GİRİŞ
fiizofreni araflt›rmalar›n-daki en önemli problem, he-nüz kesin bir gen bölgesinin veya beyinde anlafl›labilir nö-ral devrelerin bulunamay›fl›-d›r. Bu nedenle de, birçok ye-ni ç›kan ilâc› kullan›rken, beynin hangi bölgesini hedef alaca¤›m›z› tam olarak bile-miyoruz. Klinik düzeyde en önemli sorun flizofrenin ne oldu¤unu tan›mlamadaki ek-sikliktir. Bu gözden geçirme yaz›s›nda önce EEuuggeerr BBlleeuulleerr taraf›ndan ilk kez yap›lan fli-zofreni tan›m› ve bugünkü anlam› özetlenecek, daha sonra flizofrenide MMeeeehhll’in 1962’de yapt›¤› flfliizzoottaakkssii tan›-m› aç›klan›p, Andreasen’in ileri sürdü¤ü flizansefali kav-ram› gözden geçirilecektir.
fiizofreni tan›s›, belirtile-rin s›ralanmas› yebelirtile-rine kogni-tif bozukluklar temelinde ya-p›lmal›d›r. Fenomenoloji (es-ki Yunanca’da phenomenon: görünen fley) objektif olarak nitelenen belirti ve bulgular anlam›n› içermektedir. Lato-menoloji (eski Yunanca’da lathein: yüzeyin alt›nda yatan veya görünmeyen fley) ise
d›fltan görünümü sa¤layan altta yatan süreç anlam›n-dad›r (Tulvin 1983). Yüzeysel olarak bakt›¤›m›zda, fli-zofreni belirtileri ve bulgular› son derece heterojen-dir. Farkl› özellikteki semptomlar› aç›klamak s›kl›kla klinik aç›dan sorun yaratan bir durum olmufltur. Bir örnekle aç›klarsak, flizofreninin bir ucunda karmafl›k bir sanr›sal sisteme sâhip, garip inan›fllar› olan, sesler duyan ve sanr›lar›na yönelik eylemleri plânlayacak kadar kognitif aç›dan sa¤lam bir hasta, di¤er ucunda ise öykü al›namayacak kadar dezorganize olmufl, gü-nün büyük bir k›sm›n› televizyon izleyerek geçiren, sürekli sigara içen, yemek yemeyen veya katatonik bir hasta bulunmaktad›r. Tüm bu hastalar flizofreni ta-n›s› almakla birlikte, ortak hiçbir semptomlar›
bulun-mamaktad›r. Bütün bu bulgular› ayn› hastal›kla nas›l ba¤daflt›rabiliriz? Veya, hiç bir ortak semptomu olma-mas›na ra¤men, bu iki hasta nas›l olur da flizofreni ta-n›s› alabilmektedir?
Sanr›, varsan› ve dezorganize konuflma gibi pozitif belirtilerin yan›nda irâde azalmas›, anhedoni, anerji, fakirleflme ve duygusal s›¤l›k gibi negatif belirtiler fli-zofreni tan›s›n› koymam›za yard›mc› olmakla birlikte, bunlar›n di¤er psikiyatrik hastal›klarda da görebildi-¤imiz bulgular olmas›, bizleri baflka tan›mlamalar›n da yap›lmas› gereklili¤ine itmektedir. Yukar›daki so-rular›n cevab› flu olabilir: “fiizofreni farkl› etiyolojiler-den oluflan, tedavi ve prognozu farkl›l›klar gösteren bir hastal›klar toplulu¤u, yâni bir SENDROM’dur”.
L
L
ÖZET
fiizofreni kavram› psikiyatrik literatürde hâlâ bir t›bbî belirsizlik ve toplumda sosyal bir utanç ve önyarg› ile an›lmaktad›r. Yaflam› ileri derecede k›s›tlayan bu kronik hastal›¤a iliflkin bilmediklerimiz büyük olas›l›kla bildiklerimizden daha fazlad›r. Günümüzde flizofre-ni tek bir hastal›k olmay›p, farkl› bir hastal›klar grubu (sendrom) olarak de¤erlendirilmek-tedir. Fenomenolojik olarak ünitarien bir yaklafl›m veya zihinde ve kiflilikte bir parçalan-may› tan›mlayan flizofreni terimi, bu hastal›¤› anlamada ve tan›mada yetersiz kalmakta-d›r. Bunun yerine, neo-Bleulerien bir de¤erlendirmeyle, Andreasen “fiizansefali” terimini ortaya atarak, altta yatan nedenlerle klinik belirtileri aç›klamaya çal›flmakta ve fenomeno-loji yerine latomenofenomeno-lojiye yönelerek, kiflilikteki bölünme yerine ensefalondaki bölünmeyi ön plâna ç›karmaktad›r. fiizotaksi ise ileri sürülen bir baflka terim olup, henüz psikozun oluflmad›¤› dönemdeki bozukluklar›, bir di¤er tan›mla, potansiyel flizofreni ve buna iliflkin belirti ve tedavi yaklafl›mlar›n› belirtmektedir. Bu yaklafl›m ve bak›fl aç›lar› flizofreninin er-ken tan›m›, stigma örtüsünün kald›r›lmas›, etiyoloji ve klini¤i birlefltirmeye yönelik yeni aray›fllar olarak de¤erlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: flizofreni, flizansefali, flizotaksi
Ali Özgen*, Cenk Özdemir*, Sunar Birsöz**
LATHEMENOLOGY TO PHENOMOLOGY: SCHIZENCEPHALY, SCHIZOTAXIA, SCHIZOPHRENIA
ABSTRACT
Schizophrenia term still reflects a medical enigma and social stigma in psychiatric litera-ture. The unknown things are probably more than the known things related to this debili-tating disease. Schizophrenia is accepted as a syndrome, which is from different etiology and with different prognostic course. Bleulerien unitarist concept is mainly related with the phenomenology of the disease. Then Andreasen proposed the term of “Schizhaly” to describe the schism that is not in mind or phrenia but the schizm is in the encep-halon. So she tries to make a heuristic approach which pathophysiology and pathologic manifestation of the disease. Schizotaxia is a new term to determine potential or latent schizophrenia, which is not appeared yet, but there is something wrong in the brain. If it is detected cautiously, some manifestation of the disease can be understood and real ill-ness can be prevented. This lathemenological approaches could be evaluated the efforts of being early diagnosis of schizophrenia, destigmatization of the disease and to make a bridge with the symptoms and the brain pathology.
