ÖZET
Amaç: Kronik öksürük, çocukluk ça¤›nda s›k karfl›lafl›lan, hasta ve aileyle birlikte hekimi de huzursuz eden bir bulgudur. Bu çal›flman›n amac›; merkezimizde kronik öksürük nedeni ile araflt›r›lan ve fleksible bronkoskopi (FB) yap›lan hastalar›n klinik, laboratuar ve bronkoskopik bulgular aç›s›ndan de¤erlendirilmesidir. Gereç ve Yöntem: Hacettepe Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› Ünitesinde Ocak 2002- Aral›k 2006 tarihleri aras›nda kronik öksürük nedeniyle izlenen, 4-6 haftadan beri öksürü¤ü olan, akci¤er grafi bulgular› spesifik olmayan bu nedenle FB yap›lan 23 hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n dosyalar› retrospektif olarak demografik, klinik ve bronkoskopik bulgular aç›s›ndan ince-lendi. Gastroözofagial reflü veya immün yetmezli¤i olan hastalar çal›flmadan ç›kar›ld›. Bulgular: Kronik öksürük nedeniyle bronkoskopi yap›lan 23 hastan›n 12’i erkek, 11’i k›zd›. Yafllar› 1-13,8 y›l aras›nda de¤ifliyordu. Ortalama yafl 5 y›l idi. Bir hasta hariç tüm hastalar›n radyolojik incelemesi normaldi. Bir hastada sanal bronkoskopide bronfl anomalisi saptand›. Yirmi üç hastan›n FB ile de¤erlendirilmesinde 10 hastada normalin d›fl›nda bulgu saptand›. ‹ki hastada sol ana bronflta yabanc› cisim ve granülasyon dokusu, 2 hastada trakeomalazi, 3 hastada enfeksiyonla uyumlu olan hiperemi ve sekresyon, 1 hastada mantar enfeksiyonu düflündüren trakeada beyaz plaklar saptand›. ‹ki hastada ise bronfl anomalisi saptand›. Fleksible bronkoskopi de patoloji tesbit edilen hastalar›n 6’›nda da BAL kültürlerinde üreme tesbit edildi. Üç hastada Bronkoalveolar lavaj (BAL) da lipid yüklü makrofaj tesbit edildi ve daha önce gastroözofageal reflü (GÖR) sintigrafisi normal olan iki hastan›n tekrarlanan GÖR sintigrafisi pozitif olarak bulunup reflü tedavisi baflland›. Sonuç: Fleksible bronkoskopi invaziv bir giriflim olmas›na ra¤men solunum sisteminin fonksiyonel, anotomik özellik-lerini iyi de¤erlendiren, kronik öksürükte nedeni ayd›nlatmakta tan›ya yard›mc› bir yöntemdir. Anahtar Kelimeler: Kronik öksürük, flexibl bronkoskopi, çocuk
Selçuk T›p Derg 2008; 24: 183-189
Sevgi Pekcan1, Mehmet Köse2, Nural Kiper2, Ayfle Tana Aslan3, Nazan Çobanoglu2, Özge Aydemir2, Ebru Yalç›n2,
Eda Ütine2, Deniz Do¤ru2, U¤ur Özçelik2
1Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› BD, KONYA, 2Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› BD, 3Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› BD, ANKARA
Haberleflme Adresi : Dr. Sevgi PEKCAN
Selçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› BD., KONYA e-posta: [email protected]
Öksürük, çocukluk ça¤›nda s›k karfl›lafl›lan, hasta ve ailesiyle birlikte, hekimi de huzursuz eden bir bulgudur. Dört haftadan uzun sü-ren öksürük ‘The American College of Chest Physicians’ taraf›ndan kronik öksürük olarak tan›mlanm›flt›r (1-2). Çocukluk ça¤›nda daha çok viral enfeksiyonlarla ilgili olmas›na ra¤-men, tekrarlad›¤›nda ve uzun sürdü¤ünde araflt›r›lmas› gereken önemli bir semptomdur (1-2). Kronik öksürük altta yatan önemli bir hastal›¤›n iflareti olabilece¤i gibi gereksiz-afl›r› tan› ve tedavi yöntemlerine yol açabilmekte-dir (3-8). Faydalar› hakk›nda yeterli kan›t ol-mad›¤› halde antibiyotik, öksürük suprese edici ajan ve ekspektoranlar kullan›lmaktad›r. ABD de kronik öksürük için y›lda yaklafl›k 2 trilyon$ harcanm›fl ve okul öncesi yafl gru-bunda 8145 çocu¤un %35 ‘i son 30 günde öksürük nedeniyle ilaç kullan›lm›flt›r (9-10). Kronik öksürü¤ün en s›k nedenleri viral enfek-siyonlar, postenfeksiyoz öksürük, ast›m, gast-roözefagial reflü (GÖR), postnazal drip send-romudur. Son y›llarda çocuklarda kronik ök-sürük etyolojisinde kronik bakteriyel
