T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
RADYODİAGNOSTİK
ANABİLİM DALI
Tez YöneticisiYrd. Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU
YEMEKTEN SONRA İÇİLEN SİGARANIN
SPLANKNİK DOLAŞIM ÜZERİNE ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Orhan BABAOĞLU
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm hocalarım Prof. Dr. Bilge ÇAKIR’a, Prof. Dr. Kemal DEMİR’e, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ’ye, Doç. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR’e, Yrd. Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK’e, Yrd. Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ’e, Yrd. Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ’a ve tez çalışmalarıma katkılarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU’na, tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3MEZENTERİK DOLAŞIMIN ANATOMİK VE HEMODİNAMİK ÖZELLİKLERİ... 3
İNTESTİNAL KANAKIMININ REGÜLASYONU ... 9
POSTPRANDİYAL HİPEREMİ REGÜLASYONUNDA KONTROL EDİCİ FAKTÖRLER... 9
SİGARA VE TÜTÜN KULLANIMI... 12
TEMEL ULTRASON İLKELERİ... 12
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ... 13
ABDOMİNAL AORTA SÜPERİOR MEZENTERİK ARTER İNCELEMESİNDE DOPPLER TEKNİĞİ... 18
GEREÇ VE YÖNTEMLER
...20
BULGULAR
... 22TARTIŞMA
... 44SONUÇLAR
... 51ÖZET
... 52SUMMARY
... 53KAYNAKLAR
... 55EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
DSÖ :Dünya Sağlık Örgütü
EDH :End Diyastolik Hız (minimum diyastolik hız) GİS :Gastrointestinal Sistem
İMA :İnferior Mesenterik Arter NO :Nitröz Oksid
Pİ :Pulsatilite İndeksi
PRF :Puls repetition frequency (vuru tekrar sıklığı) PSH :Pik Sistolik Hız (en yüksek sistolik hız) PV :Portal Ven
RDUS :Renkli Doppler Ultrasonografi Rİ :Rezistiv İndeks
SMA :Süperior mezenterik arter SMV :Süperior Mesenterik Ven US :Ultrasonografi
GİRİŞ VE AMAÇ
Tütün kullanımı tüm dünyada insan sağlığını tehdit eden en önemli etkenlerden biridir. Başta sigara olmak üzere tütün ürünlerinin kullanılması ciddi hastalıklara ve ölümlere yol açmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) tahminlerine göre dünya çapında 1.3 milyar kişi sigara içmektedir. Sigara içen nüfusun büyük bir bölümü ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır (1). Sigara başta akciğer kanseri, amfizem, kronik bronşit, kardiyovasküler hastalıklar olmak üzere, diğer ciddi iç hastalıklar ve kanserler ile yakından ilişkilidir. Dünyada, mortalite ve morbiditenin en fazla önlenebilir sebebi sigaradır (2). Çevresel sigara dumanına pasif olarak maruz kalmak da akciğer kanseri ve kalp hastalıkları riskini artırır. Gebelikte sigara içimi, düşük doğum ağırlığı, perinatal mortalite, konjenital defektler, çocukluk astımı ve diğer solunumsal sorunlara yol açar (3). Bunun dışında sigaranın mikro ve makrovasküler düzeyde kan dolaşımını bozarak cilt, göz, kemik, yumuşak doku, intestinal sistem, portal sistem üzerinde olumsuz etkileri gösterilmiştir (4-6).
İç organlarımızın sağlıklı çalışması için otonom sinir sisteminin birbirine zıt etki ile çalışan, sempatik ve parasempatik sinir sisteminin uyumlu olması gerekmektedir (4). Yemekten sonra içilen sigaranın ise, zaten bilinen zararların dışında, alınan gıdanın sindirilmesi, emilimi esnasında gastrointestinal sistemi etkilemesi olasıdır ve gastrointestinal sistemin çalışması için de parasempatik ve enterik sinir sisteminin aktivasyonu gerekmektedir. Bu şekilde mezenterik kan dolaşımı artar, safra kesesi ve ince bağırsaklardaki düz kasların peristaltizmi artar, sindirim için gerekli salgı bezlerinden sekresyon gerçekleşir (7). Halbuki sigara da etkilerini sempatik sinir sistemini uyararak gerçekleştirmektedir. Sigara içimiyle birlikte vazokonstrüksiyon meydana gelir. Kalp atımı ve sistolik kan basıncı artar; deri, kas, karotid arter, beyin, karaciğer, barsak ve rektum gibi çeşitli yapılara kan akımını
azalır (4,8,9). Bu etkiler, sigaranın lokal ve sistemik katekolamin salınımı artırması sonucu ortaya çıkmaktadır (10). Dolayısıyla yemekten sonra içilen keyif sigarası mezenterik dolaşım üzerinde birbirine zıt etkiye yol açan sempatik ve parasempatik otonom sinir sistemini birden uyaracaktır. Sonuçta hangi sinir sisteminin etkisi galip gelmektedir? Bu sorunun cevabı, iki klinik durum için önemlidir. Birincisi, sigara içimiyle birlikte postprandial mezenterik perfüzyon üzerine olası vazokonstrüktif etki, kronik intestinal iskemisi veya bu arterlerde stenotik lezyonları olan hastalarda, istenmeyen sonuçlara neden olabilir. İkinci önemi ise sigara içiminin, düşük vücut ağırlığı ile ilişkili olduğunu ve sigara içiminin bırakılmasının kilo alınmasına neden olduğunu açıklayabilir.
Bu çalışmada, sağlıklı genç erişkin bireylerde, yemekten sonra içilen keyif sigarasının mezenterik dolaşım üzerinde yarattığı değişiklikler Doppler ultrasonografi ile araştırılmıştır. Renkli Doppler ultrasonografi (RDUS), damarlarda kan akımının karakter, hız ve volümünün belirlenmesinde kullanılan girişimsel olmayan bir görüntüleme metodudur (10).
GENEL BİLGİLER
MEZENTERİK DOLAŞIMIN ANATOMİK VE HEMODİNAMİK
ÖZELLİKLERİ
İntestinal sistemin arteriyel beslenme temel olarak süperior mesenterik arter (SMA) ve dalları, potansiyel kollateral yolları nedeni ile, inferior mesenter arter (İMA) ve çöliak arter tarafından sağlanır. Bunların arasında en önemlisi SMA’dır (Şekil 1) (11,12).
Arteriyel yapılar, kalpten uzaklaştıkça çapları giderek daralan dallanmalar yaparlar ve yapısal özellikleri fizyolojik gereksinimlere göre değişmektedir. Embriyolojik oluşumu 17. günde başlar (15,16). Başlangıçta yolk kesesini besleyen vitellin arterler, daha sonra sırasıyla ön, orta ve son bağırsağı besleyen çöliyak, süperior ve inferior mezenterik arterleri oluşturur (13-18).
Çölyak Arterler
Çölyak gövde veya çölyak eksen olarak da adlandırılan çölyak arter, abdominal aortun en üst seviyedeki visseral dalıdır (Şekil 2) (13). Aort ön yüzünden diyafram kruslarının arasından çıkar. Çıkıştan 1-3 cm. sonra, ultrasonla da izlenebilen hepatik ve splenik arter dallarını verir (13).
Çölyak arter ultrason ile en iyi T-şekilli dallanmasının karakteristik olduğu transvers düzlemde izlenebilir (Şekil 3), (13). Çölyak arter doppler sinyalleri damarın başlangıç noktasının yakınında hafif yüksek direnç deseninin olduğu, diastol boyunca yüksek miktarda ileri akımın izlendiği karakteristik düşük dirençli akım desenine sahiptir. Hepatik ve splenik arterler de karaciğer ve dalak parankimi mikrosirkülasyonlarında oluşan düşük akım direnci nedeniyle düşük dirençli akım deseni sergilerler (13).
Şekil 2. Çölyak arter ve dalları (13)
Splenik Arter
Splenik arter (Çölyak T konfigürasyonunun sola uzanan bacağı) pankreas gövde ve kuyruğunun arka-üst sınırında kıvrımlı bir yol izler (Şekil 3) (13). Splenik arter seyri boyunca birçok pankreatik dalı, kısa gastrik dalı ve sol gastroepiploik arteri verir. Bu dalların hiçbiri ultrason ile görüntülenemez. Splenik arterin proksimali ultrasonda göüntülenebilir, ancak distali kıvrımlı yapısı nedeniyle görüntülenemez ve bu kıvrımlı yapısı nedeniyle akımı türbülan özelliktedir (13).
Hepatik Arter
Ortak hepatik arter çölyak T konfigrasyonunun sağ yana uzanan bacağıdır (Şekil 3). Bu yapı genellikle batın ön yaklaşımla görüntülenebilir. En kolay çölyak arterden çıkış yerinde tanınır. Hepatik arter sistemi diastol süresince yüksek ve devamlı miktarda ileri akımın izlendiği düşük direnç karakterine sahiptir (13).
