Turk N6ro§irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998 lmer: Pineal Kitlelerde Stereotaktik Tam ve Tedavi
Pineal Bolge Kitlelerinin Stereotaktik Tanl ve Tedavisi
Stereotactic Diagnosis
and Treatment of Pineal Region Masses
MURA TiMER, ORHAN BARLAS, <;i<::EKBA YINDIR, MELTEM CAN,
EMiN DARENDELiLER, FERiDUN HUBEHi
istanbul Universitesi TIP.Fakiiltesi. Naro~iriirji ABD (Mi, OB, <;:B,FH), SB BakIrkay Devlet Ha~tanesi Naro~iriirji Klinigi (MC), Istanbul Universitesi TIP Fakiiltesi Radyasyon Onkolojisi ABD (ED), Istanbul
Ozet: Bu <;ah~mada, istanbul TIP Fakiiltesi Naro~iriirji Kliniginde, 1991-1996 YIllan arasmda, pineal balge kitlesi saptanarak stereotaktik tam ve tedavi yantemleri uygulanan 13'ii erkek, II'i kadm 24 olguya ait sonu<;lar sunuldu. Ya~lan 5 ile 81 arasmda degi~en olgularda 35 stereotaktik giri~im ger<;ekle~tirildi.Giri~imlerden 23'iinde ama<; sadece patolojik tam, birisinde tam ve aspirasyon, birisinde ii<;iinciiventrikiilostomi, 10'unda ise stereotaktik interstisiyel radyo~iriirji idi. On olguda tam sonraSI sadece radyoterapi uygulandl. Ortalama izlem siiresi 28 ay olan olgularm dardii germinoma, sekizi pineositoma, be~i pineoblastoma, ikisi ependimoma, dardii astrositoma ve birisi de selim kist tamsI aldIlar. U<;iinciiventrikiilostomi yapIlan bir olgu dI~mda tiim olgularda ventrikiilo-peritoneal ~ant uygulandI. Biyopsi sonrasmda 10 olguda radyoterapi, 7 olguda stereotaktik interstisiyel radyo~iriirji ve radyoterapi, iki olguda sadece stereotaktik interstisiyel radyo~iriirji, bir olguda ise a<;Ikcerrahi uygulandl. U<;iincii ventrikiilostomi uygulanan olguda radyoterapi yapIhrken, radyoterapi uygulanan bir olgu ile stereotaktik interstisiyel radyo~iriirji uygulanan bir diger olguda hastahkta ilerleme gariilmesi iizerine a<;Ik cerrahi giri~im ger<;ekle~tirildi. Selim kistli bir olguda ise ileri tedavi gerekmedi. Bu dizide stereotaktik yantemlerle tam ve tedavisi yapIlan tiim olgularda tiimariin ilerlemesi kontrol alhna ahndl. Erken danemde stereotaktik yantemlere bagh aliim ve morbidite olmadl. Bu dizinin sonu<;lan pineal balge kitlelerinin tam ve tedavisinde stereotaktik yantemlerin a<;Ik cerrahiye ciddi bir se<;enek olarak dii~iiniilmesi gerektigini telkin ehnektedir.
Anahtar Sozciikler: Pineal tiimarler, pineoblastoma, radyo~iriirji, stereotaktik biyopsi
6
Abstract: Data on a series of 24 patients with pineal region lesions treated between 1991 and 1996are presented. There were 13 male and 11 female patients; ages ranged between 5 and 81. A total of 35 stereotactic procedures were performed. Procedural objectives were pathological diagnosis in 23, diagnosis and aspiration in one, third ventriculostomy in another, and stereotactic interstitial radiosurgery (SIR) in ten cases. Radiotherapy was chosen as the treatment modality after diagnosis in 10 patients. The median follow-up period was 28 months. Pathological diagnoses were germinoma in four, pineocytoma in eight, pineoblastoma in five, ependymoma in two, astrocytoma in four, and benign cyst in one case. Ventriculo-peritoneal shunt was inserted in all cases except for the patient in whom endoscopic third ventriculostomy was preferred. Radiotherapy, SIR and radiotherapy, SIR, and surgery were applied as initial treahnent modalities, respectively in ten, seven, two and one patients. Secondary surgery had to be performed for local tumor progression in two cases. The patient with benign cyst required no further intervention. In this series, control of tumor progression was obtained in all cases. There was no mortality or morbidity related to stereotactic procedures. Results of this series suggest that stereotactic procedures stand out as a strong alternative to surgery in the diagnosis and treatment of pineal region lesions.
