İSTEYEREK DÜŞÜKLERDE YENİ BİR YAKLAŞIM Dr. Gonca Oktay KOÇOĞLU
Dünyada yaşayan 6 milyar insana her geçen dakikada eklenen yeni bireylerin bir kısmının istenmeyen gebelikler sonucu meydana gelmesi, bu bireylerin yaşama fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak olumsuzluklar ile başlamasına neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1990 yılında yayınlanan bir rapora göre; dünya üzerinde, her gün 100 milyonun üzerinde cinsel birleşme olduğu, bunların 910 bininin gebelikle sonuçlandığı, meydana gelen gebeliklerin %50'sinin planlanmış, %25'inin planlanmamış, %25'inin ise istenmeyen gebelikler olduğu tahmin edilmektedir. Hergün, istenmeyen gebeliklerin 150000'i isteyerek düşükle sonlandırılmaktadır. Bu düşüklerin üçte biri sağlıklı olmayan koşullarda yapılmakta ve hergün düşük nedeniyle 500 kadın ölmektedir1. Bu rapordan da anlaşıldığı gibi, istenmeyen gebelikler, kadın sağlığının ve üreme sağlığının en önemli tehditlerinden biridir. Population Council tarafından 1999 yılında yayınlanan bir raporda, her yıl tüm dünyada, 46 milyon isteyerek düşüğün meydana geldiği ve bunların 20 milyonunun yasal olmayan yollarla gerçekleştiği bildirilmektedir. Bu düşükler sırasında da 70000-100000 kadın hayatını kaybetmektedir2.
Kişisel veya dini inanışlar, gebelik riskleri hakkında yeterince bilgi sahibi olunmaması, kadının karar verme hakkının sınırlı olması, kontraseptif yöntemler veya bu yöntemlerin nereden elde edilebileceği hakkında bilgi sahibi olunmaması nedeniyle kontraseptif yöntemlerin kullanılmaması ya da kontraseptif yöntem kullanıldığı halde yönteme veya kullanıcıya ait nedenlere bağlı gelişen başarısızlık sonucunda istenmeyen gebelikler oluşabilir. Hiçbir kontraseptif yöntem %100 başarılı değildir. Her yıl 8-10 milyon gebeliğin kontraseptif yöntemlerin başarısızlığı nedeniyle oluştuğu tahmin edilmektedir. Dünyada insanların yaklaşık %60'ı modern kontraseptif yöntemlerle korunmaktadır. Ancak 350 milyon çiftin kontraseptif yöntemler hakkında bilgilerinin olmadığı veya bu hizmetlere nasıl ulaşacaklarını bilmedikleri tahmin edilmektedir. Birçok kadın ve erkek, istedikleri sayıda çocuk sahibi olamamaktadır. Bazı araştırmalar sonucunda, 120 milyon evli çiftin çocuk sahibi olmak istemedikleri halde herhangi bir kontraseptif yöntem kullanmadıklarını göstermektedir. Bu gruba evli olmayıp da cinsel aktif olan kadınlar da eklenirse, sorunun boyutu daha gerçekçi olarak gözler önüne serilecektir3. Kadınların ekonomik özgürlüğünün sağlanması ile sosyal statülerinin düzeltilmesi, ayrıca kadın, erkek arasındaki güç dengesizliğinin ortadan kaldırılması ve hizmete ulaşılabilirliğin artırılması bu sorunun gerçekten çözümlenmesini sağlayacaktır.