Keywords: schizophrenia, schizencephaly, schizotaxia
*Arafl.Gör., Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› / sbirsoz@yahoo.com **Profesör, Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal›
A
AT
TO
OM
ME
EN
NO
OL
LO
OJJ‹‹D
DE
EN
N F
FE
EN
NO
OM
ME
EN
NO
OL
LO
OJJ‹‹Y
YE
E::
fi
Fenomenoloji terimi yerine latomenoloji, deskrip-tif olma yerine etiyoloji ve patofizyoloji; Bleuler’in “ça¤r›fl›mlarda kopukluk”u yerine “Misconnection Syndrome” ve “Cognitive Dysmetria” kavramlar›; bö-lünmüfl “phrenia” yerine ensefalonda bölünme terim-leri bu kar›fl›kl›¤› tan›mlamaya yard›mc› olabilir.
fiizofreninin ilk tan›mlamalar›ndan birini EEmmiill K
Krraaeeppeelliinn yapm›flt›r. Mental fenomenleri rehber ala-rak Demantia Praecoks (Erken Bunama) tan›mlamas›-n› ortaya atm›flt›r. Bunda hastal›¤›n erken bafllang›çl›, kronik gidiflli ve mental y›k›m ile sonuçlanmas› etkili olmufltur. Daha sonra EE.. BBlleeuulleerr “The Group of Schi-zophrenias’” adl› kitab›nda kiflilikte bölünme veya parçalanma anlam›na gelen “flizofreni” tan›mlamas›n› getirmifltir (Bleuler 1950). Klâsik e¤itim alan Bleuler, ruhsal fenomenlerin tan›mlanmas› için Yunanca’da bulunan encephalon, phrene ve psyche kelimelerin-den phrene’yi seçmifltir. Bleuer’in zihindeki parçalan-ma anlam›na gelen flizofreni tan›m›n› yapparçalan-maktaki amac› hastal›¤›n sâdece Kraepelin’in kulland›¤› de-mans prekoks yâni erken dönemde görülen kronik bir nörodejeneratif bir hastal›k olmad›¤›n› belirtmek-tir. Bleuler, hastal›¤›n ayn› zamanda bir nörokognitif bozukluk oldu¤unu düflünmüfltür. SScchheenneeiiddeerr de da-ha çok pozitif belirtileri vurgulayarak, da-hastal›¤›n klini-¤ini aç›klam›flt›r. Bu ünitarist modeli insan genom ve insan beyninin mükemmel haritaland›¤› günümüzde yeniden gözden geçirmek ihtiyac› do¤mufltur. Bu amaçla son kullan›lan kavramlardan birisi AAnnddrre e--a
asseenn’in ensefalonda yar›lma ve kognitif dismetriyi tâ-rif etti¤i “flizansefali” terimidir.
ŞİZANSEFALİ NEDİR?
Sanr› ve varsan›lar, daha önce de de¤inildi¤i gibi, patognomonik de¤ildir. Mani, deliryum, depresyon gibi baflka hastal›klarda da görülebilir. Bu nedenle, fli-zofreniyi de¤iflik dönemlerde farkl› belirtiler göste-ren bir “continuum” olarak görebiliriz. Bâzen çocuk-luk ve orta yafl aras› herhangi bir dönemde bafllay›p sâbit bir gidifl, hattâ bir düzelme izlenebilir. Bu semp-tomlardaki farkl›l›¤›n alt›nda yatan mekanizma, nöral devrelerdeki ortak bir ifllev bozuklu¤udur. Modern kognitif model içinde ele al›n›rsa, belirli bir nöropa-tolojisi olmayan heterojen bir hastal›kt›r. Etiyolojisin-de nöral geliflim bozukluklar›n›n oldu¤u (genetik, do-¤um travmas›, virüsler, stres, beslenme) sonucuna va-r›lm›flt›r. Bu etkenler erken eriflkinlik dönemine ka-dar olan beyin geliflimini etkilemektedir. Beyindeki bu etkileflim nöron oluflumu, göç, sinaptogenez, si-naptik budanma, apoptoz ve eyleme dönük de¤iflik-liklere etki etmektedir. Bu dönem flizofreni geliflimin-de esas patofizyolojiyi oluflturmakta ve nöral etkile-flimde anatomik ve/veya ifllevsel olarak bir kesintiye yol açmaktad›r. Böylelikle, kognitif süreçlerde bir
bo-tad›r. ‹lerleyen dönemde ise dikkat, hâf›za, dil, yürü-tücü ifllevler ve duygulan›mda bir bozulma oluflmak-ta ve klinik olarak varsan›, sanr›, negatif semptomlar, dezorganize konuflma ve dezorganize davran›fl gibi fli-zofreni tan›s›n› koymaya yarayan belirtiler ortaya ç›k-maktad›r. fiekil 1’de flizofreni geliflim modeli gösteril-mektedir. Bu yeni nneeoo--BBlleeuulleerriieenn model, esas bozuk-lu¤un “düflünce bozuklu¤u” olarak belirtildi¤i hastal›-¤a etiyoloji, fizyopatoloji, müdahale etme ve hattâ ko-runma yönünde yol gösterici bir model oluflturabilir. Stigmatize edici flizofreni yâni kiflilik bölünmesi yeri-ne, “fiizansefali” yâni ensefalonda bölünme kavram› daha kolay kabûl edilebilir. Bu kavram içinde flizofre-ni, temel mental sürecin bir bozuklu¤u olarak de¤er-lendirilir (Andreasen 1997).