Key Words: Pineal tumors, pineoblastoma, radiosurgery, stereotactic biopsy
33.3
20.8
8.3
16.7
4.2 Turk Noro§irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998
GiRi~
Pineal bezden kaynaklanan
urlar nadirdir ve
yaymlamm~ rum beyin urlan dizileri arasmda
%0.4-1
rastlanma slkhgl bildirilmi~tir (2,11,17). Bilgisayarh
tomografi (BT) ve manyetik rezonans goriinruleme
(MRG) yontemlerinin,
pineal bolge kitlelerini iyi
tammlaYlcl ozelliklerine ragmen kesin tam it;in her
zaman doku omegi almmasl gerekmektedir. Bu amat;la
stereotaktik
yontemler
veya
cerrahi
giri~im
uygulanabilir
(3,6,7,8,10,11,12,18,20). Stereotaktik
yontemler, pineal bolgeyi dogrudan
cerrahi yolla
ortaya koymamn risklerini ta~lmazlar (5,10,12,14,15).
Stereotaktik yontemlerin tedavi amat;h kullammml
bildiren diziler oldukt;a az saYIdadrr (6,9,12,13,19).Bu
t;ah~mada tam ve tedavileri stereotaktik yontemlerle
yapIlml~ 24 olguluk bir dizi sunulmaktadrr.
HASTALAR
VE YONTEM
Bu t;ah~maya Istanbul TIP Fakiiltesi Noro~iriirji
Kliniginde 1991-1996 ylllan arasmda pineal bolge
kitlesi saptanarak
stereotaktik
giri~im uygulanan
olgular almdl. Oizi 13'ii erkek, 11'i kadm; ya~lan 5
ile 81 arasmda ve ya~ ortalamasl 32 olan 24 olgudan
olu~tu. Tiim olgularda BT uyumlu Leksell stereotaksi
cihazl (Elekta AB, isvet;) kullamldl. i~lemler BTcihaZI
(General Electric CT Pace, ABO) kllavuzlugunda,
eri~kinlerde lokal, t;ocuklarda genel anestezi altmda
yaplldl. Tiim i~lemler it;in hedef noktaya koronal
siihir iizerinde
at;llan bir burr deligi araClhgIyla
ula§lldl. Olgulara
top lam 35 stereotaktik
giri~im
uygulandl.
Biyopsiler
Backlund
spiral
ignesi
veya
aspirasyon
igneleriyle
almdl. Orneklerin t;ogu en
fazla 1 mm geni~liginde ve 1 cm uzunlugundaydl.
Alman part;alardan
hazIrlanan yayma preparatlar
hematoksilen-eosin
ile boyanarak
ameliyathane
odasmda
hemen incelendi.
inceleme
sonucunda
gerekirse
ek
materyal
ahndl.
Gerektiginde
immunohistokimyasal
boyama yontemleri
ile ek
incelemeler yaplldl.
Pineoblastoma
tamsl
olan bir olguda
sert
endoskopi cihazl (Karl Storz Endoscopy America Inc,
ABO)
kullamlarak
iit;iincii
ventrikiil
ile
interpediinkiiler
sisterna
arasmdaki
zar at;llarak
iit;iincii ventrikiilostomi
gert;ekle~tirildi.
Sekiz olguda 10 kez stereotaktik
interstisiyel
radyo~iriirji (SiR) uygulandl. SiR kitlenin geometrik
merkezine yerle~tirilen ve izodoz egrisinin dairesel
oldugu varsayllan iyot 125 t;ekirdekleri (Amersham,
lmer: Pineal Kitlelerde Stereotaktik Tam ve Tedavi
ingiltere veya Medi-physics I, ABO) ile kitlenin dl§
smmna 60-90 cGy ula~hrmak sureti ile yaplldl.