Şekil 3. Çölyak arter (C), ortak hepatik arter (CHA) ve splenik arterin (SA) transvers sonografik görünümü. Aynı kesitte splenik ven (SV) ve inferior vena kava (IVC) gibi venöz yapılar ile abdominal aorta (Ao) görülmekte (13)
Süperior Mezenterik Arter
Süperior mezenterik arter (SMA) çölyak arterin hemen distalinden, aortun ön yüzünden çıkar (12). Pankreas başının arka yüzünden aşağı doğru inerek radiks mesenterii yaprakları arasına girer. İnce barsağın son kısımlarına kadar ilerler (Şekil 1) (12,19). Genellikle kısa, öne uzanan bir segment ve daha uzun olan, aşağıda ileoçekal valv yakınında sonlanan segmentten oluşur. SMA dalları jejunum, ileum, çekum, çıkan kolon, transvers kolonun 2/3 proksimali, duodenumun bir kısmı ve pankreas baş kısmını besler (Şekil 1) (13). Süperior mezenterik arter (SMA), transvers ve longitudunal ultrasonografik taramalarda kolaylıkla tanınabilir. (Şekil 4,5) (13). Damarın uzunca bir bölümü tek bir açıdan izlenebildiği için kan akışı en iyi longitudunal ultrason görüntüsüyle değerlendirilir (Şekil 5) (13). SMA doppler spektrumu aortadan çıkış yeri yakınında türbülan özellik gösterir ve
distale gidildikçe akım daha düzenli olur. Açlık durumunda, SMA’da geç diyastolik akımın olmadığı, keskin sistolik zirvelerin bulunduğu yüksek dirençli akım deseni izlenir (Şekil 6A) (11,13).
Yemek yemenin ardından arterdeki akım hızı ve debisi artar, buna karşılık akıma karşı direncin azalmasını gösteren akım empedansı düşer (11). Yemekten 30-90 dk. sonra SMA akımı geniş sistolik zirveli ve sürekli diastolik akımlı, düşük dirençli desen halini alır (Şekil 6B) (13). Bu yolla ince bağırsakta besinlerin emilimini sağlamak için, mukozadaki kan akımı ve oksijenlenmesini, bazal şartlardakine göre %200 kadar arttırabilmektedir (8,20).
Şekil 4. SMA’nın aksial plandaki sonografisinde, arterin anatomik ilişkileri görülmekte. SMA’nın (S) önünde pankreas (Panc), arkasında abdominal aorta (Ao) ve inferior vena kava (IVC) ile ön komşuluğunda splenik ven (SV) izlenmektedir (13)
Şekil 5. SMA ile çölyak arterin (Celiac), abdominal aortadan (Ao) ayrılış noktalarının uzun eksen düzlemde sonografik görüntüsü
A
B
Şekil 6 . Açlık ve yemek yeme sonrası SMA’daki normal Doppler sinyalleri. A’da açlık durumundaki yüksek dirençli, B’de ise yemek yeme sonrası düşük dirençli normal sinyaller
Portal Ven
Pankreasın arkasında L2 vertebra seviyesinde süperior mezenterik ven (SMV) ve splenik venin birleşmesiyle portal ven (PV) oluşur. İnferior mezenterik ven (İMV) bu dolaşıma ya önce splenik vene açılarak, ya da doğrudan katılır (12). Karın boşluğundaki tek sayıdaki organlardan yani; dalak, pankreas, mide ve son kısmı hariç bağırsaklardan gelen venöz kan, v. porta hepatis denilen bu kalın vene ulaşır. Bu ven önce karaciğere girer, taşıdığı besin maddelerini burada bırakır ve daha sonra da hepatik ven ve vena kava inferior aracılığı ile sağ atriuma açılır. Buna genel olarak portal dolaşım adı verilir (Şekil 7) (13,20).
Şekil 7. Portal ven ve oluşumunu sağlayan yapıların anatomik ilişkisi (13)
A B
Şekil 8. Portal venin (PV) sagital (A) ve aksial (B) planda ultrasonografi görüntüsü. B’de portal venle birleşim noktasında splenik ven (S) izlenmektedir. Ayrıca karaciğer (L), inferior vena kava (IVC) ve abdominal aorta (Ao) görülmektedir
Şekil 9. Portal vende normal fazik Doppler spektrumu
İNTESTİNAL KAN AKIMININ REGÜLASYONU
Gastro intestinal sistemin (GİS) iki temel işlevi vardır: Besinlerin sindirimi ve emilimi ile bakterilerin ve antijenlerin transepiteliyal migrasyonunu engellemek için bariyer sağlanması. Bu primer fonksiyonlar intrensek olarak perfüzyonun makrovasküler ve mikrovasküler seviyesinde intrensek olarak splanknik kan akımı ile sağlanır (20).
Bağırsakta bulunan doku katları içindeki kan akımı tekdüze olmayıp dokunun fonksiyonuyla yakından ilişkilidir. Yemeğin sindirimini takiben kan akımı başlangıç değerinden %200 artar ve bu artış 2-3 saat sürer. Kan akımındaki bu yükselme mukoza tabakasına doğrudur. İntestinal mukoza besinlerin sindirildiği kısım olup glanduler hücreleri içerir ve buradan bir dizi mukus sekresyonu gerçekleşir. Musküler tabaka lümen içindeki kimusun karışımı ve ilerletilmesi için kontrakril, mekanik gücü sağlar. Genel olarak bu tabakaların kan akımı, azalmış PO2, pH ya da osmolarite, artmış PCO2 ya da adenozin gibi metabolik faktörlerle otoregüle olur. Bu mekanizma dokunun oksijen ihtiyacı, besin alması ve atıkları boşaltması için gereklidir (20).
Dinlenme (açlık) esnasında GİS dolaşımındaki vasküler tonusu kontrol eden pek çok mekanizma bulunur. Bunlardan metabolik otoregülasyon, enterik dolaşımın dinlenme durumundaki vasküler tonus regülasyonunda önemli rol oynar. Nöral regülasyon ise primer olarak büyük arter ve arteriyollerin kostrüksiyonunda rol oynar (20).
POSTPRANDİAL HİPEREMİ REGÜLASYONUNDA KONTROL EDİCİ FAKTÖRLER
Postprandial hiperemi, alınan besinlerin, sindirim ve emilimi sırasında GİS’de kan akımının artışıdır. Bu hiperemi nöral, humoral ve parakrin elemanlar tarafından aracılık edilen kompleks bir yanıttır. Aslında postprandial hiperemi, bağırsak fonksiyonunun devamı için yeterli kan akımını sağlayan fonksiyonel bir olaydır (20).
Bir yemeğin sindirilmesi, dört evrede gerçekleşir: Açlık, beslenme, sindirim ve emilim. Vücudun enerjiyi alma ve kullanması döngüsü, otonom sisnir sistemi ile düzenlenir. Bunlar birbirine zıt, ancak birbiri ile denge halinde çalışan sempatik ve parasempatik sinir sistemi ile enterik sinir sistemdir. Başlangıçtaki açlık ve beslenme fazlarında sempatik sinir sistemi hakimdir; kardiak output, kan basıncı, kalp atım hızı, splanknik ve renal vasküler direnç artar, karotis arter direnci azalır ve beraberinde iskelet kasında kişinin fiziksel aktivitesine bağlı değişken yanıt oluşur. Beslenmeden sonra, parasempatik sistem aktive olur. Alınan gıdanın sindirim ve emilimi için intestinal kan akımı artar. Bu artış iskelet kası ve cilt gibi diğer organlardaki kan akımındaki azalmayla kompanse olmaktadır. Kardiak “autput”ta artış olur (20). Enterik sinir sistemi de gastrointestinal kanalı oluşturan organlar, pankreas ve safra kesesinin innervasyonu ile ilgilidir. Efferent kısmı sempatik ve parasempatik nöronlar tarafından oluşturulduğu için bu sistem aslında otonom sinir sisteminin bir parçasıdır. Ancak enterik sinir sistemi gerekli durumlarda santral sinir sisteminden bağımsız bir şekilde refleks olarak çalışarak peristaltik hareketleri, bezlerdeki sekresyonları ve kan akımını düzenleyebilir (7).
Postprandiyal hiperemiyi stimüle eden potent çeşitli besin maddeleri analiz edilmiştir. Sindirilmemiş karışık içerikli gıdaların sıvı kısmı kan akımını arttırır. Bunun tam tersi olarak da sıvı salin solüsyonunun veya sindirilmemiş katı gıdanın tek başına verilmesi hiperemi yaratmamaktadır. Bu bulgular kan akımında artışa yol açan esas faktörün besinlerin sindirimi sonucu ortaya çıkan hidrolitik ürünler olduğunu göstermektedir. Yapılan çalışmalar en potent hiperemi yapan besinin glukoz olduğunu göstermiştir. Bir sonraki potent gıda oleik asit ve kaproik asit gibi uzun zincirli yağ asitleridir. Protein ve ürünleri ise bağırsak kan akımını arttıran en az potent gıdalardır. Ancak glutamin, aspartat ve glisin gibi bazı amino asitlerinin farmakolojik dozlarda vazodilatasyona yol açtıkları unutulmamalıdır (20).
Postprandiyal Hiperemi İçin Potansiyel Mekanizmalar
Postprandiyal hiperemiye başlıca beş faktör etki eder: Emilen besinlerin doğrudan etkileri, enterik sinir sisteminin etki ve refleksleri, GİS hormonları ve peptidler, lokal nonmetabolik vazoaktif mediyatörler ile lokal metabolik vazoaktif mediyatörler (20).
