T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ PLASTİK REKONSTRÜKTİF ve ESTETİK
CERRAHİ ANABİLİM DALI
SIÇANDA POSTERİOR UYLUK PERFORATÖR
PROPELLER FLEBİNDE BOTOX KULLANIMININ FLEP
YAŞAYABİLİRLİĞİNE ETKİSİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Mehmet ERDEM
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU
II TEŞEKKÜR
Yetişmemde sonsuz emeği geçen, bilgi ve deneyimlerinden yararlanma fırsatı bulduğum, her türlü zorlu koşulda yanımda olan, geleceğimize ışık tutan Anabilim Dalı Başkanımız, Sayın Prof. Dr. Tahir GÜRLER’ e,
Bu tezin hazırlanmasında desteğini hiçbir zaman esirgemeyen, her zaman bir ağabey gibi arkamda olan, hakkını ödeyemeyeceğim, cerrahi açıdan gelişmemde çok büyük emeği olan Sayın Prof. Dr. Yiğit Özer TİFTİKÇİOĞLU’ na,
Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimleriyle eğitimime katkıda bulunan, desteğini ve emeğini eksik etmeyen, daha iyi bir meslek sahibi olmama imkan veren, çok saygıdeğer hocalarım Sayın Prof. Dr. Ecmel SONGÜR ’e , Sayın Prof. Dr. Cüneyt ÖZEK ’e ve Sayın Prof. Dr. Ufuk BİLKAY ‘a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Her ihtiyacım olduğunda yanımda olan, vakalarda yardımını esirgemeyen ve bildiklerini paylaşan, bana bir asistandan ziyade kardeşi gibi davranan, Sayın Uzmanım Op. Dr. Ahmet BİÇER’e,
Tez çalışmamda benden maddi ve manevi yardımlarını esirgemeyen ve her türlü desteği veren sayın Prof. Dr. Yiğit UYANIKGİL’e, Uz. Dr. Türker ÇAVUŞOĞLU’na, Araş. Gör. Gürkan YİĞİTTÜRK, Araş. Gör. Kubilay Doğan KILIÇ’a,
Deney aşamasında bana büyük destek sağlayan Sayın Tek. Bülent ATA’ ya, Birlikte çalıştığım çok sevgili araştırma görevlisi arkadaşlarım Op. Dr. Ersin GÜR’e, Op. Dr. Çağıl M. ERENOĞLU’na, Op. Dr. Şenol DURUKAN’a, Op. Dr. Burak S. ERÇİN’e, Dr. M. Emre YEĞİN’e, Dr. Yakup IŞIK’a, Dr. Orhan F. Demir’ e,
Klinik başhemşiresi Sayın Gülistan ÖCAL’ a, tüm klinik hemşireleri ve personellere,
Beni büyüten, bugünlere getiren aileme, her koşulda destek olan anneme, babama ve kardeşime,
Hayatıma girdiğinden beridir hayatımın akışını değiştiren, desteğiyle daha iyi bir birey olmamı sağlayan, fikirleriyle geleceğimizi şekillendiren, yaşam enerjisiyle hayatıma renk katan, her zaman yanımda olan, Sevgili Eşim Uz. Dr. Senem BÜLENT ERDEM’e, eşimi bugünlere getiren ve aynı zamanda bu zorlu süreçte desteklerini her zaman hissetiğim ailesine teşekkürlerimi borç bilirim.
Dr. Mehmet ERDEM Mart 2017, İZMİR
III İÇİNDEKİLER ÖZET ... VIII ABSTRACT ... X 1. GİRİŞ ve AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 3 2.1. Deri ve Tabakaları ... 3 2.2. Derinin Kanlanması ... 4 2.3. Flepler ... 8 2.3.1. Fleplerin Tarihçesi ... 8 2.3.2. Fleplerin Sınıflanması ... 10
2.3.3. Kas, Kas-Deri Flepleri ... 11
2.3.4. Fasya, Fasyokutan Flepler ... 13
2.3.5. Sıklıkla Kullanılan Perforatör Flepler ... 18
2.4. Propeller Flepler ... 19
2.4.1. Pedikül Tipine Göre Sınıflandırma ... 19
2.4.1.1. Perforatör-pediküllü propeller flepler (PPP flepler) ... 19
2.4.1.2. Perforatör pediküllü olmayan propeller flepler ... 20
2.4.1.3. Subkutan pediküllü propeller flaplar (SPP flepler) ... 20
2.4.2. Kas-pediküllü propeller flepler (MPP flepler) ... 20
2.4.3. Vasküler pediküllü propeller flepler (VPP flepler) ... 21
2.5. Pedikül Pozisyonuna Göre Sınıflandırma ... 21
2.5.1. Santral Eksenli Propeller Flepler ... 21
2.5.2. Asentrik Eksenli Propeller Flepler ... 21
2.6. Propeller Fleplerin Avantajları ... 23
2.7. Preoperatif Analiz ... 23
IV
3.1. Botulinum Toksininin Tarihçesi ... 24
3.2. Yapısı, Etki Mekanizması ve Uygulama Şekli ... 26
3.3. Botox Etki Mekanizması ... 26
3.4. Klinik Kullanımın Prensipleri ... 28
3.5. Etkinin Ana Mekanizması ... 28
3.6. Botulinum Toksin Doz Önerileri ve Saklama Koşulları ... 29
3.7. Yan etkileri ... 30
3.8. Kontrendikasyonları ... 31
4. GEREÇ VE YÖNTEM ... 32
4.1. Etik Kurul Onayı ... 32
4.2. Deney Hayvanları ve Deneyin Yapıldığı Ortam ... 32
4.3. Kullanılan Araç-Gereç ve İlaçlar ... 32
4.4. Deney Grupları ... 36
4.5. Sıçanda Biceps Femoris Kas-Deri Flebi ... 36
4.5.1. Anatomi ... 36
4.6. 90° saat yönünde döndürülen flep grubu (n=10) ... 38
4.7. 180° saat yönünde döndürülen flep grubu (n=10) ... 41
4.8. Flep Örneklerinin Alınması ve Değerlendirilmesi ... 42
4.9. Doku Takibi, Gömme ve bloklama ... 43
4.9.1. % 10 Nötral Buffer Formalin ... 43
4.9.2. % 4 Paraformaldahit... 43
4.9.3. Kesit Alma ... 44
4.10. Hematoksilen Eosin (H.E.) Boyama ... 44
4.10.1. Asid Alkol ... 45
4.10.2. Amonyaklı Su ... 45
V
5. BULGULAR ... 47
5.1. Histopatolojik Değerlendirme ... 47
5.2. Histokimyasal boyamalar ... 47
5.2.1. 900 döndürülen sol flep grubu (Botulinum toksini Uygulanmamış) ... 47
5.2.2. 900 döndürülen sağ flep grubu (Botulinum toksini Uygulanmış) ... 47
5.2.3. 1800 döndürülen sol flep grubu (Botulinum toksini Uygulanmamış) ... 49
5.2.4. 1800 döndürülen sağ flep grubu (Botulinum Toksini Uygulanmış) ... 49
5.3. Anti-İnos Boyama ... 50
5.4. Anti-VEGF Boyama ... 51
5.5. Histopatolojik Değerlendirilme Sonuçları ... 52
6. TARTIŞMA ... 55
7. SONUÇ ... 58
8. KAYNAK ... 59
VI ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1. Deri tabakaları ... 4
Şekil 2. Derinin kanlanması ... 4
Şekil 3. Arteriovenöz ağ ve prekapiller sfinkterler ... 5
Şekil 4. Kas fleplerinin sınıflandırılması ... 13
Şekil 5. Septokutan flepler ... 14
Şekil 6. İnsan vücudundaki perforatörler ... 16
Şekil 7. Pedikül tipine göre propeller flep sınıflandırılması ... 20
Şekil 8. Pedikül pozisyonuna göre propeller flep sınıflandırılması ... 22
Şekil 9. Perforatör supercharged propeller flepler ... 22
Şekil 10. Propeller flep örneği (SGAP flebi) ... 22
Şekil 11. Botulinum flebi tarihçesi ... 25
Şekil 12. Deneyde kullanılan cerrahi aletler ... 34
Şekil 13. Mikrocerrahi aletler ... 35
Şekil 14. Cerrahi sırasında kullanılan 5x büyütmeli loop ... 35
Şekil 15. Biceps femoris kas-deri flebi ... 38
Şekil 16. Operasyona hazır hale getirilen denek ... 39
Şekil 17. Biceps femoris perforatör flebinin deri çizimi ... 39
Şekil 18. Perforatörü ortaya konmuş döndürülmeden önceki flebin durumu ... 40
Şekil 19. Flep kaldırılması doksan derece döndürüldükten sonrası yeni yerine dikilmesi ... 40 Şekil 20. 1800 postop 0. Gün ve postop 1. Gün ... 41 Şekil 21. 1800 postp 3. Gün ... 42 Şekil 22. 1800 postop 7. Gün ... 42 Şekil 23. 1A. 900 döndürülen sol flep grubu (Botulinum toksini uygulanmamış) H.E Boyama X20 büyütme. ... 48