bronflit-ten (KB) s›kça söz edilmektedir. Yap›lan pros-pektif bir çal›flmada kronik öksürüklü hastalar-da en s›k neden (%40) olarak KB bulunmufl-tur (2). KB s›kl›kla küçük çocuklarda görülmüfl ve 2 yafl alt›nda %59, ilk bir yafl içinde %62 oran›nda bulunmufltur (11). Kronik öksürüklü hastalarda ayr›nt›l› sorgulama ve fizik muaye-ne sonras›nda özgün incelemelerin yap›lmas› gerekmektedir (1-6). Öykü, muayene, labro-tuvar bulgular› ile hastalar›n %80 ’inde etiyo-loji saptanabilmektedir (4-5). Fleksibl bronkos-kopi (FB) kronik öksürü¤ü olan ve etyolojisi saptanamayan hastalarda anatomik, fonksi-yonel bozukluklar› göstermesi, kültür ve hüc-re izolasyonuna izin vermesi nedeniyle önem-li bir yaklafl›md›r. ‹nvaziv bir giriflim olmas›na ra¤men öksürü¤ün sebebi bulunamad›¤›nda bronkoskopi yap›lmas› endikasyonlar aras›n-dad›r. Bu çal›flma ile merkezimizde kronik ök-sürük nedeni ile araflt›r›lan, en s›k görülen ne-denler incelenip tan› koyulamayan ve FB ya-p›lan hastalar›n klinik, laboratuar ve bronkos-kopik bulgular›n›n de¤erlendirilmesi ve bron-koskopinin kronik öksürüklü hastalardaki
et-SUMMARY
THE FLEXIBLE BRONCHOSCOPY FINDINGS OF CHILDREN WHO HAVE CHRONIC COUGH Aim: Coughing is a common symptom in childhood. The cough last for over 4 to 6 weeks and also which makes patients the family and the doctor feel discomfort is called chronic cough. If this cough last long and repeats, it has to be investigated. After a detailed history and physical examination, distinctive studies have to be made. The purpose of this study is to evaluate the patients, which have been made flexible bronchoscopy because of chronic cough, by their clinical, laboratory and bron-choscopic findings. Material and Method: In this study we evaluated 23 patients with chronic cough; which were examined between January 2002 and December 2006 in Pediatric Chest Unit of Hacettepe University. Patients have cough for over 4 to 6 weeks, without specific chest X Ray find-ings, gastroesophageal reflux and problem with their immunologic system were and because of all these reasons they have been made bronchoscopy. The patients files are analyzed retrospectively by their demographic, clinic and bronchoscopic findings. Results: The study consisted of 23 patients: (12 males/11 females). The age of the patients vary between 1 and 13,8 years (mean age: 5 years). All patient’s radiological findings were normal without one patient. This patient’s have bronchial abnormalities in sanal bronchoscopy. When it is observed with flexible bronchoscopy ten patients have abnormal findings. Two patients have foreing body aspiration in their left main bronchus, two patients have tracheomalasia, three patients have hyperemia and secretions infection and two have bronchial abnormalites.In six patients’ bronchoalveolar lavage microorganism grew. Three patients have lipid laden macrophage and two patients whose previous gastroesophageal reflux scintigra-phie were negative then found in and started treatment Conclusion: Although flexible bron-choscopy is an invasive technique, it evaluates respiratory system’s functional, anatomic characteris-tics well and it is a valuable technique in finding the etiology of chronic cough.
