Halitosis (Ağız Kokusu)

güncel gastroenteroloji

72

13/2

Halitosis (Ağız Kokusu)

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Manisa

GİRİŞ

Halitosis Latinceden halitus ve osis kelimelerinden türeyen ve ağızda oluşan, hem kişiyi hem de etrafındaki insanları ra-hatsız eden çirkin kokuya denir (1). Halitosis, Foetore oris, Oral Malador, Foetore exore, Brad bath olarak da adlandırıl-mıştır (2). Yapılan çalışmalarda görülmüştür ki halitosis top-lumun birçok kesimini etkilemekte ve sosyal bir incinme se-bebi olmaktadır. Ağız kokusunun sebep olduğu sosyal prob-lemler biyolojik probprob-lemlerden daha fazladır. Hatta eğer ağız kokusu sosyal bir problem oluşturmasaydı belki de bir hasta-lık olarak görülmeyecek, tedavisi için gayret sarf edilmeye-cekti. Brezilya’da yapılan bir çalışmada ağız kokusu prevalan-sının %15 olduğu ve erkeklerde kadınlara göre üç kat daha fazla olduğu bulunmuştur (3). Miyazi ve arkadaşlarının yap-mış olduğu çalışmada Japon toplumunda %6-23, Liu XN ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir başka çalışmada ise top-lumda %30 oranında ağız kokusu bulunmuştur (4, 5). Nalça-cı ve ark. İç Anadolu’da 7-11 yaş arasındaki çocuklarda %14.5 oranında ağız kokusu saptamıştır (6).

ET YOLOJİ

Halitosisli hastalarda %90 oranında ağız kaynaklı sebepler (Tablo 1), %8 üst solunum kaynaklı sebepler (Tablo 2), %1 oranında GİS sebepleri (Tablo 3), %1 oranında da sistemik infeksiyonlar (Tablo 4), ilaçlar (Tablo 5), yiyecekler (Tablo 6), fizyolojik sebepler (Tablo7) ve metabolik sebepler (Tablo 8) gösterilmiştir (7, 19).

Ağız ve diş sağlığı hekimleri tarafından yapılan çalışmalarda halitosis 5 gruba ayrılmıştır.

Dilin posterior k›sm›nda bakteri art›fl› Akut ülseratif jinjivit

Agresif periodontitis Kserostomi

Oral ülserasyon Oral malinite Difl hastal›klar›

A¤z›n kötü hijyeni ve yiyecek birikmesi

A¤›zdaki özellikle gram negatif anaerobik mikroorganiz-malar uçucu sülfür bilefliklerini üretirler.

Dil üzerinde tükrük, bakteri, epitel hücreleri, g›da art›klar› birikerek koku oluflturabilir.

Tablo 1. A¤›z kaynakl› sebepler

Grup 1;Sadece sabahları uyanıldığında duyulan ağız koku-sudur. Her bireyde mutlaka az veya çok miktarda bulunur. Kötü koku oral kavitedeki putrefaksiyon sonucu oluşur. Uy-ku sırasında tükrük akışı azalır ve kötü koUy-kunun çıkmasından sorumlu ağızdaki bakterilerin proliferasyonu artar. Halitosise sebep olabilecek ne spesifik hastalık ne de patolojik bir bul-gu bulunmaz. Tedavi edilmez ve gereksizdir, çünkü tedavi edilse bile tekrar ortaya çıkacaktır.

Grup 2;Halitosis sebebi dil sırtından gelen hastalık, patolojik durum ve veya oral dokuların fonksiyon bozukluğudur. Peri-odental hastalık ve ağız kuruluğu gibi patolojik durumların modifiye ettiği dil üzerindeki birikintilerden kaynaklanır. Krip-taların derin çukurlarına yerleşen bakteriler, salyadan ve besin-lerden gelen proteinleri uçucu kükürtlü bileşiklere parçalar. Ağız kokusunun sebebi uçucu kükürtlü bileşiklerdir.

Grup 3;Bu grup ağız kokusu da büyük ölçüde dil sırtından gelir fakat bakteri kaynağı ağzın içinde değildir. Sinüsler, ton-siller, boğaz veya komşu dokular gibi hava yolları ve sindirim organlarından kaynaklanmaktadır. Sindirim enzim veya or-ganları besinleri gereği şekilde sindiremediği zaman besinler bakterilerin çürütmesine terk edilmiş demektir. Sindirim ka-nalında açığa çıkan gazlar bireyin isteği ve bilgisi dışında ağı-za yükselir. Bireyin geğirmesine gerek yoktur. Burada oluşan gazlar, otururken 0.68 ml/dak, yatarken 0.12 ml/dak hızında ağıza yükselir. Birey bunu bilmez. Bu tip ağız kokusunda mi-de ile yemek borusu arasındaki gastroözofageal kapak gevşe-mişse daha fazla çirkin kokulu gaz ağıza dolacaktır. Bilhassa ilerleyen yaş ile orantılı olarak bu tip ağız kokularının görül-mesi artar. Bilhassa çocuklarda Tip 2 ile birlikte görülür. Top-lumda en sık rastlanan ağız kokusu sebebidir.

