PAINA RI
168 TEMMUZ - JULY 2020
O L G U S U N U M U / C A S E R E P O R T
1Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzincan 2Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Şanlıurfa 1Department of Anesthesia and Reanimation, Erzincan University Faculty of Medicine, Training and Research Hospital, Erzincan, Turkey 2Department of Anesthesia and Reanimation, Harran University Faculty of Medicine, Research and Practice Hospital, Şanlıurfa, Turkey
Başvuru tarihi (Submitted) 04.12.2017 Düzeltme sonrası kabul tarihi (Accepted after revision) 21.05.2018 Online yayımlanma tarihi (Available online date) 04.10.2018 İletişim (Correspondence): Dr. Fethi Akyol. Erzincan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Erzincan, Turkey.
Tel (Phone): +90 - 505 - 542 29 92 e-posta (e-mail): fethi24@windowslive.com
© 2020 Türk Algoloji Derneği
Summary
Bezold-Jarisch reflex is a reflex that may occur during regional anesthesia, upper-extremity blocks and sometimes in gen-eral anesthesia, resulting in hypotension, bradycardia, apnea or cardiac arrest elicited by chemical or mechanical receptor stimulations. This reflex mostly occurs in the sitting position during upper-extremity nerve blocks can be forgotten in other complications. The complications that occurred after this reflex can be overcome by taking necessary precautions and provid-ing sufficient cardiac monitorization. In our cases to be presented, we want to remind you of Bezold-Jarisch reflex, which may cause severe complications when forgotten.
Keywords: Bezold-Jarisch reflex; sitting position; upper-extremity blocks.
Özet
Bezold-Jarisch refleksi rejyonal anestezi, üst ekstremite sinir blokları ve bazen de genel anestezi sırasında kimyasal veya me-kanik reseptörlerle uyarı sonucu hipotansiyon, bradikardi, apne veya kardiyak arrest ile ortaya çıkabilir. Üst ekstremite sinir blokları sırasında daha çok oturur pozisyonda ortaya çıkan bu refleks diğer komplikasyonlar arasında genellikle unutulabil-mektedir. Önlemler alındığı ve yeterli kardiyak monitörizasyon yapıldığı takdirde bu refleks neticesinde oluşabilecek kompli-kasyonların üstesinden gelinebilmektedir. Bu çalışmada sunacağımız vakalarda unutulduğu zaman ciddi komplikasyonlara yol açabilecek bir refleks olan Bezold-Jarisch refleksini hatırlatmak istedik.
Anahtar sözcükler: Bezold-Jarisch refleksi; oturur pozisyon; üst ekstremite sinir blokları.
Giriş
Bezold-Jarisch refleksi kimyasal veya mekanik re-septörlerle uyarı sonucu gelişen apne, bradikardi, hipotansiyon ile sonuçlanan bir reflekstir. İlk defa 1867 yılında Bezold tarafından tariflenmiş, sonrasın-da 1938–1940 yıllarınsonrasın-da Jarisch tarafınsonrasın-dan tanım-lanmıştır. Günümüzde ventrikül duvarı gerildiğinde gelişen bradikardi, vazodilatasyon ve hipotansiyon
Bezold-Jarisch refleksi olarak adlandırılır.[1,2]
Ortosta-tik pozisyonda, hipovolemide, spinal ve nöroaksiyel anestezi sırasında, interskalen blok altında oturma pozisyonunda ve genel anestezi sırasında ağrı ve
anksiyete sırasında Bezold-Jarisch refleksinin
geli-şebildiği bilinmektedir.[3] Bu refleks kalp atış hızının
beş dakika boyunca 50–30 atım/dk’nın altına veya sistolik arter basıncının 90 mmHg’nin altına düştüğü
durum olarak da tanımlanmaktadır.[4] Bu olgu
sunu-munda; ortopedik cerrahi planlanan iki hastada in-terskalen blok sonrası Bezold-Jarisch refleksi sebebi ile kardiak arrest gelişimi ele alınacaktır.