Motor aktivite ve düflünce aras›ndaki koordinas-yon ve senkronisite serebral korteks-serebellum ara-s›ndaki h›zl› bir “on-line” ba¤lant›n›n düzenli olarak ifllemesi ile sa¤lan›r. Senkronisiteyi talamus yönlendi-rir ve bu nöral devre kortiko-serebello-talamo-korti-kal devre (CCTCC) olarak isimlendirilir. CCTCC’deki motor ve somatosensöriyel komponentin önemi y›l-lar önce tan›mlanm›flt›r. Bu komponent bireylerin karmafl›k motor ifllevler için gerekli h›zl› uyum sa¤la-mas›nda rol oynar (Kandel ve ark. 1991). Bu düzenek-teki bir bozukluk düzgün yürüme, ard› s›ra yap›lan hareketler veya parmak-burun testindeki hatalar gibi koordinasyon bozukluklar› ve dismetrilere neden olabilir (Holmes 1939). Bu alandaki zay›f koordinas-yon mental sürecin zamanlama ve s›ralamas›nda da bozulmaya yol açar ve bu bozulma dikkat, hâf›za gibi klâsik kognitif sistemleri de etkiler. Bunun sonucu, sâdece fizyolojik koordinasyon bozuklu¤u ve dismet-ri olmay›p, ayn› zamanda mental süreçteki normâl senkronizasyonun bozulmas› ve “Kognitif Dismet-ri”’dir (Andreasen ve ark. 1998, Wiser ve ark. 1998). O hâlde, bozulan tek bir sistem de¤ildir ve bozulan ifl-levler bir meta-süreç ya da meta-sistemlerdir.
Kognitif dismetri nöral devrelerdeki bozulma so-nucu oluflur. fiizansefalinin, beyin geliflim sürecinde-ki çoklu etkenlerle meydana geldi¤i kabûl edilir. Kor-tiko-serebello-talamo-kortikal devredeki 3 önemli alan hem normâl kognitif ifllevlerde hem de flizofreni-de önemli bir role sâhiptir. Bu alanlar prefrontal kor-teks, talamus ve serebellumdur. fiizofrenide meydana gelen disfonksiyon sâdece bu üç alanla s›n›rl› de¤il-dir. Talamus ve serebellum ile geri- bildirimli iliflki içindeki hippokampus ve temporal bölgelerin de önemli yer tuttu¤u belirtilmektedir. Prefrontal kor-teks ve serebellumun insanlarda flempanzelere göre 1/3 oran›nda daha büyük olmas›, bu bölgelerin kompleks dil kullan›m› ve epizodik hâf›za gibi karma-fl›k mental aktivitelerde nöral substrat olabilece¤ini düflündürmektedir (Passingham 1975). Günümüze
}
}
}
}
tesbit edilmifltir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve pozitron emisyon tomografi (PET) çal›flma-lar›nda total (genellikle sol) frontal lob anomalileri ve hipofrontalite gösterilmifl olup, bu durum hiç ilâç al-mam›fl ilk epizod flizofrenlerde de saptanm›flt›r (And-reasen ve ark. 1986, Nopoulos ve ark. 1995, Wible ve
ark. 1995, Breier ve ark. 1992, Buchsbaum ve ark. 1996). Sonuçta, flizofreni Kortiko-Serebello-Talamo-Kortikal devrenin (CCTCC) bir disfonksiyonu olarak de¤erlendirilebilir.
Prefrontal korteks konuflma, plânlama ve soyut düflünce gibi entellektüel ifllevlerin yan›nda,
serebro-fiekil 1: fiizofreni geliflim modeli
Çeflitli Etiyolojik Faktörler DNA Gen
Ekspresyonu
Virüsler Toksinler Beslenme Do¤um Travmas›
Psikolojik Deneyimler ‹lk Embriyoloik Dönemden Erken
Eriflkinli¤e Kadar Beyin Geliflimi Nöron
Oluflumu Göç Sinaptogenez Budanma Apopitoz
Aktiviteye Ba¤l› De¤ifliklikler Nöronoral ‹leti ve ‹letiflimde
Anatomik ve ‹fllevsel Kesilme Biliflsel Süreçlerde
Temel Bozukluk
Di¤er ‹kincil Biliflsel Süreçlerde Bir veya Daha Fazlas›nda Bozukluk
Dikkat Hâf›za Dil Yürütücü ‹fllevler Duygu fiizofreni Semptomlar›
Varsan›lar Sanr›lar Negatif Belirtiler Dezorganize Konuflma Dezorganize Davran›fl Etiyoloji Patofizyoloji Latemenoloji Fenomenoloji
serebellar ba¤lant›y› kontrol etme gibi ifllevlerden de sorumludur. Serebellar sistem biliflsel koordinasyon, ard› s›ra hareketler ve zamanlaman›n koordinasyonu-nu üstlenmifltir. Bu devrelerin bozuklu¤unda zaman intervallerini düzenlemede hatalar görülür. Serebel-lum normâl olarak di¤er beyin bölgelerine göre genifl bir yüzeye sâhip olup, serebellar hacim azl›¤› kötü prognoz öncüsüdür (Wassink ve ark. 1999). Talamus ise beyindeki merkezî yerleflimi, yo¤un ba¤lant› a¤la-r› içermesi ve sanki bir filtre sistemi gibi çal›flmas›n-dan dolay›, flizofrenide özel bir öneme sahiptir (Carls-son 1990). Tüm alg› ve deneyimlerin kesiflti¤i bölge-dir. Gereksiz bilgiler at›l›rken, gerekli olanlar ay›kla-n›r. Bu nedenle talamus defekti olan kifli afl›r› bilgi bombard›man› sonucu flaflk›n ve kontrolsüz bir duru-ma düfler.
Bu üç sistemin yan›nda, limbik sistemin de flizof-renide önemi vard›r. Limbik sistem hippokampus, amigdala ve inferior frontal korteksten oluflur.
Duy-yarg› ve adaptif cevaplar›n oluflmas›n› sa¤lar. Limbik disfonksiyon flizofrenideki duygusal s›¤l›k, uygunsuz duygulan›m ve davran›fllara yol açar.