Grup 4;Akciğerden gelir. Ağız kokusu değildir. Nefes koku-sudur. İki şekilde meydana gelir. Birincisi akciğer paranki-minde veya alt solunum yolunda bir infeksiyon (pnömoni, plörit, adenit, bronşit vs...) bulunuyor ise buradan açığa çı-kan çirkin kokulu gazlar doğrudan ekspirasyon havasına ka-rışır. İkinci yolu ise kimyası değişen kan gazlarının ekspiras-yon havasında aromatik bileşiklere dönüşmesidir. Bunun en canlı örneği şeker veya gut hastalarında, diyaliz hastalarında,

narkozdan çıktıktan hemen sonra, gebelikte görülen ağız ko-kusudur. Bu tip nefes kokusu hastaları ağız kokusu tedavisi-ne asla cevap vermez, ağız içinde tedavisi-ne yapılırsa yapılsın hiç bir iyileşme göstermez. Çünkü ne koku kaynağı, ne de sebebi ağızdadır.

Grup 5;Ağzının koktuğunu zannederler. Aslında ağızda öl-çülebilir hiç bir patolojik koku bulunmaz. Psödo-halitozis ola-rak da adlandırılmaktadır (2, 8, 21).

Ağız kokusu sebebi çoğunlukla oral kavite nedenlidir. Ağız-dan kaynaklanan kötü kokunun esas kaynağı volatil sülfür bi-leşikleri (hidrojen sülfit, metil merkaptan ve dimatil sülfit) dir (9). Volatil sülfür bileşiklerinin küçük dozlarının bile kö-tü kokusu vardır. Periodental cepler ve dil arkasında yerleş-miş ve hidrojen sülfit ve metil merkaptan üreten pek çok bakteri gösterilmiştir (Tablo 9) (19). Ağızdan çıkan kötü ko-kunun hepsinin nedeni bakteriler değildir. Dişle ilgili belirle-nen belli bir sebep bulunamadığı, sağlıklı ve dişsiz hastalar-da koku oluşumu tükrük, tonsiller ve dil yüzeyindeki prote-inler ve sülfür içeren bileşiklerin yıkımına bağlı olarak da meydana gelebilir (11). Halitozis oluşturabilecek diğer

du-Sinuzit

Kronik nazal havayolu t›kanmalar› Kronik tonsillitis

Bo¤az infeksiyonlar›

Üst solunum yolu ile ilgili tümörler Solunum yolunda yabanc› cisim Solunum yolu tümörleri Bronflektazi

Tablo 2. Solunum yolu kaynakl› sebepler

Farenjit,

Akci¤er absesi, bronflektazi Helikobacter pilori

Diabetes mellitus, diabetik ketoasidoz Böbrek yetmezli¤i

Trimetilaminüri Hipermitoninami Mensturasyon

Tablo 3. Sistemik enfeksiyonlar ve hastal›klar

A¤›z salg›lar›n›n azalmas› Dehidratasyon

Vitamin yetersizli¤i ( A-B12vitamini) Açl›k

Sabah a¤›z kokusu Yafll›l›k

Demir, çinko eksikli¤i

Tablo 4. Fizyolojik sebepler

Steatore ve malabsorbsiyon sendromlar› Pilor stenozu ve/veya duodenal obstruksiyonlar Hepatik yetmezlik (fetör hepatikus)

Helikobakter pilori

Faringoözofageal divertiküller Gastroözofageal reflü hastal›¤› Akalazya

Hiatus hernisi GIS kanamas› Parazitoz

74 HAZİRAN 2009

rumlarsa postnatal sızmayla karakterize kronik sinüzitis, fa-ranjitis, tonsillitis, sifilitik ülserler, burun tümörleri, ağız tü-mörleri, kronik bronşitis ve orofarengeal kavitelerin habis neoplazmalarıdır (11, 13). Sistemik hastalıklar sonucunda da ağız kokusu oluşur. Bu durumun en iyi bilinen örneği diabet-tir. Bu hastalarda ağızdan aseton, tatlı, meyva kokusu gibi ko-kular duyulur. Nefesteki amonyak ve idrar kokusu, üremi ve böbrek yetmezliğini akla getirmektedir. Ciddi karaciğer yet-mezliğinde nefeste amonyak kokusu duyulur (13). Gastroin-testinal bozukluklarda da nefes kokusu kötüdür. Halitosis gastroözofageal reflünün ekstraözofageal bulgusu olarak da karşımıza gelebilir.Helikobakter pilori volatil sülfür bileşik-lerinin artımına neden olduğu için halitosis sebeplerinden bi-risi olarak da görülebilir ve eradikasyon tedavisi verilenlerin yaklaşık olarak %50-60’ında halitosisin azaldığı bulunmuştur (17, 20).