Sindirilmiş besinlerin doğrudan etkisi: Bazı besinler mikrosirkülasyonda vazodilatasyona yol açar. Karbonhidratların glukoz ve pek çok amino asiti de içeren enjeksiyonları bağırsakta mikrovasküler akımı değiştirmemektedir. Ancak miçel solüsyonlarının intraarteriyel enjeksiyonu jejunal dolaşımı arttırır. Lipit miçellere ilaveten
bazı aminoasitler, luminal CO2 ve hidrojen iyonları intestinal bariyeri direkt olarak geçip mikrodamarlardaki kan akımının metabolik otoregülasyonunu başlatır (20).
Enterik sinir sistemi ve refleksler: Enterik sinir sistemine ait nöronlar GİS’i oluşturan organların duvarındaki intrinsek pleksuslarda yer alan ganglionlar ile pankreas ve safra kesesine ait pleksuslarda bulunur. Enterik sinir sisteminin tüm santral bağlantıları kesilse bile birçok fonksiyonlarını kendi başına da devam ettirebilir. İntrinsek pleksuslardaki visseral duyu nöronları visseromotor nöronlar ve bunların arasındaki ara nöronlar enterik sinir sisteminin kendi başına çalışabilmesini sağlayan refleks arkını oluşturur. Buradaki visseral duyu nöronları bağırsak duvarındaki gerilme, lümendeki gıda içeriği gibi faktörleri değerlendirir. Visseromotor nöronlar da bu değişikliklere uygun olarak bağırsak aktivitesini düzenler (7,20).
GİS hormonları ve peptidler: Bir dizi GİS hormonunun vazoaktif özellikleri bulunmaktadır, ancak postprandial hiperemideki yerleri net değildir. Gastrin, VİP, CCK, P maddesi, glukagon, enkefalinler, somatostatin ve peptid YY fizyolojik dozlarda postprandiyal hiperemide rol oynamamaktadır (20).
Lokal metabolik olmayan vazoaktif mediyatörler: İnce bağırsağın salgıladığı serotonin, histamin, bradikinin ve prostoglandinler, besinlerin indüklediği absorptif hiperemide artışa veya azalmaya neden olabilir, ya da etkisiz kalabilir (20).
Lokal metabolik vazoaktif mediyatörler: Bağırsak kan akımı dokunun metabolik ihtiyaçlarına göre regüle olur. Genelikle, hiperemiyi arttıran herhangi bir mekanizma villustaki oksijen debisini de arttırır. Hipereminin azalmasına neden olan mekanizmalar ise daha az oksijen alınımını ve kullanımına yol açar. PO2’ye ek olarak, diğer metabolik ürünler, postprandiyal hiperemi sırasında özellikle hidrojen iyonları ve adenozin artar. Adenozin pek çok metabolik proçeste ATP formuna enerji depolar ve aynı zamanda ikinci haberci sisteminde c-AMP formunda bulunur (20).
Enerjiye dayalı sodyum bağlantılı karbonhidrat ve aminoasit absorbsiyonunda adenozin, intersitisyel aralıktaki villus içine ve portal dolaşıma salınır (20).
Adenozin ilk 3-11. dk.’da portal dolaşımda geçici olarak artar. Aynı zamanda mukozal dokular tarafından O2 alınımı da artar. Adenozinin besinlerin indüklediği hiperemide önemli mediyatör olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte nitröz oksidin (NO) intestinal motilitede, sıvı dengesinde ve elektrolit absorbsiyonunda önemli olduğu yine birçok çalışmada gösterilmiştir. NO, potent endotel kaynaklı vazodilatatör olup relaksasyonu indükleyerek direkt vasküler düz kaslara ulaşır. Bağırsak epitelinin besin maruziyeti sonrasında yükselen adenozin, A2a, A2b G protein ile ilşkili transmembran reseptörleri aracılığıyla c-AMP
düzeylerinde artışa neden olarak vazodilatasyon sağlar. Adenozin reseptörleri fosfolipaz-C aktivasyonu yaparak intrasellüler kalsiyumu arttırır. Adenozin ile NO arasında sinerjistik ilişki mevcuttur. Adenozin, A2a reseptörleri aracılığıyla glukozun indüklediği, A2b reseptörleri aracılığıyla da L-glutaminin indüklediği NO yanıtını regüle eder (20).
SİGARA VE TÜTÜN KULLANIMI
Kronik sigara içiciliği koroner ve periferik damar hastalıklarına eşlik eden aterosklerozun gelişmesi için major risk faktörlerinden biridir (21). Sigara sebebiyle oluşan endotelyal disfonksiyon multifaktöryel olmasına rağmen bir çok deneysel ve klinik gözlemler bu olayın oluşmasında oksijen kaynaklı serbest radikallerin potansiyel bir role sahip olduğu görülmektedir (22,23). Sigara dumanı büyük miktarda serbest radikal ve NO, NO2, peroksinitrit, fenoller, epoksitler ve nitrözaminler gibi prooksidan maddeler içerir. Sigara dumanındaki O2 radikali damar endoteline ulaşabilir ve sonra NO ile etkileşebilir. Böylece NO’nun vazoaktif seviyelerini azaltabilir ayrıca yüksek sitotoksik etkiye sahip olan peroksinitrit anyon formasyonuyla LDL ve lipoprotein a’yı okside ederek endotel bağımlı vazodilatasyonu bozar (23).
Antioksidan olan vitamin C’nin serbest oksijen radikallerini azalttığı, lökositlerin endotele yapışmasını ve LDL’nin oksidasyonunu engelleyerek endotel disfonksiyonunu düzelttiği gösterilmiştir (24,25). Çeşitli çalışmalarda kronik sigara içiminin endotel fonksiyonu üzerine olumsuz etkisi ve koroner arter hastalığı ilerlemesini hızlandırdığı gösterilmiştir (26). Sigara dumanında bulunan birçok kimyasal madde arasında bulunan serbest radikallerin ve aromatik hidrokarbonların sigara içimine bağlı endotel disfonksiyonunun oluşmasında ana rol oynadıkları düşünülmektedir. Sigara içenlerde endotel fonksiyonlarının düzeltilmesi için uygulanan L-arjinin ve tetrahidrobiyopterin tedavilerinin etkinliği NO sentezinde de bozukluk olabileceği yönünde yorumlanmıştır (27).
TEMEL ULTRASON İLKELERİ
Ultrason duyulabilir sınırların üzerindeki ses dalgaları anlamına gelir (12). Ultrasonografik görüntü yüzey ile akustik temasta olan transduserin ses enerjisi oluşturması, dönen eko sinyallerini algılaması ve bunları görüntüye dönüştürmesi ile oluşur. Görüntüdeki eko sinyalinin pozisyonu vücuttaki anatomik lokalizasyona uyar. Akustik dalga ve dokular arasındaki etkileşim, incelenen kişiye ve transduserin özelliklerine bağlı olarak değişir (11).
Ultrasonografi düşük maliyeti, kolay kullanımı ve tekrarlanabilirliği, iyonizan radyasyon içermemesi ve yüksek rezolüsyona sahip transduserleri nedeni ile ideal bir
görüntüleme yöntemidir. En büyük dezavantajı cihaz kullanıcısına büyük oranda bağımlı olmasıdır (13).
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ
Doppler etkisi dalga kaynağının hareketine bağlı olarak tespit edilen dalganın frekansındaki değişimlerdir. Tıbbi ultrasonografide yansıtıcıların proba göre rölatif hareketine bağlı olarak doppler etkisi oluşur. Hareket eden yansıtıcılardan gelen eko sinyalinin frekansı, proba yaklaşan ya da uzaklaşan harekete bağımlı olarak, probtan yayılan pulsun frekansına göre artar ya da azalır (13).
Dupleks Cihazları
Gerçek zamanlı B-mod görüntüleyici ve doppler cihazı birbirlerini tamamlayan bilgi sağlarlar. Çünkü tarayıcı en iyi anatomik bilgiyi verirken, doppler cihazı akış ve hareket şekli hakkında bilgi sağlamaktadır. Dupleks ultrason cihazları, doppler özelliği bulunan gerçek zamanlı B-mod tarayıcılardır. Tipik uygulamalarda, doppler ile akışın inceleneceği bölge puls-eko-B-mod görüntüler üzerinden seçilir (13).
Renkli Doppler Görüntüleme
Renkli Doppler görüntüleme taranan bir bölgede saçıcıların ve yansıtıcıları demet yönüne göre ortalama hızın tahmin edilmesi ve gösterilmesi ile sağlanır. Hareket eden yansıtıcılardan gelen eko sinyalleri renk tonu, doygunluğu ve parlaklığı rölatif hızı belirtecek şekilde gösterilir. Akış yönü ekranda gösterilen renk ile belirtilir; mesela kırmızı renk proba yaklaşan akımı, mavi renk probtan uzaklaşan akımı gösterebilir (13).
Cihaz Güvenliği
Bir ultrason incelemesinde, dokuya akustik enerjinin iletilmesi gerekmektedir. Günümüzde tanısal ultrason cihazlarının güvenli olduğu ve en azından tedbirli yaklaşımla ve mevcut tarayıcılarla bioetkilerin oluşmayacağı sonucuna varılmıştır (13).