kinli¤inin araflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r. GEREÇ VE YÖNTEM
Hacettepe Çocuk Gö¤üs Hastal›klar› Ünitesin-de Ocak 2002- Aral›k 2006 tarihleri aras›nda kronik öksürük nedeniyle izlenen, öyküyle 4-6 haftadan beri öksürü¤ü olan, akci¤er grafi bulgular› normal, GÖR ve immün yetmezlik saptanmayan, bu nedenle FB yap›lan 23 has-ta çal›flmaya al›nd›. Hashas-talar›n dosyalar› ret-rospektif olarak demografik, klinik ve bronkos-kopik bulgular aç›s›ndan incelendi. Hastalar-dan imzalanm›fl bilgilendirilmifl onam formu al›nd›. Bir yafl alt› çocuklarda, 6 saat önce süt, 4 saat önce anne sütü, 2 saat önce sulu g›da-lar kesildi. Bir yafl üstündekilerde ise 6 saat önce yemek ve süt, 2 saat öncede sulu g›da-lar almas› kesildi. Bronkoskopi öncesi hastala-ra inhale bronkodilatör verildi. Hastalar›n kalp ritmi ve oksijen saturasyonlar› monitörize edil-di. Sedasyon amac›yla i.v. propofol ve/veya midazolam uyguland›. Laryngeal mask air-way (LMA)’ ya da nazal yol ile ‘Olympus BF Type P 200 Evis Bronchovideoscope (5.2, 4mm)’ veya ‘Olympus BF Type 3C30 OES
Bronchofiberoscope (3.6mm)’ kullan›l›p bron-koskopi yap›ld›. Vokal kord ve karinadan ge-çerken lokal lidokain (%2) uyguland›. Bronko-alveolar lavaj (BAL) s›v›s› elde etmek için; sa¤ orta lob bronfla veya sol lingulaya girilerek, 37°C’ye ›s›t›lm›s steril Serum Fizyolojik (SF) 1cc/kg verildi ve verilen SF beklenmeden as-pire edildi, bu ifllem 3 kez tekrar edildi, veri-len SF miktar›n›n %40-60’› al›nmaya çal›fl›ld›. BAL s›v›lar›ndan aerob, anaerob mikroorga-nizmalar ile tüberküloz ve mantar için kültür-ler gönderildi. BAL s›v›s› santrifuj edikültür-lerek; sito-lojik inceleme, lipid yüklü makrofaj, hemosi-derin yüklü makrofaj araflt›r›ld›. Makroskopik olarak hiperemi ,pürülan sekresyon görülme-si ve/veya , mikroskopik olarak BAL s›v›s›nda lökosit hakimiyeti ve üreme olmas› enfeksiyon olarak kabul edildi. Ayr›ca ekspiriumda solu-num yolunun %50’den fazla kollabe olmas› da trakeomalazi olarak kabul edildi.
BULGULAR
Kronik öksürük nedeniyle FB yap›lan 23 has-tan›n 12’si erkek, 11’i k›zd›. Yafllar› 1- 138/12
y›l aras›nda de¤ifliyordu. Ortalama yafl 5 y›l idi.