Bir kadının gebeliği istememesinin pek çok nedeni olabilir. İstenmeyen bir gebelik, kadını istemediği bir evliliğe sürükleyebildiği gibi, psikolojik ya da fiziksel hastalıklara veya eğitim ve iş fırsatlarının kaçırılmasına sebep olabilir. Nedeni ne olursa olsun, kadınların birçoğu, istemediği gebelikleri sonlandırmaya çalışmaktadır. Ancak, birçok ülkede kadınların fertilitelerini kontrol etmeleri sınırlandırılmıştır. Hıristiyan dini yasalarının ceza yasalarına yansıdığı dönemlerde, 19. yüzyılın ilk yarısında düşük yapanlara ve yaptıranlara ceza verilmeye başlanmıştır4. Bazı İslam mezhepleri ise çocuğun rahimde hareket etmesinden sonra düşüğü yasaklamıştır. Ülkelerin çoğu, düşükle ilgili bazı kısıtlamalar koymaktadır, ancak çok az ülke tamamen düşüğü yasaklamaktadır. Her ne kadar, Filipin ve Kolombiya yasaları, tümü ile düşük yapmayı cezai suç saysa da, ceza yasasının genel prensipleri annenin hayatını tehdit eden durumların varlığında gebeliğin sonlandırılmasına izin vermektedir. Afrika ve Latin Amerika'da bazı ülkeler de sadece annenin hayatı tehlikede olduğunda düşüğe izin vermektedirler. Bunun sonucu olarak, her yıl dünyada 80.000 anne ölümü ile sonuçlanan 20 milyon sağlıksız koşullarda yapılan düşük meydana gelmektedir4. Bir kısmı evde, tavuk tüyü, ebegümeci, saç tokası gibi materyallerle, bir kısmı da bu işten kazanç sağlayan kişilerce uygun olmayan koşullarda sağlığını ve hayatını riske atmaktadır. Bu kadınların çoğunluğu enfeksiyonlar ve kanamalar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bunların %95'i gelişmekte olan ülkelerde gerçekleşmektedir. Birçok kadın düşüğe bağlı komplikasyonlar geliştiğinde tedavi için hastanelere başvurmamakta ve çok sayıda ölüm kayıt dışında kalmaktadır5.
Türkiye'de 1965 yılından itibaren sadece tıbbi endikasyonlarla yapılmasına izin verilen isteyerek düşükler, 24 Mayıs 1983 tarihinde kabul edilen ve 18057 sayılı resmi gazetede yayınlanan 2827 sayılı yasa ile 10 haftaya kadar olan gebeliklerin istek üzerine sonlandırılması yasal hale getirilmiştir6. İstenmeyen gebelikleri sonlandırmak için vakum aspirasyon, dilatasyon küretaj gibi cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Yasadan önce isteyerek düşük hizmeti sadece özel sektör tarafından sunulmaktaydı ve yasa dışı olan bu hizmete ancak sosyoekonomik gücü olan kişiler ulaşabilmekteydi. Evde kendi kendine düşük yapan kadınlarda hayatı tehdit eden komplikasyonların yanı sıra bu hizmeti sunan özel sektörde hiçbir denetimin olmaması da anne morbiditesi ve mortalitesini artıran nedenler arasındaydı. Yasa ile birlikte bu hizmetin özel sektörün yanı sıra devlet güvencesinde ve denetiminde sunulması sağlanmıştır7. Yasanın ilk çıktığı yıllarda artış görülen isteyerek düşüklerde, özellikle de etkili kontraseptif yöntemlerin kullanılmasının giderek yaygınlaşmasıyla düşme gözlenmeye başlanmıstır. TabloI'de 1993 ve 1998 Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları sonuçlarına göre isteyerek düşük yaptıran kadınların bazı sosyodemografik özellikleri gösterilmiştir8.