Şekil 24. 2A. 1800 döndürülen sol flep grubu (Botulinum toksini uygulanmamış) H.E Boyama X20 büyütme. ... 50
Şekil 25. 3A. 900 döndürülen sol flep grubu (Botulinum toksini uygulanmamış) anti-İNOS Boyama X20 büyütme. ... 51
Şekil 26. 4A. 1800 döndürülen sol flep grubu (Botulinum toksini uygulanmamış) anti-İNOS Boyama X20 büyütme. ... 52
VII TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Flep cerrahisi tarihçesi ... ..9
Tablo 2. Botulinum toksin tipleri, etki mekanizmaları ... 28
Tablo 3. Botulinum toksin kullanım alanları ... 30
Tablo 4. Botulinum toksin yan etkileri ... 31
Tablo 5. Histopatolojik değerlendirme için modifiye Verhofstad skorlama tablosu 54 GRAFİKLER DİZİNİ Grafik 1. Verhofstad Skorlaması ... 53
Grafik 2. Gruplardaki epidermis kalınlığı ortalamalarının grafiksel görünümü (Mikron cinsinden) ... 54
VIII ÖZET
Günümüzde doku kayıplarının onarımı için perforatör ve propeller flepler fleplerin uygulanma sıklığı giderek artmaktadır. Bu fleplerin operasyonu tecrübe ve titiz cerrahi gerektirmektedir. Flebin damar çevresi güzel serbestleştirilmediğinde veya serbestleştirme iyi olsa dahi rotasyondan dolayı çeşitli komplikasyonlar yaşanmaktadır. Araştırmamız “Sıçanda posterior uyluk perforator propeller flebinde botox kullanımının flep yaşayabilirliğine etkisi” ile bu tip hastalarda verici sahaya ait besleyici damarların korunması ve flebin besleyici damarı ortaya konularak defekte yakın bir alanda propeller (pervane) şeklinde döndürülerek mikrocerrahi anastomoza gerek kalmayacak şekilde defekt rekonstrüksiyonu amaçlanmıştır.
Alt ekstremite rekonstrüksiyon cerrahisinde damar spazmı ve tromboz flep kayıplarının en önemli sebeplerindendir. Serbest fleplere alternatif olan perforatör propeller fleplerde de bu sebeplere rastlanmaktadır. Literatürde botulinum toksininin flep yaşayabilirliğine ve damar üzerine etkisi çeşitli yayınlarla araştırılmıştır. Botulinum toksininin flep yaşayabilirliği ve damar spazmını önleyici etkileri bilinmektedir. Bu çalışmamızda propeller fleplerle yapılabilecek bir rekonstrüksiyon cerrahisi sonrasında gelişebilecek komplikasyonları engellemek için botulinium toksini önleyici etkisinden faydalanılmıştır.
Çalışmada 20 adet sıçan 90° ve 180° döndürülen flep grupları randomize olarak 2 gruba ayrıldı.
Her iki uyluk bölgesi posteriorundan 2x2 cm boyutlarında flepler tasarlandı. Cerrahi işlemden önce sağ biceps femoris kasına enjeksiyonla ve flep altına infiltrasyonla toplamda 10 IU botulinum toksin tip-A enjeksiyonu yapıldı (6 IU kasa, 4 IU infiltrasyon olarak). Kontrol grup olarak diğer bacağa toplamda 1 ml serum fizyolojik enjeksiyonu yapıldı. 5 gün sonra sağ uyluk posteriorda superiordan insizyonlara başlanıp flebin besleyici perforatör damarına ulaşıldı. Flepler kaldırıldıktan sonra 90,180 derecelerde saat yönünde döndürülerek yeni yerine dikildi. Daha sonra fleplerin 1.,3 ve 7. günlerde fotoğrafları çekilip flep yaşayabilirliği değerlendirildi.
7. Günden sonra flep damarı ile birlikte alınıp histolojik çalışmalar (Hematoksilen Eosin ve İmmünhistokimyasal boyalarla (VEGF, iNOS boyamalar yapılarak) ile doku nekrozu, epidermal kalınlık, kollojen miktarı, granülasyon dokusu, inflamatuar hücreler ve skar dokusu değerlendirildi. H&E ve Mallori Azan ile boyanmış
IX
bütün preperatlar, derideki yara yeri iyileşmesini değerlendirmek için nekroz, ödem, PMN infiltrasyonu, kollojen yoğunluğu, damarlanma, sağlıklı glandula sebasea yoğunluğu açısından histopatolojik olarak modifiye Verhofstad skorlaması ile değerlendirilmiştir.
Preperatlara modifiye Verhofstad skorlaması yapılarak skorların ortalamaları hesaplandığında, bu skorlamayla nekroz açısından 90° sağ, 180° sağ arasında istatiksel farklılık gözlemlenmedi (p>0.05) . 90°sol ve 180° sol diğer gruplardan anlamlı derecede yüksek saptandı (p <0.05). Ödem ve polimorfonükleer lökosit (PMN) infiltrasyonu sonuçlarında ise 90° sol ve 180° sol arasında istatiksel anlamlı fark bulunmadı (p>0.05) Kollojen yoğunluğunda 90° sağ ve 180° sağ arasında anlamlı fark yoktu. (p>0.05). 90° sol ve 180° sol diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı derecede yüksekti (p <0.05). Kıl kökü yoğunluğu ortalamalarına göre 90° sağ ve 180 ° sağ ortalamaları istatiksel anlamlı derecede diğer 2 gruptan yüksektir (p <0.05). 90° sol ve 180° sol arasında anlamlı fark yoktu (p>0.05). Damarlanma açısından 90° sağ ve 180° sağ gruplarında istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p <0.05).
Mallory Azan ile boyalı her gruptan 2 farklı preparatlardaki epidermis kalınlığı 2 ayrı histolog tarafından ölçülerek ortalamaları hesaplandı. Grup 90°sol, 90° sağ, 180° sağ arasında anlamlı fark saptanmadı. (p>0.05). 180° sol grupta epidermis kalınlığı diğer gruplara göre istatiksel olarak anlamlı derecede düşük bulundu (p <0.05)
Bulguların ışığında, perforatör propeller flebinde cerrahi öncesi botulinum toksini uygulanması komplikasyon önlenmesi ve yara iyileşmesi açısından botulinum toksin uygulanmayan gruba göre anlamlı etkisinin olduğu ve flep cerrahisi öncesi flep koruma amaçlı kullanılabileceği kanaatine varıldı.
X ABSTRACT
Usage of perforator and propeller flaps in tissue defect repairment is on the rise nowadays. Operation of these flaps requires experienced and meticulous surgery technique. In cases, where the vessels surrounding the flap, couldn’t get detached clearly or where as the detachment is well, flap rotation issues can take place. Our research aims that, effects of botox into flap survival, after usage on posterior thigh perforator propeller flaps in rats. So that in these kind of patients, reconstruction of defect can be done with a propeller flap in the near site of defect, without the need for microsurgery anastomosis at the same time providing the protection of feeding arteries on donor site and determination of main feeding artery.
Vessel spasm and thrombosis are the main causes of flap failure in lower extremity reconstruction surgery and also can be seen on perforative propeller flaps which are the alternatives of free flaps. In literature, effects of botulinum toxin are searched on flap viability and vessels. Botulinum toxin has effects on flap viability preventing vessel spasm. In our research, it is imposed on that botulinum toxin preventing effect on complications, after a reconstruction surgery done with propeller flaps.