A ve B12 vitamini yetersizliği de halitosise neden olabilir. Bir vejeteryan, çok fazla et yiyen bir kişiden daha az halitozise sa-hiptir. Çünkü sebzelerde protein maddelerin yıkım ürünleri çok azdır. Et genellikle yağ içerir ve gastrointestinal sistemde oluşan uçucu yağ asitleri kana absorbe edilip nefesle salgıla-nır. Sarımsak, soğan, pırasa, alkol vb. maddelerin dolaşım sis-teminde önce absorbe edilip sonra da akciğerlerce hava ola-rak dışarıya verilmesiyle kötü koku oluşur. Aşırı alkol içimi mikrobiyal floranın değişiminde başlıca rol oynar ve halitozis oluşturan koku fermente edici organizmaların

poliferasyonu-na neden olur. İlaçların sistemik etkisine bağlı olarak da hali-tozis oluşabilir. Bazı antineoplastik ajanlar, antihistaminler, amphetaminler, trankilizanlar, diüretikler, fenotiaminler, at-ropin benzeri ilaçlar tükürük üretimini azaltırlar ve böylece oral kavitenin kendi kendini temizleme yeteneği azalmış olur ve buna bağlı halitozis oluşur. Yaşlanma, çok sigara içimi, tü-kürük bezi aplazisi, kadında menopoz, yüksek ateş, dehidra-tasyonlu sistemik ve metabolik rahatsızlıklar, aşırı baharat kullanımı ağız kuruluğuna neden olur ve bu yüzden de hali-tosis oluşur (1, 11). Halihali-tosis’den şikayetçi olan bir grupta ise gerçekte ağız kokusu yotur. Bu psikosomatik ağız kokusu olarak da adlandırılmaktadır (11).

TANI

Halitosis tanısı ile gelen olgunun halitosisin ne zamandan bu yana olduğu günün hangi zamanında daha çok olduğu ağız, diş ve diğer sistemlerle ilgili çok detaylı bir anamnez alınma-sı gerekir. Ağız kokusunun olup olmadığının teyidi için aile-den gerekirse arkadaşlarından bilgi alınmalıdır. Kötü koku-nun miktarını belirlemek için şu an kullanılan 3 ana metod vardır.

I- Organoleptik ölçüm; Deneyimli biri tarafından kokunun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hastaların 2.5 cm çapındaki bir tüp vasıtasıyla doktordan yaklaşık 10 cm kadar uzaktan doktorun burnuna doğru üflemesiyle oluşur. Hastalara öl-çümden 12 saat önce yemek yemeyi kesmeleri, diş fırçalama-yı bırakmaları ve sigaradan uzak durmaları söylenir. Değer-lendirme için 1999’da belirlenen 0-5 skalası kullanılmaktadır. 0 –koku yok, 1 – zorlukla fark edilir, 2 – hafif ama kesin, 3 – orta derecede, 4 – kuvvetli, 5 – abartılı kötü (7, 12). II- Gaz kromatografi; Tükrükte, dil örtüsünde veya verilen nefeste sülfür içeren uçucu bileşiklerin konsantrasyonunun belirlenmesinde kullanılır. Objektif, güvenilir bir testtir. Bu testte kullanılan cihaz pahalı ve kullanılması için deneyimli ve eğitimli bir kişiye ihtiyaç olması nedeniyle nadir uygulanan bir yöntemdir (7, 12).

III-Halimeter; Halimeter, uçucu sülfür bileşiklerini tespit ede-rek ağız kokusunun teşhis ve tedavisinde önemli rol oynar. Ağız kokusuna yol açan gaz bölümlerini milyarda bir hassasi-yetle "ppb" (parts per billion) cinsinden tespit eder. 150 ppb’nin altındaki değerler normaldir. Ölçümler hastanın ağız veya burnundan verdiği hava ile yapılır.