Tablo I: Türkiye'deki İsteyerek Düşüklerin Bazı Sosyodemografik Özelliklere Göre Dağılımı (1993 ve 1998 yıllarında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları)
İsteyerek Düşükler (100 Gebelikte) Özellikler 1993 TNSA % 1998 TNSA % Yaş Grupları 15-19 3,8 5,8 20-24 8,3 7,7 25-29 20,4 12,6 30-34 27,9 23,3 34-39 36,2 33,4 40-44 47,1 42,5 45-49 47.6 66.2 Yerleşim yeri Kent 21,3 16,1 Kır 12,4 11,6 Öğrenim düzeyi
Okur yazar değil/
İlkokulu bitirmemiş 13,9 11,8
İlkokul mezunu/
Ortaokulu bitirmemiş 19.4 15.1
Ortaokul mezunu ve üstü 22,6 17,3
Toplam 18,0 14,5
Türkiye'de gebeliği sonlandırmada halen kullanılmakta olan cerrahi yöntemler güvenli ise de uygulamanın yapıldığı merkezlerin fiziki alt yapıları ve uygulayıcıların deneyimlerine bağlı olarak enfeksiyon, perforasyon ve kanama gibi cerrahi yöntemlerin ortak risk ve komplikasyonları görülmektedir. Sağlık Bakanlığı istatistiklerine göre, Türkiye'de isteyerek düşüklerin sadece 1/3'ü kamu kuruluşlarında yapılmaktadır. Bu oranın düşük olmasında etkili faktörlerden biri, sağlık hizmeti veren kamu kuruluşlarının iş yükünün çok fazla olması nedeniyle meydana gelen yığılmalar olabilir. İsteyerek düşüklerin geri kalan kısmı ise özel hekimler tarafından muayenehane ya da özel sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilmektedir. Gebeliğin sonlandırılması hizmetini vermesi gereken kamu sağlık kuruluşlarının hepsi bu hizmeti rutin olarak ve kendilerine gelen talebi karşılayacak ölçüde verememektedirler. Bu durum için belirtilen gerekçeler ise çoğu kez talep edileni karşılayacak fizik alt yapı ve malzeme olmaması, insan gücünün yeterli olmaması, kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının daha komplike diğer müdahalelere vakit ayırma zorunlulukları, kuruluşların çoğunda Karman ile menstrüel regülasyon yapma sertifikası olan pratisyen hekim olmaması gibi nedenlerdir. Böylelikle gebeliğini sonlandırmak için kamu kuruluşlarında meydana gelen yığılmalar, kadınların uygun ücretle hizmet almasını olumsuz yönde etkilemektedir. Kamu kuruluşlarından hizmet alamayanlar, eğer ekonomik gücü yetiyorsa özel hekime başvurmakta, aksi taktirde ya istemediği bir bebeği doğurmak zorunda kalmakta ya da evde kendi kendine düşük yapmak için sağlığını hatta hayatını tehdit eden yöntemlere başvurmaktadır. Her ne kadar 1983 yılında getirilen yasa ile Türkiye'de olumlu gelişmeler kaydedilmişse de, 17 yıldan beri yürürlükte olmasına karşın hizmete ulaşılabilirliğin tam olarak sağlanamadığı ve konunun halk sağlığı açısından önemini koruduğu bir gerçektir.
İsteyerek düşük hizmeti verilmesinde, talebin karşılanması için yeni yaklaşımlar gerekmektedir. Bu yeni yaklaşım, maliyet etkin olmalıdır. Kamu kuruluşlarında daha fazla kişiye, daha az zaman harcayarak hizmet verilebilmeli, böylece istenmeyen gebeliklerin sonlandırılmasında halen en önemli sorun olan karşılanamayan gereksinimin yani hizmet açığının azaltılması sağlanmalıdır. Birçok gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kullanılmakta olan tıbbi düşük yöntemi bu ihtiyacı karşılayabilecek en iyi yaklaşımlardan biridir. Tıbbi düşük, birçok preparatla ve bunların kombine edilerek kullanılmaları ile uygulanan bir yöntemdir. Birçok ülkede yürütülen araştırmalarda, istenmeyen bir gebeliği sonlandırma oranı %95 olarak bulunmuştur9,10. Mifepriston ve misoprostol kombinasyonu, Amerika Birleşik Devletleri dahil 20 gelişmiş ve gelişmekte olan ülkede gebeliği sonlandırmada güvenli ve etkili olarak kullanılmaktadır11.
