A Case-Control Study on Smoking and Lung Cancer
k, ki
A
ÖZET
Vaka grubu, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde 1999 ve 2000 yıllarında akciğer kanseri tanısı konan ve dosyası bulunabilen 74 hastayı kapsamıştır. Kontrol grubu, vaka grubunun yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımı dikkate alınarak grup eşleştirmesi tekniği ile Göğüs Hastalıkları Kliniği'ne gelen ziyaretçiler arasından seçilmiştir. 10 kadın akciğer kanseri vakası içinde sigara içen bir kişi vardır.Bu kişinin toplam içtiği sigara miktarı 44 paket-yıldır. Kontrol grubu 10 kadın içinde sigara içen yoktur, toplam içtiği sigara miktarı 2 paket-yıl olan sigarayı bırakmış bir kişi vardır. Erkeklerde vaka ve kontrol gruplarının sigara içme durumlarına göre dağılımları anlamlı düzeyde farklıdır(p=0,000). Erkeklerde; sigara içenlerin oranı vaka grubunda % 68,7, kontrol grubunda % 32,8; bırakanların oranı vaka grubunda % 21,9, kontrol grubunda % 50'dir. Sigara içm em işlerin oranı ise erkek vaka ve kontrol gruplarında sırasıyla % 9,4 ve % 17,2'dir. Günde içilen sigara miktarı, sigara içm e süresi ve yaşam boyu tüketilen toplam sigara miktarı ortalama değerleri, erkek vaka grubunda erkek kontrol grubundan yüksektir. Lojistik regresyon tekniği ile akciğer kanseri tahmini rölatif riski: 40-59 paket-yıl düzeyinde sigara içenler için 3,87 (%95 güven aralığı: 1,1-13,8), 60 paket-yıl ve daha fazla içmiş olanlar için 38,4 (% 95 güven aralığı: 4,1-359,7) olarak saptanmıştır.
An ah tar kelimeler : A kciğer kanseri, sigara, vaka-kontrol tipi araştırma
k
b £---
- tSUMMARY:
The case group included 74 lung cancer cases«l medical records were available and who were diagnosedi < years 1999 and 2000 at the Chest Clinic of the Cumhı < University Hospital. After the group of cases was comple control subjects in the same number were seki successively am ong the visitors of the patients in the d clinic who had not reported cancer ör chronic obstructiveı disease in their personel health history. Of the 10 femalea only öne w as a sm oker who had sm oked 44 pac k-yJ Among 10 female controls there was only öne former sraî who had smoked 2 pack-year. Among males the distributia cases and controls by smoking status was significantly diffa (p=0,000). Of the 64 m ale cases 68,8 % were sm olf 21,9% former smokers and 9,4 % non-smokers. Among ı controls 32,8% were sm okers, 50% form er sm okers ı 17,2% nonsmokers. The mean number of years of smdi the mean number of cigarettes smoked per day, and the n» number of pack-years smoked were ali significantly higheı ever sm oker m ale c ases than ever sm oker m al e contı Logistic regression procedure was employed to çak™ rel ative risk estim ates . Lung cancer relative risk for m smoked 40-59 pack-year was found as 3,87 with 95% C.1,1 1,1-13,8. The relative risk for those who smoked > 60 pil. years was 38,4 with 95% CI of 4,1-359,7.
Key Words: Lung cancer, smoking, case-control study
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 23 (2): 92 - 96, 2001
GİRİŞ
Sigara salgını gelişmiş ülkelerden gelişmekte ola ülkelere kayarken (1) istatistikleri güvenilir ülkelerde olan Amerika Birleşik Devletleri'nde 1998'de akciij!
Yard.Doç.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı, Sivas * * Prof.Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas *** Doç.Dr.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas **** Arş.Gör.Dr.CumhuriyetÜniversitesiTıpFakültesiGöğüsHastalıklarıAnabilimDalı, Sivas
92
Sezer ve Ark.
kanseri tanısı alan kişi sayısı 171000, akciğer
kanserinden ölen kişi sayısı 160000 olmuştur(2).