20 rats are separated into two groups, 90 and 180 degrees rotated flaps randomly.
Flaps are designed 2x2 cm sized from both sides of posterior thighs. 10 IU of botulinum toxin type A is used in injection to right biceps femoris muscle preoperatively and for infiltration underneath the flap (6 IU to muscle, 4 IU infiltrated). In control group, 1 ml saline is injected. After five days, its reached to flap feeding artery with the insicions on posterior superior of rigt thigh. Flaps are harvested, rotated 90 and 180 degrees clockwise, sutured into new position. Photos are shooted and it is evaluated for flap viabilty on 1, 3, 7th days, postoperatively.
After 7th day, flap and its artery are excised, tissue necrosis, epidermal thickness, collagen density, granulation tissue, inflammatory cells and scar tissue are evaluated with hystological markers and stains (hematoxylin-eosin, VEGF, INOS). HE and Mallory Azan stained materials are evaluated with the modified Verhofstad scoring, for tissue wound, necrosis, edema, PMN infiltration, collagen density, vascularity, sebaceous glands.
XI
After scoring with the Verhofstad, means of scores are calculated. No significant statistical discrepancy is determined for necrosis in groups of 90 and 180 degree rotated flaps on right sides (p>0,05). 90 and 180 degrees rotated left sided flaps were statistically significant (p<0,05). Edema and PMN infiltration results were not statistically significant on 90 and 180 degrees rotated left sided flaps ( p>0,05). Collagen density, were not statistically significant on 90 and 180 degrees rotated right sided flaps (p>0,05) but on 90 and 180 degrees rotated left sided flaps were statistically significant (p<0,05). Hair root density 90 and 180 degrees rotated right sided flaps were statistically significant than other 2 groups (p<0,05). There was no difference between the groups of 90 and 180 degrees left sides statistically (p>0,05). Vascularity was statistically significant on 90 and 180 degrees rotated right (p<0,05).
Epidermis tissues stained Mallory Azan are calculated from all groups by two different hystologists. Mains are calculated. 90 degrees left, 90 degrees right and 180 degrees right were not statistically significant (p>0,05). 180 degrees rotated left group epidermal tissue was statistically significant (p<0,05).
With these findings, preoperatively botulinum toxin usage is found useful before propeller flap surgery, for preventing complications and helping wound healing, rather than group where botulinum toxin is not used. We reached to a conclusion that botulinum toxin can be used before flap surgery for protection of flaps.
1 1. GİRİŞ ve AMAÇ
Flep, vücut bölgesinin ihtiyacı olan bir başka bölgesine kan dolaşımını koruyarak aktarılan doku birimidir. Hazırlandığı bölgeye verici (donör) alan, taşındığı bölgeye alıcı (defekt) alan adı verilir. Flebin verici alana bağlı olan proksimal deri kısmına tabanı ya da pedikülü denilmektedir. Çok sayıda flep tipleri ve sınıflandırma şekilleri mevcuttur. Flepler içerdikleri dokulara, defektle olan ilişkilerine, kan dolaşımına, defekti kapatmak için hareketlerine göre sınıflandırılır.
Serbest flepler; vücudun herhangi bir yerinde gelişen doku defekti rekonstrüksiyonları amacıyla, bu defektif alana uzak, vücudun uygun başka bir yerinden alınan dokulardır. Flep, kendisini besleyen arter ve ven (pedikül) ile birlikte disseke edilip kaldırılır; arter ve ven, taşınacağı bölgedeki uygun alıcı arter ve vene mikrocerrahi yöntemle anastomoz yapılır.
Günümüzde mikrocerrahi serbest flepler, vücutta çeşitli sebeplerle çeşitli dokularda var olan defektlerin onarımında sıklıkla kullanılmaktadır. Bu teknikte esas, eksik olan dokunun (deri, kas, kemik, yağ veya bunların birlikteliği) vücudun başka bir bölgesinden damarları korunarak alınan benzer dokularla tamamlanması ve flep damarlarının alıcı sahadaki damarlarla anastomozu sonucu dolaşımının sağlanmasıdır.
Ancak alıcı sahada uygun alıcı damar olmaması (yanık, travma vb), serbest flep alınacak dokuda uygun damar olmaması veya hastanın damar anastomozu etkinliğini bozacak bir durumunun olması (ileri yaş, diyabet, vaskülopati) durumunda bu teknik uygulanamaz. Ayrıca, uygun damar bulunması, uygun hasta seçimi ve mükemmel cerrahi teknikle dahi anastomozda tromboz gelişme riski bulunmakta, hem uygun dokunun kaybına hem de uzun süren bu ameliyatın hem hasta hem de hekim tarafından olumsuz sonuçlanmasına sebep olabilmektedir.
Perforatör propeller flep belirli endikasyonlarda, defekt rekonstrüksiyonu için serbest fleplere alternatif olarak kullanılabilmektedir. Sıklıkla bu flepler alt ekstremitede defekt rekonstrüksiyonu için kullanılmaktadır.
Yumuşak doku rekonstrüksiyonundaki ideal yöntem güvenilir olmalı, uygulaması kolay olmalı, cilt dokusunun ve kalınlığının kaybedilen dokuya uyacak şekilde benzer ve aynı zamanda canlılığını sürdürebilir olmalı, mümkün olabilecek en zararsız şekilde donör saha defekti kapatılabilmeli ve diğer vücut bölgesiyle uyum sağlanmalıdır. Perforatör temelli propeller flepler bu avatajların hepsine sahiptir.
2
Bu çalışmada “Sıçanda posterior uyluk perforator propeller flebinde botox kullanımının flep yaşayabilirliğine etkisi” ile bu tip hastalarda verici sahaya ait besleyici damarların korunması ve flebin besleyici damarı ortaya konularak defekte yakın bir alanda propeller (pervane) şeklinde döndürülerek mikrocerrahi anastomoza gerek kalmayacak şekilde defekt rekonstrüksiyonu amaçlamıştır.
Alt ekstremite rekonstrüksiyon cerrahisinde damar spazmı ve tromboz flep kayıplarının en önemli sebeplerindendir. Serbest fleplere alternatif olan perforatör propeller fleplerde de bu sebeplere rastlanmaktadır. Literatürde botulinum toksininin flep yaşayabilirliğine ve damar üzerine etkisi çeşitli yayınlarla araştırılmıştır (85-92) Botulinum toksininin flep yaşayabilirliği ve damar spazmını önleyici etkileri bilinmektedir. Bu çalışmada, propeller fleplerle yapılabilecek bir rekonstrüksiyon cerrahisi sonrasında gelişebilecek komplikasyonları engellemek için botulinium toksini önleyici etkisinden faydalanılacaktır.
Çalışmamızda alt ekstremitede propeller perforatör fleplerle yapılacak defekt rekonstrüksiyonunda gelişebilecek komplikasyonları önlemek amacıyla botulinum toksini kullanılması planlanmıştır. Literatürde botulinum toksini ile yapılmış deri flep sağkalımını arttıran, damar spazmını önleyen, mikrocerrahiye yardımcı olarak damarlarda vazodilatasyon yarattığını gösteren çeşitli çalışmalar mevcuttur.(85-91) Alt ekstemite cerrahisinde damar spazmı ve tromboz flep cerrahisinde flep kaybının önemli sebeplerindendir. Perforatör propeller flep besleyici damarı kas veya septum delerek (perfore ederek) ilgili deri adasını beslemektedir. Çalışmada kastan çıkan bu besleyici damarı rahatlatmak için kasa ve ilgili damar çevresine botulinum toksin enjeksiyonu yapılarak bu bölgede kasta bir paralizi ve damarda bir vazodilatasyon oluşturarak flep sağkalımını arttırmayı planlanmaktadır.
Literatürde her ne kadar botulinum toksini ile ilgili flep sağkalımına yönelik histolojisi, biyokimyası ve prensipleri irdelenmiş olsa da izole olarak alt ekstremite perforatör propeller fleplerine yönelik damarların genişleme, yapı değişikliği, debi artışı, fleplerdeki sağkalım değişiklikleri ve salgılanan biyokimyasal mediatörler gibi faktörlerin incelendiği bir çalışma bulunmamaktadır.