KOGNİTİF DİSMETRİNİN KLİNİK GÖRÜNÜMÜ Hastal›¤› fenomenolojik ve deskriptif aç›dan aç›k-lamaya çal›fl›rsak, tüm hastalar›n paylaflt›¤› ortak semptomlar›n›n olmad›¤›n› görürüz. Bu nedenle lato-menolojik ve kognitif dismetri tan›mlamalar› daha uygun bir seçenek olarak görülebilir. “Misconnecti-on” sendromunda gerçek ile gerçek olmayan, önemli ve önemsiz bilgiler ay›rt edilemez. Sonuçta varsan›, yanl›fl yorumlama ve dil veya düflünceler aras›ndaki on-line sistemin bozulmas› ile, dezorganize düflünce ve konuflmalar ortaya ç›kar. Davran›fllar›n uygun ayar-lanamay›fl›, utangaçl›k, afl›r› agresyon veya anormâl davran›fllar gibi sosyal becerilerde bozulmalara yol açar. Bu monitörizasyonun bozulmas› bâzen katatoni gibi donakal›m durumuna, inhibisyonun
kontrolsüz-Tablo 1: fiizofren hastalar›n yak›nlar›ndaki bozulmufl nöropsikolojik ifllevler
T
TEESSTT ÇÇooccuukk vvee eerrggeenn yyaakk››nnllaarr EErriiflflkkiinn yyaakk››nnllaarr Motor yetenek + + / -Alg›sal motor h›z + + Yak›n dönem hâf›za + / - -Dikkati sürdürme + + Sözel yetenek ve dil ? + / -Sözel ö¤renme ve hâf›za ? + Görsel-uzaysal ö¤renme ve hâf›za ? + / -Yürütücü ifllevler + + /
-+Bozulmufl; -Bozulma yok; +/- Çeliflkili sonuçlar; ? Yetersiz bilgi.
Tablo 2: fiizotaksinin de¤erlendirilmesi için öncül araflt›rma kriterleri
D
Dââhhiill EEddiillmmee KKrriitteerrlleerrii Ö
Önn ddee¤¤eerrlleennddiirrmmee 1. derece akrabada flizofreni 19-50 yafl aras› eriflkin Anadili ‹ngilizce IQ>70
Onay formu K
Klliinniikk SANS’ta 6 veya daha fazla itemde 3 veya daha yüksek skor N
Nöörrooppssiikkoolloojjiikk 3 özel kognitif alanlar›n en az birinde defisit ‹kincil kognitif alanlarda defisit
D
D››flflllaannmmaa KKrriitteerrlleerrii Hayat›n herhangi bir evresinde psikotik bozukluk öyküsü
Çal›flma süresinden 6 ay öncesine kadar olan dönemde madde kötüye kullan›m› öyküsü
5 dakikadan fazla süren bilinç kayb›n›n efllik etti¤i kafa travmas› öyküsü Nörolojik hastal›k veya hasar öyküsü
Kognitif sekele yol açan t›bbî hastal›k öyküsü Elektrokonvülzif tedavi öyküsü
nun bozulmas› ayn› zamanda irâde kayb›, içine ka-panma ve zevk almama gibi negatif belirtileri olufltu-rabilir. Bu durumu bir bilgisayarda sinyallerin do¤ru yere ya da do¤ru oranda gönderilememesi durumun-da karfl›laflt›¤›m›z kilitlenme durumuna benzetebili-riz.
Kognitif dismetri tan›m› flizofrenideki birbirin-den farkl› semptomlar›, artm›fl silik nörolojik belirti-leri ve temel kognitif süreçteki genel bozulmay› da aç›klay›c› nitelikte görünmektedir. Bütün bunlarla birlikte, kognitif dismetri modelinin eksik yönleri de bulunmaktad›r. San Diego Üniversitesi’nden David Braff bu ünitarist latomenolojik yaklafl›m›n eksiklikle-rini flöyle s›ralamaktad›r: 11)) Kognitif dismetri, feno-menolojik heterojen belirtileri aç›klamada yararl› an-cak, altta yatan latomenolojik nedenler bu bozuklu-¤un ötesinde daha yayg›n ve heterojendir. 22)) Okulda baflar›l›, parlak, uyumlu bir kiflide birden bafllayan po-zitif belirtilerle, uyumsuz, baflar›s›z, sosyal iliflkileri bozulmufl bir çocukta geliflen derin izolasyon ve sos-yal geri çekilme gibi kötüye gidifl belirtilerini kognitif dismetri ile aç›klamak güçtür. 33)) Serebellumun sereb-ral korteks ile h›zl› bir on-line ba¤lant› kurmas› ve nun özellikle zamanlama ifllevine hizmet etmesi, bu-güne kadar flizofreni çal›flmalar›nda ihmâl edilmifl olan bu mükemmel dokulu organ›n hastal›ktaki öne-mini belirleme yönünden anlaml›d›r (Braff 1999). Ancak, pek çok araflt›rmac› “flizofrenideki” di¤er alan-lar›n da ayn› derecede bilgi izlemede etkili olduklar›-n› belirtmifltir ve bu nedenle flizofreni beynin tama-m›n›n bir hastal›¤› olarak de¤erlendirilmelidir.
ŞİZOTAKSİ NEDİR?
fiizofreniyi yeniden tan›mlayan bu terimlerle bir-likte konuya bir baflka aç›dan yaklaflacak olursak, son zamanlarda flizotaksi teriminin yeniden kullan›lmaya baflland›¤›n› görüyoruz. Hastal›¤›n tedavisi ile u¤ra-flan araflt›rmac›lar›n bir amac› psikozu tam olarak dü-zeltmek olup, bir baflka amaçlar› da kimlerde flizofre-ni geliflece¤iflizofre-ni çeflitli belirleyicilerle önceden sapta-maya çal›flmakt›r. ‹lk kez 1962’de Paul Meehl taraf›n-dan genetik olarak flizofreniye yatk›nl›¤› tan›mlamak için flizotaksi terimi kullan›lm›flt›r (Meehl 1962, Me-ehl 1989). fiizotaksik bireylerde çevresel flartlara ba¤-l› olarak flizotipi veya flizofreni geliflebilece¤i öne sü-rülmüfltür. Ancak, bu terim psikiyatrik literatüre pek fazla girmemifl, sâdece çal›flmalarda flizofreninin pre-morbid ve nörolojik semptomlar›n› içeren bir ön be-lirti olarak de¤erlendirilip, klinik olarak anlaml› bir sendrom olabilece¤inin üzerinde durulmam›flt›r.
