*Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal , S&VAS. **Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal , S&VAS.
KANAL TEDAV L D LERDE MEYDANA GELEN
KRON-KÖK KIRIKLARININ LAZER DESTEKL TEDAV LER :
OLGU SUNUMLARI
MANAGEMENT OF CROWN AND ROOT FRACTURES
IN ENDODONTICALLY TREATED TEETH WITH LASER APPLICATION:
CASE REPORTS
hsan HUBBEZO"LU* Alper KU TARCI* Bülent BEK**
ÖZET
Endodontik tedavili di lerde kron, kron-kök ya da kök k r klar görülebilmektedir. Bu durum preparasyon s ras nda di yap s ndan fazla miktarda madde kald r lmas , dolgu s ras nda fazla kuvvet uygulanmas yada koronal restorasyonun yetersiz planlanmas sonucu meydana gelmektedir. Zaman zaman, k r k di lerin tedavisi son restorasyonun uygulama zorlu!u nedeniyle komplike olabilmektedir. Bununla birlikte, tek seansta endodontik post ile kompozit rezinin birlikte uygulanmas hem estetik hem de fonksiyonel aç dan minimal invaziv bir metoddur. Bu vaka raporunda kron-kök k r ! meydana gelmi endodontik tedavili iki adet maksiller birinci molar di in KTP (Potassium titanyl phosphate) lazer de kullan larak yap lan tedavi i lemleri anlat lm t r.
Anahtar kelimeler: KTP lazer, kron-kök k r ! , post, kompozit rezin
SUMMARY
Endodontically treated teeth may undergo crown, crown-root or root fractures. It is associated with the removal of excessive amounts of the tooth substance during the instrumentation, the use of unnecessary force during obturation or inadequate planning of the eventual coronal restoration. Sometimes, the treatment of fractured teeth can be complicated, due to the difficulties with application of the final restoration. However, at single visit, application of endodontic post and composite resin together is an minimal invasive method as both aesthetic and functional. This case report describes treatment procedures of crown-root fractures of endodontically treated two maxillary first molar teeth also using KTP (Potassium titanyl phosphate) laser.
Key words: KTP laser, crown-root fracture, post, composite resin
G R
Di lere gelen ani travmalar veya kanal tedavisi sonras nda ortaya ç kan, mine, dentin ve sementi içerisine alan kron-kök k r klar hem hasta hem de hekim aç s ndan oldukça s k nt l bir klinik tablo yarat r. Kanal tedavili bir di in uzun süre a zda kalabilecek ekilde restorasyonu kanal tedavisini tamamlayan en önemli i lemdir. Restoratif di hekimli inde, kanal tedavi sonras di lerde k r lganl n artt iddia edilmi ve neden olarak nem kayb , internal ve eksternal di kay plar gösterilmi tir.1-4
Endodontik tedavili di ler daha az mineralize dokuya sahip oldu undan vital di lere oranla daha zay ft rlar. Bu nedenle fonksiyonel kuvvetler alt nda k r lganl klar artmaktad r. Post-core sistemi, yap sal olarak zay flam di leri desteklemek için kullan lan tekniklerden biridir. Günümüzde a r madde kayb na u ram endodontik tedavili di lerin postcore sistemi ile restore edilmesi yayg n olarak kullan lmaktad r.5
Oral ve maksillofasiyal cerrahide biyopsi gibi minör cerrahi i lemlerde, benign, premalign ve malign lezyonlar n,