Planlanan bu çalışma, alt ekstremite rekonstrüktif cerrahide büyük bir sorunu çözmeye yönelik bir tekniğin öncü çalışması olmakla birlikte, birçok yeni klinik çalışmanın da önünü açacak niteliktedir.
3 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Deri ve Tabakaları
Deri vücudun dış yüzünü kaplayan bir organ olup vücut boşluklarını döşeyen müköz membranlar ile devamlılık gösterir (1). Deri; epidermis, dermis ve subkutanöz yag dokudan oluşur (2). Her tabakanın yaş, cinsiyet, ırk, anatomik yerleşime göre degişen karmaşık yapı ve fonksiyonu vardır.
Deri vücudun tek başına en ağır organıdır. Toplam vücut ağırlığının yaklaşık %16’sını meydana getirir ve yetişkinlerde 1,2- 2,3 m², yenidoğanda 0,2- 0,3 m²’lik yüzey oluşturur. Deri ektodermal orijinli epitelyal bir tabaka olan epidermis ve mezodermal orijinli bağ dokusu tabakası olan dermisden meydana gelir (3).
Derinin özellikleri kişiden kişiye ve aynı kişide farklı anatomik bölgelerde renk, elastikiyet, kalınlık, kıl ve sebase yağ bezleri bakımından değişkenlik göstermektedir. Derinin gerçek kalınlığı (epidermis/dermis kalınlığı), kişinin yaşı, cinsi ve vücuttaki bölgelere göre değişir. Yenidoğanın derisi erişkinlere göre 3,5 kat incedir. 5 yaşında erişkin kalınlığına ulaşır (4).
Anatomik ve fonksiyonel özellikleriyle farklı olan dermis ve epidermis katmanlarının birleşme yerleri düzensizdir ve papilla denilen dermis uzantıları epidermal çıkıntılar ile içiçedir. Dermisin altında panniculus adiposus da denilen yağ hücrelerinin yer alabileceği bir gevşek bağ dokusu olan hipodermis veya subkutan doku uzanır. Derinin bir parçası olarak kabul edilmeyen hipodermis deriyi alttaki dokulara gevşekçe bağlar ve makroskopik anatomisi superfisyal fasyaya benzemektedir. Epidermis ve ekleri (kıl, tırnak, ter ve yağ bezleri) ektodermden, dermis (karium), subkutis (bağ-yağ dokusu, kollajen lifler, elastin lifler, kaslar, lenf ve kan damarları) mezodermden, sinirler ve melanositler ise nöroektoderm ve nöral çıkıntıdan meydana gelir (5, 6).
4
Şekil 1: Deri tabakaları
2.2. Derinin Kanlanması
Deri, kan desteğini üç farklı anatomik seviyede bulunan beş ayrı katmanın birbiri ile köprü oluşturması ile meydana getirdiği damar ağı ile sağlar. Bu anatomik seviyeleri fasya, subkutan yağ dokusu ve deri oluştururken, damar ağını ise, fasyal pleksus, subkutanöz pleksus, subdermal pleksus, dermal pleksus ve subepidermal pleksustan oluşur (7). İnsan derisine gelen kan akımı muskulokutanöz arterler ve septokutanöz arterler aracılığı ile olur (8, 9, 10) (Şekil 3). Muskulokutanöz arterler random patern fleplerin kaldırılabilmesine olanak tanırken septokutanoz arterler, aksiyel patern fleplerin oluşmasını sağlarlar (10).
Şekil 2: Derinin kanlanması (From McCarthy JG: Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1990, p 282)
5
Deri perfüzyonunu sağlayan mikrosirkülasyon ünitesi arteriyol, prekapiller sfinkter, kapiller, postkapiller sfinkter, venül ve bu yapının proksimalinde yer alan arteriyovenöz şanttır. Arteriyovenöz şantlar, sempatik innervasyon ile kontrol edilir ve arteriollerde ve prekapiller sfinkterlerdeki vazokonstrüksiyon veya vazodilatasyonu kontrol ederek deriye gelen kan akımının kontrolünü sağlarlar (11, 12) (Şekil 3).
Şekil 3: Arteriovenöz ağ ve prekapiller sfinkterler (http://www.biosbcc.net/b100cardio)
Arterioller direkt veya indirekt olarak cildin arteriyal dallarından köken almaktadır. Derinin kanlanması deriye sadece oksijen sağlamaz, bunun yanında, bu kan akımı sayesinde, termoregülatuar ve immünolojik bir dizi işlev yerine getirilmiş olur (7). Derinin damarsal ağı bölgeden bölgeye farklılık gösterir. Cormack ve Lamberty deri fleplerinin arteriyel anatomisini; fasiokutanöz arterler, muskulokutanöz perforatör arterler ve direk kutanöz arterler şeklinde sınıflamıştır (9).
Deri, kan desteğini üç farklı anatomik seviyede bulunan, beş ayrı katmanın birbiri ile köprü oluşturması ile meydana getirdiği damar ağı ile sağlar. Bu anatomik seviyeleri fasya, subkutan yağ dokusu ve deri oluştururken, damar ağı ise, fasyal pleksus, subkutanöz pleksus, subdermal pleksus, dermal pleksus ve subepidermal pleksustan oluşur (8- 11, 13, 14).
Fasiyal pleksus: Kaynak arterden gelen damarlar derin fasya seviyesinden geçerek pleksus oluştururlar. Bunlar; fasyanın altında yer alan subfasiyal pleksus ve fasyanın üstünde yer alan prefasiyal pleksusdur. Subfasyal pleksus ise nispeten minör
6
karakterdedir. Flebin yaşamını temin etme kabiliyetinden yoksundur. Prefasiyal pleksus baskın dağılım sistemidir. Fasiyokutan, muskulokutan ve septokutan arterlerden beslenir (14). Vücudun değişik bölgelerinde bunların katkı oranları değişmektedir. Örneğin ekstremitelerde septokutanöz sistem ağırlıktayken, gövdede muskulokutaneal sistem dominant olmaktadır.
Subkutanöz pleksus: Subkutan yağ dokusu içinde yer alan, derin ve yüzeyel olmak üzere subkutan yağ dokusunu ikiye bölen, yüzeyel fasiya içinde bulunan arterlerden ve venlerden oluşmuş horizontal ve lineer yerleşimli bir vasküler pleksustur.
Subdermal pleksus: Derinin primer kan akımını sağlar. Subkutan pleksustan uzanan dallar retiküler dermisle alttaki subkutan yağ dokusu arasında bu pleksusu oluşturur. Buradan çıkan dallar altta ve üstte uzanarak deri, adipoz doku ve deri eklerini besler. Dermal pleksusa verdiği dallar arasında bulunan yaygın anastomozlar kanlanmayı olağanüstü artırmaktadır. Bu pleksusun ana görevi en üstte bulunan iki pleksusun beslenmesidir. Venöz dolaşım ağına da sahip olmasına karşın, hâkim olan vasküler yapı arterlerdir.
Dermal ve subepidermal pleksuslar: Bu pleksuslar gerçek deri kan dolaşımını sağlarlar. Dermal papiller çıkıntıların alt sınırından dermo-epidermal bölgeye kadar mevcuttur. Dermal pleksusta hâkim olan yapı arteriyollerdir. Bunlar izole kas alanlarına sahiptirler ve termoregülasyon primer fonksiyonlarıdır. Subepidermal pleksusta hâkim olan vasküler yapı ise kapiller damarlardır ve bunların ana görevleri beslenmedir.
Segmental damarlar derin dokulardan yüzeyel dokulara doğru ilerlerken herbiri vücudun belirli bölgesini besleyen damarlar verirler. Bu damarlar kaslar arasındaki fibröz septaları izleyerek, bazıları direkt olarak deriye, çoğu ise kas içine giden dallara ayrılırlar. Direkt olarak deriye giden dallara septokutan damarlar, kaslar içinden geçerek deriye ulaşan damarlara muskulokutan damarlar adı verilir. Septokutan damarların bir kısmı deri altında yüzeyel olarak seyrederler. Direkt olarak deriyi besleyen bu damarlar, direkt kutanöz damarlar olarak adlandırılırlar. Deride derin pleksus, subkutanöz doku ile derin dermis arasında bulunur. Yüzeyel pleksus, papiller ve retiküler dermis birleşiminde bulunur (14).