Psikiyatrik bozukluklarda genellikle klinik tan›m-lama benzer semptomlar› gösteren hastalardan elde edilirken, flizotaksinin klinik tan›mlamas› genetik ola-rak flizofreniye yatk›n kiflilerden yâni flizofren hastala-r›n yak›nlahastala-r›ndan köken alm›flt›r. fiizofren hastalar-dan ve yak›nlar›nhastalar-dan elde edilen klinik ve
nörobiyo-lojik bozukluklar yard›m›yla flizotaksinin klinik görü-nümü 3 ana bafll›kta incelenmifltir:
A
A)) PPssiikkiiyyaattrriikk BBeelliirrttiilleerr:: Yap›lan çeflitli âile, evlât edinme ve ikiz çal›flmalar› sonucunda, flizofren hasta-lar›n yak›nhasta-lar›n›n fiizotipal Kiflilik Bozuklu¤u için yüksek risk alt›nda bulundu¤u fikri oluflmufl ve en s›k hangi flizotipal belirtilerin yo¤un olarak görüldü¤ü saptanmaya çal›fl›lm›flt›r (Torgerson 1985, Battaglia ve Torgerson 1996). Bir çal›flmada, flizofreni hastala-r›n›n yak›nlar›nda en s›k olarak sosyal izolasyon, kifli-ler aras› iliflkikifli-lerde bozulma ve affektif alanda s›¤lafl-ma saptanm›flt›r. Bu çal›fls›¤lafl-mada, ayr›ca, Borderline Ki-flilik Bozuklu¤u tan›s› konmufl flizofren yak›nlar›nda tekrarlay›c› yan›lsamalar ve büyüsel düflünce gibi si-lik psikotik belirtiler s›k görülmüfltür (Gunderson ve ark. 1983). Tsuang ve arkadafllar› (1991), flizofren âi-lelerinde özellikle duygusal s›¤l›k ve irâde azalmas› gi-bi negatif belirtilerin belirgin olarak artt›¤›n› gi- bildir-mifltir. Bu bulgular eflli¤inde, flizofren hastalar›n ya-k›nlar›nda pozitif belirtilerden ziyâde negatif belirti-lerin a¤›rl›k kazand›¤› görüflü hâkim olmufltur. Özet-lersek, bugünkü literatür bilgileri, flizofren hastalar›n psikotik olmayan yak›nlar›n›n flizotipal kiflilik özellik-leri için risk alt›nda oldu¤unu desteklemektedir. Yine literatür bilgileri, flizofren hasta yak›nlar›n›n s›kl›kla negatif belirtilere pozitif belirtilerden daha s›k olarak sâhip oldu¤unu göstermektedir.
B
B)) NNöörrooppssiikkoolloojjiikk bbuullgguullaarr:: fiizofren hastalar›n ya-k›nlar›nda saptanan nörolojik bozukluklar anormâl göz hareketleri, silik nörolojik bulgular, belirleyici iflitsel uyar›lm›fl potansiyeller, nöropsikolojik yeti yiti-mi ve MRI ile saptanm›fl yap›sal beyin anomalileridir (Levy ve ark. 1994, Kremen ve ark. 1994, Seidman 1997). fiizotaksideki nöropsikolojik bulgular için hem çocuklarda hem de yetiflkinlerde çal›flmalar ya-p›lm›flt›r. Bu çal›flmalar›n iki grupta da yap›lmas›n›n çeflitli yararlar› vard›r. Çocuklar henüz yetiflkinler gi-bi flizofreni için risk periyodu olan zaman› geçirme-mifllerdir. Oysaki yetiflkinler bu sürenin tamam›n› ve-ya bir k›sm›n› atlatm›flt›r. Bu nedenle, her iki grup da flizotaksik bireyler içermektedir. Bu çocuk çal›flma gruplar›nda daha sonra flizofreni ortaya ç›kma olas›l›-¤› yüksek olacakt›r.
Çocuk yak›nlar ile eriflkin yak›nlar aras›ndaki bir farkl›l›k motor yetenek testlerinde görülmüfltür. Mo-tor yetenekteki bozulma, dengesizlik, koordinasyon bozulmas›, ayna çiziminde bozulma ve yürüyüflte bo-zulma gibi silik nörolojik bulgular olarak saptanm›flt›r (Asarnow ve Goldstein 1986, Lifshitz ve ark. 1985). Motor ifllevlerde ise flizofren hastalar›n yak›nlar›nda daha az bozulma görülür. Benzer biçimde, flizofren hastalar›n çocuklar›nda ve eriflkin yak›nlar›nda yap›-lan alg›sal-motor h›z testlerinde belirgin defisit oldu-¤u yönünde bulgular mevcuttur (Sohlberg 1985). Hepsinde olmamakla birlikte, yak›n dönem hâf›za testlerinin uyguland›¤› çal›flmalar›n ço¤unlu¤unda,
flizofren hastalar›n çocuklar› daha düflük bir perfor-mans sergilemifllerdir (Keefe ve ark. 1994). Eriflkin yak›nlar›nda ise böyle bir defisit saptanamam›flt›r. De-vaml› performans testleriyle ölçülen vijilans bozuklu-¤u, flizofren hastalar›n eriflkin ve çocuk yak›nlar›nda da saptand›. fiizofren hastalar›n çocuklar›na sözel ye-tenek ve dil ile ilgili nöropsikolojik testler çok az uy-gulanabilmifltir. Eriflkin yak›nlara uygulanan bu test-lerde ise, ço¤unlukla sözel yetenekte anlaml› fark bu-lunmamakla birlikte, bir çal›flmada sözcük skorlar›n-da bir kay›p saptanm›flt›r (Romney 1990). Dildeki bu tür zorluklar iletiflim kaymas› çal›flmalar›nda da göz-lenmifltir. Bu tür gözlemler, bize, flizofren hastalar›n yak›nlar›nda da düflünce bozuklu¤u belirtilerinin ol-du¤unu ispatlamaktad›r. Düflünce bozuklu¤u ve ileti-flim kaymas› s›kl›kla birbirleriyle yak›ndan iliflkilidir ve flizofren yak›nlar›nda görülen düflünce bozuklu¤u hiç bir zaman flizofrenlerdeki kadar a¤›r boyutta de-¤ildir (Auerbach ve ark. 1993). Ancak, otistik mant›k, kelime bulmada zorlanma, perseverasyon ve alg›sal dezorganizasyon gibi benzer özellikleri niteliksel ola-rak paylafl›r.
fiizofren hastalar›n çocuklar›nda ö¤renme yetene-¤i ve ö¤renilen bilgileri geri ça¤›rma ile ilgili oldukça az bilgi bulunmaktad›r. Bununla birlikte, eriflkin ya-k›nlar›nda yap›lan testlerde k›sa öyküleri hat›rlamada bir zorluk saptanm›flt›r. Plânlama, organizasyon ve di-¤er kognitif süreçlerde bu bilgileri kullanmay› içeren yürütücü ifllevlerde flizofren hastalar›n çocuklar›nda düflük skorlar saptanm›flt›r. Tablo-1’de flizofren yak›n-lar›ndaki nöropsikolojik testlerde elde edilen sonuç-lar k›saca özetlenmifltir.