Kloral hidratlar Nitrat ve nitritler Dimetil sülfoksitler Disülfiram Sitotoksik ajanlar Fenotiazinler Amfetaminler Tablo 6. ‹laçlar Alkol Kahve Sigara, puro

Çeflitli g›dalar ( so¤an,sarm›sak,lahana…) Süt ürünleri….

En sık kullanılan, en hızlı en kolay metodudur. Organoleptik derecelendirme ile yüksek seviyede korelasyona sahiptir (7, 12).

IV- Bana testi; Jinjival boşluklardaki gram negatif anaerobla-rın ve kısa zincirli yağ asidleri benzoylarjinin-naftilamid (BA-NA) ile enzimatik yıkıma uğratılarak bakılır. Bunların yanı sı-ra beta galaktozidaz ve amonyak ölçümü de kullanılmakta-dır. Ölçülen amonyak seviyesi ile volatil sülfür bileşikleri se-viyesi arasında önemli ilişki bulunmuştur (12, 19).

TEDAVİ

Tedaviye başlamadan önce kokunun kaynağının bulunması gerekir. Burada hastaları değerlendirmede diş hekimi, KBB uzmanı, gastroenteroloji uzmanı gibi ekiplerin beraber çalış-ması mutlaka tedavinin başarısını arttıracaktır. Ağız kokusu-nun en sık kaynağı ağız ve diş hastalıklarıdır. Ağız kokusukokusu-nun tedavisinde etkili metot ağız temizliği ve temel diş-dişeti ba-kımın yapılmasıdır Diş fırçalamasının yapılmasının yanı sıra dilin fırçalanması ağız kokusunu azaltmada etkilidir. Ağız

için-deki eskimiş köprü ve diş protezleri zamanla gıda birikmesi-ne yol açacağından kötü kokulara sebep olabilir. Bu durum-larda yenilenmesi gerekenleri değiştirmeli, eksik olan dişle-rin yerleri için gerekli tedavileri yapılmalıdır. Tükürük ağız kokusu ile savaşmanın en güçlü yoludur. İçinde yemek par-çacıklarını yerinden söküp mideye gönderecek güçlü enzim-ler, güçlü bakteri öldürücü antibiyotikler vardır. Şekersiz sa-kız çiğnemek tükürük salgısını artırarak ağız temizliğine yar-dımcı olur (13).

Ağız kuruluğuna mani olmak için kısa aralıklarla sık sık su içil-melidir. Özellikle yaşla artan vücut kuruması pek çok yönden dikkat edilmesi gereken bir durumdur. Su ağız içindeki bak-terilerin minimumda tutulması için direk yardımcıdır. Ayrıca tükürük salgısını artırılmasına da yardımcı olur (13). %3’lük hidrojen peroksitli gargara, setilpiridyum klorit ve zeytinyağı gibi iki fazlı su-yağ gargaralar, bakır klorit içeren gargaralar, oksohalojen oksidan (klorin dioksit + klorit an-yon) içeren gargaralar, çinko iyodür içeren gargaralar nefes-teki volatil sülfür bileşiklerini ve ağız kokusunu azaltmada kullanılabilirler (14, 15, 18).

Ağız ve diş hastalıkları ile ilgili tedavi ve ağız temizliği düzen-lemesi yapılmasına rağmen düzelmeyen olguların diğer siste-mik hastalıklar yönünden incelenmesi gerekmekte ve tedavi-lerinin o sistem hastalıklarına yönelik yapılması gerekmekte-dir. Üst ve alt solunum sistemi kaynaklı düşünenlerde KBB bakısı, göğüs hastalıkları ve gastroenteroloji uzmanı tarafın-dan bakısı, muayenesi ve ileri tetkiklerinin yapılması gerek-mektedir. Ierardi ve arkadaşlarının dispeptik hastalara uygu-lanan Helikobakter pilori eradikasyonu ile ağız kokusu semptomlarının %60 gerilediği görülmüştür (17). Gastroin-testinal sebeplerden özellikle barsak florasının değişmesi sonrası hastaların ağız kokusunun belirginleştiği ve barsak florasının düzenlemesine yönelik verilen tedaviden fayda gö-rüldüğü belirtilmiştir (16).

Halitosisi olduğunu hisseden ama bu bulgusu olmayanların tedavisi için dişhekimi ve psikiatrist işbirliği gerekir. Çünkü böyle hastaların bir kısmında koku değil koku korkusu vardır (Halitofobi).

Halitosis kişiyi ve çevresini rahatsız eden bir problemdir ve bu kişilere karşı titizlikle yaklaşıp tedavilerine yardımcı olma-mız gerekmektedir.