kistlerin cerrahi tedavisinde, TME cerrahisinde, sinir mikrocerrahisinde, duyusal bozukluklar n tedavisinde, implant uygulamalar nda, apikal cerrahi uygulamalar nda ve preprotetik cerrahide lazerden yararlan lmaktad r.6-8
Lazer cerrahisinin sundu u avantajlar, h zl hemostaz, kuru cerrahi alan sa lama, kanla kontaminasyon riskinde azalma, cerrahi alan n sterilizasyonu, zaman kazanc , kom u dokularda minimal hasar, postoperatif dönemde minimal ödem, skar ve a r , mikroskopik ve endoskopik uygulamalara olanak sa lama, hastalar taraf ndan daha fazla kabul görme, sütur ve greftleme gerekmemesi, hastanede yat süresinin k salmas d r.9-12
KTP lazer dalga boyu yar ya indirilmi Nd:Yag (Neodymiumdoped: Yttrium-Aluminum-Garnet) lazerdir. Dalga boyu 532nm’dir.13 Nd:Yag lazer fototermal etkisi
sayesinde periodontal yumu ak doku tedavisinde, kuvvetli hemostatik ve bakterisid özelli inden dolay cerrahi i lemler s ras nda kullan lmaktad r. Uyguland yumu ak doku üzerinde nispeten kal n bir koagülasyon tabakas olu turur ve böylece iyi bir hemostaz sa lar. Dolay s yla hemorajik yumu ak doku kesilerinde etkilidir.14,15 White ve
arkada lar16 Nd:Yag lazeri a z içi yumu ak doku
cerrahisinde anestezi olmaks z n ve çok az miktarda bir kanama ile ba ar l bir ekilde kullanm lard r ve sonuç bistüri ile yap lan cerrahi i leme göre daha ba ar l bulunmu tur. KTP lazer de Nd:Yag lazere benzer ekilde kullan m alan bulmu tur. KTP lazerlerin mavi-ye il dalga boyu hemoglobin taraf ndan so urulur. Bu da lazerin buharla t rmada veya birçok çe it yumu ak doku koagulasyonunda kullan labilir olmas anlam na gelmektedir. Su taraf ndan absorbe edilmedi i için slak veya sulu ortamda hemoglobin bak m ndan zay f bir dokuyu bile buharla t rmak mümkün olmaktad r.13
Bu klinik çal man n amac , endodontik tedavi görmü ve tedavi sonras kron-kök k r olu mu iki adet maksiller birinci molar di in protetik veya ileri cerrahi bir i lem olmaks z n lazer destekli bir ekilde yap lan tedavisinin sunumudur.
Resim 1. Palatinal tüberkülünde kron-kök k r ! olu an bir di in tedavi öncesi a! z içi görünümü
OLGU 1
28 ya nda bir bayan hasta, endodontik tedavi görmü maksiller sa birinci molar di inde meydana gelen kron-kök k r n n tedavisi amac yla Cumhuriyet Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Endodonti Klini ine ba vurdu. Hastadan al nan sistemik anamnezde herhangi bir hastal n n bulunmad ö renildi. Klinik muayene sonucu hastan n maksiller sa birinci molar di inin palatinal duvar nda k r k oldu u görüldü ve k r k hatt n n 8mm kadar di eti alt na ilerledi i saptand (Resim 1).
Resim 2. K r k parça ç kar ld ktan sonraki görünümü
&lk olarak k r k parça lokal anestezi alt nda uzakla t r ld (Resim 2). Çekilen k r k parçan n oldu u taraftaki düzensiz formasyondaki di eti mukozas KTP lazerle (Smartlite, DEKA Medikal Electtonics Laser Associated, Firenze, Italy) ekillendirilip, altta kalan sa lam di dokular n n aç a ç kmas sa land . Sulkus derinle tirilmesi ile beraber palatinal mukozadaki kanama odaklar da KTP lazerle durduruldu. Tedavi s ras nda 200Jm çap nda optik fiber uç kullan ld . Darbe tekrarl mod seçildi ve 2 wattl k enerji verildi.