C
C)) PPssiikkoossoossyyaall iiflfllleevvsseelllliikk:: fiizotaksi klinik olarak belirgin bir durum ise, ifl, okul ve sosyal iliflkilerde bir bozulmayla iliflkili olmal›d›r. Eriflkin yak›nlar için bu tür bir bozulma nöropsikolojik testlere bak›larak an-lafl›labilir. Örne¤in, yürütücü ifllevler ve vijilanstaki bozulmaya ba¤l› olarak flizotaksik hasta organize ifller yapmakta zorlanacak ve dikkatini uzun süre sürdüre-medi¤i için kifliler aras› iliflkilerde güçlükle karfl›lafla-cakt›r. Ayr›ca, flizotaksiye daha çok negatif bulgular›n efllik etmesinden dolay›, bu grup hastalarda okul ve ifl hayat›nda devaml›l›¤› sürdürmede güçlük, yarat›c› il-gi ve aktivitelerde azalma, cinsel aktivitede azalma, ar-kadafl ve aile iliflkilerinde bozulma görülür. fiizofren hastalar›n çocuklar›yla yap›lan New York Yüksek Risk Projesi’nde bu hastalar›n çocuklar›nda di¤er psi-kiyatrik hastal›¤a sâhip kiflilere ve normâl kontrol grubuna göre sosyal ifllevlerde zay›flama ve ilgi alan-lar›nda bir s›n›rlama oldu¤u saptanm›flt›r. Çocuklar-daki bu sosyal uyumun çocukluk ve erken adolesan dönemleri aras›nda azald›¤›, ancak, erken ve geç ado-lesan dönemde stabil kald›¤› görülmüfltür (Dworkin ve ark. 1994).
veyne sâhip olmayan erkek çocuklara göre daha fazla içine kapan›k davran›fl özellikleri gösterdikleri sap-tand› (Hans ve ark. 1992). fiizofreniye benzer bozuk-luk geliflen erkek çocuklar› utangaç, içine kapan›k ve-ya agresif veve-ya antisosve-yal olduklar› görüldü (Cornb-latt ve Keilp 1994). Danimarka’da yap›lan yüksek risk çal›flmas›nda da, benzer olarak, flizofrenlerin çocukla-r› ö¤retmenleri taraf›ndan pasif ve sosyal aç›dan izole olarak tan›mlan›rken, anneleri taraf›ndan pasif ve ag-resif olarak tan›mland›lar. Bu bulgular› k›saca özetler-sek, flizofren hastalar›n yak›nlar›nda nöropsikolojik bozulmaya benzer flekilde belirgin bir psikososyal ifl-lev bozuklu¤u da efllik etmektedir. Ayr›ca, çocuklarda yap›lan çal›flmalar nöropsikolojik ve psikososyal alan-lardaki bozulmalar›n birbirleriyle olan iliflkisini de iflâret etmektedir. Nöropsikolojik bozulma s›kl›kla er-ken yafllarda olmakta ve sonraki geliflim dönemlerin-de sosyal ifllev bozuklu¤una yol açmaktad›r. Örne¤in erken yafllardaki bir dikkat bozuklu¤u çocu¤un kifli-ler aras› iletiflim sürecinde bir kesintiye ve sonras›n-da sosyal etkileflimde yetersizli¤e neden olmaktad›r. Psikososyal ifllevsellikte bozulman›n olas› ana nedeni nöropsikolojik defisitlerdir (Faraone ve ark. 1995). Bu bize flizotaksik bireylerdeki nöropsikolojik defisit-lerin tedavisiyle psikososyal ifllevselli¤in korunabile-ce¤ini veya gelifltirilebilekorunabile-ce¤ini düflündürmektedir.
fiizotaksi negatif semptomlar›n ve bâz› nöropsiko-lojik defisitlerin efllik etti¤i ancak, psikozun görülme-di¤i bir çeflit bbeeyyiinn ddiissffoonnkkssiiyyoonn sseennddrroommuunun alt grubudur. Bu durum flizofren hastalarda görülen be-lirtilere niteliksel olarak benzer ancak henüz ondan daha az ciddi bir sendromdur. fiizotaksinin tan›sal bir s›n›flamada yer almas› için özel bir tak›m kriterlere sâhip olmas› gerekir. Ancak, flimdiye kadar böyle bir kriterler toplulu¤u henüz oluflturulamam›flt›r. Çünkü flizotaksik bireylerin hemen hepsinde her zaman için flizofreni veya flizotipal kiflilik geliflmemektedir. Fara-one’›n 1995’te yapt›¤› bir çal›flmada, flizotaksinin çe-kirdek özelli¤ini oluflturan negatif belirtiler ve nörop-sikolojik testlerdeki bozulman›n, flizofren hastalar›n akrabalar›nda sâdece %20 ilâ % 50’sinde bulundu¤u-nu ve yine flizofren hastalar›n akrabalar›nda fiizotipal Kiflilik Bozuklu¤u tan›s›n›n %10’dan daha az oranda konulaca¤›n› saptam›flt›r (Tsuang ve ark. 2000). fiizo-taksi henüz psikiyatrik literatürde ve tan›sal s›n›fla-mada yerini almam›fl olsa da, flu aç›dan çok önem ka-zanmaktad›r: “Acaba bir kiflide flizofreni geliflece¤i önceden tespit edilip, çeflitli yollarla tedavi edilerek önlenebilir mi?”