7
Deri ve subkutanöz dokuları venöz drenaj iki sistemle gerçekleşir; geniş kapasitesi olan yüzeyel subdermal venöz sistem, ikincisi ise kutanöz arterlere eşlik eden vena komitanteslerdir. Derinin venöz drenajı vena kominikanlar ve vena komitanteslerden oluşan perforatör venler aracılığı ile derin venlere doğru yönlendirilir. Kominikan venler subkutanöz venöz pleksusu derin venlere bağlayan büyük venlerdir. Beraberinde kutanöz arter eşik edebilir. Vena komitantesler subkutanöz yağ dokunun derin kısmını drene eder, direkt veya indirekt yollarla derin venlere dökülürler. Subdermal pleksus, derinin primer kan kaynağı sayılmaktadır.
Lenfatik sistem; lenfatik kapiller, toplayıcı lenfatikler ve lenf kanallarından oluşur ve mikro dolaşımın bir alt yapısıdır. Flep kaldırıldığında bu lenfatik kanallar hasara uğrayarak flepte ödem gelişimine yol açabilirler. Flep kaldırılması ile hücre içi ve dışı basınçlardaki değişiklikler sonucu oluşan ödem, hücrelerin beslenmesi için gerekli diffüzyonu ve dolaşımı zorlaştırır.
Deri dolaşımının sistemik kontrolü: En önemli etken sinir sistemidir. Hipotalamus tarafından kontrol edilir. Damar duvarlarındaki α–adrenerjik ve seratonerjik reseptörler vazokonstriksiyona, β–adrenerjik reseptörler ise vazodilatasyona yol açarlar. Sempatik tonusun azalması, özellikle arteriovenöz anastomozlarda belirgin vazodilatasyona, artması da vazokonstriksiyona neden olur. Hormonal düzenleme sistemi içerisinde adrenalin ve noradrenalin doğrudan α–adrenerjik reseptörleri etkileyerek vazokonstriksiyona neden olurlar. Seratonin vazokonstriktör, histamin ve bradikinin ise vazodilatör etki gösterir. Araşidonik asit metabolitlerinden TxA2 (tromboksan A2) ve PGF2α (prostaglandin F2α) güçlü vazokonstriktör, PGE1 (prostaglandin E1) ise vazodilatatör etkilidir. Prostasiklin güçlü bir vazodilatör ve trombosit agregasyon inhibitörüdür. Lökotrienlerin deri dolaşımını artırdıkları gösterilmiştir (15).
Deri dolaşımının lokal kontrolü: Metabolik düzenleme deride fazla olmamakla birlikte; hiperkapni, hipoksi, asidoz ve interstisyel potasyum artışı vazodilatasyona neden olur. Fiziksel düzenlemede perfüzyon basıncının artışı damarlarda gerilmeye yol açarak vazokonstriksiyonu tetikler. Bu, miyojenik refleks sayesinde kapiller akım arter basıncından etkilenmeksizin sabit bir düzeyde tutulur. Lokal hipotermi kan akımını azaltır, bu da vazodilatasyonu uyarır. Viskozite ise kan akımını sadece ciddi iskemi durumlarında etkilemektedir.
8 2.3. Flepler
Flep, kendi dolaşımı korunarak verici sahadan alıcı sahaya aktarılan, bir doku parçasıdır. Deri ve derialtı yağ dokusu, kas, kıkırdak, kemik ve bunların birleşimleri gibi dokulardan oluşabilir. Flep kelimesi Flemenkçe kökenli “flappe” kelimesinden gelmektedir ve bir tarafından sabit, diğer tarafından serbest ve hareketli gevşek bir parça anlamındadır (16).
Fleplerde kanlanma, birbirine bağlı makrodolaşım ve mikrodolaşım olmak üzere iki ana sistemden oluşur. Bu kaynaklar sistemik veya çevresel faktörlerden etkilenebilir. Bir flebin planlamasında makrodolaşım anatomisi esas alınır. Flebin makrodolaşımı, flebin bütünündeki hücresel metabolizmanın temelini oluşturan besinlerin ve oksijenin taşınması ve karbondioksit ve atıkların uzaklaştırılmasına yarayan mikrodolaşım yatağını meydana getirir. Kanlanma ve perfüzyon kontrolünün büyük bir kısmı arteriol, kapiller, venül ve arteriovenöz anastomozlardan oluşan mikrodolaşım düzeyinde meydana gelmektedir. Tüm bunlara ek olarak derinin dolayısıyla planlanan fleplerin kanlanma paterni, sadece deri değil tüm dokulardan kaynaklı 3 boyutlu bir damarsal ağdan oluşmaktadır (17).
2.3.1. Fleplerin Tarihçesi
Flep tarihçesi milattan önce 600’lü yıllara, Sushruta Samita belgelerine kadar uzanır. Modern flep cerrahisi random paternli fleplerin kullanımıyla 1800’lü yıllarada başlamıştır. Bu fleplerde en-boy oranı önemliydi çünkü fleplerin yaşayabilirliği bu orana bağlıydı (18). Sonrasında Milton, flebin dolaşımının dâhil edilen daha büyük damarlar sayesinde en-boy oranına bağımlı kalmaksızın sağlandığını keşfetti (19). 1963’te McGregor ve Jackson, kasık flebini ilk aksiyel flep olarak tanımladı (20). Bu yıllarda yeniden keşfedilerek tercüme edilen Manchot’un 1889’da yayınlamış olduğu “İnsan Vücudundaki Kutanöz Arterler” yazısı aslında günümüzdeki aksiyel fleplerin temelini oluşturmaktaydı. Ger ve Orticochea tarafından geliştirilen muskülokütanöz flepler, güvenilirliği ve rotasyon arkları sayesinde hızla popülerlik kazandı (21). 1973’te Daniel ve Taylor, ilk serbest flebi gerçekleştirerek serbest iliofemoral flep transferi yaptı (22). 1981’de Ponten, alt ekstremitede derin fasya dâhil edildiğinde daha büyük boy-en oranları sağlanabildiğini bildirerek fasyokütan flebi tanımladı. 1987’de Manchot ve Salmon’un yayınlarının ışığında Taylor, arterlerin besleme alanlarını oluşturan
9
“anjiyozom” adını verdikleri bölgeleri ve konsepti tanımladı (23). 1989’da Koshima ve Soeda ile birlikte perforatör flep dönemi, sıçanda inferior epigastrik arter deri flebini rektus abdominis kasını almadan ağız tabanı ve kasık defektlerinin onarımında kullanmasıyla başlamıştır (24). Kroll ve Rosenfield perforatör fleplerin, muskülokütanöz fleplerin güvenilirliğini, donör saha morbiditesine yol açmadan sağladığını savunmuştur (25). Azalmış donör saha morbiditesi, daha hızlı iyileşme ve daha az ağrıya neden olmaktadır. Perforatör fleplerin, kolay ve isteğe göre şekillendirilebilmesi ve inceltilebilmesi, pedikül uzunluğunun daha fazla olması gibi ek avantajları da vardır.
Tablo 1: Flep cerrahisi tarihçesi (Acartürk TO, Dinçyürek HD, Korkmaz Solmaz G, Dağlıoğlu K. Kademeli olarak flebi kaldırarak geciktirme ve bölgesel arterin flebe dahil edilmesinin önemi. 31. Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Ulusal Kongresi. Adana-Türkiye,17-21 Ekim 2009:259.)
10 2.3.2. Fleplerin Sınıflanması
Flepler genel olarak alıcı saha kanlanmasının yetersiz olduğu, özel anatomik yapıların (damar, sinir, vb.) açığa çıktığı bölgelerde gereklidirler. Bu bölgelerde greftin difüzyonla beslenmesi sağlanamadığından, flep ile rekonstrüksiyonu gereklidir (26, 27). Flepleri değişik özelliklerine göre sınıflandırmak mümkündür.
A- Kompozisyonuna göre flepler:
Bu sınıflama altında flepler içerdikleri dokunun tipine göre sınıflandırılırlar. Kutanöz flepler,
Fasiyokutan flepler, Kas ve kas-deri flepleri, Osseokutanöz flepler, Kompozit flepler, Duyulanımı olan flepler.
