Girifl
Koroner arter “bypass” cerrahisi sonras› geliflen cerrahi alan infeksiyonlar› önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Kardiyotorasik giriflimlerden sonra cerrahi alan infeksiyon geliflme riski %2 ile %20 aras›nda de¤iflmektedir (1). Cerrahi uygulamalarda antibiyotik profilaksisi, konakta yüksek infek-siyon riskinin söz konusu oldu¤u durumlarda veya düflük infeksiyon riski olsa bile, hastan›n yaflam›n› tehdit edebilecek infeksiyon geliflmesinin söz konusu oldu¤u giriflimlerde indikedir (2,3). Koroner arter “bypass” cerrahisinde antibiyotik profilaksisinin yararl› oldu¤u ve infeksiyon riskini azaltt›¤› ortaya konulmufltur (1). Koroner arter cerrahisinde profilaksi için seçkin ilaçlar özellikle 1. ve 2. kuflak sefalosporinlerdir. Vankomisin profilaksisi ise β-laktam antibiyotiklere hayat›
tehdit eden alerji varl›¤›nda veya metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve S.epidermidis (MRSE) infeksiyon oran›n›n yüksek oldu¤u merkezlerde önerilmekte-dir (1,2). MRSA ve MRSE infeksiyonlar›n›n yüksek oldu¤u merkezlerde ise hangi hastalara vankomisin profilaksisi uygu-lanaca¤› saptanmam›flt›r.
Hastanemizde nozokomiyal infeksiyon etkeni olarak MRSA yüksek oranda bulundu¤u için (4), koroner “bypass” ameliyat› geçiren kiflilerde MRSA’ya ba¤l› cerrahi alan infek-siyonlar› için risk faktörlerini ve dolay›s›yla hangi grup hasta-da vankomisin profilaksisi uygulamak gerekti¤ini saptamay› amaçlad›k.
Yöntemler
1 Ocak 1997 ve 30 Temmuz 1997 tarihleri aras›nda Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›’nda koroner arter “bypass” cerrahisi uygulanan 76 hasta çal›flmaya al›nd›. Çal›flma retro-76
Koroner Arter “Bypass” Cerrahisinde Cerrahi Alan
‹nfeksiyonlar›nda Metisiline Dirençli Staphylococcus
aureus ‹nfeksiyonlar› ‹çin Risk Faktörleri ve
Vankomisin Profilaksisi ‹ndikasyonlar›
Rabin Saba1, ‹lhan Gölbafl›2, Dilara ‹nan1, Ercan Akbulut2, Harun Gülmez2, Cengiz Türkay2
Özet: Cerrahide antibiyotik profilaksisinde vankomisin kullan›m› özel indikasyonlar ile s›n›rl›d›r. Vankomisine dirençli enterokoklar›n (VRE) ve vankomisine dirençli S.aureus’un (VISA) ortaya ç›kmas› bu antibiyoti¤in rasyonel kullan›m›n› gerektirmektedir. Bu çal›flmada, koroner “bypass” cerrahisi yap›lan hastalarda cerrahi alan infeksiyon-lar›nda MRSA infeksiyonlar› için risk faktörlerini ve hangi grup hastaya vankomisin profilaksisi uygulamak gerekti¤ini saptamay› amaçlad›k. Koroner arter “bypass” cerrahisi uygulanan 76 hasta çal›flmaya al›nd›. Cerrahi alan infeksiyonu geliflen 14 hastan›n 5’inde yüzeyel, 5’inde derin 4’ünde ise organ/boflluk infeksiyonu mevcuttu. Etken olarak MRSA izole edilen 8 hastada reoperasyon istatistiksel olarak belirgin farkl›l›k yaratan risk faktörü olarak saptand› (p=0.0005). Koroner arter “bypass” cerrahisi uygulanan hastalarda özellikle reoperasyon yap›lanlarda cerrahi profilaksi için vankomisin kullan›m›n›n önerilebilece¤i sonucuna var›ld›.
Anahtar Sözcükler: Koroner arter “bypass” cerrahisi, cerrahi alan infeksiyonu, cerrahi profilaksi, vankomisin, metisiline dirençli Staphylococcus aureus.
