SANTRAL SENSİTİZASYON
ve PREEMPTİF ANALJEZİ
SANTRAL SENSİTİZASYON ve
PREEMPTİF ANALJEZİ - Tarihçe
1913, Crile
Periferik reseptörlerin sensitizasyonu.
Cilt hiperaljezisinin nosiseptör
sensitizasyon sahasının dışına yayıldığını
destekleyen çalışmalar santral
SANTRAL SENSİTİZASYON ve
PREEMPTİF ANALJEZİ - Tarihçe
Woolf, 1983, deneysel çalışmalar:
Hiperaljezide santral mekanizmaların
varlığını kanıtlamıştır.
C liflerinin elektriksel uyarılması öncesi
verilen sistemik opioidler & uyarılma
sonrası verilen sistemik opioidler.
Wall’ın 1988, “postoperatif ağrının
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Uluslararası ağrı araştırmaları derneği
(IASP) tarafından ağrı;
– Var olan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
İnsan sinir sistemi ağrılı stimulusları sezen
ve cevap veren mekanizmalar içerir.
Bu sistemler; stimulusu tanıyan reseptörler,
bunları üst merkezlere iletmek için gerekli
yollar, bir santral mekanizma ve bir cevap
mekanizması içerir.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Noksius uyaranın ağrı olarak algılanması dört
aşamalı bir yol izler:
Transdüksiyon: Aksiyon potansiyeli oluşumu Transmisyon: Miyelinli A delta ve miyelinsiz C
liflerince iletim.
Modülasyon: Medulla spinalis düzeyinde nöral
etkenlerle değişim.
Persepsiyon: Uyarının üst merkezlere iletilip, öznel
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı reseptörleri, vucudun hemen tüm
dokularında yer alan çıplak sinir uçlarıdır.
Bu reseptörler yüksek şiddetteki mekanik, termal, kimyasal stimuluslara karşı hassastır.
Reseptörün fonksiyonu; mekanik, termal ve kimyasal enerjiyi elektriksel sinyaller haline dönüştürmek ve uyarının primer afferent lifler yoluyla medulla spinalise iletilmesini
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ayrıca endojen algojenler: K iyonları,
bradikinin, histamin, hidrojen, substance P
ve diğer peptidler, prostaglandinler,
lökotrienler, kininler ve bunlarla ilişkili
bileşikler, seratonin gibi maddeler de
nosiseptörlerin aktive olmasında ve primer
hiperaljezide rol oynar.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Üst merkezlere çıkan yolların birinci
nöronlarını iki tip afferent sinir oluşturur.
Mekanoreseptörlerden orjin alan, miyelinli,
kalın lifler: A-alfa ve A-beta lifleri
Serbest sinir uçlarındaki spesifik ağrı
reseptörlerinden orjin alan, ince, miyelinli
A-delta ve miyelinsiz C lifleri.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
A-alfa afferent lifleri: Geniş çaplı, iletim hızı yüksek, ağrı oluşturmayan stimulusları iletir.
Mekanoreseptörlerin stimülasyonuna cevap verir. Beyin, dokunma, ısı, pozisyon ve lokalizasyon
hakkında ayrı ayrı bilgi sahibi olur.
Bu sistemle taşınan uyarılar ağrı uyandırmaz. Ağrılı stimulus tarafından aktive edilen küçük liflerden gelen uyarının modifiye edilmesi için bilgi verir.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
İki tip ince sinir lifi, primer olarak noksious stimülusun santral merkezlere iletiminden sorumludur.
Bunlar miyelinli A-delta ve miyelinsiz C lifleridir.
Kalın miyelinli liflerden daha düşük ileti hızına sahip bu lifler termal, mekanik ve kimyasal
uyarılara duyarlı olmaları nedeniyle multimodal özellik taşırlar.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
İnce afferent lifler paleospinotalamik
sistemin orjinini oluşturur.
İnce lif- reseptör üniteleri (A-delta ve C
lifleri) birinci nörondur.
Hücre gövdeleri dorsal kök ganglionunda
bulunur.
Arka boynuza girdikten sonra dallara
ayrılarak ikinci nöron sinaps yaparlar.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Bir çok sinapstan sonra ikinci nöronun lifleri bir
kısmı ipsilateral, bir kısmı da kontrlateral olarak ilerler ve ventrolateral kolonda yukarı doğru
çıkarak bulbus, orta beyin ve talamus ventrobazal nükleusuna ulaşır.
A-delta liflerinin aktivasyonu, keskin, lokalize bir
ağrı oluştururken, C liflerinin tekrarlayan ağrılı stimuluslarla aktivasyonu, lokalize edilemeyen, dayanılmaz, şiddetli ağrıya neden olur.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Medulla spinalisin arka boynuzu hücre tiplerine, afferent bağlantılara ve histokimyasal özelliklerine göre laminalara ayrılır.