Resim 3. Di in palatinal köküne prefabrik post ve matriks yerle tirildikten sonraki görünümü
Ayn seansta di in palatinal kökünde bulunan gutta perkan n 2/3’lük k sm uzakla t r ld ve prefabrik post
(Gold Plated Screw Posts, Svenska Dentorama AB, Solna) yerle tirildi. Daha sonra palatinal taraftaki desteksiz di dokusunun restorasyonu için, auto-matriks tüm di i saracak ekilde konumland r ld (Resim 3). Di eti alt nda kalan k s m cam iyonomer siman ile restore edildi. Di in kompozit rezinle restore edilecek k s mlar na ise 30sn süreyle %37’lik fosforik asit ve takiben de tek a amal adheziv sistem (Gluma Comfort Bond, Kulzer, Wehrheim, Germany) uyguland . Tüm bu i lemlerden sonra posterior kompozitle (Solitaire 2, Heraeus Kulzer, Germany) di restore edildi (Resim 4). Polisaj i lemlerinden sonra hastaya a z hijyeni e itimi verildi ve 1 hafta süreyle klorhexidin içeren gargara önerildi.
Resim 4. Tedavi sonras nda di in ve di etinin a! z içi görünümü
Resim 5. Olgunun tedaviden 1.5 y l sonraki a! z içi görünümü
Tedaviden 1 hafta sonra yap lan muayenede hastan n di inde mobilite, perküsyon hassasiyeti ve palatinal
mukozada herhangi bir i lik görülmedi. Fonksiyonel olarak hasta di ini rahat bir ekilde kulland n belirtti. Bir y l sonra yap lan klinik de erlendimede ise di te herhangi bir fonksiyon kayb , periapikal bölgede hassasiyet veya gingival bölgede bir sorun gözlenmedi (Resim 5).
Resim 6. Palatinal tüberkülünde oblik bir k r k olu an di in a! z içi görünümü
OLGU 2
Bu olguda 43 ya ndaki bayan hasta di er olgumuzda oldu u gibi maksiller sa birinci molar di inde olu an k r k nedeniyle klini imize ba vurdu. Al nan anamnezde herhangi bir sistemik rahats zl n n bulunmad ö renildi. Yap lan klinik muayenede di te daha önceden yap lm bir endodontik tedavi ve amalgam bir restorasyon oldu u, di in palatinal duvar n n ise birkaç milimetre di eti alt ndan k r ld gözlendi (Resim 6).
Resim 7. Di in palatinal köküne prefabrik post yerle tirildikten sonraki görünümü
Di ten amalgam restorasyon uzakla t r ld ve di çevresindeki düzensiz bir yap da bulunan di eti mukozas KTP lazer uygulanarak düzeltildi. Post yerle tirme, restorasyon ve polisaj i lemleri ile a z hijyeni e itimi ilk vakaya benzer ekilde yap ld (Resim 7,8).
Yap lan periyodik muayenelerde 1 hafta ve 3 ay sonra hastan n di inde ve di eti bölgesinde herhangi bir problem gözlenmedi. 1.5 y l sonra yap lan klinik muayene sonucunda da di te bir problem olmad ; fonksiyonun, esteti in ve di eti uyumunun iyi oldu u görüldü (Resim 9).
Resim 8. Tedavi sonras nda di in ve di etinin a! z içi görünümü
Resim 9. Olgunun tedaviden 1 y l sonraki a! z içi görünümü
TARTI MA ve SONUÇ
Di çürükleri ve periodontal sorunlardan sonra di kay plar n n en önemli sebebi di k r klar d r.17,18
Endodontik tedavinin di k r klar nda önemli bir etken oldu u, bunun da giri kavitesi ve geni letme i lemleri s ras nda olu an yap sal zay flama, kullan lan kimyasal maddeler ve kanal içine uygulanan ilaçlar n etkisi, yap lan restorasyonlar n ve restoratif i lemlerin etkisi sonucu meydana geldi i belirtilmi tir. Endodontik tedavili di lerde di yap s ndaki madde kayb olu an k r klarda önemli bir faktör olmas na ra men, bu sebep az madde kayb bulunan endodontik tedavili di lerdeki k r lmay tam olarak aç klayamamaktad r.19 Örne in