Cins 12 Erkek
11 K›z
Yafl 1-138/12
Solunum Sistemi Muayenesi Normal
Radyolojik Bulgu 1 hastada patoloji
(Grafi- Tomografi) 1 hastada kör sonlanan bronfl (sanal bronkoskopi) Bronkoalveolar lavaj Bulgular› 7 hastada üreme
3 hastada Haemophilus influenzae 1 hastada Moraxella catarrhalis 1 hastada a Hemolytic streptococcus 1 hastada Streptococcus pneumoniae
1 hastada Hemophilus parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeroginosa
Lipid Yüklü Makrofaj 3 hastada
Bronkoskopi Bulgusu 10 hastada patoloji
2 hastada yabanc› cisim aspirasyonu 2 hastada trakeal diskinezi
3 hastada enfeksiyonla uyumlu hiperemi ve sekresyon 1 hastada mantar plaklar›
2 hastada bronfl anomalisi Tablo 1. Kronik Öksürü¤ü Olup Bronkoskopi Yap›lan 23 Hastan›n Özellikleri
Yirmi iki hastan›n radyolojik incelemesi nor-maldi. Bir hastan›n tomografisi bronkoskopi-den sonra sanal bronkoskopi fleklinde yap›ld› ve bronfl anomalisi saptand› (Tablo I). Yirmiüç hastan›n FB ile de¤erlendirilmesinde 10 tada normalin d›fl›nda bulgu saptand›. ‹ki has-tada sol ana bronflta yabanc› cisim ve granü-lasyon dokusu, 2 hastada trakeomalazi, 3 hastada enfeksiyonla uyumlu olan hiperemi ve sekresyon, 1 hastada mantar enfeksiyonu düflündüren trakeada beyaz plaklar saptand›. ‹ki hastada ise bronfl anomalisi saptand› (Tab-lo II). Yedi (%30,4) hastan›n bronkoalveolar lavaj›nda üreme tesbit edildi. Üç hastada Ha-emophilus influenzae, 1 hastada Moraxella catarrhalis,1 hastada a Hemolytic streptococ-cus, 1 hastada Streptococcus pneumoniae, 1 hastada Hemophilus parainfluenzae, Strepto-coccus pneumoniae, Pseudomonas aerogi-nosa üremesi mevcuttu. Haemophilus influ-enzae üreyen bir hastada ayn› zamanda Can-dida albicans üremesi mevcuttu ve inhale ste-roid kullan›yordu. FB de patoloji tesbit edilen hastalar›n 6’›nda da BAL kültürlerinde üreme
tesbit edildi. Mikroorganizma üreyen hastala-r›n üçünde makroskopik olarakda enfeksiyon bulgular› vard›, ayr›ca trakeomalazisi olan iki hastada ve yabanc› cisim tesbit edilen bir has-tada BAL’da üreme tesbit edildi. Üç hashas-tada BAL’da lipid yüklü makrofaj tesbit edildi ve da-ha önce GÖR sintigrafisi normal olan 2 da- has-tan›n tekrarlanan GÖR sintigrafisi pozitif ola-rak bulunup reflü tedavisi baflland›. Hastalar-dan 3’ü klinik bulgular› ile habituel öksürük olarak de¤erlendirildi.
Kronik öksürük nedeniyle FB uygulanan 23 hastadan 13’inde (%56,5) görünüm, kültür ve lipid yüklü makrofaj sonuçlar› ile patoloji saptand›.
TARTIfiMA
Dünyada pediatri doktorlar›na en s›k baflvuru nedenlerinden birisi kronik öksürüktür. Kronik öksürük altta yatan önemli bir hastal›¤›n iflare-ti olabilece¤i gibi gereksiz-afl›r› tan› ve tedavi yöntemlerine yol açabilmektedir (3-8). Hasta-lar›n %82’sinde altta yatan neden bulunabilir.
Grafi- Lipid Yüklü Ek
Hasta Yafl Cins Tomografi Bronkoskopi Mikroorganizma Makrofaj Bulgu 1 8 yafl K Normal Tüm bronfllarda hiperemi Haemophilus influenzae Negatif
-Sa¤ üst bronflta sekresyon
2 1 yafl K Normal Trakeomalazi Moraxella catarrhalis Negatif -3 1,5 yafl E Normal Sa¤ orta lob a¤z›nda Üreme yok Negatif
-sekresyon, trakeal diskinezi