B- Hareket şekline göre flepler: 1) Lokal Flepler: Rotasyon Flebi Transpozisyon Flebi İnterpolasyon Flebi İlerletme Flepleri 2) Uzak Flepler: Direk Flepler
İndirekt Flepler: Tüp Flepler Serbest Flepler
11 C- Vasküler anotomiye göre flepler:
1) Random patern deri flepleri (kutanöz flepler):
Bu fleplerde spesifik bir arteriyovenöz sistem yoktur. Bu flepler karakteristik olarak kanlanmalarını dermal ve subdermal peleksusdan sağlarlar. Bu pleksusların kanlanmasını, kasın derininde seyreden segmental, anastomotik veya aksiyel arterlerin, flep tabanından yukarıya doğru dik olarak yolladıkları perforatör muskulokutanöz arterlerler sağlar. Ayırt edici olarak bu fleplerin vasküler ve anatomik tabanları birbirleri ile çakışır. Klasik bilgi olarak random fleplerde en /boy oranı 1/3 olmalıdır. Flepler delay işlemi ile %50-100 oranında daha uzun kaldırılabilir (28).
2) Aksiyel patern flepleri (arteriyel kutanöz flepler):
Bu tip deri flepleri, tanımlanmış özel bir anatomik arteriyel ve venöz sistemi olan fleplerdir. Bu flepler kanlanmalarını direkt kutanöz arterlerden (septokutan arterlerden) alırlar. Venöz drenajı ise direkt kutanöz ven veya iki vena kommünikantes tarafından sağlanır. Bu fleplerin uzunluğu, flebe dâhil edilen arterin uzunluğu ve bundan sonra da dermal subdermal pleksus tarafından beslenen distal deri adası ile sınırlıdır. Random patern flepleri için geçerli olan en/boy oranı sınırlandırılması, bu flepler için geçerli değildir. Sonuç olarak arteriyel bir flep, proksimal arteriyel pedikülü ve daha distalde ki kutanöz kısmı içerir. Delay fenomeni ile bu fleplerin boyunun, daha da uzatılması mümkündür. Direkt kutanöz arter alttaki kas fasiyasına yakın olarak seyrettiği için, arteriyel pedikül subkutan dokuyu tam kat olarak içermelidir (29).
2.3.3. Kas, Kas-Deri Flepleri
Mathes ve Nahai (30) 1981’de kas ve kasın vaskuler pedikulu arasındaki anatomik ilişkiye dayalı bir sınıflandırma tanımlamışlardır (Şekil 2). Bu sınıflamada;
Kasın pedikülunun bölgesel kaynağı Pediküllerin sayısı ve boyutu
Kasın başlangıç ve yapışma yerine göre pedikulun lokalizasyonu Kas içindeki damarların angiografik paternleri göz önüne alınmıştır.
12
Tip I: Tek vaskuler pedikule sahip kas flepleridir. Bu grubun içinde gastroknemiusun medial ve lateral başı, derin sirkumfleks iliak arter flebi, tensor fasiya lata, vastus lateralis, abduktor pollicis brevis kasları bu gruptadır.
Tip II: Bir dominant pedikul ve minor vaskuler pedikule sahiptirler. Bu kaslardan kaldırılan fleplerde minor pedikuller kesildikten sonra dominant pedikul tum kasın beslenmesini sağlayabilir. İnsan vucudundaki kaslarda en sık gözlenen beslenme şeklidir. Vastus medialis, sternokleidomastoid, trapez, rektus femoris ve biceps femoris bu gruptadır.
Tip III: Farklı kaynaklardan gelen iki dominant pediküle sahiptirler. Bu pedikuller aynı kas içinde farklı bölgelerin dolaşımını sağlarlar ya da birbirlerine zıt yönlerden kasa girerler. Her dominant pedikülün beslediği alandan flep eleve edilebilir. Bu beslenme şekli, kasın bölünerek sadece bir kısmının kullanımını sağlar. Gluteus maksimus, serratus anterior, rektus abdominis, pektoralis minor, temporal kaslar bu gruptadır.
Tip IV: Kas gövdesi boyunca kasa giren multipl segmental vasküler pediküle sahiptirler. Flep elevasyonu esnasında iki veya üç pedikülün kesilmesi kasın distalinde nekroza neden olabilir. Tibialis anterior, sartorius, eksternal oblik, fleksor hallucis longus, ekstensor digitorum longus ve ekstensor hallucis longus kasları bu gruptadır.
Tip V: Bir dominant vaskuler pedikul ve sekonder segmental vaskuler pedikule sahiptirler. Bu kas grubunda, kasın yapışma yerine yakın bir dominant vaskuler pedikul ile originine yakın birkac segmental pedikul bulunur. İnternal oblik, latissimus dorsi, pektoralis major kasları bu gruptadır.
13
Şekil 4: Kas fleplerinin sınıflandırılması
(http://emedicine.medscape.com/article/1284474-overview)
2.3.4. Fasya, Fasyokutan Flepler
Derinin altındaki derin faysa ile birlikte kaldırılması, flep dizaynında yeni bir vaskuler kaynağın ortaya cıkmasını sağlamıştır. Bu fleplerde kan akımı flep tabanındaki muskulokutan perforatorlerden ya da major arterlerin septokutan dallarından sağlanır. Fasyokutan sistem, bolgesel arterlerin perforator dallarının kas govdeleri ya da kas kompartmanlarının arasındaki fibröz septalardan gecen damarları içerir. Derin fasiya düzeyinde bu perforator dallar fasyanın uzerine ve altına doğru dağılarak pleksuslar oluştururlar.
Schafer 1975’de derin fasyanın uç major vaskuler sistemini tanımlamıştır. Kastan cıkan perforator arterlerin radial uzanımlı dalları fasyayı delerek subkutan bölgeye ulaşıp derin fasyanın superfisyal pleksusuyla anastomoz yaparlar (31). Muskulokutanoz perforatorlerde mevcut varyasyonların tersine direkt kutanoz ve septokutanoz pedikullerin lokalizasyonu coğunlukla sabittir ve bu pediküller ile spesifik fasiyal ve fasiyokutan flepler hazırlanabilir.
14
Mathes ve Nahai fasiyal ve fasiyokutanoz flepleri tip A, B ve C olarak 3’e ayırmışlardır (32).
1. Tip A: Direkt kaynak arterden çıkan vasküler pedikule sahiptir. Tip A fleplerde pedikul derin fasyanın altında seyrettikten sonra derin fasyanın üst kısmına dağılır. Bu pedikül deriye pek cok sayıda fasyokutan perforator verir. Pedikul kaynak arterden cıktıktan sonra longitudinal şekilde cilde dağıldığından bu tipteki flepler aksiyel paternli olarak kabul edilir.
Dominant pedikülun uzun ve yüzeyel yerleşimi palpasyonla ya da Doppler probu ile saptanabilmesine olanak verir.
2. Tip B: Septokutanoz pedikule sahiptir. Pedikul major kas grupları arasındaki intermuskuler septumda veya komşu kaslar arasında ilerler. En geniş septokutanoz pedikul spesifik fasyokutan fleplerin dominant pedikülu olarak kabul edilir ve sabit lokalizasyonda bulunurlar.
3. Tip C: Deriyi ve derin fasyayı besleyen muskulokutan perforatöre sahiptirler. Tip C fasiyokutan flepler perforatör fleplerin anatomik modelini oluştururlar.
Şekil 5: Septokutan flepler (Mathes SJ, Nahai F: Classification of the vascular anatomy of the muscles: experimental and clinical correlation. Plast. Reconstr. Surg.
15
1987 yılında Taylor ve Palmer, Manchot ve Salmon’un çalışmalarına dayanarak anjiozom ismini verdikleri kaynak arterlerin vasküler bölgelerini tanıttıkları çalışmalarını yayınladılar (33).
Taylor ve Palmer’a göre insan vücudu, belirli arterlerden beslenen doku ünitelerinden yapılmış üç boyutlu bir yapbozdur. Bu doku ünitelerine anjiozom denir. Anjizomların başlıca iki beslenme yolu vardır. Direkt rota, ana görevi cildi beslemek olan arterler tarafından takip edilir. İndirekt rota, ana görevi kas ya da başka derin dokuları beslemek olan arterler tarafından takip edilir. Damarlar sabit noktalardan çıkarlar ve hareketli bölgelere dağılırlar. Kan dolaşımı, birbiri ile “choke” arterler ve arterioller üzerinden bağlı arterlerden oluşan bir sistemdir (34; 35).