Cerrahi; radyoterapi yapllan bir, ve SiR yapllan
bir olguda niiks goriilmesi iizerine uygulandl. Tam
amat;h stereotaktik
giri~im uygulanan
bir diger
olguda ise ilk tedavi yontemi olarak set;ildi. Bir olgu
ise onerilen cerrahi giri~imi kabul etmedi.
SONU<;LAR
Ut;iincii ventrikiilostomi
uygulanan
bir olgu
dl§mdaki rum olgularda stereotaktik giri~im oncesi
ventrikiilo-peritoneal
~ant uygulandl. Tam ve tedavi
amat;h uygulanan 35 stereotaktik giri~im Tablo I'de
gosterildi. Bu giri~imler sonucu oliim veya morbidite
goriilmedi.
Biyopsi orneklerinin
histopatolojik
degerlendirilmeleri
sonucu en t;ok pineal parenkim
tiimorlerine
rastlandl (Tablo 11).
Biyopsi somaSI uygulanan
tedavi protokolleri
incelendiginde 10 olgunun dogrudan radyoterapiye
sevkedildigi
goriildii.
Tedavi protokolleri
to pIu
olarak Tablo III'te gosterildi.
Tablo I: Tiim Stereotaktik i~lemlerin Oaglllml
Ama~ Biyopsi Biyopsitaspirasyon 3. ventrikiilostomiSiR Toplam
Tam
23
1
24
Tedavi
1
10
11
Toplam
23
1 1
10
35
Tablo 11:Stereotaktik Biyopsi Sonucu Tam Konulan
24 Lezyonda Histolojik Tiplerin Oaglllml
I
Tam
SaYI
Ora m
(%)Germinoma
4
16.7
Pineal parenkim rumorleri
Pineositoma
8
Pineoblastoma
5
Epandimal kokenli tiimorler
2
Astrositoma
4
Selim kist
1
Tablo Ill: Pineal Bolge Lezyonu
Olan 24 Olguda
Uygulanan Tedavi Protokolleri
Tedavi protokolii
Olgu saYIsI
Radyoterapi
10
SiR
2
SiR+radyoterapi
7
SiR+rezeksiyon
1
Radyoterapi+rezeksiyon
1
Rezeksiyon
1
Aspirasyon
1
Tedavi kabul etmeven
1
Turk N6ro~irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998
Tedavi
Protokolleri
ve Sonuc;lan
Germ hiicre tiimorleri:
Dort olgunun ii<;iine
kraniyospinall~mlama
(ortalama tiimor dozu 50 Gy;
ortalama
omurilik
doz 25 Gy), birinde
ise SiR
uygulandl.
Buna omurilik
l~mlamasl
eklendi.
Olgulann tamammda ~ifa saglandl. Ortalama izlem
siiresi 31 ay ( 12-66 ay ) bulundu.
Pineal parenkim tiimorleri: Pineositoma tamsl
alan 8 olgudan dordiinde radyoterapi ve SiR birlikte
uygulandl. Bu dort olgudan ikisi 27 ve 24 ay sonra
kaybedildiler. Diger iki olguda ise hastahk 26 ve 16
ayhk izlem siiresince sabit seyretmektedir.
Biyopsi
sonraSl onerilen tedavileri kabul etmeyen bir olgu tam
konulduktan
1 ay soma kaybedildi.
Radyoterapi
uygulanan iki olgudan birinde hastahk 38 aydlr sabit
seyrederken, diger olgu ikinci ay sonunda kaybedildi.
Ba~langl<;tedavisi olarak SiR uygulanan son olguda
ise 22. ayda ilerleme goriilmesi iizerine kraniyotomi
ile tarn rezeksiyon saglandl. Pineoblastoma tamsl alan
5 olgunun tamammda ba~langI<;tedavisini radyoterapi
olu~turdu. Bu olgulardan birinde, izlem siiresinin ilk
22 aymda tiimor biiyiikliigii
sabit kaldl. Ancak,
tiimoriin ilerleme gostermesi iizerine kraniyotomi ile
tarn rezeksiyon saglandl. Bu olguda top lam izlem
siiresi 25 aydrr. izlem siiresi 62 ay olan bir diger olguda
leptomeningeal
ve omurilik metastazl saptanarak
yeniden radyoterapi
uygulandl.