4 7 yafl E Normal Bol koyu sekresyon Haemophilus influenzae Negatif -Candida
5 3,5 yafl K Normal Sol ana bronflta yabanc› cisim Üreme yok Negatif -6 10,5.yafl K Normal Trakeada beyaz plak Üreme yok Negatif Habituel
öksürük 7 6 yafl E Normal Sol ana bronflta yabanc› cisim Streptococcus Pozitif pHmetre
pneumoniae (+)
GÖR 8 6 yafl E Kör sonlanan Sa¤ orta bronfl a¤z›ndan Haemophilus Negatif
-bronfl (sanal önce ek bronfl a¤z› influenzae bronkoskopi) (güdük)
9 7 yafl E Normal Trakeomalazi a Hemolytic Negatif
-Seröz sekresyon streptococcus
10 7 yafl K Normal Sa¤ üst bronfl ikiye ayr›l›yor Üreme yok Negatif
7-15 yafl grubunda %7-10 oran›nda görülür (10). Bu çocuklar iki grupta tan›mlan›r. Kro-nik, izole ve h›fl›lt›n›n efllik etmedi¤i sa¤l›kl› gö-rülen çocuklar ve altta ciddi bir akci¤er hasta-l›¤›n›n yatt›¤› çocuklard›r. ‹zole kronik öksürük sa¤l›kl› çocuklarda büyük problem oluflturur. En s›k nedeni tekrarlayan basit viral bronflit, öksürük varyant ast›m ve postenfeksiyöz ök-sürüktür. Bu hastalarda h›fl›lt› öksürü¤e efllik etmemektedir (1-2, 6-8). Bizimde tüm hastala-r›m›zda tek bulgu 4 haftadan uzun süren h›-fl›lt›n›n efllik etmedi¤i öksürüktü ve hastalar›-m›zda bronkoskopi öncesi kronik öksürük et-yolojisi ayd›nlat›lamam›flt›. Etyolojiye yönelik yap›lan tetkikleri normaldi. Bu tetkikler sonu-cu nedeni aç›klanamayan öksürü¤ü olan has-talara FB yap›ld›. FB çocuklarda uygulanmaya baflland›ktan sonra tan›, tedavi ve araflt›rma amaçl› birçok hastada yap›lmaktad›r ve nede-ni saptanamayan kronede-nik öksürükte direkt göz-lem-bronfl anomalisi, bronkomalazi ve yaban-c› cismi saptayarak FB’nin endikasyonlar›ndan birini oluflturmaktad›r (12). Kronik öksürük ne-deniyle FB uygulanan 23 hastam›zdan 13’in-de (%56,5) görünüm, kültür ve lipid yüklü makrofaj sonuçlar› ile patoloji saptand› bu da literatür bulgular› ile uyumlu idi.
Hastalar›m›zdan ikisinde (%8,7) FB ile yaban-c› cisim saptand›. Çocuklarda yabanyaban-c› cisim her yafl grubunda görülmekte ve bazen tek bulgusu düzelmeyen öksürük olabilmektedir. FB ile sadece flüpheli aspirasyon öyküsü olan normal fizik muayene bulgular› ve akci¤er grafileri olan çocuklar›n %9,5’unda yabanc› cisim saptan›rken (13-14), aile flüphesi ile 53 çocukta yap›lan FB ile %59’unda yabanc› sim saptanm›flt›r (15). Bizim FB ile yabanc› ci-sim saptanan hastalar›m›zda da aile flüphesi mevcut de¤ildi ve akci¤er grafilerinde hava-lanma fark› tesbit edilmedi. Ayn› flekilde 98 yabanc› cisim öyküsü olan çocukta FB ile %14,3’ünde uzam›fl öksürük flikayeti mevcut-tu (13). Literatürde yabanc› cisim aspirasyo-nunda öykü ve fizik muayenenin sensitivitesi yüksek, spesifitesi düflük olarak bulunmufltur (16). Bizim hastalar›m›z›n hiçbirinde öyküde ve fizik muayenede patoloji saptanmad›. Ç›-kar›lan yabanc› cisimlerde g›dasal kaynakl› idi ve ikisi de sol ana bronflta idi. Literatürde %
33-39,7 oran›nda yabanc› cisim sol ana bronflta ve %93,7’sinin g›da oldu¤u saptan-m›flt›r (17-18). Bu hastalarda yabanc› cismin neden oldu¤u bronflektazi gibi geç kompli-kasyonlar› engellemek aç›s›ndan da FB öneril-mektedir (19).