ABD'deki bu vakaların erkeklerde % 87'si, kadınlarda %
85'i sigara kullanımı ile açıklanmaktadır(2). Akciğer
l kanseri tanısı konan hastalar için ABD'deki olanaklarla
j bile beş yıl yaşayabilme olasılığı hala % 14'dür(2).
l Sigara salgını ile etkili mücadele sonucu ABD' de sigara
tüketimi sürekli olarak düşmektedir. 1981 yılında 640
l milyar adetle tepe noktasına ulaşmış olan yıllık tüketim,
1998 yılında 461 milyar sigaraya düşmüştür (3,4).Bu
düşme ile bağlantılı biçimde orta yaştaki ABD
erkeklerinde akciğer kanseri hızı eğrisinde tepe noktası
aşılmış, azalma eğilimi ortaya çıkmıştır(2). Türkiye'de ise
1985'de 65 milyar adet olan yıllık sigara satışı, 1999'da
yaklaşık 121 milyar adete ulaşmıştır (5).
1964'de yayınlanan ABD Sağlık Bakanlığı Raporu,
29'u vaka-kontrol tipi 7'si kohort tipi 36 epidemiyolojik
çalışmaya ve deney hayvanları üzerinde yapılan
çalışmalara dayalı olarak sigaranın akciğer kanserine
neden olduğu hükmünü içermişti(6). Bu hüküm,
günümüze kadar kararlı bir biçimde doğrulanmıştır(6,7).
Çevresel sigara dumanının da akciğer kanserine neden
olduğu anlaşılmıştır (8). Son elli yılda Dünya'da bu
çalışmaların yapılmasına karşın Türkiye'de sigara-akciğer
kanseri konusunda yapılmış çalışmalar daha çok vaka
sunumu
şeklinde olmuştur ülkeye özgü, yöreye özgü
rölatif riskleri tahmin edici analitik çalışmalar
yapılmamıştır. Vaka-kontrol tipi veya kohort tipi
yapılacak çalışmalarla ülkeye, yöreye özgü risk
tahminleri yapılabilir. Yerel risk değerleri, yerel
planlamalara, değerlendirmelere ve yerel sigara
mücadelesine anlamlı katkı sağlayabilir. Bu çalışma
Cumhuriyet Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Kliniği'ni
tercih eden yerel populasyonda sigara-akciğer kanseri
ilişkisini saptamak ve ilgili rölatif riskleri tahmin etmek
amacıyla yapılmıştır.
YÖNTEM
Vak a gr ubu, Sivas Cumhur iyet Ünivers it es i Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği'nde 1999 ve 2000 yıllarında akciğer kanseri tanısı konan ve dosyası bulunabilen 74 hastayı kapsamıştır. Bu hastalardan 12'sinin tanısı 1999'da , 62'sinin tanısı 2000 yılında k onmuştur. Kontrol grubu, vaka grubunun yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımı dikkate alınarak grup eşleştirmesi tekniği ile belirlenmiş, Göğüs Hastalıkları Kliniği'ne gelen ziyaretçiler arasından seçilmiştir. Bu seçimde akciğer kanseri ve kronik obstruktif akciğer hastalığı tanısı almamış olma koşulu
aranmıştır. Veri, vaka grubu için dosyalardan, kontrol grubu için ise yüz yüze görüşme yoluyla elde edildikten sonra SPSS programıyla bilgisayar ortamında analiz edilmiştir. İstatistiksel analizde X2
ve t testleri ile lojistik regresyon tekniği kullanılmıştır.( Vaka ve kontrol grubu kadınlarda sigara içme oranları çok düşük olduğu için kadınlar istatiksel analize dahil edilmemiştir.) Lojistik regresyon denkleminde sigara değişkeni paket-yıl şeklinde tanımlanmıştır. Paket-yıl; toplam içilen miktarı yansıtmakta, günde içilen paket sayısının içilen yıl sayısıyla çarpımından oluşmaktadır. Örneğin: günde 1,5 paket sigara içen birisi 20 yıl sigara içmişse paket-yıl cinsinden t oplam içtiği miktar: 1,5 . 20 = 30 paket-yıl'dır.