Summary: Risk factors for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections after coronary artery bypass surgery and indications for vancomycin prophylaxis. Surgical antibiotic prophylaxis with vancomycin is limited to spe-cial circumstances. Rational use of this antibiotic is indicated because of emerging vancomycin-resistant enterococci (VRE) and vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA). The aim of this study is to investigate risk factors for methi-cillin-resistant S. aureus (MRSA) infections after coronary artery bypass surgery and indications for vancomycin prophy-laxis. A total of 76 patients were enrolled in this study. Fourteen patients were complicated by surgical-site infections of whom 5 were superficial incisional, 5 were deep incisional and 4 were organ/space infection. Reoperation was statistical-ly significant risk factor for patients with MRSA infection (p=0.0005). In conclusion it may be worth to give vancomycin prophylaxis to the patients who was reoperated coronary artery bypass.
Key Words: Coronary artery bypass surgery, surgical-site infection, surgical prophylaxis, vancomycin, methicillin-resistant Staphylococcus aureus.
(1) Akdeniz Üniversitesi, T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Antalya
(2) Akdeniz Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dal›, Antalya
spektif olarak yap›ld›. Hasta verileri dosyalar›ndan, infeksiyon verileri ise infeksiyon kontrol komitesi kay›tlar›ndan al›nd›. Cerrahi alan infeksiyonlar› Hastal›k Kontrol Merkezi (CDC) taraf›ndan modifiye edilmifl flekliyle tan›mland› (5). Koroner arter “bypass” cerrahisinde cerrahi alan infeksiyonlar› için risk faktörleri; konak risk faktörleri ve cerrahi risk faktörleri olarak baflka yerlerde tan›mlanm›flt›r (1,6,7). Bu faktörlerden çal›flmam›z dahilinde araflt›r›lanlar, konak risk faktörleri için, yafl, cinsiyet, fliflmanl›k, diabetes mellitus, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH), sigara al›flkanl›¤›, cerrahi öncesi kortikosteroid kullanma, ameliyat öncesi hastanede kal›fl süre-si, preoperatif sol ventriküler kan pompalama gücü ve cerrahi risk faktörleri olarak, ameliyat sonras› kanama miktar›, ameliyat süresi, intraaortik balon kullan›m›, reoperasyon, pro-filaksi amac› ile kullan›lan antibiyotik ve uzam›fl perfüzyon zaman›d›r. Bu faktörlerin aç›klamas› Tablo 1’de gösterilmifltir. Konak risk faktörlerinden Staphylococcus aureus nazal tafl›y›c›l›¤› bak›lmad›¤› için, cerrahi risk faktörlerinden ise, cer-rahi haz›rl›k metodu, tüm hastalarda ayn› oldu¤u için de¤erlendirilmemifltir.
Cerrahi Yaklafl›m Tekni¤i: Hastalara 4-7 mg/kg tiyopental sodyum ve 0.1 mg/kg fentanil ile anestezi indüksiyonunu tak-iben, endotrakeal intübasyon için 0.15 mg-kg vekuronyum yap›ld›. Anestezi idamesi 2 lt/dakika O2 + 2 lt/dakika kuru hava ve % 0.5-1 izofluran ventilasyonu ile sa¤land›. ‹ntübasy-on s‹ntübasy-onras›, sa¤ vena jugularis interna’dan 7.5-8.5 Fr Swan-Ganz kateteri yerlefltirildi. Sternotomi ve ard›ndan arteria mammaria interna (‹MA) ç›kar›lmas›n› takiben, 300 Ü/kg’dan
sistemik heparinizasyon yap›ld›. Aktive edilmifl koagülasyon zaman› (ACT) 400 Ü üzerinde kanülasyona baflland›. Ç›kan aortaya 24 Fr kanül, venöz sisteme 36 Fr “two-stage” ka-nül yerlefltirildi. Kardiyopulmoner “bypass”ta pulsatil olmayan roller pompa ve membran oksijenaratorü (Dideco D 734) kullan›ld›. Kardi-yopulmoner “bypass”ta ›s› 28°C’ye düflürüldü; myokardiyal koruma, kan kardiyoplejisi ve topik hipotermi ile sa¤land›.
‹statistiksel Yöntem:
Hesaplamalar IBM uyumlu bil-gisayarda EPI-INFO program› kul-lan›larak yap›lm›flt›r. De¤iflken de¤erleri karfl›laflt›rmak için χ2 testi
kullan›lm›flt›r. Sonuçlar
Koroner arter bypass cerrahisi uygulanan 76 hastan›n 14’ünde (%18.4) cerrahi alan infeksiyonu geliflti¤i saptand›. Cerrahi alan infek-siyonu geliflen hastalar›n 5’inde yüzeyel, 5’inde derin 4’ünde ise organ/boflluk infeksiyonu mevcuttu. Cerrahi alan infeksiyonu geliflen 6 hasta kaybedildi. Bunun da büyük ço¤unlu¤unu (4 hasta) organ/boflluk infeksiyonu geliflen hastalar oluflturuy-ordu. Cerrahi alan infeksiyonu geliflen 14 hastan›n 11’inde 12 etken izole edildi, 3 hastada ise tan› klinik ile konuldu. ‹zole edilen etkenlerden 9’u S.aureus (8’i MRSA), 1’i Klebsiella spp. 1’i Enterococcus feacalis ve 1’i Acinetobacter baumanii idi. MRSA infeksiyonu için reoperasyon istatistiksel olarak belirgin farkl›l›k yaratan risk faktörü olarak saptand› (Tablo 2).