Bronkoalveolar lavaj akci¤er enfeksiyonlar›n-da etkenin kültürde üretilmesi ve gastroözefa-gial reflüde lipid yüklü makrofajlar›n gösteril-mesi, BAL’da hücre sitolojisi, eozinofil, nötro-fil oran›n› göstermesiyle de kronik öksürü¤ün ay›r›c› tan›s›nda yard›mc›d›r (20-25). Hastalar›-m›z›n FB sonras› BAL’lar›nda lipid yüklü mak-rofaj tesbit edilmesi nedeniyle tekrarlanan gastroözefagial reflü sintigrafilerinde reflü tes-bit edilip tedavi baflland› ve hastalar›n bir ay sonraki kontrollerinde öksürüklerinin kaybol-du¤u görüldü. BAL’da lipid yüklü makrofaj saptanmas›n›n kronik öksürüklerde öncesin-de GÖR tesbit edilmese bile tan›da anlaml› ol-du¤u ve GÖR araflt›r›lmas›n›n derinlefltirilmesi veya tedavinin bafllanarak tedaviden tan›ya gidilebilece¤i düflünüldü.
Hastalar›m›z›n BAL kültürlerinde olan üreme-lerde hastalar›m›zda kronik öksürük etiyoloji-sinde post enfeksiyöz öksürük ve KB’e yönelt-mesi bak›m›ndan bizi yönlendirdi. Postenfek-siyöz öksürük, solunum yolu enfeksiyonunun tüm bulgular› düzelmesinden sonra bir hafta veya aylarca süren öksürüktür. Öksürü¤ün bronfl epitelyumundaki zedelenme sonucu kronik bronfliyal enflamasyona ba¤l› olarak geliflti¤i düflünülmektedir. Etiyolojide RSV, Pa-rainfluenza ve Adenovirus baflta olmak üzere çeflitli virüsler, Mycoplazma pneumonia, Cha-lamidia pneumoniae ,Bordatella pertusis suç-lanmaktad›r. Bu hastalarda öksürük reseptör sensitivitesi artm›fl olabilir veya geçici bronflial hiperreaktivite mevcuttur. Tedavi edilmese bi-le zamanla düzebi-lebilmektedir (1-8, 26). Bizim-de 7 hastam›z›n BAL kültürünBizim-de üreme oldu ve en çok üreyen mikroorganizma Haemop-hilus influenzae (3 hasta) idi. Moraxella catarr-halis, a Hemolytic streptococcus, Streptococ-cus pneumoniae, Hemophilus parainfluen-zae, Pseudomonas aeroginosa di¤er üreyen mikroorganizmalard›. Bu hastalara uygun an-tibiyotik tedavisi, inhale salbutamol ve k›sa
sü-reli inhale steroid ilave edildi. Bu tedaviden sonra hastalar›n flikayetleri tedavinin üçüncü haftas›nda düzeldi. Üreme olan üç hastan›n bronkoskopisinde makroskopik görünüm en-feksiyonla uyumlu olarak, hiperemi ve koyu sekresyon mevcuttu. Schellhase ve arkadaflla-r›n›n rekürren whezinglerdeki bronkoskopi ve BAL bulgular›na bak›ld›¤›nda bizim hastalar›-m›zda oldu¤u gibi %11 oran›nda bakteri ve % 33 oran›nda BAL’da virüs izole edildi. 41 vakada anormal hücre da¤›l›m› bildirildi (23). Bu bulgulara ra¤men hastalar›n akci¤er grafi ve akci¤er tomografileri normaldi. Uygun an-tibiyotik tedavisi bu üç hastada kültür sonu-cundan sonra 14 güne tamamland›. Bu 7 hastan›n BAL kültür bulgular› ve antibiyotik tedavisi ile kliniklerinin düzelmesi ile posten-feksiyöz olabilece¤i gibi özellikle son zaman-larda çocukzaman-larda kronik öksürük etyolojisinde %40 gibi bir oranda görülebilen KB’de olabi-lece¤i bu hastalar›n takibi ile bu iki farkl› anti-tenin ayr›labilece¤i düflünüldü. Çünkü KB’li hastalarda viral enfeksiyonlar nedeniyle ya-k›nmalar›n artmas›, bu hastalara ast›m ilaçlar›-n›n bafllanmas›na neden olmaktad›r fakat bu hastalar ast›m tedavisinden fayda görmemek-tedirler (11). Bu hastalarda en s›k üreyen mik-roorganizmalar bizim hastalar›m›zda da oldu-¤u gibiHaemophilus influenzae, Streptococ-cus pneumoniae ve Moraxella kataralis’tir. Bu hastalar amoxycilin/clavulanic asit