Diger 3 olgudan
birisinde tiimor tamamen kaybolurken, ikisinde sabit
kaldl. Pineoblastoma tan1Slalan be~ olguda ortalama
izlem siiresi 43 aydu. Pineblastoma tamsl alan her
olguda omurilik
ekseni radyoterapi
oncesi MRG
yontemi
ile tarandl
ve BOS ile serumda
tiimor
i~aret1eyicileri ara~hnldl.
Epandimal kokenli tiimorler: Bu gruba giren iki
olgunun izlem siireleri 40 ve 32 aydu. ilk olguya
radyoterapi ve SiR birlikte uygulandl. ikinci olguda
ise sadece SiR ger<;ekle~tirildi. Her iki olguda da
izlemleri siiresince tiimorde ilerleme goriilmedi.
Astrositomalar:
Bu grupta yer alan 4 olgudan
ii<;iinderadyoterapi uygulandl. Bir olgu ise a<;1k
cerrahi
yontemi tercih etti. Ortalama izlem siiresi 23 aydu.
Selim kist: Bu olguda
tam amac;h biyopsi
suasmda yapllan aspirasyon ile kist SlVlSlbo~altlldl.
Yapllan kontrol BT tetkikinde patolojik bir lezyon
goriilmedi.
TARTI~MA
Giiniimiizde
biitiin beyin urlan
gibi pineal
urlarm
da tedavileri
patolojik
tamya dayanarak
yapllu. Ornegin germinoma i<;inradyoterapi yeterli
a
lmer: Pineal KitIelerde Stereotaktik Tan! ve Tedavi
olurken pineositom i<;incerrahi rezeksiyon uygun
yontemdir.
Tarihi olarak pineal bolge urlanmn
tedavisinde ventrikiilo-peritoneal
~ant uygulamaslm
takiben radyoterapi
veya sadece kemoterapi
gibi
yontemler
kullamlml~br
(8,15).
Bu ama<;la
kullamlml~ ancak ~imdi terkedilmi~ olan bir diger
yontem ise klsa siireli radyoterapi
smama
dozu
uygulanmasl
ardmdan
urun
boyutlanndaki
degi~ikliklerin
izlenerek
tiim beynin
veya tiim
omurilik ekseninin l~mlanmasl ya da cerrahi giri~im
kararmm verilmesidir (8,15).
<;e~itli goriintiileme yontemleri ile kaydedilen
bunca geli~meye ragmen beyin lezyonlarmda
kesin
tammn konulabilmesi ancak histolojik dogrulama ile
miimkiindiir
(1,4,12,15,16). Bu ama<;la a<;lk cerrahi
veya stereotaktik
yontemler
kullamlabilir.
A<;lk
cerrahi
giri~imde
olUm ora m; 1950-1966 ylllan
arasmda % 75'lerden, 1967-1974 arasmda % 27'lere
ve nihayet giiniimiizde
% 0-4'lere gerilemi~tir. Bu
yontem ile geli~en komplikasyon
oram ise bazl
dizilerde %28'lere, kahCl morbidite oram ise % 10'lara
ula~maktadu
(3,7,18). Tam ama<;h stereotaktik
yontem uygulamasl
ile ilgili yaymlarda
ise oliim
oram % 0 ile % 2.3 arasmda, morbidite oram ise % 0
ile % 8 arasmda
degi~mektedir
(1,2,10,14,15).
Dempsey ve ark. ise dizilerinde onemli bir morbidite
bildirmemi~lerdir
(6). Bizim dizimizi
olu~turan
olgulann
hic;birinde
oliim veya
morbidite
ile
kar~lla~llmadl. Tiim bu veriler stereotaktik giri~imin
a<;lkcerrahi kadar risk ta~lmadlgml gostermektedir.