‹rdeleme
Kardiyovasküler cerrahi için vankomisin profilaksisinin di¤er antibiyotiklere üstünlü¤ü tart›flmal›d›r. Baz› çal›flmalar vankomisin profilaksisinin üstün oldu¤unu vurgularken (8), di¤erleri herhangi bir fark saptamam›flt›r (9,10). Cerrahi profi-lakside vankomisin kullan›m› sadece hayat› tehdit eden penisilin alerjisi varl›¤›nda veya MRSA ve MRSE infeksiy-onunun yayg›n oldu¤u merkezlerde önerilmektedir. Bu kadar k›s›tl› kullan›lmas›n›n nedeni, vankomisine dirençli enterokok-lar›n (VRE) h›zla artmakta olmas›, vankomisine dirençli S.aureus’un (VISA) ortaya ç›kmas›, vankomisin uygulamas›n›n daha zor olmas›, klinikte ciddi infeksiyonlarda kullan›yor olmas›, pahal› olmas› ve olas› yan etkilerinin β -lak-tam antibiyotiklerden fazla olmas› gösterilebilir (11). Türkiye’de birçok merkezde S.aureus’un büyük oranda metisi-line dirençli oldu¤u ve hastane infeksiyonlar›nda ön s›ralarda yer ald›¤› bilinmektedir (12). Bu yüzden cerrahi profilakside vankomisin kullan›m› gündeme gelmektedir. Yukar›da belir-tilen sebeplerden dolay› vankomisinin rasyonel kullan›m› gerekmektedir. Bu nedenle cerrahi profilakside vankomisinin
Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:2 77
Tablo 1. Bulgular›n Aç›klanmas›
<60 yafl veya >60 yafl Erkek veya kad›n olmas› Vücut kitle indeksi <30 veya >30
Hastal›ktan dolay› tedavi görme ve halen antidiyabetik kullanma (insüline ba¤›ml› ve veya oral antidiyabetik kullanan hastalar ayn› grupta de¤erlendirilmifltir)
Hastan›n daha önce bu tan›y› almas› ve halen bronkodilatatör tedavi kullanmas› veya FEV1<%75 olmas›
Günde 10’dan fazla ve en az 1 y›l sigara kullanm›fl olmas›
Herhangi bir hastal›k nedeni ile en az 2 mg/kg ve 15 gün süre ile kullan›m
<5 gün veya >5 gün EF <55 veya >55 <700 ml veya >700 ml <245 dakika veya >245 dakika Var veya yok
Say›s›
Kullan›lan antibiyoti¤in ad› Var veya yok
Yafl Cinsiyet fiiflmanl›k Diabetus mellutus
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›
Sigara al›flkanl›¤›
Cerrahi öncesi steroid kullan›m› Ameliyat öncesi hastanede kal›fl süresi Sol ventriküler kan pompalama gücü Ameliyat sonras› kanama miktar› Ameliyat süresi
‹ntraaortik balon kullan›m› Reoperasyon
Profilaktik antibiyotik kullan›m› Postoperatif steroid kullan›m›
tercih edilebilece¤i hasta grubu iyi belirlenmelidir. Çal›flmam›zda, cerrahi alan infeksiyonu geliflen 14 hastan›n 8’inde MRSA izole edilmifltir. Bu hastalarda MRSA infeksiy-onu için risk faktörü olarak reoperasyon saptanm›flt›r. Cerrahi yara infeksiyonlar›n›n büyük ço¤unlu¤u ameliyathaneden edinilebilir ve tamam›na yak›n›nda kaynak hastan›n kendi floras›d›r; küçük bir k›sm› ise ameliyat s›ras›nda hastane per-sonelinden kaynaklan›r (2). Reopere edilen hastalar›n hem cer-rahi alan infeksiyonu geliflme oran› hem de daha uzun süre hastanede kal›fl ve personel ile temas oran› fazla oldu¤u için geliflen infeksiyonlarda etkenin hastanelerde yayg›n olarak bulunan MRSA olmas› do¤ald›r.