Arka boynuz gri maddesi, birinci nöronların çoğunun sinaps yaptığı bölgedir.
Rexed, arka boynuzu 10 laminaya ayırmıştır ve bu laminalarda spesifik reseptör-sinir lifi ünitelerini tanımlamıştır.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı lifleri ile sinaps yapan nöronlar lamina I, II
ve V’de yer alır.
Bunlardan lamina II ağrı modülasyonunda önemli
rol oynayan substantia gelatinosa (SG)’yı oluşturur.
Ağrı yollarının ikinci nöronunu lamina I’de yer
alan nosiseptif spesifik nöronlar ve lamina V’de yoğun olarak bulunan ve dorsal boynuzdaki en yaygın hücre tipi olan wide dynamic range (WDR) nöronlar oluşturur.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
2. nöron aksonlarının büyük bir bölümü comissura
alba anteriorda çaprazlaşarak kontrlateral ön
boynuzunda beyaz cevher içerisinde anterolateral olarak yukarı uzanan spinotalamik traktüsü
oluştururlar.
2. nöronun lifleri bir kısmıysa ipsilateral olarak
dorsal kolonda ilerler.
Spinotalamik traktüs lateral (neospinotalamik) ve mediyal spinotalamik (paleospinotalamik) traktüs olarak ikiye ayrılır.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Lifler antero medial bir sıralama gösterir.
Spinotalamik traktüs hipotalamus ve retiküler aktive edici sistem ve tegmentuma ulaşan
kollateraller ile genel bir uyanıklık ve dikkat hali sağlar .
Spinotalamik traktüs 3. nöronlar ile talamus posterolateral ventral nucleus, retiküler
formasyon, periakuaduktal gri madde ve nukleus raphe magnusta sinapslar yapar.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Talamusun posterolateral ventral nükleuslarından
paryetal korteksin postsantral girusundaki I ve II. somatosensoriyal alanlar ile sylvian fissürün üst duvarına giden lifler burada 4. nöronlar ile sinaps yaparak ağrının algılanmasını ve lokalizasyonunu sağlar
Talamusun intralaminer ve mediyal nükleuslarından
anterior cyngulate girusa giden lifler de ağrının emosyonel komponentine aracılık eder.
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
AĞRININ MODÜLASYON
MEKANİZMASI
Doku hasarına cevap: Kan akımı artması, doku
ödemi, nosiseptör sensitizasyonu.
Ağrının modülasyonu periferde nosiseptörlerde,
santral olarak da spinal kordda ve ya supraspinal yapılarda gerçekleşir.
Hiperaljezi: Duyarlılıkta artış ve algılama alanının
genişlemesi.
Yetersiz ağrı kontrolünün bir bulgusudur.
Ağrı eşiği düşer, eşik üstü uyarılara yanıt artar ve
AĞRININ MODÜLASYON
MEKANİZMASI
AĞRININ MODÜLASYON
MEKANİZMASI
AĞRININ MODÜLASYON
MEKANİZMASI
Ağrı Terminolojisi, Anatomisi ve
Fizyolojisi
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
A- ve C lifleri uyarılmasıyla P maddesi ve
nörokinin A gibi taşikininler ile glutamat salınır ve yavaş sinaptik potansiyeller oluşur.
Normalde primer duysal liflerin taşıdığı
uyarıların çok az bir kısmı spinal nöronlarda aksiyon potansiyeli oluşturabilir.
Ancak düşük frekanslı ve tekrarlayan türde nosiseptif uyarılar mevcutsa, oluşan yavaş potansiyellerin sumasyonu söz konusudur.
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
Dorsal boynuz nöronlarında, özellikle lamina V’de yer
alan WDR nöronlarında, C lifi uyarısı kesildikten sonra bile devam eden uzun süreli, progressif olarak artan
depolarizasyon ortaya çıkar (Wind-up fenomeni).
Dorsal boynuz nöronlarındaki artmış spontan
aktivite: reseptif saha çapında genişleme,
eşik üstü stimuluslara verilen cevap büyüklüğü ve süresinde artış, uyarı eşiğinde azalma,
mekanoreseptörlere alışılmışın dışında cevap vermeye şeklinde eksitabilite artışı oluşur.
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
Artmış depolarizasyon glutamat ve aspartatın N metil
D aspartik asid (NMDA) reseptörlerini; P maddesi ve nörokinin A gibi taşikininlerin ise taşikinin
reseptörlerini uyarmasıyla oluşur.
Reseptörlerin aktivasyonyla hücreye kalsiyum girişi,
guanidin tri fosfat bağlayan proteinlerin aktivasyonu oluşur ve spinal korddaki ikinci haberci düzeyleri değişir.
İkinci haberciler protein kinaz aktivitesini değiştirerek
arka boynuz nöronlarındaki bazı proteinlerin fonksiyonlarını etkiler.