Cerrahi giri~imin onemli bir amaCl da saptanan
urun herhangi bir komplikasyona
neden olmadan
tamamen <;lkanlmasldu. Ancak, pineal bolge gibi
derin yerle~imli ve onemli anatomik kom~uluklan
olan
bolgelerdeki
urlann,
herhangi
bir
komplikasyona
yol a<;madan
radikal
olarak
<;lkanlmasl
her zaman
miimkiin
olmamaktadu
(3,7,18).Stereotaktik yontem uygulanan olgularda ise
i~lem slrasmda tanmm konulabilmesi,
aym giri~im
slrasmda aC;lkcerrahi yontem riskini ta~lmayan diger
bazl tedavi edici i~lemlerin de yapllmasma
olanak
saglar. Tam ama<;h giri~im yapllan bir olgumuzda
aym seansta
3. ventrikiilostomi
yapllarak
~ant
gereksinimi ortadan kaldmldl. Bununla beraber a<;lk
cerrahi giri~im, stereotaktik
tedavi yontemlerinin
yetersiz kaldlgl durumlarda
ek bir tedavi yontemi
olarak uygulanabilir.
Pineal bolge yerle~imli lezyonlarda stereotaktik
biyopsinin
tam degeri ile ilgili olarak uzun siireli
izlem yapllml~ olgularm yer aldlgl <;ah~malar <;ok
smuhdu
(10). Bu yontem ile tam koymanm <;e~itli
Turk Ni.iro~irurji Dergisi 8: 6 - 9, 1998
Dizimizde yer alan olgularm tiimiinde histopatolojik tan! konuldu. Ozellikle germinomalar i<;in histopatolojik tammn, uygulanan tedaYiye yamh a<;lsmdan dogru oldugunu soylemek miimkiindiir. Stereotaktik yontemle tam konulmasml izleyerek yapllan bir ye tedayi se<;enegi olarak daha soma uygulanan iki cerrahi rezeksiyon slrasmda ahnan orneklerde histopatolojik degerlendirme farkh bulunmanu~hr. Dizimizi olu~turan diger olgularda izlem siiresince stereotaktik biyopsi ile konulan ilk tam ile uygun klinik seyir izlediler. Ancak, yine de olgularm izlem siireleri, daha kesin sonu<;lara yarabilmek i<;in olduk<;a klsadu.
Tiimor kitlesinin kii<;iiltiilmesi i<;in kullamlan bir diger yontem de radyo~iriirjidir (9,13). SiR, interstisiyel olarak yerle~tirilmi~ radyoizotoplardan nekrotizan dozlarda yayllan iyonize l~mlar araClhgl ile beyin urunun kontrol altma ahnmasml ama<;lar. Kullamlan izotoplann ozelligine bagh olarak iyonizan l~m, <;eyre dokuda bir hasar olu~turmadan urun kii<;ii1mesi saglar. Bu yontem, daha <;okpineal bolgenin kii<;iik, iyi slnuh, dii~iik dereceli astrositomlannda ye metastazlarmda kullarnlml~hr (9,13). SiR, dizimizde toplam 10 olguda tek ba~ma ya da bile~ik tedaYiyi olu~turan yontemlerden biri olarak uygulanml~ ye tatmin edici sonu<; ahnml~hr .
Radyoterapi ozellikle germinoma ye pineoblastoma tamsl alan olgularda tarn bir ba~an sagladl.
Pineal bolge kitlelerinde stereotaktik yontem ile biyopsi ahnmasl, % 100 orarnnda tarn elde etmesi ye morbidite olmamasl ile giiyenilir ye em in bir yol olmu~tur. Stereotaktik interstisiyel radyo~iriirji, pineal bolge tiimorlerinde ba~an ile uygu1anml~ ye etkin bir se<;enek olarak ortaya <;lkml~hr. Sonu<; olarak; pineal b61ge yerl~imli kitlelerde, damarsallezyonlarm aymCl tamsl yaplldlktan soma tam ama<;h ilk giri~im stereotaktik yontemle olmahdu. Aynca; sonu<;lar bu lezyonlann tedavisinde stereotaktik yontemlerin aQk cerrahiye ciddi bir se<;enek olarak dii~iiniilmesi gerektigini telkin etmektedir.
Yazl§ma Adresi: Dr. S. Murat Imer
tU.