ile tedavi edilmifl ve cevap al›nmas› üzerine tedaviye 4-6 hafta süreyle devam edilmifltir (2,11,27-28). Kronik bakteriyel bronflit çocuklarda; izole kronik yafl öksürük, uygun antibiyotik tedavisi ile düzelme, spesifik öksürük semptom ve bul-gular›n›n yoklu¤u fleklinde tan›mlanmaktad›r. Ayr›ca BAL kültüründe üremeyi kriter olarak kabul edenler vard›r. Çekilen akci¤er grafileri genellikle peribronflial de¤ifliklikler içerebil-mekle beraber bizim hastalar›m›zda oldu¤u gibi bazen de normal bulunabilmektedir (2,27-28). Bizim hastalar›m›z›n BAL kültür-lerinde de KB’de oldu¤u gibi en çok üreyen mikroorganizmalar›n Haemophilus influen-zae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxel-la kataralis olmas› ve antibiyotik tedavi son-ras›nda da flikayetlerinin düzelmesi nedeniyle
KB’de olabilecekleri düflünüldü ve postenfek-siyöz kronik öksürükle ikisinin ay›r›c› tan›s› aç›s›ndan takip edilip bronkodilatör tedaviye cevaplar›na bak›lmas› düflünüldü. Bir has-tam›zda makroskopik olarak herhangi bir bul-gu saptanmazken BAL kültüründe Hemop-hilus parainfluenzae, Streptococcus pneumo-niae, Pseudomonas aeroginosa üreme tesbit edilip antibiotik tedavisi baflland› ve bu has-tada Pseudomonas aeroginosa üremesi ol-mas› nedeniyle hastaya ter testi yap›l›p nor-mal olarak bulundu. Bu hastan›n bir ayl›k an-tibiyotik tedavisi sonras› flikayetleri tamamen düzeldi ve bu hastan›n da KB olabilece¤i ve bu hastalarda bronflektazi geliflmesi de takip-de görülebilece¤intakip-den hasta takibe al›nd› (27-28).
Hastalar›m›zda tesbit edilen bir di¤er bron-koskopi bulgusu trakeomalazi idi. Boogaard ve arkadafllar›n›n (29) çal›flmas›nda 512 bron-koskopi yap›lan yafllar› 0-17 yafl aras›nda de¤iflen 160 çocukta solunum yollar›nda malazi tesbit edildi. Primer solunum yolu malazileri genel popülasyonda nadir de¤ildir ve çocuklarda insidans› 1/2100 d›r. Orta derecedeki solunum yolu malazilerinde wheezing, stridor, öksürük, tekrarlayan alt solunum yolu enfeksiyonlar›, egzersiz in-tolerans› gibi bulgular görülebilmektedir. Bizimde trakeomalazi tesbit edilen bir has-tam›zda a Hemolytic streptococcus üremesi tesbit edildi.
Makalemizin k›s›tl›l›¤› ise vaka say›s›m›z›n az olmas› ve BAL s›v›s›n›n lipid yüklü makrofaj in-deksi ve kültür kolonizasyon say›m›n›n yap›l-mamas› olarak düflündük ve bu amaçl› genifl serili, prospektif, çok merkezli çal›flmalara ih-tiyaç oldu¤unu düflündük.
Sonuç olarak FB invaziv bir giriflim olmas›na ra¤men solunum sisteminin fonksiyonel, anatomik özelliklerini iyi de¤erlendiren, BAL bulgular› ile de kronik öksürükte etyolojiyi ay-d›nlatmakta tan›ya yard›mc› bir yöntemdir.
KAYNAKLAR
1. Chang A B, Glomb W B. Guidelines for evaluating chronic chough in pediatrics: ACCP evidence- based clinical practical guidelines. Chest. 2006; 129: 260-83.
2. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chong AB, et all. Evaluation and out-come of young children with chronic cough. Chest. 2006; 129:1132-41
3. Anne B. Chang The physiology of cough Paediatr Respir Reviews. 2006;7: 2-8.
4. John Massie. Cough in children: when does it mat-ter? Paediatr Respir Reviews. 2006;7: 9-14. 5. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller, RJ, Gold PM,
Hoffstein V. et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest. 1998; 114: 133-81.