Doppler Frekans Spektrum Analizi ve Ultrason Kan Akış Görüntülemede Temel Kavramlar
Spektrum analizi: Kan akışı pulsatildir, kan damarları düz çizgiler halinde ilerlemez ve kalibreleri değişkendir, kan akışı dış çeperde lümenin ortasına göre daha yavaştır ve damar
lümeni ateroskleroz veya diğer patolojiler tarafından bozulmuş olabilir. Bu nedenlerden dolayı, damar içindeki kan akışı, farklı zamanlarda ve damarın farklı yerlerinde değişkenlik gösteren farklı doppler frekansları üretir. Doppler frekanslarını çözümlemek ve damarsal patolojinin teşhisi için önemli kantitatif bilgiyi sağlayabilmek için spektrum analizi gereklidir (13).
Doppler spektrumu: Doppler spektrumu, hareket eden kan tarafından üretilen doppler frekanslarının bir görüntüsü olarak düşünülebilir (13).
Güç spektrumu: Doppler frekans spektrumu bazen “güç spektrumu” olarak adlandırılır. Çünkü her bir frekansın gücü piksellerin parlaklığı ile gösterilmektedir. Bir frekans kaymasının o frekans değişimindeki kırmızı kan hücrelerinin sayısı ile orantılıdır. Eğer belirli bir hızda yüksek sayıda kan hücresi hareket ediyor ise buna karşılık gelen doppler frekans değişimi güçlüdür ve o frekansı belirleyen pikseller parlaktır. Buna karşın, belirli bir frekans kayması üreten az sayıda kan hücresi varsa o frekansı belirleyen pikseller soluktur (13).
Frekansa karşılık hız: Bir kan damarından proba dönen yankılar sadece doppler frekans kaymasını içerir, bununla birlikte doppler frekansı hem hızı (cm/sn veya m/sn), hem de frekansı (kHz) gösterir. Cihaz Doppler frekans değişimini hıza; bir başka deyişle operatörün ultrason makinesine doğru açıyı uygulaması durumunda frekans spektrumu hız spektrumu haline dönüştürülür. Doğru frekans ve hız ölçümleri sağlayabilmek için 45-60 derecelik bir doppler açısına ihtiyaç vardır (13).
Akış yönü: Frekans spektrumu proba göre kan akışını gösterir. Akışın yönü cihaz ekranında spektrum zemin çizgisinde gösterilir. Proba doğru olan akış temel çizginin üstünde ve proba ters yönde olan akış ise temel çizginin altında izlenir (13).
Zirve hız çizgisi: Kardiyak siklus süresince zirve hız Doppler spektrumunu çevreleyen çizgi ile gösterilir. Bu çizgiye göre en yüksek sistolik hızı (PSH) ve minimum diastolik hızı veya diastol sonu hızı (end-diyastolik hız, EDH) gösteren sayısal bir değer şeklinde izlenir. Cihaz ayrıca otomatik olarak hız değerlerinin üstünde rezistif indeksini (Rİ) ve pulsatilite indeksini (Pİ) göstermektedir (13).
Dalga formları ve pulsatilite: Arterlerde, kalp hareketlerinin her bir döngüsü sistol ile başlayan ve diastolün sonunda biten farklı bir doppler farklı bir spektrum dalgası oluşturur. Dalga formu terimi bu dalgaların her bir şekline karşılık gelir ve pulsatilite olarak isimlendirilen akış özelliğini tanımlar. Genel kavramlarla ifade edildiğinde Doppler dalga formları düşük, orta ve yüksek pulsatilite özellikleri gösterir (13).
Düşük pulsatilite özelliklerine sahip doppler dalga formları geniş sistolik zirvelere ve diastol boyunca ileri yönlü akışa sahiptir. İnternal karotis, vertebral, renal ve çölyak arterler düşük pulsatilite dalga formlarına sahiptir, çünkü bu damarlar akış için dolaşım sistemini düşük direnç ile beslerler (düşük periferal direnç). Düşük pulsatilite özelliği gösteren dalga formları ayrıca monofazik özellik gösterir (13).
Orta pulsatilite özelliklerine sahip Doppler dalga formları düşük ve yüksek direnç desenlerine sahip dalga formlarının arasında bulunan dalga formlarıdır. Orta akış direnci ile birlikte, sistolik zirve uzun ve keskindir, fakat ileri doğru akış diastol boyunca mevcuttur. Bu forma örnek olarak eksternal karotis arter ve superior mesenterik arter gösterilebilir (13). Yüksek pulsatilite özelliklerine sahip Doppler dalga boyları yüksek, dar ve keskin sistolik zirvelere sahiptir ve ters veya tamamen kesilmiş diastolik akış gösterirler. Bunun klasik örneği dinlenme sırasında normal ekstremite arterlerinde görülen trifazik akış paternleridir (13).
Pulsatilite ölçümlerinin normal değerleri vücudun bir yerinden başka bir yerine değişkenlik gösterir. Bunun da ötesinde, fizyolojik ve patolojik değişkenler pulsatiliteyi değiştirebilir (13).
İvmelenme: İvmelenme Doppler spektral dalga formlarında görülen diğer bir özelliktir. Çoğu durumda damarlardaki akış hızı sistolde çok hızlı bir şekilde artış gösterir ve ventriküler kasılma başladıktan sonra zirve hızına saniyenin yüzde birinde erişebilir. Hızlı akış inmelenmesi sistolün başında Doppler dalga formunda dikeye yakın bir sapmaya neden olur. Bununla birlikte, Doppler inceleme seviyesinin proksimalinde şiddetli arteriyel obstrüksiyon mevcut ise sistolik akış ivmelenmesi büyük ölçüde azalabilir (13).
Damar özelliği: Damarlar kendilerine özgü dalga formu pulsatilite özelliklerine göre tanımlanabilirler. Örneğin doppler dalga formları farklı pulsatilite özellikleri gösteren arterler ve yumuşak ondülan akış özellikleri gösteren venler arasında farklılıklar gösterir. Doppler dalga formları düşük ve orta seviye pulsatilite özelliği gösteren internal ve eksternal karotis arterlerin belirlenmesinde özellikle faydalıdırlar. Pulsatilite ayrıca portal damarlar ve hepatik arter-venlerin ayırt edilmeleri açısından da önemlidir (13).
Laminar ve bozulmuş akış: Kan, arterlerden genellikle düzenli bir şekilde akar ve periferdeki kan merkezdeki kana göre daha yavaştır. Bu akış deseni “laminar” olarak tanımlanır; çünkü kan akışı paralel çizgiler halindedir. Akış laminar olduğu zaman kan hücrelerinin çok büyük bir kısmı düzenli bir hızda hareket eder ve Doppler spektrumu spektral pencere adı verilen ve belirli alanı sınırlayan ince bir çizgiyi gösterir (13).
Bozulmuş akışda kan hücrelerinin hareketi daha az düzenlidir ve laminar akışa göre daha az sınırlıdır. Bozulmuş akış spektral dalga formunda spektral genişleme olarak kendini gösterir. Spektral genişlemenin derecesi, akış bozukluğunun derecesi ile orantılıdır. Karışık kan akışı damarsal rahatsızlığı göstermekle birlikte akış bozuklukları normal damarlarda da görülebilir (13).
Akış hacmi (debi): Modern dupleks aletleri damardan akan kanın hacmini ölçebilecek yetenektedir. Bu, birkaç kardiyak siklus süresince damar lümeninin tamamındaki ortalama akış hızının (yavaş periferal akış) eşzamanlı olarak damar çapı ölçülerek matematiksel olarak kesit alanına dönüştürülmesiyle gerçekleştirilebilir. Doppler aletiyle kan akışının (mL/dk olarak) ölçümü ortalama hız ve damar alanının öğrenilmesi ile kolaylıkla yapılabilir ve ultrason aletiyle otomatik olarak gerçekleştirilebilir (13).
Renkli Akış Ultrason Görüntüleme
Ultrasonografik uygulamalarda en önemli gelişmelerden biri de standart gri skala ultrasonografik görüntülere süperempoze olan kan akışının görsel incelenmesine olanak sağlayan renkli akış ultrason görüntülemesidir. Renkli akış görüntüleme ultrasonografik vasküler görüntülemenin önemli bir parçasıdır ve bu nedenle bu modalitenin kullanımı çok önemlidir. Renkli akışın önemli teşhis hatalarına neden olabilecek kendine özgü özelliği ve sınırlamaları mevcuttur (13).
Renkli akış görüntüleme ilkeleri: Renkli akış görüntüleri üretmede üç farklı modalite vardır; renkli Doppler, zaman-ünite görüntüleme (time-domain imaging) ve power doppler. Genellikle bunlar genel bir terim olan “renkli Doppler” altında toplanır, fakat spesifik olan renkli doppler ve power doppler terimleri kullanılır (13).