Bir perforatör flebin ilk tarifi, DİEAP flebinin 1989 yılında Soeda ve Koshima tarafından ağız tabanı ve kasık defekti rekonstrüksiyonu için kullanılması ile yapılmıştır (36). Yazarlar geniş bir flebin kas olmadan, tek bir kas perforatöründen beslenebileceğini belirterek, flebi RA kası olmadan kaldırmayı tarif etmişlerdir. Böylece perforatör flep devri başlamıştır. 1994 yılında Allen ve Treece, DİEAP flebinin post-mastektomi meme rekonstrüksiyonlarındaki kullanımını anlatmıştır (37).
Perforatör flepler bundan sonra yaygın bir şekilde kullanılmaya ve her geçen gün başka bir perforatör flep tanımı yapılmaya başlandı. Popülerleşme ile birlikte ortaya çıkan adlandırma ve iletişim hatalarını gidermek için pek çok toplantı ve yayın yapıldı. Bazı tanımlarda fikir birliğine varıldı (38, 39) .
Perforatör damar, vücudun aksiyal damarlarından birinden köken alan, subkutan yağ dokusuna gelinceye kadar yağ ve interstisiel bağ dokusu dışında başka bir dokunun içinden geçen damardır. Sadece derin fasyayı delen direkt perforatörler ve yolları boyunca kas içinden veya intermusküler septumdan geçen indirekt perforatörler olarak iki grupta sınıflanırlar. Bir flebin temel aldığı perforatörün direkt ya da indirekt olup olmaması cerrahi teknik açısından belirleyici olmaktadır.
İndirekt perforatörlerin cerrahisi titiz bir kas içi disseksiyon, buna bağlı ameliyat süresinin uzaması ve geniş bir öğrenme eğrisini beraberinde getirmektedir (39).
Perforatör fleplerin besleyici damarları olan perforatör damarların, kas içinden geçerek çıktığı, tüm perforatör fleplerin gerçek muskulokutanöz flepler olduğu (Mathes ve Nahai sınıflamasına göre tip C fasyokutan flep (40)) kabul edilir (34).
16
Flepler kaynak aldığı damara göre adlandırılırlar, arter kısaltmasının sonuna “-AP” (A:Arter, P:Perforatör) eki getirilir. Perforatör fleplerin düşük donör saha morbiditesi daha kısa iyileşme süresi sağlarken ve post-operatif ağrıyı da azaltmaktadır. Defektin rekonstrüksiyonu için fleplere uygun şekil verilebilmesi, yüzeyel defektler için flebin inceltilebilmesi, pedikül oryantasyonunda cerrahın özgürlüğü, muskulokutan fleplerde mümkün olandan daha uzun bir pedikül elde etme olanağı, istenildiğinde duysal sinirlerin flebe dâhil edilebilmesi perforatör fleplerin ek avantajlarındandır (34, 38).
Kroll ve Rosenfield perforatör fleplerin, muskulokutan fleplerin güvenilirliğini ve fasyokutan fleplerin düşük donör saha morbiditelerini birleştirdiğini savunmaktadır. (41) Perforatör fleplerde cilt adasının hiperperfüzyonu sayesinde komşu iki anjiozomun tek perforatör arterden beslenebilmesi mümkün olabilmektedir (42, 43).
Şekil 6: İnsan vücudundaki perforatörler (Taylor GI. The angiomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin plast surg. 2003; 30(3): 331-42)
Perforatör fleplerin en önemli avantajı verici alan morbiditesinin düşük olmasıdır. Ameliyat sonrası dönemde iyileşme zamanını kısaltır ve ağrı kesici tedavi ihtiyacını azaltır.
17
Sadece derinin gerekli olduğu bir rekonstrüksiyonda fasiya, kas ve sinirler tamamen korunarak flep hazırlanabilir (44, 45). Perforatör flepler sinir dâhil edilerek kaldırılabilirse duyusal flep olarakta birçok endikasyonda kullanılabilirler. Perforatör flepler farklı boyularda ve kalınlıkta dizaynedilebilir ve estetik açıdan iyi sonuçlar elde edilir.
Perforatör fleplerin kaldırılması muskülokütan perforatörlerin kastan titiz bir disseksiyonunu gerektirmektedir (45). Bu küçük çaptaki damarların kastan ayrılması sabır gerektirir ve bazen oldukça zorlayıcı olabilir. İşlemin bu aşamaları, cerrahın teknik kapasite açısından yeterli olmasını gerektirir ve operasyon süresini uzatabilir. Ancak kasla ilgili yapılan ek işlemler ekarte edildiği için toplam sürede perforatör fleplerin daha hızlı kaldırılabildiğine yönelik bir karşıt görüş de mevcuttur. Perforatör fleplerin başka bir dezavantajı ise, perforatörlerin yeri ve büyüklüğü konusundaki değişkenliktir. Gelişen radyolojik tetkikler, flebin daha güvenli tasarlanmasını kolaylaştırmaktadır. Doppler US, mikrocerrahlar tarafından perforatörün yerini belirlemek için sıklıkla ve kolaylıkla kullanılabilen bir yöntemdir. Genel olarak, duyulan sesin kuvveti ile perforatörün çapı arasında anlamlı ilişki mevcuttur, ancak bazen bu yanıltıcı olabilir. Perforatör damarları belirlemek için kullanılabilecek diğer görüntüleme yöntemleri; manyetik rezonans görüntüleme (MRI), termografi, renkli akım dupleks tarama olarak sayılabilir. Günümüz teknolojisinin bu flepler için sağladığı kolaylık faydalıdır ancak, bu görüntülemelerin fiyatı, teknisyenin çekim kalitesi kullanımını kısıtlayan faktörlerdir. Travmatize oldukları takdirde küçük perforatör damarlar gerilebilir, katlanabilir (kink) veya kendi etrafında dönebilir (twist) ve vazospazm, kan akımının durması ve kan akımının durması gibi komplikasyonlar gelişebilir. Vazospazm ve trombozu engellemek için birçok farmakolojik ajan kullanılmaktadır ancak bu durumlar flep yaşayabilirliğine hala tehdit niteliğindedir.
Perforatör fleplerin en önemli dezavantajı perforatör damarların disseksiyonunun zor olmasıdır. Perforatör flep hazırlanmasında, perforatörlerin titiz disseksiyonu gereklidir ve muskülokütan perforatörlerin disseksiyonu septokütan perforatör disseksiyonuna göre oldukça zordur (46, 47). Perforatör disseksiyonu ameliyat zamanını uzatmakta ve hastanın daha fazla anestezik madde almasına yol açmaktadır (46, 47).
18 2.3.5. Sıklıkla Kullanılan Perforatör Flepler
Geleneksel olarak, kabul edilebilir perforatör flep donör sahalarının dört ortak özelliği vardır:
1- Öngörülebilir ve sabit kan dolaşımı,
2- En az bir büyük perforatör bulunması (çap > 0,5 mm), 3- Uygun pedikül uzunluğu,
4- Donör sahanın yara gerilimi olmadan primer kapanması.
Uygun flepler için geçerli endikasyonlar yüzey alanı, yeterli hacim, estetik görünüm, hastanın ve cerrahın tercihine göre belirlenir. Birçok perforatör flebin kendi özellikleriyle kullanılmak üzere uygun kullanım alanları ve endikasyonları vardır. Perforatör flepler için geçerli kontraendikasyonlar ise, uygun büyüklükte perforatör damarın bulunmaması, donör sahanın skarlı olması ve fazla sigara kullanımıdır. Musküloküatnöz perforatör fleplerin kullanım alanı ve sıklığı giderek artmaktadır. En sık kullanılan perforatör flepler;
1- DIEP (Derin inferior epigastrik arter perforatör) flebi; öncelikle meme rekonstrüksiyonunda,
2- SGAP (Superior gluteal arter perforatör) flebi; meme ve bası yarası rekonstrüksiyonunda,
3- TDAP (Torakodorsal arter perforatör) flebi; gövde ve ekstremite rekonstrüksiyonunda,
4- ALT (Anterolateral uyluk) flebi; baş-boyun da dâhil olmak üzere vücuttaki çeşitli defektlerin onarımında,
5- TFL (Tensor fasya lata) flebi; ekstremite, güçlü bağ doku onarımında,
6- MSAP (medial sural arter perforatör) flebi, alt ekstremite onarımında sıklıkla kullanılmaktadır.