mesio-oklüzo-distal (MOD) kaviteler %63 oran nda bir dayan kl l k bir kayb na neden olurken, oklüzal kavite preparasyonunda bu oran %20’de kalmaktad r. Oysa ki yaln zca giri kavitesinin aç ld endodontik tedavili bir di teki bu oran %5’tir.20 Bu yüzden klinikte çok yönlü bir de erlendirme yap lmal d r. Helfer ve arkada lar21 di teki s v kayb n n k r lma oran n art rd n bildirmi lerdir. Vital bir di teki pulpa, içeri inde hücreler ve fibrillerin bulundu u ekstrasellular matriksten olu an konnektif bir doku sistemidir. Ekstrasellular matriks proteinlerinin yüksek derecede su tutma özellikleri vard r ve pulpan n total su içeri i %90’dan fazlad r.22 Endodontik olarak tedavi edilen bir di te hidrofilik pulpa dokusu ekstirpe edilir ve doldurulmadan önce kök kanal , dentin tubulleri dezenfekte edilip kurutulur. Sudan zengin pulpa dokusunun kayb , dentini yüzeyinin kurutulmas ve olu an poroziteler endodontik olarak tedavi edilen di in dayan kl l n azaltmaktad r.23
Baz ara t rmac lar ise olu an s v kayb n n önemsiz oldu unu, k r lman n dentin miktar ndaki kayb n, restorasyonlar n ve restoratif prosedürlerin bir sonucu oldu unu ileri sürmü lerdir.17,24-26 Endodontik tedavi
s ras nda di in yap sal bütünlü ünün korunmas tedavinin ba ar s ve di in dayan kl l aç s ndan önemlidir.27
Ayr ca sodyum hipoklorit ve EDTA gibi irrigasyon solüsyonlar n n, di lerin anatomik pozisyonlar n n ve ya n di lerin k r lmas na etkileri bulunmaktad r.19
Di lerin anatomik olarak a zda bulundu u yer de endodontik olarak tedavi edilmi di lerin k r lmas nda etkilidir. Anterior di lerde endodontik tedavi için aç lan giri kavitesi sonucu fazla madde kayb olmad ndan k r lma riski azd r. Bununla birlikte, posterior di ler çi neme s ras nda anterior di lere göre daha fazla oklüzal kuvvete maruz kal rlar, bu yüzden di lerde
olu acak k r lman n önlenmesi için restorasyonlar n iyi bir ekilde planlanmas gerekmektedir.28
Post-core uygulamalar nda primer amaç, kay p koronal di yap s n n tekrar olu turularak, yap lacak olan restorasyonun dayan kl l k ve tutuculu una katk da bulanacak di dokusunun tekrar kazan lmas d r.29 Günümüzde a r madde kayb na u ram endodontik tedavili di lerin post-core sistemi ile restore edilmesi yayg n olarak kullan lmaktad r.5 &leri derecede kron
kayb na sahip endodontik tedavili di lerin restorasyonu, dental prati in önemli bir konusudur. Travma görmü di lerde, k r k k s m kronun 2/3’ünü veya daha fazlas n kaps yor ise, post sistemlerinin kullan lmas önerilmektedir.30
Yap lan bir çal mada çe itli etyolojik nedenlerle endodontik tedavi endikasyonu koyularak tedavi edilen di lerdeki döküm yada prefabrik post uygulamalar n n kullan m s kl ve tercih edilen di lerin da l m incelenmi tir. Sonuç olarak endodontik tedavi gören di lerin %18,83’ünde yap lacak restorasyon öncesi döküm veya prefabrik post uyguland , ön di ler ve arka di lere uygulanan endodontik tedavi ve post-core uygulamalar kar la t r ld nda ise, arka grup di lere uygulanan endodontik tedavi ve post-core uygulamalar n n ön grup di lerden daha fazla oldu u ve sonucun istatistiksel olarak önemli bulundu u görülmü tür.31
Son y llarda adeziv di hekimli indeki olumlu geli meler ile birlikte yeni jenerasyon dentin bonding ajanlar, rezin simanlar ve restoratif materyallerin ortaya ç kar lmas bu tür k r k di lerin tedavilerinde uzun, pahal ve komplike protetik restorasyonlar n yerine, endodontik tedavi gören di lerin kuvvetlendirilerek tedavisini mümkün k lm t r.32 Bizim iki olgumuzda da
palatinal kanallara prefabrik post uyguland ve üst restorasyonlar ise kompozit rezin ile yap ld .