Tsuang, 1999’da yapt›¤› bir çal›flma için öncül fli-zotaksi kriterleri oluflturdu. Bu kriterler tablo-2’de gösterilmifltir. Çal›flmaya dâhil edilen 6 flizotaksik has-taya atipik antipsikotik olan risperidon verildi. 0.25 mg/gün olarak bafllanan risperidon dozu 2 mg/güne
2 hastada ise %25 düzelme saptand›. Bir hasta tedavi-ye hiç yan›t vermedi. Bu hastada saptanan ilginç bir özellik ise zekâ seviyesinin 75 dolay›nda olmas›yd›. Bu aç›dan bak›ld›¤›nda, tedavinin flizotaksi belirtileri için etkili olabildi¤i ancak s›n›rl› entellektüel yete-neklere sâhip kiflilerde ise etkisiz oldu¤u söylenebilir. Bulgular öncül olup, çal›flmadaki denek say›s›n›n azl›-¤›, kontrol grubunun olmamas› ve flizotaksinin bir sendrom olarak geçerlili¤inin henüz sa¤lanmam›fl ol-mas› elde edilen sonuçlar›n kesinli¤ine gölge düflür-mektedir (Tsuang ve ark. 2000).
SONUÇ
Son y›llarda flizofreninin erken bulgu ve belirtile-rini tesbit etmek konusunda yo¤un ilgi vard›r. Bu ilgi-nin nedeni psikozun erken tan›nmas› ve tedavisiilgi-nin daha iyi klinik sonuçlarla iliflkili olmas›d›r ve bu da psikozun erken tesbitinin mümkün olup olmad›¤› ko-nusunu gündeme tafl›m›flt›r. Yap›lan çal›flmalar özel-likle premorbid döneme yönelik olmaktad›r. fiizotak-sinin gerek flizofreniye benzer bir belirtiler zinciri ol-mas›, gerekse flizofren hastalar›n yak›nlar›nda daha s›k görülmesi ve sonradan bu bireylerde flizofreni ge-liflmesi ihtimâlinin yüksek olmas›, flizofreninin erken tan›nmas› ve önlenmesi konusunda odak nokta hâli-ne gelmesini sa¤lam›flt›r. Bunun yan›s›ra, flizotaksi olarak de¤erlendirilen birçok hastan›n da herhangi bir flizofrenik yak›n› olmad›¤› da yap›lan az say›da kontrol çal›flmalar›nda gösterilmifltir. Erken tan› koy-ma ve tedavi için yap›lacak çal›flkoy-ma deseni, ayn› za-manda, kimlerin flizofreni için yüksek risk alt›nda ol-duklar›n›n belirlenmesiyle yap›labilir. fiizofren hasta-lar›n adolesan yak›nlar› böyle bir çal›flma için olduk-ça uygun olabilir. Bu grup, flizofreni geliflmesi için ay-n› yafl grubundaki di¤er adolesanlara göre 10 kat da-ha fazla riske sâhiptir. Ancak, bu gruptaki kiflilerin ris-kinin bu kadar yükselmesine ra¤men, sâdece %10’un-da flizofreni veya benzer bir psikotik tablo geliflmek-tedir. Bu nedenle, böyle bir önleyici çal›flma deseni için rriisskk bbüüyyüükkllüü¤¤üü tan›mlamas› yetersizdir. Araflt›r-malar, flizotaksinin de¤erlendirilmesinin, flizofreni için özellikle yüksek risk alt›ndaki kifliler için önemli oldu¤unu ortaya koymufltur.
Yine de bu ve benzeri çal›flmalar ileride kimlerde flizofreni geliflece¤ini ve bunun nas›l önlenece¤i ko-nusunda bizlere yard›mc› olacakt›r. Teorik olarak, bu riskin tan›mlanmas› moleküler genetik çal›flmalar›n flizofreni oluflumuna yol açan gen veya genlerin kefl-fiyle, dramatik olarak artacakt›r. Linkaj çal›flmalar› sâ-yesinde, flizofreniye sebep olabilecek 5 kromozom bölgesi saptanm›flt›r: 22q11-q13, 6p23, 8p22-21, 15q13-q14 ve 10p14-p12. Ancak, bu bölgeler ve çal›fl-malar henüz araflt›rma aflamas›nda olup, flizofreni için henüz kesin bir gen bölgesi bulunamam›flt›r. Ge-netik bilimciler flizofreniye neden olan mutasyonlar› tan›mlad›ktan sonra, bu sonuçlarla flizotaksik
belirti-ler birlefltiribelirti-lerek, bu bozukluk için yüksek risk grubu daha net olarak saptanabilecektir. Böylece, flizofreni geliflmeden önce, yâni beyne o toksik durumu yaflat-madan önce, risk grubu tan›mlanabilecek ve gerek farmakolojik gerekse psikososyal destek yaklafl›mla-r›yla önlem al›nm›fl olacakt›r. Elbette ki burada en önemli sorun “potansiyel flizofreni” geliflecek kiflile-rin tan›mlanmas›d›r. Bunu yaparken herkese veya bir-tak›m belirtileri gösteren kiflilere olas› flizofren hasta-s› etiketini yap›flt›rmamak, dikkat edilmesi gereken en önemli ve etik bir kural olmal›d›r. Amac›m›z ileri-de psikoz geliflecek bireyleri önceileri-den saptamak ve bu durumu en etkin biçimde tedavi etmek iken, flizof-reni geliflmeyecek mâsum bireylere ve yak›nlar›na da hastal›k damgas›n› vurarak, onlar› böyle bir kaotik or-tama sokmak olmamal›d›r. Bu nedenle, flizotaksinin genetik kökenlerinin tan›mlanmas›, risk faktörlerinin saptanmas›, patofizyolojisinin ayr›nt›l› olarak aç›klan-mas› ve neden flizotaksik bireylerin hepsinde flizofre-ni geliflmedi¤iflizofre-nin saptanmas› ileride yap›lacak olan araflt›rmalar›n ana konusu olmal›d›r.
KAYNAKLAR
Andreasen NC, Nasrallah HA, Dunn VD, Olson SC, Grove WM, Ehrhardt JC, Coffman JA. Structural abnormalities in the frontal system in schizophrenia: a magnetic reso-nance imaging study. Arch Gen Psychiatry 1986; 43:136-144.
Andreasen NC, Paradiso S, O’Leary DS. Cognitive dysmetria as an integrative theory of schizophrenia: a dysfunction in cortical-cerebellar circuitry? Schizophr Bull 1998; 24:203-218.