Renkli Doppler görüntüleme: Gri skala ultrasonografide hastanın vücudundan dönen her farklı ekodan elde edilen sadece iki farklı bilgi kullanılır: Yansıyan eko ile prob arasındaki
mesafe (ultrason pulsunun hareketi ile belirlenir) ve dalganın kuvveti. Eko sinyali tipik olarak doppler frekans değişimi gibi farklı bilgiler de içerir ancak bu bulgu genelde dikkate alınmaz. Renkli Doppler aletleri Doppler kayma bilgilerinin yanı sıra hareket süresi ve “amplitüd” bilgilerini, kan akışını renkli olarak oluşturabilmek için kullanır (13).
Renkli Doppler görüntülerinde gösterilen her eko için alet beş tespit yapar:
1- Ses dalgasının eko bölgesine gidiş-dönüş zamanı; bütün ultrason aletlerinde “uçuş zamanı” (“time of flight”) eko yansıtıcısının probtan uzaklaştığını belirtir.
2- Ekonun kuvveti; ultrason sinyalinin amplitüdü ya da şiddeti gri skala ve renkli doppler ultrasonografide ekonun parlaklığıyla belirtilir.
3- Doppler frekans kaymasının tespiti; eğer varsa eko rengi olarak, değilse grinin tonları olarak gösterilir.
4- Doppler frekans kaymasının miktarı; kan akış hızı ve Doppler açısıyla doğru orantılıdır.
5- Doppler kaymasının yönü; alet, ekonun probdan gönderilen ses dalgasından daha düşük veya yüksek frekansta olmasına göre akışın yaklaşmakta veya uzaklaşmakta olduğunu gösterir. Yüksek Doppler frekansı akışın (rölatif olarak) proba doğru yaklaştığını, düşük doppler frekansı ise akışın probdan uzaklaştığını gösterir (13).
Power Doppler akış görüntüleme: Bu metod standart renkli Dopplerden farklıdır. Doppler frekans değişiminden ziyade doppler sinyalinin gücü veya yoğunluğu renkle kodlanır. Farklı olarak, alet görüntü bölgesinin tamamındaki Doppler değişiminin ne kadar şiddetli olduğunu belirler ve belirli bir seviyeyi aşan doppler sinyal şiddetini gösterir. Standart renkli Doppler görüntüleriyle karşılaştırıldığında, power Doppler kan akışını belirlemede daha hassas ve Doppler açısına daha az bağımlıdır. Bu avantajlar küçük damarlar ve düşük akış hızı gösteren damarların görüntülenebileceği anlamına gelir; ayrıca sınırlı bir dereceye kadar doku perfüzyonu bile değerlendirilebilir (13).
Power Dopplerin artmış duyarlılığı doppler sinyalinin standart renkli Doppler ultrasona daha geniş bir dinamik aralıkta kullanılabilir olmasındandır. Ayrıca, power Doppler görüntüleri artefaktlardan etkilenmezler (13).
Zaman-ünite renkli akış görüntüleme: Zaman ünite metoduyla oluşturulan renkli Doppler akış görüntüleri, teknik olarak farklıdır. Bu metodda ultrason aleti ultrason görüntülerinde eko kümecikleri (beneklenme olarak adlandırılan) tanımlar ve bu kümeciklerin
ardışık ultrason pulslarında ne kadar ileriye gittiklerini belirler. Sürekli olarak hareket halindeki eko kümeciklerinin varlığı araştırılarak akışın mevcut olduğu alanlar algılanır. Akış yönü ve hızı, kümeciklerin hangi yönde ve hangi hızda hareket ettikleri belirlenerek zaman ünite yoluyla direk olarak bulunur. Zaman ünite görüntüleme metodu ultrason üreticileri tarafından pek kullanılmazlar. En sık kullanılan renkli akış metodu renkli Doppler ve power Dopplerdir (13).
ABDOMİNAL AORTA SÜPERİOR MEZENTERİK ARTER İNCELEMESİNDE DOPPLER TEKNİĞİ
Mezenterik arterlerin renkli ve dupleks doppler incelemeleri, proksimal abdominal aortanın (AA); çölyak, SMA ve İMA’nın orifis ve proksimal bölümlerinin incelenmesini kapsar. Mezenterik arterlerin distal segmentleri ultrasonografi ile görüntülenemez (13).
Mezenterik vasküler yapıları incelenecek olan kişi supin pozisyonunda iken, abdominal aorta ve çölyak arteri görüntülemek için transduseri hemen ksifoidin altına yerleştirerek incelemeye başlanır. Genellikle supin pozisyonunda iken anterior yaklaşımla tüm veriler elde edilebilir. Çoğu inceleme 2 ile 5 MHz arası düşük frekanslı transduserler ile yapılmaktadır. İnceleme sırasında görüntüyü iyileştirmek için birtakım teknik kısa yollar kullanılır. Gri skala ve renkli Doppler parametrelerinin optimizasyonu damar duvarının görüntülenmesinde ve lümenin değerlendirilmesinde yardımcı rol oynar. Renkli Doppler kazancı, vuru tekrar sıklığı (“pulse repetition frequency”, PRF) ve duvar filtresi aortanın normal segment ve dallarında homojen renkli akım paterniyle uyumlu laminer akımı gösterecek şekilde ayarlanır. Bu ayarlamalar, mezenterik arteriyel hızlar yaygın biçimde değişken olduğundan her bir kişi için yeniden şekillendirilmelidir. Renkli Doppler parametrelerinin uygun biçimde ayarlanması damar açıklığının gözlenmesi ve damar içindeki normal akımın gösterilmesinde yardımcı olur. Aynı derecede önemli olmak üzere, cihaz ayarlarının doğru yapılması uygulayıcının damarları akım anormallikleri açısından hızlı biçimde taramasına ve belirgin akım bozukluklarında ortaya çıkan renk mozayiği ve renk saçılması artefaktlarını saptamasına izin verir (13).
İnceleme Protokolü
Değerlendirmede başlangıç noktamız, abdominal aorta (AA) ve SMA’nın gri skala ve renkli Doppler ile genel incelemesi ile başlar. Puls Doppler örnekleri AA’da mezenterik arterler düzeyinden ve SMA’da AA’dan çıktığı düzeyden elde edilir. Bu ölçüm, mezenterik arterlerin pik sistolik hızlarıyla (PSH) karşılaştırmak için baz hız değerini verir (13).
Literatürde yapılan bir tarama splanknik arter stenozlarının pek çok farklı ölçütünün öne sürülmüş olduğunu göstermiş olup, anlamlı mezenterik arter stenozu tanısında optimal Doppler ölçütü konusunda henüz bir uzlaşıya varılamamıştır (8). En bilinen ve yaygın biçimde kabul gören, Moneta ve arkadaşlarının bildirdiği PSH ölçümlerine dayanan ölçüttür. otuzdört hastanın mezenterik dupleks incelemeleri ve arteriyogramlarını içeren retrospektif bir çalışmada bu yazarlar, SMA’da 275 cm./sn.’ye eşit ya da daha fazla PSH değerlerinin %70 oranında ya da daha ileri stenozu öngördüğünü göstermişlerdir. Duyarlılık, özgüllük ve pozitif öngörü değerleri sırasıyla %89, %92 ve %80 olarak bulunmuştur. Yine bu çalışmada diastol sonu hızların ve hız oranlarının arteriyel PSH ölçümleri üzerine herhangi bir üstünlük göstermediği bulunmuştur. Moneta ve arkadaşlarının yaptığı 100 hastalık takipli prospektif bir diğer çalışma, yazarların başlangıçtaki sonuçlarını desteklemekte olup, dupleks değerlendirmenin SMA stenozunu saptamada bir tarama yöntemi anlamında klinik olarak kullanışlı olabileceğini bildirmiştir (13,28).
Renal arter stenozu tanısında kullanılan renal-aortik orana benzer şekilde mezenterik arter stenozu tanısında da hız oranları kullanılabilir. Mezenterik arterde stenozun olduğu bölgedeki PSH’nin, abdominal aortadaki PSH’ye oranı hesaplanır. Normal mezenterik/aortik oran genellikle 1’den hafifçe büyüktür. Genel olarak, hemodinamik olarak anlamlı stenozla ilişkili mezenterik-aortik oran 3.0’dan büyüktür. Bununla birlikte bazen 200 cm/h’den az olabilen düşük hızlarda anlamlı stenoz mevcut olabilir. Tersine, altta yatan bir stenoz varlığının olmadığı durumlarda artmış hızlar saptanabilir. Bu özellikle genç erişkinler ve çocuklarda yüksek kardiyak atım ya da artmış metabolik aktivite durumlarında görülebilir (13).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Bu prospektif çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından onaylanmış (Ek-1), hastaların bilgilendirme formu (Ek-2) ekte sunulmuştur. Çalışma, Haziran-Kasım 2007 tarihleri arasında, hastanemiz personelinden 25’i kadın, 25’i erkek olmak üzere toplam 50 sağlıklı kişi üzerinde, Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalında yapıldı. Bireylerin endokrin, kardiovasküler veya metabolik herhangi bir hastalığı yoktu ve düzenli ilaç kullanımı bulunmuyordu ve vücut kitle indeksleri normal sınırlarda idi.