K r k hatt n n di eti alt ndaki seviyesine göre bu tür olgularda kimi zaman restorasyonu kolayla t rmak için kemik cerrahisi ile birlikte periodontal cerrahi gerekmektedir.33,34 Baz durumlarda ise di eti alt nda
kalan parçan n ortodontik olarak yükseltilmesi ile restorasyon mümkün olabilmektedir.35 Sunulan iki
olguda da di eti KTP lazer ile ekillendirilerek di eti alt nda kalan di dokusu aç a ç kar ld , kanama odaklar da yine KTP lazer ile durduruldu. Lazer kullan m ndan sonraki minimal postoperatif a r , konservatif cerrahi i lem, kanamas z yumu ak doku kesisi sayesinde i lemlerin rahat bir ekilde ve k sa
sürede yap labilmesiyle her iki olguda da tedavi tek seansta bitirilebildi. Tedavi sonras nda ise enfeksiyon görülmeksizin iyile me gerçekle ti.
Sunulan olguda, endodontik tedavi sonras olu an kron-kök k r kl bir di te ileri cerrahi bir i lem ve protetik bir restorasyon yap lmakas z n, lazer destekli konservatif bir tedavi uygulanm t r. Böylece kalan di yap s korunmu ve tek seansta yap lan tedaviyle zaman kayb da önlenmi tir.
KAYNAKLAR
1. Baraban DJ. The restoration of pulpless teeth. Dent Clin Nor Am
1967; 11: 633.
2. Hudis SI, Golstein GR. Restoration of endodonticaly treated
teeth: A review of literature. J Prosthet Dent 1986; 55: 33-8.
3. Rosen H. Operative procedures on mutilated endodontically
treated teeth. Prosthet Dent 1961; 11: 973-86.
4. Stern N, Hirshfeld Z. Principles of preparing endodontically
treated teeth for dowel and core restorations. J Prosthet Dent 1973; 20: 162-5.
5. Keyf F and Sahin E. Retentive properties of three post-core
systems. Aust Dent J 1994; 39: 20-4.
6. Huerta Leteurtre N, Bagan Sebastian JV, Cardona Tortajada F,
Lloria De Miguel E, Jimenez Soriano Y, Basterra Alegria J. Oral lichen planus plaques and homogeneous leukoplasia: comparative results of treatment with CO2laser. Acta Otorrinolaringol Esp 1999; 50: 543-7.
7. Khullar SM, Brodin P, Barkvoll P, Haanaes HR. Preliminary
study of low-level laser for treatment of long-standing sensory aberrations in the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 2-8.
8. Rhys Evans PH, Frame JW, Brandrick J. A review of carbon
dioxide laser surgery in the oral cavity and pharynx. J Laryngol Otol 1986; 100: 69-77.
9. Akal ÜK. Oral ve maksillofasiyal cerrahide lazer kullan m .
Di hek Klin Derg 1998; 11: 131.
10. Pinheiro AL, Frame JW. Surgical management of premalignant
lesions of the oral cavity with the CO2laser. Braz Dent J 1996; 7: 103-8.
11. Wilder-Smith P, Arrastia AM, Liaw LH, Berns M. Incision
properties and thermal effects of three CO2lasers in soft tissue. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 685-91.
12. Wilder-Smith P, Dang J, Kurosaki T. Investigating the range of
surgical effects on soft tissue produced by a carbon dioxide laser. J Am Dent Assoc 1997; 128: 583-8.
13. Göknar Y. Di hekimli inde lazer uygulamalar . Dentiss 2007; 2:
28-32.
14. White JM, Gekelman D, Shin K, Park J, Swenson T, Rouse B,
Tran K, Bullard S, Scott-Beckles B, Oto MJSB, Yamamoto A. Laser interaction with dental soft tissues: What do we know from our years of applied scientific research? Proc SPIE 2002; 39-48.