TIp Fakiiltesi Noro§iriirji ABD 34390 <;:apa IstanbulTel: (212) 525 99 98 Faks: (212) 534 02 52
KAYNAKLAR
1. Apuzzo MLJ, Sabshin JK: Computed tomographic guidance stereotaxis in the management of intracranial mas::;lesions. Neurosurgery 12:277-285, 1983
lmer: Pineal Kit/elerde Stereotaktik Tam ve Tedavi
2. Bruce IN, Stein BM: Pineal tumors, Neurosurg Clin North Am 1:123-138, 1990
3. Bruce IN, Stein BM: Surgical management of pineal region tumours. Acta Neurochir (Wien) 134:130-135, 1995
4. Chandrasoma PT, Smith MM, Apuzzo MLJ: Stereotactic biopsy in the diagnosis of brain masses: Comparison of results of biopsy and resected surgical specimen. Neurosurgery 24:160-165, 1989
5. Conway LW: Stereotactic diagnosis and treatment of intracranial tumors including an initial experience with cryosurgery for pinealomas. J Neurosurg 38:453-460, 1973
6. Dempsey PK, Kondziolka D, Lunsford LD: Stereotactic diagnosis and treatment of pineal region tumors and vascular malformations. Acta Neurochir (Wien) 116:14-22,1992
7. Hoffmann HJ, Yoshida M, Becker LE, Hendrick EB, Humphreys RP: Experience with pineal region tumors in childhood. Neurol Res 6:107-112, 1984
8. Jooma R, Kendall BE: Diagnosis and management of pineal tumors. J Neurosurg 58:654-665,1983
9. Kreth FW, Faist M, Warnke PC, Robner R, Volk B, Ostertag CB: Interstitial radiosurgery of low-grade gliomas. J Neurosurg 82:418-429, 1995
10. Kreth FW, Schatz CR, Pagenstecher A, Faist M, Volk B, Ostertag CB: Stereotactic management of lesions of the pineal region. Neurosurgery 39:280-291, 1996 11. Lapras C, Patet JD: Controversies, techniques, and
strategies for pineal tumor surgery. Apuzzo MLJ (ed): Surgery of the Third Ventricle, Baltimore: Williams
&
.Wilkins, 1982: 649-663 h;inde12. Moser RP, Backlund EO: Stereotactic techniques in the diagnosis and treatment of pineal region tumors. Neuwelt ER (ed): Diagnosis and Treatment of Pineal Region Tumors, Baltimore: Williams
&
Wilkins, 1984: 236-253 i<;inde13.0stertag CB, Kreth WF: Interstitial iodine-125 radiosurgery for cerebral metastases. Br J Neurosurg 9:593-603, 1995
14. Pecker J, ScarabinJM, Vallee B, Brucher JM: Treatment in tumours of the pineal region: Value of stereotaxic biopsy. Surg NeuroI12:341-348, 1979
15. Regis J, Bouillot P, Rouby-Volot F, Figarella-Branger D, Dufour H, Peragut JC: Pineal region tumors and the role of stereotaxic biopsy: Review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases. Neurosurgery 39:907-914, 1996
16. Rekate HL, Ruch T, Nulsen FE, Roessman
V,
Spence J: Needle biopsy of tumors in the region of the third ventricle. J Neurosurg 54:338-341, 198117. Russel DS, Rubinstein LJ: Tumors of pineal parenchyma! and glial cells. Russel DS, Rubinstein LJ (ed): Pathology of Tumours of the Nervous System. Baltimore: Williams
&
Wilkins, 1977:284-295 i<;inde 18. Sano K: Pineal region and posterior third ventriculartumors: a surgical overview. Apuzzo MLJ (ed): Surgery of the Third Ventricle, Baltimore:Williams
&
Wilkins, 1987:663-684 i<;inde19. SternJD, Ross DA: Stereotactic management of benign pineal region cysts: Report of two cases. Neurosurgery 32:310-314, 1983
20. Suzuki J, Iwabuchi T: Surgical removal of pineal tumors (pinealomas and teratomas): Experience in a series of ~9 cases. J Neurosurg 51:565-571,1965