Çalışma kapsamına alınan bireylerden sigara içenlerin sayısı, 11’i bayan 11’i erkek olmak üzere toplam 22, sigara içmeyenlerin sayısı ise 14’ü bayan 14’ü erkek olmak üzere toplam 28 idi. Sigara içenler yaş ve cinsiyet olarak birbirine denk iki gruba ayrıldı ve bu iki grupta ortak 12 birey bulunmaktaydı. Böylece 3 ayrı çalışma grubu oluşturuldu.
Grup A : Sigara içmeyen kontrol grup (28 birey).
Grup B : Sigara içen ve post-prandiyal içmelerine izin verilen grup (18 birey). Grup C : Sigara içen ve post-prandiyal içmelerine izin verilmeyen grup (16 birey). Tüm gruplara Doppler sonografik incelemeler, açlık ve kahvaltı sonrasında 30’ar dakikalık periyotlarda olmak üzere toplam dört kez yapıldı. Her bireye 60 gram karbonhidrat-30 gram protein-karbonhidrat-30 gram lipid’den oluşan standart öğün verildi ve bunun 10 dakika içinde bitirilmesi istendi. B Grubuna 2 adet sigarayı, öğün bittikten hemen sonra 10 dakika içinde içmeleri istendi. C grubuna da öğün bittikten sonra sigara içmemeleri istendi. Bütün Doppler sonografik incelemeler gözlemleyiciler arası farklılıklardan sakınmak için aynı operatör tarafından, aynı US makinesı ile 3,5 mHz transduser kullanılarak (Sonoline Elegra Siemens) yapıldı. Bütün bireyler en az 8 saatlik gece açlığından sonra ve supin pozisyonunda 20-30 dakikalık dinlenmenin ardından araştırmaya alındı.
İncelemeler sagital planda SMA’nın orjininden sonraki ilk iki santimetre içinde, AA için çölyak trunkus ve SMA’nın ayrıldığı bölgeden ve PV için konfluens düzeyinden, her seferinde aynı yerlerden yapılmaya çalışıldı. SMA çapı gri skala ile ölçüldü. Ölçüm sonrası Doppler açısı 60 derecede tutularak superior mezenterik arter, aort ve portal venden Doppler sinyalleri alındı, PRF akım hızına göre ayarlandı. Örnek hacimler duvarlara ulaşmadan mümkün olan lümeni içerecek şekilde ayarlandı. Ölçümler sagital planda SMA orjininden ilk 2 cm.’lik segmente yapıldı. Her seferinde arterin aynı segmentten, aynı pozisyondan ve aynı açı ile ölçüm almak için uğraşıldı. SMA için PSH ,EDH, Rİ, çap ve volüm değerleri; AA için PSH, EDH ve Rİ değerleri ölçüldü. Bu işlemlerle birlikte her bir zaman dilimi için PV’den maksimum hız değerleri kaydedildi.
Çalışmada kullanılan yöntemde, sağlıklı karşılaştırma yapılması bakımından Ünal ve ark.larının çalışması (4) örnek alınmıştır.
Çalışmanın istatistiksel değerlendirmesi Trakya Üniversitesi İstatistik ve Çeviri Bürosu’nda AXA702C775523FAN35ANCUUUAV7MGJ7WVKGXDMVM seri numaralı STATISTICA AXA 7,1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi, gruplar arası ve grup içi kıyaslamalar için tekrarlı ölçümlerde varyans analizi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak aritmetik ortalama±SS değerleri verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.
BULGULAR
Haziran-Kasım 2007 tarihleri arasında hastanemiz personeli olan 50 sağlıklı birey çalışma kapsamına alındı. İncelemeye alınan bireyler 25 erkek, 25 kadından oluşmaktadır.
Grupların dermografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Tablo 2’de vücut kitle indeks ortalamaları ve Tablo 3’te sigara içenlerin günde içtikleri sigara sayısı ile sigara yaş ortalamaları gösterilmiştir.
Tablo 1. Ortalama yaş, boy, kiloya ilişkin tanımlayıcı istatistikler ve cinsiyet dağılımı Yaş Boy Kilo Grup
Ort±SS Ort±SS Ort±SS
Cinsiyet
Grup A 24,79±5,10 167,79±10,28 61,96±12,66 14 E/14 K Grup B 26,39±3,64 171,11±9,46 62,83±11,32 9 E /9K Grup C 26,56±3,70 172,06±10,41 65,38±13,90 8 E / 8 K
Tablo 2. Grupların vücut kitle indeksine ilişkin tanımlayıcı istatistikleri
VKİ: Vücut kitle indeksi.
Tablo 3. Sigara içenlerin günde içtikleri sigara sayısı ve sigara yaşına ilişkin tanımlayıcı istatistikler
Ort ±SS Median (Min-Maks)
SigaraSayısı 16,55±10,17 20 (5-50)
Sigara Yaşı 8,05±2,59 7,50 (3-15)
Şekil 10-14‘de, grup A,B ve C’den birer bireyin açlık ve postprandial SMA volüm ve portal ven hızlarına ait RDUS verileri gösterilmiştir.
Grup A Grup B + Grup C DEĞİŞKEN
Ort ±SS Ort ±SS
VKİ
A
B
Şekil 10. Grup A’dan bir olgunun açlık (A) ve postprandial 30. (B) dk’lardaki SMA volüm RDUS verileri. Açlıkta volüm 0.644 ml/dk iken, postprandial 30. dk’da 1.711 ml/dk olarak saptanmıştır
C
D
Şekil 10 (devamı). Grup A’dan aynı olgunun postprandial 60 (C) ve 90. (D) dk’lardaki SMA volüm RDUS verileri. Postprandial 60. dk’da volüm 1.962 ml/dk, 90. dk’da 1.925 ml/dk olarak saptanmıştır.
A
B
Şekil 11. Grup B’den bir olgunun açlık (A) ve postprandial 30. (B) dk’lardaki SMA volüm RDUS verileri. Açlıkta 0.393 ml/dk iken, postprandial 30. dk’da 0.592 olarak saptanmıştır.
C
D
Şekil 11 (devamı). Grup B’den aynı olgunun postprandial 60 (C) ve 90. (D) dk’lardaki SMA volüm RDUS verileri. Postprandial 60. dk’da 0.777 ml/dk, 90. dk’da 0.450 ml/dk olarak saptanmıştır.
A
B
Şekil 12. Grup C’den bir olgunun açlık (A) ve postprandial 30. (B) dk’lardaki SMA volüm RDUS verileri. Açlıkta 0.480 ml/dk iken, postprandial 30. dk’da 0.726 olarak saptanmıştır.
C
D
Şekil 12 (devamı). Grup C’den aynı olgunun postprandial 60 (C) ve 90. (D) dk’lardaki SMA volüm RDUS verileri. Postprandial 60. dk’da 0.726 ml/dk, 90. dk’da 0.689 ml/dk olarak
saptanmıştır.
A
B
Şekil 13. Grup A’dan bir olgunun açlık (A) ve postprandial 30. (B)
dk.’lardaki PV maksimum hız RDUS verileri. Açlıkta 34.8 cm/sn, postprandial 30. dk’da 60.4 cm/sn ölçülmüştür.
A
B
Şekil 14. Grup B’den bir olgunun açlık (A) ve postprandial 30. (B) dk.’lardaki PV maksimum hız RDUS verileri. Açlıkta 23.7 cm/sn iken postprandial 30. dk’da 33.5 cm/sn olarak bulunmuştur.
A
B
Şekil 15. Grup C’den bir olgunun açlık (A) ve postprandial 30. (B) dk.’lardaki PV maksimum hız RDUS verileri. Açlıkta 18.7 cm/sn, postprandial 30. dk’da 30.9 cm/sn ölçülmüştür.
Tablo 4-11’de akım spektrum değişkenlerinin gruplara göre açlık ve postprandiyal değerlerinin ortalamaları gösterilmiştir.
AA-PSH (mm/sn) bakımından; PSH ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=3.286, p=0.022), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=1.492, p=0.183). PSH grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermemektedir (F=0.359, p=0.700). PSH grup A’da açlık anında diğer gruplardan daha yüksek iken, postprandiyal 30. ve 60. dakikalarda daha düşüktür. 90. dakikada ise grup B’den düşük, grup C’den yüksektir (Tablo 4).
Tablo 4. Abdominal aortada (AA) açlık ve postprandiyal 30., 60., 90. dakikalardaki pik- sistolik hız (PSH) değerlerinin tanımlayıcı istatistikleri
AA
PSH (mm/sn) (Ort±SS) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C P
Aç 114,01±28,21 109,47±18,26 97,80±30,07 30. Dakika 115,81 ±29,43 122,55±39,73 135,45±76,94 60. Dakika 113,73±35,52 126,48±31,22 115,32±20,72 90. Dakika 116,16±34,04 122,37±29,80 109,60±22,30 0.183 p 0.700
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
0 50 100 150 200 250
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman AA P S ( m m /s n) Grup A Grup B Grup C
Şekil 16. Abdominal aorta (AA)’nın açlık ve postprandiyal pik sistolik hız (PSH) değerlerinin gruplara göre dağılımı
AA-EDH (mm/sn) bakımından; EDH ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=10.189, p=0.000), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=0.526, p=0.788). EDH’ın grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermemektedir (F=1.685, p=0.194). EDH açlık anında grup A ve B’de birbirine yakın iken grup C’de daha yüksektir. Postprandiyal 30, 60 ve 90. dakikalarda ise grup B ve C’den daha düşüktür (Tablo 5).