Misoprostol, uzun süreden beri gastrointestinal sistem ülserlerinde kullanılan ABD-FDA onaylı bir sentetik prostoglandin E1 analoğudur12. Türkiye'de 14.10.1992 tarih ve 91/97 numara ile ruhsatlandırılmış olup halen ülser tedavisi amacıyla kullanılmaktadır6. Prostaglandinler
mifepristondan 36-48 saat sonra alındığında uterusun kontraksiyonlarına neden olarak döllenmiş yumurtanın atılmasını sağlamaktadır. Bu etkisi uzun yıllardır bilinen ve pek çok ülkede tıbbi düşük için mifepriston ile kombine edilerek kullanılan misoprostolun önemli yan etkisi yoktur3,13,14. Ancak, son yıllarda, bireysel tercihle, belli bir protokol ve standartı olmadan gebeliğin sonlandırılması amacıyla çeşitli kurum ve kuruluşlar tarafından ve özel sektörde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Misoprostolun tek başına başarı oranının düşük olması, uygulamanın gizli yapılması, kayıtlarının tutulmaması, komplikasyonlara gerektiği gibi müdahale edilmemesi, standart bir protokolun olmaması gibi nedenlerle kadın sağlığını tehlikeye atmaktadır.
Mifepriston (RU 486) sentetik steroid yapıda bir antiprogestindir. Gebeliğin sürmesi için gerekli olan progesteron ve kortizol reseptörlerini endometriumda bloke eder. Hem gebeliğin sonlandırılmasında, hem de kontraseptif yöntem olarak etkilidir. Türkiye'de ruhsatlandırılmamış bir ilaçtır. ABD de halen sürdürülmekte olan çeşitli çalışmaları takiben Fransa, İngiltere, Çin, İsveç gibi ülkelerde kullanımı ve satışı onaylanmıştır. Avrupa'da 1981'den beri, yaklaşık 500.000 kadın gebeliğin sonlandırılması için çeşitli prostoglandinlerle birlikte mifepristonu farklı formlarda (enjektabl, oral ve vajinal) kullanmıştır14-19. Türkiye'de ise, Sağlık Bakanlığı Bilimsel Kurulu tarafından 1986 yılından beri birçok toplantıda gündeme gelen ve dünyadaki gelişmelere paralel olarak 26.04.1993 ve 11.02.1994 tarihli toplantılarda mifepristonun (RU 486) kullanıma sunulmasının uygun olacağı, ancak kullanıma sunulmadan önce bir ön çalışma yapılması gerektiğine karar verilmiş ve bu karar onaylanmıştır20.
Tıbbi düşük yaptırmak amacıyla mifepriston verildikten yaklaşık 48 saat sonra kadınların %55'inde kanama başlamaktadır. Misoprostol verildikten 4 saat sonra kadınların %96'sında kanama görülmektedir. Genellikle, kadınlarda tıbbi düşüğe bağlı kanama, 12gün sürmektedir. Ağrı, tıbbi düşüğün diğer yan etkisidir. Mifepriston verilmesinden sonra ilk 48 saatte, az sayıda kadın ağrıdan şikayet etmektedir. Ancak, çoğunlukla, prostoglandinler verildikten sonra, ağrı başlamaktadır. Genellikle nulliparlar ve önceden dismenore hikayesi olan kadınlar, daha fazla ağrıdan şikayet etmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri'nde (ABD) 2000 kadın üzerinde yapılan ve 1998 yılında yayınlanan bir araştırmaya göre, yöntemin etkinliğinin %98.2 olduğu saptanmıştır ve kadınların büyük bir kısmı yöntemden memnun kaldıklarını ifade etmişlerdir. Hatta tıbbi düşük yönteminden memnun olan kadınların içinde, bu yöntemle düşüğü tamamlanmamış kadınlar da bulunmaktadır2. ABD, Çin, Tunus, Vietnam gibi birçok ülkede yapılan çalışmalarda, kadınların tıbbi düşük yönteminden memnun kalma nedenleri arasında; cerrahi işlem ve anestezinin risklerinin olmaması, daha "doğal"bir yöntem gibi görülmesi (sanki adet kanaması başka bir nedenle bir süre geciktikten sonra başlamış gibi) cerrahi yöntemle düşükten daha az ağrı ve kramplara neden olması, kolay, hızlı, klinikte daha az süre geçirilmesi, kişiye özel, kontrolun elinde olduğunu hissetme gibi özellikler belirtilmiştir. Bu araştırmalarda, memnun kalmama nedenleri, düşüğün tamamlanması için bekleme süresinin olması, kliniğe en az 3 kere gidilmesi, ağrı, kramplar ve kanama olarak saptanmıştır2.