BULGULAR
Vaka ve kontrol gruplarının yaşa ve cinsiyete göre dağılımları Tablo l'de görülmektedir. Yaş ortalaması ve standart sapma, vaka grubu için 60±10,6 yıl; kontrol grubu için 60,4 ± 9,7 yıl olarak bulunmuştur. Vakaların, cinsiyete ve akciğer kanserinin histolojik tipine göre dağılımı Tablo 2'dedir. Vakalar için erkek/kadın oranı 6,4'dür. 10 kadın akciğer kanseri vakası içinde sigara içen bir kişi vardır.Bu kişinin toplam içtiği sigara miktarı 44 paket yıldır. Kontrol grubu 10 kadın içinde ise sigara içen yoktur, sigarayı bırakmış bir kişi vardır. Bu kişinin içtiği toplam sigara miktarı 2 paket yıl'dır. 64 erkek vaka ile 64 erkek kontrolün sigara içme durumlarına göre dağılımları Tablo 3'de görülmektedir. Sigara içenlerin or anı vaka grubunda % 68,8 kontrol grubunda % 32,8'dir. Bırakanların oranı vaka grubunda % 21,9 iken kontrol grubunda % 50'dir. Sigara içmemişlerin oranı ise vak a ve k ontr ol gr uplarında sırasıyla % 9,4 ve % 17,2'dir. Yaşam boyu içilmiş toplam sigara miktarı ortalaması 64 erkek vaka arasında sigara içen veya bırakmış olan 58 kişi için 52,1 ± 30,8 paket-yıl; 64 erkek kontrol arasında sigara içen veya bırakmış 53 kişi için 28,6 ±10 paket-yıl olarak saptanmıştır. (Varyansların homojen olmadığı varsayımıyla: t=5,524; s.d.=69,964; p= 0,000). Günde içilen sigara miktarı ortalaması ; 64 erkek vaka arasında sigara içen veya bırakmış olan 58 kişi için 1,39 ± 0,71 paket; 64 erkek kontrol arasında sigara içen veya bırakmış 53 kişi için 0,93 ±0,23 paket olar ak s apt anmıştır (Varyansların eşit olmadığı vars ayımıyla t=4;676 s.d.=69,424; p= 0,000). İçme süresi ortalaması; 64 erkek vaka arasında sigara içen veya bırakmış olan 58 kişi için 37,3 ± 11,8 yıl; 64 erkek kontrol arasında sigara içen veya bırakmış 53 kişi için 31,3 + 9,2 yıl olarak saptanmıştır (t=3,001 s.d.=109;
p= 0,003).Erkek vaka ve kontrollarda sigaranın akciğer k ans er in e ol an et k i d ü z ey in i ( r ö l at if r is k ler i) kestirebilmek için lojistik regresyon tekniği kullanılmıştır. Odds ratio'nun daha anlamlı ifadesi için sigara içimi modele paket yıl olarak ve kategorik , değişkene dönüştürülerek alınmıştır. p=0,000 düzeyinde anlamlı çıkan bu model, kontrol grubunun % 84,4'ünü, vaka grubunun % 62,5'ini tüm bireylerin % 73,4'ünü doğru olarak kestirebilmiştir. Hosmer ve Lemeshovv testi, bu modelin uygun bir model olduğunu göstermiştir. Bu modele göre içilen toplam sigara miktarı düzeylerine (kat egor ilerine) gör e rölat if riskler ve bunlar la ilgili güven aralıkları ve önemlilik değerleri Tablo 4'de görülmekt edir. Yaşam boyunca içilen toplam sigara
miktarının (paket-yıl); günde içilen sigara miktarı toplam içme süresi ile ilişkisi vardır. (Toplam pake! ile günde içilen miktar arasındaki korelasyon: r=û) p=0,000; toplam paket-yıl ile kullanma süresi arasın): korelasyon: r=0,55, p=0,000). Risk kestirimi i kullanılan lojistik regresyon modelinde multicollinej sorununu aşmak üzere bu değişkenlerden, hem güri içme mikt arını hem de kullanma süresini biri yansıtan toplam paket-yıl değişkeni kullanılmıştır, • paket yıldan fazla içmiş olanların sayısı, 64 kişilik erk vaka grubunda 33 iken aynı yaşlardaki 64 kişilik eri kontrol grubunda iki kişidir. 60 paket yıl veya di fazla içmiş olanların sayısı erkek vaka grubunda 21 iken kontrol grubunda l kişidir.