Tablo 5. Abdominal aorta (AA) açlık ve post prandiyal 30., 60., 90. dakikalardaki end- diastolik hız (EDH) değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri
AA
EDH (mm/sn) (Ort±SS) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C p
Aç 14,84 ± 4,71 14,64±3,565 15,71±7,30 30. Dakika 18,09 ± 4,99 21,37±5,88 19,72±3,87 60. Dakika 18,40±11,26 20,41±5,90 20,06±4,62 90. Dakika 15,56±3,58 18,75±5,56 17,17±4,86 0.788 p 0.194
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
5 10 15 20 25 30
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman AA ED (m m /s n) Grup A Grup B Grup C
Şekil 17. Abdominal aorta (AA) açlık ve postprandiyal end-diastolik hız (EDH) değerlerinin gruplara göre dağılımı
AA-Rİ bakımından; Rİ ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=12.850, p=0.000), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=0.290, p=0.941). RI’nin grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermemektedir (F=1.505, p=0.230). RI açlık ortalamalarında gruplar arasında anlamlı farklılık görülmemekle birlikte, grup A postprandiyal 30. dakika, 60. dakika ve 90. dakikalardaki ortalamaları grup B ve grup C’den daha yüksektir (Tablo 6).
Tablo 6. Abdominal Aorta (AA) açlık ve postprandiyal 30., 60., 90. dakikalardaki rezistif indeks (Rİ) değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri
AA
Rİ (Ort±SS) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C p
Aç 0,86±0,03 0,86±0,02 0,86±0,02 30. Dakika 0,84±0,03 0,83±0,04 0,82±0,03 60. Dakika 0,84 ± 0,05 0,83±0,04 0,82±0,03 90. Dakika 0,85±0,03 0,84±0,03 0,84±0,04 0.941 p 0.230
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
0,78 0,8 0,82 0,84 0,86 0,88 0,9
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman AA R İ (mm/ sn) Grup A Grup B Grup C
Şekil 18. Abdominal aorta (AA) açlık ve postprandiyal rezistif indeks (Rİ) değerlerinin gruplara göre dağılımı
SMA-PSH (mm/sn) bakımından; PSH ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=12.058, p=0.000), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=0.358, p=0.904). PSH’ın grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermektedir (F=3.206, p=0.048) (Tablo 7).
Tablo 7. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal 30., 60., 90. dakikalardaki pik-sistolik hız (PSH) değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri SMA PSH (mm/sn) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C (Ort±SS) p Aç 147,63 ±40,61 163,37±44,73 139,41±28,87 30. Dakika 181,88±52,79 190,66±51,02 157,25±35,00 60. Dakika 186,71±46,28 195,41±58,33 161,11±33,45 90. Dakika 163,93±36,54 173,52±46,44 147,62±33,74 0.904 p 0.048
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
0 50 100 150 200 250 300
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman S M A PS (mm/s n) Grup A Grup B Grup C
Şekil 19. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve post prandiyal pik sistolik hız (PSH) değerlerinin gruplara göre dağılımı
SMA-EDH (mm/sn) bakımından; EDH ortalamaları zamana bağlı olarak değişmemektedir (F=0.765, p=0.515), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=0.539, p=0.778). EDH grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermemektedir (F=1.005, p=0.372). EDH ortalamaları açlık ve postprandiyal değerleri her üç grupta birbirine yakındır. SMA’daki akım hızındaki maksimum değer 30. dakikada gerçekleşmiş, daha sonra tedricen yavaşlamıştır (Tablo 8).
Tablo 8. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal 30., 60., 90.
dakikalardaki end-diastolik hız (EDH) değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri SMA EDH (mm/sn) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C (Ort±SS) p Aç 19,85±7,34 22,15±7,32 18,80±3,92 30. Dakika 47,47± 51,16 42,23±18,14 30,39±7,56 60. Dakika 35,37±14,15 35,92±13,56 28,54±8,79 90. Dakika 30,82±12.67 32,65±11,84 26,48±6,72 0.778 p 0.372
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi. -20 0 20 40 60 80 100 120
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman ED ( m m /s n) Grup A Grup B Grup C
Şekil 20. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal end-diastolik hız (EDH) değerlerinin gruplara göre dağılımı
SMA-Rİ bakımından; Rİ ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=31.199, p=0.000), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=0.276, p=0.948). Rİ’nin grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermemektedir.(F=0.348, p=0.708). Rİ açlık ve postprandiyal 30. dakika, 60. dakika ve 90. dakikalardaki ortalamaları bakımından gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir (Tablo 9).
Tablo 9. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal 30., 60., 90. dakikalardaki rezistif indeks (Rİ) değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri SMA Rİ Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C (Ort±SS) p Aç 0,86±0,03 0,85±0,04 0,86±0,02 30. Dakika 0,79±0,05 0,77± 0,06 0,80±0,05 60. Dakika 0,81±0,05 0,81±0,05 0,82±0,04 90. Dakika 0,81±0,06 0,81± 0,04 0,82± 0,04 0.948 p 0.708
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
0,65 0,7 0,75 0,8 0,85 0,9 0,95
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman SMA R İ Grup A Grup B Grup C
Şekil 21. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal rezistif indeks (Rİ) değerlerinin gruplara göre dağılımı
SMA-volüm bakımından; volüm ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=29.383, p=0.000), bu değişim her bir grupta aynı yönde değildir (F=2.250, p=0.041). Volüm grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre istatistiksel farklılık göstermemekle birlikte (F=2.082 p=0.314) Grup A’da akım volümü açlık anında, 30. dakika, 60. dakika ve 90. dakikalarda diğer iki gruba göre daha yüksek bulunmuştur (Tablo 10).
Tablo 10. Süperior mezenterik arter (SMA) volum açlık ve postprandial 30., 60., 90. dakikalardaki değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri
SMA Volum (ml/dk) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C (Ort±SS) p Aç 598,29±296,99 662,50±283,17 588,19±171,80 30. Dakika 1116,68±486,98 885,67±306,08 844,38±275,54 60. Dakika 1199,14±570,96 1023±553,19 872,19±247,79 90. Dakika 952,04± 353,11 867,83±313,12 800,31±238,10 0.041 p 0.314
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman
SMA Vol
um Grup A
Grup B Grup C
Şekil 22. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal Volüm değerlerinin gruplara göre dağılımı
SMA-çap (mm) bakımından; çap ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=4.153, p=0.007), bu değişim her bir grupta aynı yönde değildir (F=6.406, p=0.000). Çap grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermemektedir (F=1.542, p=0.222). Çap açlık ve postprandiyal 30. dakika, 60. dakika ve 90. dakikalardaki ortalamalarında gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmemiştir (Tablo 11).
Tablo 11. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal 30., 60., 90. dakikalardaki çap değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri
SMA
Çap (mm) (Ort±SS) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C p
Aç 5,53±0,86 5,41±0,80 5,68±0,69 30. Dakika 5,76±1,15 5,08±0,85 5,61±0,78 60. Dakika 5,91±1,06 5,27±0,80 5,66±0,77 90. Dakika 5,87±1,00 5,38±0,71 5,73±0,82 0.000 p 0.222
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman S M A Ç A P (mm) Grup A Grup B Grup C
Şekil 23. Süperior mezenterik arter (SMA) açlık ve postprandiyal çap değerlerinin gruplara göre dağılımı
Portal Ven-maksimum hız bakımından; hız ortalamaları zamana bağlı olarak değişmekte olup (F=15.597, p=0.000), bu değişim her bir grupta aynı yöndedir (F=0.536, p=0.780). Maksimum hız grup ortalamaları ise sigara kullanma durumuna göre farklılık göstermektedir (F=3.888 p=0.026). Maksimum hız açlık ortalamaları grup A ve grup B’de birbirine yakın iken grup C’de daha düşüktür. Postprandiyal 30. dakika, 60. dakika ve 90. dakikalarda grup A’da grup B’den daha yüksek, grup C’de en düşüktür (Tablo 12).
Tablo 12. Portal ven (PV) maksimum hız açlık ve postprandial 30., 60., 90. dakikalardaki değerlerinin gruplara göre tanımlayıcı istatistikleri
Portal Ven Maks hız(mm/sn) Grup A (Ort±SS) Grup B (Ort±SS) Grup C (Ort±SS) P Aç 26,39±10,72 26,80±8,90 20,65±3,85 30. Dakika 38,40±16,15 37±14,79 29,92±6,30 60. Dakika 36,41±11,33 31,85±8,97 31,05±6,30 90. Dakika 32,82±11,67 30,98±7,82 26,51±6,57 0.780 p 0.026
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, Tekrarlı ölçümlerde ANOVA testi.
0 10 20 30 40 50 60
Aç 30. Dak 60. Dak 90. Dak
Zaman PVH ( m m /s n) Grup A Grup B Grup C
Şekil 24. Portal ven (PV) açlık ve postprandial maksimum hız değerlerinin gruplara göre dağılımı
Tüm vakaların adı, protokol numarası, yaşı, kilosu, boyu, günde kullanıldığı sigara adedi ve sigara yaşı Tablo 13’de özetlenmiştir.