İsteyerek düşüklerde tıbbi yöntemin kullanılması, klinik yükü ve malzeme ihtiyacını azaltması, daha ekonomik olması, daha az zamanda yapılabilmesi, invazif bir işlem veya cerrahi girişim gerektirmemesi, anestezi gereksinimi olmaması, yan etkilerinin daha az olması, servikste zedelenme, uterus perforasyonu, kanama, enfeksiyon gibi riskleri taşımaması, fertilizasyonu takiben daha erken haftalarda uygulanabilmesi, karşılanamayan hizmet gereksinimini azaltacak olması kadın sağlığına önemli katkılar sağlayacaktır21.
KAYNAKLAR
1. Fathalla MF, Reproductive health in world: Two decades of progress and the challenge ahead, Khanna J, Van Look PFA, Griffin PD, (Eds), In : Reproductive Health: A key to a brighter future Biennial Report 1990- 1991 Special 20th anniversary issue, Geneva, World Health Organisation, 1992; pp. 3-32.
2. Medical Abortion. Meeting Women's Needs. Population Council. October 1999.
3. Özaydın N, Akın A. İstenmeyen gebelikler ve düşüklerin kadın sağlığına etkisi. Sağlık ve Toplum 8. yıl Sayı: 3-4, Temmuz-Aralık 1998: 55-61.
4. Kontraseptif Yöntemler. Hatcher R, Kowal D. Trussell J. 1990, 74-83. 5. Halk Sağlığı Temel Bilgiler, Bertan M, Güler Ç. 1995: 117-157.
6. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü Nüfus Planlaması Hizmetleri Hakkında Kanun, Tüzük ve Yönetmelikler, 2827 sayılı Resmi Gazete, Sayı: 18059 Mayıs 1983.
7. Ergör G, Akın A. Induced abortion in Turkey, mother health, family planning services and induced abortion in Turkey, Results of advanced analysis of 1993. DHS, Calverton, Maryland: Ministry of Health (Turkey) Macro International Inc.; pp.: 105-128.
8. 1998 Türkiye Sağlık ve Nüfus Araştırması.
9. Medical abortion with mifepristone and misoprostol: Frequently asked questions. How the drug works? Population Council, New York, May, 1998.
10. A clinical guide for contraception, second edition, Williams and Wilkins, Baltimore, MA, 1996; pp.: 353. 11. Spitz I.M., Bardin CW. Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United States. The New England Journal of Medicine, 338: 1241-1247, (April 30) 1998.
12. Ellertson C, Winikoff B, Elul B. Mifepristone-misoprostol medical abortion simplifying regimen. Population Council, New York. 6 Feb 1998. Protocol 205 approved on October, 1997 by the Population Council
13. Eric A, Schaff MD, Lisa S, et al. Vaginal misoprostol administered at home after mifepristone for abortion. The Journal of Family Planning Practise, 44, 4; 1997: 353-359.
14. Aubey E. Trends since 1989, in France of induced abortions by mifepristone combined with prostoglandin analoque, contracept. Fertile Sex. 1997 Oct; 25 (10): 777-781.
15. Grimes DA. Medical abortion in early pregnancy: A review of evidence. Obst & Gynecology 89, 5; 1997: part 1.
16. Harper C, et al. Blood loss with mifepriston-misoprostol abortion: measures from a trial in China, Cuba and India. Population Council.
17. Termination of pregnancy with reduced doses of mifepriston. WHO, Task Force, BMJ Vol: 307 (6903), 1993: pp 537.
18. New approaches to early abortion. Outlook. Publication of Path & UNFPA, October 1998, Vol. 16, No. 2. 19. Winikoff B, Sivin I, et al. The acceptibility of medical abortion in China, Cuba and India. International Family Planning Perspective Vol 23, No. 2, June 1997 pp 73-79.
20. T.C. Sağlık Bakanlığı, Bilimsel Toplantı Tutanağı 11.02.1994.
21. Ewart R.W, Winikoff B. Toward safe and effective medical abortion, in Science, 1998. Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77, 888-893