Tablo 1-Vaka ve kontrol gruplarının yaş gruplarına ve cinsiyete göre dağılımları
Erkek
Kadın
Vaka
grubu
Kontrol
grubu
Vaka
grubu
Kontrol
grubu
Yaş grupları
Sayı
% Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
40-49
10
15,6
10
15,6
3
30,0
3
30,0
50-59
18
28,1
18
28,1
3
30,0
3
30,0
60-69
19
29,7
19
29,7
2
20,0
2
20,0
70+
17
26,6
17
26,6
2
20,0
2
20,0
Toplam
64
100,0
64
100,0
10
100,0
10
100,0
Tablo 2- Vakaların cinsiyete ve akciğer kanserinin histolojik tipine göre dağılımı
Cinsiyet
Adeno kanser
Yassı hücreli kanser
Büyük hücreli kanser
Küçük hücreli kanser
Diğer ve bilinmeyen
Te
Erkek
4 37 1
15
7 & % 6,3
% 57,8
%1,6
% 23,4
%10,9
% Kadın
1
- -
8
1
1 %10
%80
%10
% Toplam
5
37
1
23
8
;
% 6,7 %50%1,4
% 31,1
% 10,8
%
Tablo 3- Erkek vaka ve kontrol gruplarının sigara içme durumlarına göre dağılımları
Sigara
içenler
Bırakmış olanlar
İçmemiş olanlar
Toplam
Sayı
% Sayı
% Sayı
%
Vaka grubu Kontrol grubu
44 21
68,7 32,8
14 32
21,9 50,0
6 11
9,4 17,2
64 64
X2=16,653 s.d.=2 p=0,000
Sezer ve Ark.
Tablo 4- Erkeklerde içilen toplam sigara miktarının (paket yıl) akciğer kanserine etkisi
Yaşamboyu içilen sigara miktarı Lojistik (Paket-yıl) regresyon katsayısı (B)
Wald istatistiği p değeri
Tahmini rölatif
risk (Odds ratio)
Odds ratio'nun % 95
güven aralığı
Alt sınır
Üst sınır
0 (Referens kategori)
1 20 paket-yıldan az
-0,087
0,913
0,917
0,193
4,357
20 - <40 paket-yıl
-0,310
0,604
0,733
0,227
2,368
40 - <60 paket yıl
1,353
0,037
3,870
1,085
13,812
60 paket yıl+
3,648
0,001
38,402
4,100
359,676
Sabit (A)
0,315
0,259
TARTIŞMA
Bu çalışmada akciğer kanseri olgularında saptanan erkek/kadın oranı 6,4 ; ABD'de 1964 yılında çıkan Sağlık Bakanlığı Raporu'ndaki 6,1'lik orana benzemektedir (6). ABD'de 1964'ü izleyen yıllarda kadınlarda akciğer kanseri insidensi hızlı bir yükselme göstermiştir. Bu yükseliş, ABD de erkeklerde 1930'larda başlayan ve tepe noktasına ancak 2000'li yılların sonunda ulaşabilen akciğer kanseri salgınının (2), kadınlarda 30 yıl sonra ortaya çıkması olarak tanımlanmıştır (6). Bunun nedeni kadınların bu ülkede de sigara salgınına daha geç yakalanmalarıdır (6). ABD Sağlık Bakanlığı'nın 1989 raporu, erkek /kadın oranının 1964 sonrası dönemde sürekli düşerek 2'ye indiğini bildirmiştir (6). Eğer salgın doğal akışıyla sürerse Sivas'ta ve Türkiye'de de ABD'dekine benzer bir gelişme beklenmelidir.Bizim çalışmamızdaki on kadın vakanın içerisinde sigara içen bir kişidir. Bu kişi 44 paket yıl sigara içmiştir. On kadın kontrol arasında da sigara içen bir kişidir. Bu kişinin toplam 2 paket yıl içmiş ve bırakmış bir kişi olması dikkate alınırsa Sivas'ta halen kadınlarda erkeklere göre 6-7 misli daha az görünen akciğer kanserinde aktif sigara içiciliğin payı kadınlar için % 10'dur. Kalan % 90 vakanın çoğu çevresel sigara dumanını ömür boyu solumuş pasif içiciler olabilirler. Çalışmanın, dosyalardaki bilgi ile sınırlı olması pasif içiciliğin rolünün incelenmesine olanak tanımamıştır.