Koroner arter “bypass” cerrahisi sonras› geliflen cerrahi alan infeksiyonu için daha önce belirtilen olas› risk faktörleri bu çal›flmada istatistiksel olarak farkl›l›k yaratacak düzeyde bulunmam›flt›r. Özellikle sigara kullan›m›, postoperatif steroid kullan›m› gibi faktörler, MRSA infeksiyonu geliflen grupta yüksek oranda bulunmas›na ra¤men, geliflmeyen grupta da yüksek oranda bulunmas› sebebi ile istatistiksel olarak anlaml› bir fark saptanmam›flt›r. Bunun muhtemel bir nedeni de vaka say›s›n›n azl›¤› olabilir.
Stafilokok infeksiyonu için risk faktörü olabilecek nazal tafl›y›c›l›k ise retrospektif bir çal›flma oldu¤undan de¤erlen-dirilememifltir.
Sonuç olarak koroner arter “bypass” cerrahisi uygulanan
hastalarda özellikle reop-erasyon yap›lanlarda cerrahi profilaksi için vankomisin kullan›m› önerilebilir; ancak di¤er risk faktörleri aç›s›ndan daha genifl vaka say›l› çal›fl-malara ihtiyaç vard›r.
Kaynaklar
1. Roy MC. Surgical-site ‹nfections after coronary arter bypass graft surgery: discriminating site-spesific risk factors to improve pre-vention efforts. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:229-33
2. Kernodle DS, Kaiser AB. Postoperative infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Living-stone, 1995: 2742-56 3. Özsüt H. ‹nfeksiyon
Has-tal›klar› Konsültasyon- lar›: Cerrahide Antibiyo- tik Profilaksisi. ‹stanbul: Turgut Yay›nc›l›k, 1997
4. Mam›ko¤lu L, Günseren F, Özçelik FT, et al. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi’nde hastane infeksiyonlar›. Hastane ‹nfeks Derg 1998; 2:42-5
5. Horan TC, Gaynes RP, Martone WS, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modifi-cation of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13:606-8
6. Vuorisala S, Haukipuro K, Pokele R, Syrjala H. Risk features for surgical-site infections in coronary artery bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:240-7
7. Erentürk S, Kocazeybek B, Wouters R, et al. Koroner bypass ameliyatlar›ndan sonra sternit ve mediyastinit. Klimik Derg 1997; 10:134-7
8. Maki DG, Bohn MJ, Stoz SM, et al. Comparative study of cefa-zolin, cefamandole and vancomycin for surgical prophylaxis in cardiac and vascular operations. A double blind randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1423-34
9. Vuorisalo S, Pokela R, Syrjala H. Comparasion of vancomycin and cefuroxime for infection prophylaxis in coronary arter bypass surgery. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:224-39 10. Romanelli VA, Howie MB, Myerowitz PD, et al. Intraoperative
and postoperative effects of vancomycin administration in cardiac surgery patients: a prospective, double blind, randomized trial. Crit Care Med 1993; 21:1124-31
11. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resis-tance. MMWR 1995; 44(RR-8):1
12. Arman D. Türkiye’de hastane infeksiyonu kontrolüne yönelik çal›flmalar. Hastane ‹nfeks Derg 1997; 1:144-52
78 Klimik Dergisi●Cilt 12, Say›:2
Tablo 2. Koroner Arter “Bypass” Cerrahisi Sonras› Geliflen MRSA ‹nfeksiyonlar› ‹çin Risk Faktörleri
Cerrahi Alan MRSA ‹nfeksiyonu ‹nfeksiyonu Yok Var Risk Faktörü (n=62) (n=8) p Cinsiyet 0.09 Erkek 13 4 Kad›n 49 4 Yafl >60 18 5 0.07 fiiflmanl›k 17 4 0.2 Diabetes mellitus 11 3 0.2
Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› 18 3 0.3
Sigara al›flkanl›¤› 37 6 0.3
Cerrahi öncesi steroid kullan›m› 1 0
-Ameliyat öncesi hastanede kal›fl süresi >5 gün 48 8 0.2
Sol ventriküler kan pompalama gücü 11 3 0.2
Ameliyat sonras› kanama miktar› >700 ml 45 7 0.1
Ameliyat süresi <245 dakika 2 2 0.2
‹ntraaortik balon kullan›m› 12 2 0.5
Reoperasyon 4 5 0.0005
Postoperatif steroid kullan›m› 29 6 0.1
Profilaktik antibiyotik kullan›m› 0.2
1. kuflak sefalosporin 14 1