Diyabetik koma

Üremik koma ve böbrek yetmezli¤i Karaci¤er yetmezli¤i ve fötor hepatikus Trimetilaminüri

Hipermetioninemi Sistinosis

Tablo 8. Metabolik nedenler

Centipeda periodontii Eikenella corrodens Enterobacteriaceae Fusobacterium nucleatum Fusobacterium periodonticum Porphyromonas endodontalis Porphyromonas gingivalis Prevotella melaninogenica Bacteriodes loescheii Bacteriodes forsythus Treponema denticola

76 HAZİRAN 2009

KAYNAKLAR

1. Dal Rio AC, Nicola EM, Teixeira AR. Halitosis--an assessment protocol proposal. Braz J Otorhinolaryngol 2007;73:835-42.

2. Sanz M, Roldán S, Herrera D. Fundamentals of breath malodour. J Con-temp Dent Pract 2001;15;2:1-17.

3. Nadanovsky P, Carvalho LB, Ponce de Leon A. Oral malodour and its as-sociation with age and sex in a general population in Brazil. Oral Dis 2007;13:105-9.

4. Liu XN, Shinada K, Chen XC, et al. Oral malodor-related parameters in the Chinese general population. J Clin Periodontol 2006;33:31-6. 5. Outhouse TL, Al-Alawi R, Fedorowicz Z, Keenan JV. Tongue scraping for

treating halitosis. Cochrane Database Syst Rev 2006;19:CD005519. 6. Nalçaci R, Dülgergil T, Oba AA, Gelgör IE. Prevalence of breath

malodo-ur in 7- 11-year-old children living in Middle Anatolia, Tmalodo-urkey. Commu-nity Dent Health 2008;25:173-7.

7. Köşger H, Yeler H. Halitosis. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fa-kültesi Dergisi 2003;6:139-40.

8. Morita M, Wang HL. Association between oral malodor and adult peri-odontitis: a review. J Clin Periodontol 2001;28:813-9.

9. Scully C, Porter S, Greenman J. What to do about halitosis. BMJ 1994;308:217-8.

10. Young A, Jonski G, Rölla G, Wåler SM. Effects of metal salts on the oral production of volatile sulfur-containing compounds ( VSC). J Clin Peri-odontol 2001;28:776-81.

11. Ben-Aryeh H, Horowitz G, Nir D, Laufer D. Halitosis: An interdiscipli-nary approach. Am J Otolaryngol 1998;19:8-11.

12. Oho T, Yoshida Y, Shimazaki Y, et al. Characteristics of patients comp-laining of halitosis and the usefulness of gas chromatography for diag-nosing halitosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91:531-4.

13. Silwood CJ, Grootveld MC, Lynch E. A multifactorial investigation of the ability of oral health care products (OHCPs) to alleviate oral malodour. J Clin Periodontol 2001;28:634-41.

14. Suarez FL, Furne JK, Springfield J, Levitt MD. Morning breath odor: inf-luence of treatments on sulfur gases. J Dent Res 2000;79:1773-7. 15. Greenstein RB, Goldberg S, Marku-Cohen S, et al. Reduction of oral

malodor by oxidizing lozenges. J Periodontol 1997;68:1176-81. 16. Henker J, Schuster F, Nissler K. Successful treatment of gut-caused

ha-litosis with a suspension of living non-pathogenic Escherichia coli bac-teria--a case report. Eur J Pediatr 2001;160:592-4.

17. Hoshi K, Yamano Y, Mitsunaga A, et al. Gastrointestinal diseases and ha-litosis: association of gastric Helicobacter pylori infection. Int Dent J 2002;52(Suppl3):207-11.

18. Loesche WJ. The effects of antimicrobial mouthrinses on oral malodor and their status relative to US Food and Drug Administration regulati-ons. Quintessence Int 1999;30:311-8.

19. Scully C, Greenman J. Halitosis (breath odor). Periodontol 2000 2008;48:66-75.

20. Lee H, Kho HS, Chung JW, et al. Volatile sulfur compounds produced by Helicobacter pylori. J Clin Gastroenterol 2006;40:421-6.

21. http://aydinmur.com/agizkokusu.html

H

H‹‹PPOOKKRRAATT ÖÖNNCCEESS‹‹ TTIIPP // FFiilloozzooff--BBiilliimm AAddaammllaarr››

Arkesilasl› ressamdan bir fincan (MÖ 565). O zamanlar çeflni ve belki de ilaç olarak popüler olan, günümüzde art›k bulunmayan silfium bitkisinin, Sirena’dan gemiye yükleniflini gösteriyor. Sirena’n›n zenginli¤i de bu bitkiden kaynaklan›yordu. Bibliothéque Nationale, Paris