15. White JM, Goodis HE, Yessik MJ, Myers TD. Histologic effects
of a high-repetition pulsed Nd:YAG laser on intraoral soft tissue. Proc SPIE 1995; 2394: 143-53.
16. White JM, Goodis HE, Rose CL. Use of the pulsed Nd:YAG laser
for intraoral soft tissue surgery. Lasers Surg Med 1991; 11: 455-61.
17. Braly BV, Maxwell EH. Potential for tooth fracture in restorative
dentistry. J Prosthet Dent 1981; 45: 411-4.
18. Ellis SG, McCord JF, Burke FJ. Predisposing and contributing
factors for complete and incomplete tooth fractures. Dent Update 1999; 26: 150-8.
19. K shen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilection
in endodontically treated teeh. Endodontic Topics 2006; 13: 57-83.
20. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness
as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989; 15: 512-6.
21. Helfer AR, Melnick S, Schilder H. Determination of the
moisture content of vital and pulpless teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972; 34: 661-70.
22. Gale MS, Darvell BW. Dentine permeability and tracer tests. J
Dent 1999; 27: 1-11.
23. Jameson MW, Hood JA, Tidmarsh BG. The effects of
dehydration and rehydration on some mechanical properties of human dentine. J Biomech 1993; 26: 1055-65.
24. Huang TJ, Schilder H, Nathanson D. Effects of moisture content
and endodontic treatment on some mechanical properties of human dentin. J Endod 1992; 18: 209-15.
25. Maxwell EH, Braly BV, Eakle WS. Incompletely fractured teeth:
A survey of endodontists. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 61: 113-7.
26. Papa J, Cain C, Messer HH. Moisture content of vital vs
endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1994; 10: 91-3.
27. Gutmann JL. The dentin–root complex: Anatomic and biologic
considerations in restoring endodontically treated teeth. J Prosthet Dent 1992; 67: 458-67.
28. Kataoka S, Iwai K, Ishihara Y, Amari M, Ohshima K. Stress
analysis of bridge abutment teeth with cemented dowels. Nippon Hotetsu Shika Gakkai Zasshi 1990; 34: 175-85.
29. Freedman GA. Esthetic post-and-core treatment. Dent Clin
North Am 2001; 45: 103-16.
30. Baratieri LN, Monterio S Jr, Andrada MAC. Esthetics: Direct
adhesive restorations on fractured anterior teeth. Chicago: Quintessence Boks; 1998. p. 135.
31. Çiftçi Y, Tuluno lu &. Endodontik tedavi sonras post-core
uygulamalar n n s kl k da l mlar . Hacettepe Di Hekimli i Fakültesi Dergisi 2006; 2: 3-7.
32. Hombrook DS, Hastings JH. Use of bondable resin forcement
fiber for post and core build-up in an endodontically treated tooth: Maximizing strength and aesthetics. Practical Periodontics and Aesthtic Dentistry 1995; 7: 33-42.
33. Baratieri LN, Manteiro S, Cardoso AC, Melo Filho JC. Coronal
fracture with invasion of the biological width: A case report. Quintessence Int 1993; 24: 85-91.
34. Baratieri LN, Manteiro S, Mendes de Albuquerque F, Vieira
LCC, Caldeira de Andrada MA, Claudio de Melo J. Reattactment of a tooth fragment with a "new" adhesive system: A case report. Quintessence Int 1994; 25: 91-6.
35. Ries KJ, Johnson GK, Nieberg LG. Vertical extrusion using a
removable orthodontic appliance. J Am Dent Assoc 1988; 116: 521-3.
Yaz:;ma Adresi: Dr. Alper KUSTARCI Cumhuriyet Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi
Di Hastal klar ve Tedavisi Anabilim Dal 58140 Kampüs / S&VAS
Tel: 0 346 2191010 / 2764 Faks: 0 346 2191237