Andreasen NC. Linking mind and brain in the study of men-tal illness: a project for a scientific psychopathology. Science 1997; 275:1586-1593.
Asarnow JR, Goldstein MJ. Schizophrenia during adolescen-ce and early adulthood: a developmental perspective on risk research. Clin Psychology Review 1986; 6:211-235. Auerbach J, Hans S, Marcus J. Neurobehavioral functioning and social behavior of children at risk for schizophre-nia. Israel Journal of Psychiatry and Related Science 1993; 30:40-49.
Battaglia M, Torgerson S. Review article schizotypal disor-der: At the crossroads of genetics and nosology. Acta Psyc Scandinavica 1996; 94:303-310.
Bleuler E. Dementia praecox of three groups of the schi-zophrenias. Zinkin J, trans. New York, NY, International Universities Pres, 1950.
Perry W, Geyer MA, Braff DL. Sensorimotor gating and tho-ught disturbance measured in close temporal proxi-mity in schizophrenic patients. Arch Gen Psychiatry 1999 Mar; 56(3):277-281.
Breier A, Buchanan RW, Elkashef A, Munson RC, Kirkpat-rickB, Gellad F. Brain morphology and schizophrenia: a magnetic resonance imaging study of limbic, prefron-tal, cortex and caudate structures. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:921-926.
Buchsbaum MS, Someya T, Teng CY, Abel L, Najafi A, Haier RJ, Wu J. PET and MRI of the thalamus in never-medica-ted patients with schizophrenia. Am J Psychiatry 1996; 153:191-199.
Carlsson M, Carlsson A. Schizophrenia: a subcortical ne-urotransmitter imbalance syndrome? Schizophr Bull 1990; 16:425-432.
Cornblatt BA, Keilp JG. Impaired attention, genetics and the pathophysiology of schizophrenia. Schizophr Bull 1994; 20:31-46.
Dworkin R, Lewis J, Cornblatt B, Erlenmeyer-Kimling L. So-cial competence deficits in adolescents at risk for schi-zophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease 1994; 182(2):103-108.
Faraone SV, Kremen WS, Lyons MJ, Pepple JR, Seidman LJ, Tsuang MT. Diagnostic accuracy and linkage analysis: how useful are schizophrenia spectrum phenotypes? Am J Psychiatry 1995; 152:1286-1290.
Faraone SV, Seidman LJ, Kremen WS, Pepple JR, Lyons MJ, Tsuang MT. Neuropsychological functioning among the nonpsychotic relatives of schizophrenic patients: A diagnostic efficiency analysis. J Abnormal Psychology 1995; 104:286-304.
Gunderson JG, Siever LJ, Spaulding E. The search for a schi-zotype: crossing the border again. Arch Gen Psychiatry 1983; 40:15-22.
Hans SL, Marcus J, Henson L, Auerbach JG, Mirsky AF. Inter-personal behavior of children at risk for schizophrenia. Psychiatry 1992 Nov; 55(4):314-335.
Holmes G. The cerebellum of man. Brain 1939; 62:1-30. Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of neural
sci-ence 3rd ed. New York, NY, Elsevier Scisci-ence Inc, 1991. Kremen WS, Seidman LJ, Pepple JR, Lyons MJ, Tsuang MT, Faraone SV. Neuropsychological risk indicators for schi-zophrenia: a review of family studies. Schizophr Bull 1994; 20:103-114.
Landau R, Harth P, Othnay N, Scharfhertz C. The influence of psychotic parents on their children’s development. Am J Psychiatry 1989; 129:70-75.
Levy DL, Holzman PS, Matthysse S, Mendell NR. Eye trac-king and schizophrenia: a selective review. Schizophr Bull 1994; 20:47-62.
Lifshitz M, Kugelmass S, Karov M. Perceptual-motor and memory performance of high-risk children.Schizophr Bull 1985; 11:74-84.
Meehl PE. Schizotaxia revisited. Arch Gen Psychiatry 1989;
46:935-944.
Meehl PE. Schizotaxia, schizotphy, schizophrenia. Am Psychol 1962; 17:827-838.
Nopoulos P, Torres I, Flaum M, Andreasen NC, Ehrhardt JC, Yuh WTC. Brain morphology in first-episode schizoph-renia. Am J Psychiatry 1995; 152:1721-1724.
Passingham RE.Changes in the size and organization of the brain in man and his ancestors. Brain Behav Evol 1975; 11:73-90.
Romney DM. Thought disorder in the relatives of schizoph-renics: a meta-analytic review of selected published stu-dies. J Nervous and Mental Disease 1990; 178:481-486. Seidman LJ. Clinical neuroscience and epidemiology in
schizophrenia. Harvard Review of Psychiatry 1997; 3: 338-342.
Sohlberg SC. Personality and neuropsychological perfor-mance of high-risk children. Schizophr Bull 1985; 21: 48-60.
Torgerson S. Relationship of schizotypal personality disor-der to schizophrenia: genetics. Schizophr Bull.1 985; 11:554-563.
Tsuang MT, Gilbertson MW, Faraone SV. Genetic transmis-sion of negative and positive sypmtoms in the biologi-cal relatives of schizophrenics. In: Positive vs. Negative Schizophrenia. New York, NY. Springer-Verlag, 1991. p. 265-291.
Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV. Towards the prevention of schizophrenia. Biol Psychiatry. 2000; 48:349-356. Tulving E. Elements of episodic memory. New York, NY.
Oxford University Press, 1983. p. 123.
Wassink TH, Andreasen NC, Nopoulos P, Flaum M. Cerebel-lar morphology as a predictor of symptoms and psycho-social outcome in schizophrenia. Biol Psychiatry 1999; 45(1):41- 48.
Wible CG, Shenton ME, Hokoma H, Kikinis R, Jolesz FA, Metcalf D, McCarley RW. Prefrontal cortex and schi-zophrenia: a quantitative magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry 1995; 52:279-288.
Wiser AK, Andreasen NC, O’Leary DS, Watkins GL, Ponto LLB, Hichwa RD. Dysfunctional cortico-cerebellar cir-cuits cause “cognitive dysmetria” in schizophrenia. Neuroreport 1998; 9:1895-1899.