Bu çalışmada saptanan kanser vakalarının histolojik tip dağılımı (Tablo 2), Türkiye'nin değişik yörelerinden bildirilen vakaların histolojik tip dağılımı ile genel olarak uyumludur (8 - 10). Akciğer adenokanserlilerin tüm akciğer kanserliler içindeki payının ABD ve Kanada gibi ülkelerde giderek arttığı ve yassı hücreli akciğer kanseri ile yakın bir orana çıktığı bildirilmiştir (11,12). Adenokanserin bizim vakalarımızdaki oranı % 6,8 iken
Ege Üniversitesi vakalarında % 10,1 (8), Trabzon'dan bildirilen vakalarda % 7,1 (9), Ankara'dan bildirilen vakalarda ise % 15,8'dir(10). Akciğer adenokanseri insidens hızı için yükselme dönemi gerek Sivas'ta ve gerekse Türkiye'de henüz başlamamış gibidir.
V ak a v e k ont r ol gr u p larının sigar a içme kategorilerine göre dağılımını içeren Tablo 3, sigara içiminin devamı ile akciğer kanseri arasındaki ilişkiyi, bırakmanın da önemini yansıtmaktadır. Bu durum mevcut bilgi birikimiyle uyumludur (13). Vaka ve kontrol grupları; günde içilen sigara miktarı, sigara içme süresi ve y aş am boyu tüketilen t oplam sigar a miktarı açılarından birbirlerinden önemli düzeyde farklı bulunmuşlardır. Tüm bu değişkenler için erkek vaka grubuna ait ortalama değerler erkek kontrol grubuna ait ortalama değerlerden önemli ölçüde yüksektir. Tablo 4, y aş am boyu iç ilen pak et- yıla gör e rölat if risk kestirimlerini göstermektedir. Bizim çalışmamızda rölatif riskler 40-59 paket-yıl düzeyinde sigara içenler için 3,87 (%95 güven ar alığı: 1,1-13,8), 60 paket-yıl ve daha fazla içmiş olanlar için 38,4 (% 95 güven aralığı: 4,1-359,7) olarak saptanmıştır. İtalya'dan 755 erkek akciğer kanseri vakasının aynı sayıda erkek kontrolla toplam pak et yıl yönünden karşılaştırıldığı yakın geçmişte yapılan bir vaka-kontrol tipi araştırmada (14) rölatif riskler ve % 95 güven aralıkları şöyle bulunmuştur; <45 paket-yıl: 6,5 (4,0-10,5) ; 45-89 paket yıl: 12,7 (7,9-20,5); > 90 paket-yıl: 20,5 (12,3-95). Amerikan Kanser Derneği'nin sigara konusundaki ünlü prospektif çalışmalarından 1984-1988 yıllarında yapılan ikincisinde 45 yıl günde bir paket sigara içen 60-69 yaş grubu erk ek ler iç in belir lenen rölat if risk: 27,8'dir. Aynı çalışmada aynı yaş grubunda olup 50 veya daha fazla yıl bir paket içen erkekler için ise rölatif risk 52,7 olarak bildirimiştir (13). Bulduğumuz rölatif risk kestirimleri diğer çalışmalarla uyumludur.