Olgu Sunumu
Olgu 1 – Seksen dokuz yaşında erkek hasta acil ser-vise travma sonucu humerus şaft kırığı nedeniyle
Rejyonel anestezide nadir görülen unutulması durumunda
yüksek risk taşıyan bir refleks: Bezold-Jarisch refleksi
Rare reflex in regional anesthesia which have a high-risk in case of forgotten:
Bezold-Jarisch reflex
Fethi AKYOL,1 Orhan BINICI,2 Özgür ÖZMEN,1 Evren BÜYÜKFIRAT,2
Kenan EROL,2 Mahmut Alp KARAHAN2 Agri 2020;32(3):168–170
TEMMUZ - JULY 2020 169
Rejyonel anestezide nadir görülen unutulması durumunda yüksek risk taşıyan bir refleks: Bezold-Jarisch refleksi
başvurdu. Hastanın öyküsünde; on beş yıldır kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), üç yıldır koroner arter hastalığı (KAH) ve yaklaşık beş yıldır kalp yet-mezliği mevcuttu. American Society of Anesthesio-logists (ASA) IIIE riski ile operasyona alınan hastaya ultrasonografi (USG) ve periferik sinir stimülatörü eşliğinde interskalen ve yüzeyel servikal sinir bloğu planlandı. Hasta blok odasına alınıp IV damar yolu açılarak %0.9 izotonik 60 mL/saat hızında verildi. Ru-tin monitörizasyon işlemi yapıldı. Hastanın kalp tepe atım (KTA) hızı: 110/dk, noninvaziv tansiyon arteriyal
(TA): 100/60 mmHg, SPO2: %84 idi ve yüz maskesi ile
%60 O2 verildi. USG eşliğinde (MyLab 30 Gold
Esao-te, Italy) periferik sinir stimülatörü iğnesi (50 mm 22 G Pajunk, SonoPlex STIM) ile ilgili bölgelerde motor yanıt alındıktan sonra, 20 mL %0,5’lik bupivakain ile interskalen ve 7 mL %0,5’lik bupivakain ile servikal pleksus bloğu işlemi yapıldı. Hasta blok yapıldıktan 20 dk sonra pinprick testi sonrası operasyon masa-sına alınıp pozisyon verilen hastada 5 dk sonra ani kardiyak arrest gelişti. Hastanın oturur pozisyonu hemen düzeltilerek kardiyopulmoner resüsitasyon’a (KPR) başlandı endotrakeal entübasyon yapılıp 1 mg adrenalin yapıldı ve hasta 1dakikalık KPR son-rası yeniden kalp atımı görüldü. Spontan solunumu geri dönen hasta entübe halde yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’ne alındı. Yaklaşık 3 saat sonra ekstübe edilen hasta; YBÜ’nde takip edilirken; yatışının üçüncü günü eşlik eden yandaş hastalıkları nedeniyle eksitus oldu. Olgu 2 – Elli sekiz yaşında beş yıldır KOAH olan ve başka ek hastalığı olmayan kadın hastaya ASA II riski ile omuz artroskopisi planlandı. Hasta blok odasına alınıp IV %0.9 izotonik 100 mL/saat verildi. Rutin mo-nitörizasyondan sonra; KTA: 72 atım/dk, TA:130/65
mmHg, SPO2: %99 (%60 maske O2 altında) olan
has-taya midazolam 1 mg IV yapıldıktan sonra sinir bloğu işlemine geçildi. Hasta’ya USG ve periferik sinir stimü-latörü eşliğinde 20 mL %0,5 bupivakain ile interska-len ile ilgili motor yanıt alınarak ve ayrıca, 7 mL %0,5 bupivakain ile servikal pleksus bloğu uygulandı. Yak-laşık 10 dk sonra pinprick testi ile gerekli kontroller yapıldıktan sonra hasta operasyon odasına alınarak gerekli monitörizasyon sonrası oturur pozisyona alındı. Cerrahi işlem başladıktan yaklaşık 15 dk sonra ani bradikardi, solunum arresti ve hemen sonrasında kardiyak arrest gelişti. Entübe edildi ve KPR’ye baş-landı; 1mg adrenalin ile 1 dk sonra CPR’a yanıt ve-ren hastanın spontan solunumunun geri döndüğü
görüldü. Hasta cerrahisi iptal edilerek YBÜ’ye alındı. Takiplerinde bilinci açık ve koopere olduğu görülen hasta 4 saat sonra ekstübe edildi. Genel durumu sta-bil olan hasta YBÜ’de 24 saat takip edildikten sonra ortopedi servisine alındı.
Tartışma
Periferik sinir blok teknikleri her geçen gün geliş-mektedir. USG kullanımı sonrası sinir blokları daha kolay, daha güvenli yapılmakta ve daha az kompli-kasyon olmaktadır. Üst ekstremite sinir blokları yapı-lırken sinir hasarı, hematom gibi komplikasyonların dışında diğer komplikasyonlar da bilinmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır.
Bezold-Jarisch refleksinde parasempatik aktivite artı-şı ve sempatik aktivite azalması nedeniyle bradikardi, hipotansiyon, vasovagal senkop ve kısa süre içinde
KPR’ye cevap veren asistoli görülebilmektedir.[5,6] Bu
refleks, hastalarda rejyonel anestezide, oturur pozis-yon verilen interskalen ile supraklavikuler bloklarda
ve genel anestezi sırasında ortaya çıkabilmektedir.[7,8]
İnterskalen blok sonrası oturur pozisyonda bradikar-di ve hipotansiyon sıklığının %13–29 oranında oldu-ğu bildirilmiştir ve bu durum bir komplikasyon için
ciddi ve dikkate alınması gereken bir değerdir.[9,10]
Oturur pozisyonda görülen hipotansiyon, bradikardi veya asistoli sonrası hasta supin pozisyona alındığın-da; hasta müdahaleye çok çabuk cevap vermekte ve ortaya çıkan bulgular düzelmektedir.