Tablo 13. Olguların adı, protokol numarası, cinsiyeti, yaşı, kilosu, boyu, içilen sigara adedi (/gün) ve sigara yaşı (yıl)
NO İsim Protokol Cinsiyet Yaş Kilo Boy Sigara(adet/gün) Sigara yaşı (yıl) 1 NT 1635 K 28 61 160 7 7 2 FÖ 143533 K 29 49 170 5 10 3 EB 186682 E 28 68 171 0 0 4 AŞ 190091 K 25 66 163 10 7 5 AS 179610 K 19 62 169 0 0 6 UA 275482 K 20 61 170 0 0 7 GB 22408 K 26 52 162 0 0 8 MG 294697 K 24 60 151 0 0 9 MT 287665 E 19 70 188 0 0 10 ŞG 90585 E 21 80 180 0 0 11 EB 263099 E 31 68 165 0 0 12 İŞ 143742 E 30 82 176 0 0 13 OU 204142 E 26 80 180 0 0 14 SD 195433 K 36 53 165 5 10 15 GK 76795 K 21 47 161 0 0 16 SB 247324 E 22 72 177 0 0 17 AB 67135 E 23 48 160 0 0 18 AŞ 295005 E 21 57 166 0 0 19 SG 264681 E 23 48 160 0 0 20 NÇ 32062 K 21 39 151 0 0 21 ŞÇ 168115 K 21 50 159 0 0 22 AO 185055 K 22 65 177 0 0 23 MO 271571 E 21 70 165 0 0 24 AÜ 92944 K 21 55 165 7 3 25 BK 243197 K 32 57 160 0 0
Tablo 13 (devamı). Olguların adı, protokol numarası, cinsiyeti, yaşı, kilosu, boyu, içilen sigara adedi (/gün) ve sigara yaşı (yıl)
No İsim Protokol Cinsiyet Yaş Kilo Boy Sigara(adet/gün) Sigara yaşı (yıl) 26 AP 274579 E 29 83 184 20 6 27 MV 1579 E 23 73 190 20 8 28 AS 152702 K 37 45 155 0 0 29 KB 299798 E 26 80 172 20 12 30 MK 317471 E 26 62 166 20 5 31 HG 263192 K 28 88 189 0 0 32 FD 276166 E 26 65 176 20 6 33 RK 15270 E 33 70 170 0 0 34 AE 3481 E 35 66 172 0 0 35 FÇ 92988 E 26 64 178 50 15 36 SA 4753 K 20 49 157 0 0 37 NU 185944 K 21 60 175 0 0 38 ND 91624 K 26 62 161 0 0 39 MG 275907 E 23 67 175 0 0 40 NÇ 221665 K 26 51 163 5 8 41 DA 42665 K 24 55 167 20 9 42 AA 29107 K 23 49 160 20 8 43 FÇ 61101 E 33 85 188 20 10 44 SY 275954 E 23 67 175 20 10 45 SY 165078 E 25 60 177 10 7 46 DM 220613 K 26 53 164 20 6 47 AS 218869 K 25 67 165 10 7 48 SY 48271 K 24 55 166 15 7 49 DK 312950 E 28 82 190 10 6 50 E İ 57925 E 27 70 176 30 10
TARTIŞMA
Sigara, akut etkisi ile sistolik ve diastolik kan basıncını, kalp atımını arttırmakta, damarlarda vazokonstrüksiyona yol açmaktadır. Sigara içilmesi ortalama olarak sistolik kan basıncında %7-14, diastolik kan basıncında %10 ve kalp atım hızında %25-27 artışa sebep olmaktadır. Bu etki sigara içmeye başlanması ile ortaya çıkmakta ve sigara içiminden sonra 15 dakika kadar da devam etmektedir. Sigaranın hemodinamik sistemde oluşturduğu bu etkiler birçok mekanizma üzerinden gerçekleşmektedir. Bunların ilki adrenerjik mekanizmadır. Nikotin ve sigaranın içerdiği ürünler sempatik sinir sistemi terminalleri ve adrenal bezlerden doğrudan katekolamin salgılanmasına yol açmaktadır. Bunun yanısıra arteryel distansibilitenin de bozulmasına yol açarak arter duvarında düz kas spazmı geliştirmektedir. Kalp hızının artması sonucunda damarın viskoelastik bileşeni, damar duvarında tam distansiyon oluşmasını engeller bu da arteryel kompliyansın azalması ile sonuçlanır. Bunun dışında, sigara endotel tarafından salgılanan ve vazodilatasyona yol açan nitröz oksit gibi maddelerin üretilmesini de engeller. Bu yolla da arter distansibilitesini azaltır ve damar düz kasında kontraksiyona sebep olur (29,31).
Sigaranın arterlerdeki kompliyansı azaltıcı etkisi hem küçük müsküler tip arterleri hem de büyük, elastik tip arterleri etkilemektedir. SMA da orta müsküler tip arter grubunda olduğundan sigaradan doğal olarak etkilenmesi beklenir. (27,30,31).
Sigaranın kan basıncı ve kalp hızında oluşturduğu etkiler, plazmadaki nikotin düzeyi ile doğrudan ilişkilidir. Ancak sigaranın akut gelişen etkilerine karşı taşiflaksi gelişmektedir, yani sigaranın vücutta aynı etkiyi göstermesi için, giderek daha fazla miktarda alınması gerekir. Örneğin, öğleden sonra içilen sigaranın, sabah içilen sigaraya göre kan basıncı ve
kalp atımında çok daha az yükselmeye yol açmaktadır (Sistolik kan basıncında %3, diastolik kan basıncında %4 ve kalp atımında %5 artış) (30).
Sigara, portal dolaşım (20), göz (5), cilt (2) ve peniste (6) vasküler hemodinamiği de bozmaktadır. Kronik sigara kullanan ve erektil disfonksiyonu olan hastaların, sigarayı bıraktıktan 24-36 saat sonrasında kavernöz arter PSH ve EDH değerlerinin yükseldiği bildirilmiştir (6). Son yıllarda sigaranın kemik ve yumuşak doku iyileşmesini de geciktirdiği ortaya konmuştur. Nikotin, bu etkisini spinal füzyonlarda kemik greftin revaskülarizasyonunu inhibe etmesi, ayrıca kollajen sentezini bozması mekanizması ile göstermektedir (32).
Renkli Doppler Ultrasonografi, karında yer alan derin vasküler yapıların noninvazif değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bir takım fizyolojik (yemek yeme, egzersiz) ve farmakolojik (glukagon, vazopressin, alkol) ve patolojik (şok, senkop, inflamasyon) faktörlerin venöz ve arteryel dolaşım üzerine olan etkileri RDUS ile ortaya konmuştur (4,33,35).
Renkli Doppler Ultrasonografi noninvazif, basit, ucuz ve tekrarlanabilir bir görüntüleme yöntemidir. Bununla birlikte uygulayıcıya ve hastaya bağımlı inceleme yöntemi olduğundan, uygulayıcılar arasında değişkenliği de fazla olabilir. Zoli ve ark (36), farklı cihazlarda ve farklı uygulayıcıların, aynı olguların SMA’larından elde ettikleri pik sistolik ve end diastolik hızlar ve Rİ ölçümlerinin varyasyon katsayısını oldukça yüksek bulunmuştur (18.3-21.9). Bu spektrum parametreleri arasında en az değişkenlik gösteren RI’dir (varyasyon katsayısı 3.4-3.5 arasında değişmektedir). Aynı çalışmada, uygulayıcılar arasındaki doppler ölçümleri arasında da anlamlı fark bulunmuştur. Bu uygulayıcılara standart Doppler sonografi tekniği için eğitim verildikten sonra yapılan varyans analizinde, uygulayıcılar arasındaki fark olmadığı sonucuna varılmıştır. Sonuç olarak, spektral değerlerin belirlenmesinde interobserver ve intraobserver farklılıkların en aza indirgenmesi için, Doppler spektrum örneğinin alındığı damar segmenti, doppler açısı önemlidir; inceleme teknik ve protokolünün önceden standardize edilmiş olması gerekmektedir (36). Çalışmamızda Doppler sonografinin bu olumsuzluklarını indirgemek için, ölçümler tüm olgularda arterlerin daha önceden belirlenmiş segmentlerinden yapılmış ve 60 derecelik doppler açısı kullanılmıştır. Damarın çap ölçümü, kalp siklusunun farklı dönemlerinde değişebileceğinden, damar çapı hep diyastol sonunda ölçülmeye çalışılmıştır. Cihazlar arasında oluşabilecek farklılıkların indirgenmesi için, çalışmamızda tüm incelemeler aynı cihaz ile ve aynı gözlemleyici tarafından yapılmıştır.
Ultrasonografinin obezite ve gaz süperpozisyonu gibi hastaya bağlı limitasyonları da bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda sağlıklı ve obez olmayan genç bireyler incelendiğinden, SMA, AA ve PV’i görüntüleyemediğimiz hiçbir olgu olmamıştır.