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
Protein kinaz aktivitesinin değişmesi NMDA reseptörlerinin uyarılmasını kolaylaştırır ve hiperaljezi oluşumuna katkıda bulunur.
NMDA ve taşikinin reseptör antagonistlerinin santral sensitizasyonun gelişimini önledikleri deneysel olarak gösterilmiştir.
İkinci haberciler ayrıca dinorfin, enkefalin gibi bazı endojen peptidlerin düzeylerini de,
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
AĞRININ MODÜLASYON MEKANİZMASI SANTRAL SENSİTİZASYON
Santral sensitizasyonun süresi farklı tipteki
uyarılarla farklıdır.
Cerrahi sırasında olduğu gibi, doku hasarında
durum daha karışıktır ve santral stimulasyonun süresini tahmin etmek kolay değildir.
Çünkü afferent uyaran geçici değildir ve periferik
sensitizasyon da işin içine girmektedir.
Santral sensitizasyon oluştuktan sonra yapılan ağrı
tedavilerinin santral değişiklikleri hemen elemine etmesi beklenemez.
PREEMPTİF ANALJEZİ
Postoperatif dönemde sağlanacak iyi bir analjezi,
komplikasyonları azaltmakla kalmayıp hızlı iyileşmeyi de sağlar.
Perioperatif dönemde oluşan ağrılı uyar postoperatif
ağrı oluşumunu arttırabilir.
Günümüz anestezi uygulamalarında postoperatif ağrının
kontrol altına alınmasına yönelik girişimlere preoperatif dönemden başlanması öngörülmektedir.
Preemptif analjezi: santral hipersensitivitenin
PREEMPTİF ANALJEZİ
Nonsteroid antiinflamatuvar (NSAİİ) ilaçlar
Sistemik Opioid
Cerrahi insizyon yerine yapılan lokal anestezi
Santral Bloklar ve Sinir Blokları
NMDA Antagonistleri
Diğer antinosiseptif ilaçlar
PREEMPTİF ANALJEZİ
Klinik Çalışmalar
Mc Quay ve ark. 1988: opioid premedikasyonu
ve/veya operasyon öncesi lokal anesteziklerle
yapılan sinir blokları: İlk analjezik talep etme süresi opioid alan yada sinir bloğu uygulanan hastalarda, tedavi almayan gruba göre anlamlı olarak uzun.
Kiss ve Lilian 1992: LDH öncesi opioid kullanımı
analjezik tüketimini azaltır, ilk analjezik talep etme süresini uzatır.
NSAİİ, opiatlar, lokal anesteziklerle sinir blokları
PREEMPTİF ANALJEZİ
Klinik Çalışmalar
Postinsizyonel/ postop. tedavi grubu İntraoperatif ya da postop. faktör ayırt
edilemez.
PREEMPTİF ANALJEZİ
Klinik Çalışmalar
1992 Dierking ve ark lokal anestezikler inguinal herni
tamiri önce/sonra: gruplar arasında fark yok
1992 Dahl ve ark. epidural bupivakain ve morfin
infüzyonu: cerrahi öncesi/cerrahi sonrası: Gruplar arasında fark yok
1992 Ejlerson ve ark. preinsizyonel grupta daha az ek
PREEMPTİF ANALJEZİ
Klinikte preemptif analjezi çalışmalarında çelişkili
sonuçların elde edilmesi:
– Preemptif analjezi öncesi başlayan ağrılarda, uygulama öncesi santral sensitizasyon gelişir.
– Preemptif analjezinin başarılı olmasında operasyonun türü ile preemptif yöntemin uyumu da önemlidir.
– Düşük yoğunluktaki uyaranlar santral sensitizasyona neden olmayabilirler.
– Opioidlerin preemptif etkileri vardır ancak santral hipereksitabiliteye engel olan dozları ?
PREEMPTİF ANALJEZİ
Klinikte preemptif analjezi çalışmalarında çelişkili
sonuçların elde edilmesi:
– Azot protoksit’in de preemptif analjezik etkileri deneysel olarak gösterilmiştir. Ancak diğer inhalasyon anesteziklerinin preemptif etkileri ?
– Preoperatif, peroperatif ve erken postoperatif dönemde kontrol grubunda antinosiseptif tedavi uygulanması preemptif etkinin değerlendirilmesini zorlaştırır.
– HKA kullanımında analjezik tüketimi ağrı yoğunluğu dışında bir çok faktörden etkilenir.
PREEMPTİF ANALJEZİ
Lokal anestezikler, opioidler, NSAİİ’ın preemptif
etkile üretebileceği hakkında kanıtlar bulunmaktadır.
Preemptif analjezi konusunda henüz sınırlı ve
birbirleriyle çelişen çalışmalar bulunsa da,
gelecekte uzun süreli genişletilmiş klinik çalışma sonuçları ile preemptif analjezinin önemi daha belirgin olarak ortaya konabilecektir.
Preemptif tedavi: Santral hipereksitabilite