Sigara-Akciğer Kanseri İlişkisi Konusunda Bir Vaka-Kontrol Çalışması
Sonuç: Dünyanın diğer yerlerinde olduğu gibi bu yerel çalışma ile de sigara içimi ile akciğer kanseri arasında önemli bir ilişki saptanmıştır. Erkeklerde bu ilişki kuvvetli olup dozla artan bir ilişki özelliğindedir. Sivas'ta akciğer kanseri hala ağırlıklı bir şekilde erkeklerin sorunudur. Sigara içen erişkinleV, paket yıl cinsinden toplam tüketimlerini daha fazla arttırmadan bırakma çalışmalarına çekilebilirlerse Sivas'ta da önemli sayıda insanın akciğer kanserine yakalanması önlenebilir. Kadınlarda görülen akciğer kanseri, aktif sigara içimi ile açıklanamayacak durumdadır. Bu kadınlar çevresel sigara dumanına maruz kalmış olabilirler. Çevresel sigara dumanının etkisini gösterecek çalışmalara gereksinim vardır.
K AY NAK LAR
1. l-World Health Organization, VVorld Health Report 1999
2. ( Geneva: WHO, 1999)
http://www.whQ.int/whr/1999/en/report/htm .
3. 2-York EM.Pulmonary Neoplasms. Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed,Copyright 2000, Chapter 85. W.B. Saunders Company.
4. 3-(FAS Online. Special report : world cigarette situation. http://fas.usda.qov:80/tobacco/circular/1998/9808/Speci als.htm)
5. 4-(Fred Gale, USDA/ERS. The future of the US tobacco economy.
http://www.usda. gov:80/agency/oce/waob/outlook99/sp eeches/110/GALE.TXT)
6. 5-Sezer RE, Marakoğlu K, Sezer H, Marakoğlu İ. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp ve Diş Hekimliği Fakülteleri öğretim elemanlarının sigara kullanım durumu ve sigara ile bağlantılı görüşleri. C.Ü.Tıp Fakültesi Dergisi 23 (l):25-36, 2001
7. 6- US Department of Health and Human Services. Reducing the health conseguences of smoking: 25 vears
of progress. A report of the Surgeon General, U Rockville, Maryland: Public Health Service, CentersB Disease Control, Office on Smoking and Health, 1989, 8. 7- Christiani DC.Smoking and the moleol epidemiology of lung cancer. Clinics in Chest Mei 21(1), March 2000.
9. 8- Yalman D, Arıcan A, Gülersoy F, Yavaş Ö, Haydara A. Akciğer kanserli olgularımızda sigara kullar alışkanlıkları. Uluslararası katılımlı Cigar ve Sağlık Kongresi. İstanbul, 29-31 Mayıs 1999.
10. 9-Bülbül Y, Özlü T, Öztuna F, Çetinkaya M. kanserlilerin bronkoskopik haritası. Toraks Derneği Ul Akciğer Sağlığı Kongresi. Antalya, 9-13 Nisan 2000 11. 10-Sevgi E, Akkurt İ, Özşahin SL, Ardıç S, Altınörs
Dayıcan B, Keleşoğlu A. Kliniğimizde tanı konulan akciğer kanserli olgunun retrospektif olarak incel T Klin Tıp Bilimleri 1997, 17, 191-199
12. 11-Hoffman D, Rivenson A, Mutphy SL, Chung FL, S, Hecht SS. Cigarette smoking and adenocarcinoma the lung: the relevance of nicotine-derived nitrosamines. ISmoking-Related Diş. 4(3), lı 189,1993.
13. 12-Birkett N. Temporal trends in adenocarcinoma selected sites. Prepared for Bureau of Cancer, Laborai Centre for Disease Control, Health Canada, Februarı 1999.
14. 13-National Institutes of Health National Cara Institute. Changes in cigarette-related disease risks their implication for prevention and control. Natiı Cancer Institute MIH Publication No. 97-4213, Febı 1997
15. 14-Barbone F, Bovenzi M, Cavallieri F, Stante Cigarette smoking and histologic type of lung cancer men. Chest 112, 6, 1474-9
Yazışma Adresi
Yard.Doç.Dr. Hafize SEZER