6. Morice AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004; 24: 481-92.
7. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Eng J Med. 2000; 343: 1715-21 8. Mc Garvey LPA. Cough 6: Which investigations are
most useful in the diagnosis of chronic cough. Thorax. 2004; 59: 342-6
9. Kogan MD, Pappas G, Yu SM, Kotelchuck M. Over-the-counter medication use among US preschool-age children. JAMA. 1994;272:1025-30.
10. Dockery D W, Gold D R, Rotntsky A. Effects of age, sex and race on prevalence of respiratory symptoms among children. Am Rev Respir Dis. 1989; 139: A23,
11. Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax. 2007; 62:80-4
12. Nicolai T. Pediatric broncoskopy. Pediatr Pulmonol 2001; 31: 150-64
13. Even L, Heno N, Talmon Y, Samet E, Zonis Z, Kugelman A. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study. J Pediatr Surg. 2005 Jul;40(7):1122-7
14. Zerella JT, Dimler M, McGill LC, Pippus KJ. Foreign body aspiration in children: value of radiography and complications of bronchoscopy. J Pediatr Surg. 1998; 33:1651-4.
15. Chiu CY, Wong KS, Lai SH, Hsia SH, Wu CT. Factors predicting early diagnosis of foreign body aspiration in children. Pediatr Emerg Care. 2005;21:161-4 16. Kiyan G, Uygun I, Karada¤ B, Tu¤tepe H, Iskit SH,
Da¤li TE. Foreign body aspiration in children. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2004;12(5-6):128-33
17. Hui H, Na L, Zhijun CJ, Fugao ZG, Yan S, Niankai ZK, et all. Therapeutic experience from 1428 patients with pediatric tracheobronchial foreign body. J Pediatr Surg. 2008;43:718-21.
18. Skoulakis CE, Doxas PG, Papadakis CE, Proimos E, Christodoulou P, Bizakis JG, et all. Bronchoscopy for foreign body removal in children. A review and analysis of 210 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000 Jun 30;53(2):143-8
19. Karakoc F, Cakir E, Ersu R, Uyan ZS, Colak B, Karadag B, et all. Late diagnosis of foreign body aspiration in children with chronic respiratory symp-toms. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2007 Feb;71(2):241-6. Epub 2006 Nov 27
20. Fitch PS, Brown V, Schock BC, Taylor R, Enis M, Shields MD. Chronic cough in children. Bronchoalveolar lavage findings. Eur Respir J. 2000; 16:1109-14
21. Colombo JL, Hallberg TK. Pulmonary aspiration and lipid-laden macrophages: in search of gold (stan-dards). Pediatr Pulmonol 1999; 28: 79-82
22. Snijders D, Cattarozzi A, Panizzolo C, Zanardo V, Guariso G, Calabrese F, et all. Investigation of chil-dren with chronic nonspecific cough: any clinical benefit of bronchoscopy and bronchoalveo-larlavage? Allergy Asthma Proc. 2007;24:462-7 23. Schellhase DE, Fawcett DD, Schutze GE, Lensing SY,
Tryka AF. Clinical utility of flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in young children with recurrent wheezing. J Pediatr 1998; 132: 312-8 24. Knauer-Fisher S, Ratjen F. Lipid-laden macrophages
in bronchoalveolar lavage fluid as a marker for pul-monary aspiration. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 419-22.
25. Bauer ML, Lyrene RK. Chronic aspiration in children: evaluation of the lipid-laden macrophage index. Pediatr Pulmonol 1999; 28: 94-100
26. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specif-ic therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-7. 27. Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet
cough: Protracted bronchiectasis. Pediatr Pulmonol. 2008; 43:519-31.
28. Bush A. Paediatric problems of cough. Pulmonary Pharmacology Therapeutics.2002; 15:309-15 29. Boogaard R, Huijsmans SH, Pijnenburg MW,
Tiddens HA, de Jongste JC, Merkus PJ. Tracheomalacia and bronchomalacia in children: incidence and patient characteristics. Chest. 2005 Nov;128(5):3391-7