Birinci vakamızda interskalen blok yapılırken bradi-kardi, hipotansiyon veya her hangi başka bir komp-likasyon yaşanmadı. Blok uygulandıktan 25 dk ve oturur pozisyon verildikten 5 dk sonra hastada ani-den asistoli gelişti. Hastanın ejeksiyon fraksiyonu (EF) %20–25 ve ileri derecede kalp yetmezliği olmasına rağmen KPR’ye hemen yanıt alındı. Hastanın yakla-şık 20 dk hiçbir komplikasyonunun olmaması, oturur pozisyona alındıktan kısa bir süre sonra aniden asis-toli gelişmesi ve hastanın EF’sinin düşük olmasına rağmen KPR’ye hemen yanıt vermesi bize Bezold-Ja-risch refleksini hatırlattı.
İkinci hastamızın hikayesinde sadece KOAH var-dı; herhangi bilinen bir kardiyak rahatsızlığı yoktu ve preoperatif monitörizasyon değerleri normaldi. Hastamızda; interskalen blok uygulandıktan sonra yaklaşık 24 dk boyunca herhangi bir komplikasyon
TEMMUZ - JULY 2020 170
PAINA RI
görülmedi. Oturur pozisyona alındıktan ve cerrahi başladıktan 15 dk sonra bradikardi ve ardından asis-toli gelişmesi ve hasta supin pozisyona getirildikten sonra 1 dk içinde hemen KPR’ye yanıt vermesi yine bize Bezold-Jarisch refleksini hatırlatmıştır.
İnterskalen blok sırasında tek taraflı frenik sinir tu-tulumu olabilmekte ve solunum sıkıntısı
görülebil-mektedir.[11,12] İki hastamızda da solunum sıkıntısı
belli bir sürede gelişmemiş oturur pozisyona alın-dıktan sonra aniden gelişmiştir. Blok yapılalın-dıktan sonra ilk olgumuzda 20 dk ikinci olgumuzda ise 24 dk hiçbir solunum sıkıntısı olmaması bizi frenik sinir tutulumuna bağlı solunum arresti düşüncesinden uzaklaştırmıştır.
İnterskalen sinir bloğunun; hematom, lokal anestezik toksisitesi, vasküler enjeksiyon gibi komplikasyonları olmasına rağmen blok yapıldıktan sonra oturur po-zisyonda Bezold-Jarisch refleksi geliştiği bilinmeli ve supin pozisyona hemen cevap verdiği unutulmama-lıdır. Bu nedenle sinir bloğu teknikleri uygulanırken yakın kardiyak monitörizasyon yapılmalı, hipotansi-yon, bradikardi ve kardiyak arrest durumunda ihtiyaç duyulan gerekli malzemeler hasta yakınında olmalı ve herhangi bir komplikasyon geliştiğinde ne yapıl-ması gerektiği iyi bilinmelidir.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastadan alınmıştır.
Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Kaynaklar
1. Campagna JA, Carter C. Clinical relevance of the Bezold-Ja-risch reflex. Anesthesiology 2003;98(5):1250–60. [CrossRef] 2. Kinsella SM, Tuckey JP. Perioperative bradycardia and
asy-stole: relationship to vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex. Br J Anaesth 2001;86(6):859–68. [CrossRef] 3. So J, Shin WJ, Shim JH. A cardiovascular collapse occurred
in the beach chair position for shoulder arthroscopy under general anesthesia -A case report-. Korean J Anesthesiol 2013;64(3):265–7. [CrossRef]
4. Kinsella SM, Tuckey JP. Perioperative bradycardia and asy-stole: relationship to vasovagal syncope and the Bezold-Jarisch reflex. Br J Anaesth 2001;86(6):859–68. [CrossRef] 5. Morris GN. The Bezold-Jarisch reflex. Anesth Analg
1996;83(1):201–2. [CrossRef]
6. Aviado DM, Guevara Aviado D. The Bezold-Jarisch reflex. A historical perspective of cardiopulmonary reflexes. Ann N Y Acad Sci 2001;940:48–58. [CrossRef]
7. Hampl KF, Schneider MC. Vasovagal asystole before in-duction of general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 1994 Mar;11(2):131–3.
8. Hart PS, Yanny W. Needle phobia and malignant vasovagal syndrome. Anaesthesia 1998;53(10):1002–4. [CrossRef] 9. D’Alessio JG, Weller RS, Rosenblum M. Activation of the
Bezold-Jarisch reflex in the sitting position for shoul-der arthroscopy using interscalene block. Anesth Analg 1995;80(6):1158–62. [CrossRef]
10. Kahn RL, Hargett MJ. Beta-adrenergic blockers and vasova-gal episodes during shoulder surgery in the sitting position under interscalene block. Anesth Analg 1999;88(2):378–81. 11. Baskan S, Taspinar V, Ozdogan L, Gulsoy KY, Erk G, Dikmen
B, et al. Comparison of 0.25% levobupivacaine and 0.25% bupivacaine for posterior approach interscalene brachial plexus block. J Anesth 2010;24(1):38–42. [CrossRef]
12. Rettig HC, Gielen MJ, Jack NT, Boersma E, Klein J. A com-parison of the lateral and posterior approach for brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2006;31(2):119–26.