19 2.4. Propeller Flepler
Propeller fleplerin sınıflandırması, flep vaskülaritesini destekleyen perforatör damara göre olmaktadır. Perforatör muskulokutanöz veya septokutanöz olabilir (48). Propeller flepler bu sınıflandırmaya uyarlar ama bu sınıflama aynı zamanda vasküler pedikülün tipine ve flep içindeki pozisyonuna da dayanır. Rotasyon ekseninin merkezinde destekleyici perforatörün bulunduğu helikoidal-şekilli ada deri flepleri olarak tanımlanırlar. Perforatör-pediküllü propeller flepler (PPP flepler) bugüne kadar, klasik perforatör flepler olarak kabul edilmektedir. Ancak flep pedikülünün içine perforatörlerin dâhil edildiği başka flepler da bu sınıflandırmaya girer. Bu pedikül subkutan (SPP flepler), musküler (MPP flepler) veya vasküler aksiyel (VPP flepler) olabilir.(48)
1991 yılında Hyakusoku ve ark., bir perforatör tarafından vaskülarize edilen ve yanık hastalarının cilt skar kontraktürlerinin rekonstrüksiyonu için 900
döndürülen bir ada flebini tanımlamışlardır (49). Bunun deri kanadı, merkezi perforatör olan oval helikoidal ve primer kapanan şekilde tasarlanmıştı. Şekli ve mobilizasyonu bir pervaneyi hatırlatmaktadır. Bu tür flaplara propeller (pervane) flap denmesinin sebebi budur.
Propeller flepler, pedikül tipine göre ve pedikül pozistonuna göre olmak üzere 2 şekilde sınıflandırılırlar.
2.4.1. Pedikül Tipine Göre Sınıflandırma
2.4.1.1. Perforatör-pediküllü propeller flepler (PPP flepler)
Bu flepler, tüm uzunluğu boyunca iskeletize edilmiş perforatör bir pedikülle vaskülarize edilen deri flepleridir (Şekil 1c). Perforatör damarların diseksiyonunun 2 avantajı vardır: flebin 180° ye kadar güvenli bir şekilde rotasyonuna izin verir; flep, perforatörün seyrine göre de etkili ve güvenli bir şekilde tasarlanabilir. Böylece, daha büyük bir deri kanadı kaldırılabilir ve daha uzaktaki defektler kapatılabilir (50). Çapı 1 mm’den fazla olan dominant bir perforatörün seçilmesi önerilmektedir, PPP flapları 0.5 ila 1 mm çaplı daha küçük bir perforatöre dayandıkları zaman bile güvenlidirler (48).
20
2.4.1.2. Perforatör pediküllü olmayan propeller flepler
Helikoidal şekilde olan ve bir kaynak pedikülünün merkezinde yer alan bu flepler propeller flepler arasında sınıflandırılır. Kan destekleri flap pedikülünün içindeki dominant bir perforatöre dayalı olduğu zaman perforatör-bazlı flepler olarak kabul edilirler (48).
2.4.1.3. Subkutan pediküllü propeller flaplar (SPP flepler)
SPP flepler, flep pedikülünün içinde bir veya birden çok perforatöre dayalı olan deri flepleridir (Şekil 1a). Dominant bir perforatör subkutan pedikülden iskeletize edilirse perforatör pediküllü propeller flepler (PPP flepler) haline gelirler. Bu fleplerin başlıca avantajı PPP fleplerle karşılaştırıldığında operasyon süresini kısaltmalarıdır. Ancak perforatör damarların anatomisi hakkında mükemmel bilgi gerektirirler. Bu fleplarin en önemli problemi, 90°’den fazla rotasyonlar için pedikül kıvrılmasıdır. Bu yüzden genellikle 90°’den fazla mobilize edilemezler. Ayrıca, perforatör damarların etrafında adipöz dokunun bulunması flebin vaskülaritesini azaltır. Bu şekilde, deri kanatı PPP fleplerden daha küçüktür ve büyük defektleri kapatamaz (48).
Şekil 7: Pedikül tipine göre propeller flep sınıflandırılması (Ayestaray B., Ogawa R., Ono S., Hyakusoku H. Propeller flaps: Classification and clinical applications. Annales
de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 90-98)
2.4.2. Kas-pediküllü propeller flepler (MPP flepler)
MPP flepler, flap pedikülü içinde bulunan ve kas dokusundan diseke edilen bir veya daha fazla sayıda perforatöre dayanan deri flepleridirler (Şekil 1b). Dominant bir muskulokutanöz perforatör musküler pedikülden iskeletize edilecek olursa perforatör pediküllü propeller fleplere dönüşürler. Dominant bir muskulokutanöz perforatör bulunamamışsa MPP’yi kullanıyoruz. Musküler pedikül, küçük muskulokutanöz
21
perforatörleri içermelidir. Bu flepler, dokuların zayıf bir vaskülariteyle veya cerrahi materyalle kapatılması açısından da ilginçtir. Bu durumda, musküler pedikül döndürülür ve defekte doğru ilerletilir (48).
2.4.3. Vasküler pediküllü propeller flepler (VPP flepler)
Bu flepler doğrudan, aksiyal bir arteryovenöz pedikülden çıkan kutanöz veya septokutanöz perforatörlere dayalıdır. Bir deri kanadıyla ve pivot bir noktanın etrafında rotasyonla tanımlanırlar. Bu pivot nokta, aksiyal vasküler pedikülün tabanıdır (Şekil 1d). Dominant bir perforatör iskeletize edilir ve pivot bir nokta olarak kullanılırsa flep perforatör-pediküllü propeller flebe (PPP flebe) dönüşür. Aksine, diseke edilmez ama sadece pedikülün içine dahil edilecek olursa perforatör-tabanlı bir flep olarak kabul edilebilir. Tipik bir VPP örneği, distal-bazlı radial arter flebidir. Perforatör fleplerle karşılaştırıldığında çok büyük deri kanatları kaldırılabilir. Venöz dönüş çok güçlüdür ve bu nedenle flebin canlılığını koruması konusunda bir endişe söz konusu değildir. (48).
2.5. Pedikül Pozisyonuna Göre Sınıflandırma 2.5.1. Santral Eksenli Propeller Flepler
Pedikül flebin merkezinde bulunur. Bu flepler son derece güvenilirdir çünkü deri kanadının homojen bir kan desteği söz konusudur (49, 51). Santral eksenli propeller fleplerin başlıca endikasyonu iki komşu defektin kapatılmasıdır. Flep bu şekilde, komşu defektlerin arasında kaldırılmalı ve 90° döndürülmelidir (Şekil 2).
2.5.2. Asentrik Eksenli Propeller Flepler
Flebin periferindeki rotasyon arkını deplase etmenin avantajı, defekt ile pivot nokta olarak seçilen perforatör arasındaki mesafeyi arttırmaktır (50, 52). Daha sonra bu flepler, perforatörlerden zengin olan bölgelerden uzaktaki alanlarda bulunan defektleri kapatmak için çok yararlı olurlar (53,54). Cilt kanadını dizayn etmeden önce MultiDetector Sıralı Bilgisayarlı Tomografi (MDCT) yolunun analiz edilmesi önerilmektedir. Nitekim sadece uzun bir seyre sahip olan ve yönü flebin longitudinal eksenine paralel olan flepler asentrik merkezli propeller fleplerin kaldırılması için seçilebilir (Şekil 2).
22
Şekil 8: Pedikül pozisyonuna göre propeller flep sınıflandırılması (Ayestaray B., Ogawa R., Ono S., Hyakusoku H. Propeller flaps: Classification and clinical applications.
Annales de chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 90-98)
Şekil 9: Perforatör supercharged propeller flepler (Ayestaray B., Ogawa R., Ono S., Hyakusoku H. Propeller flaps: Classification and clinical applications. Annales de
chirurgie plastique esthétique (2011) 56, 90-98)
Şekil 10: Propeller flep örneği (SGAP flebi) (Ayestaray B., Ogawa R., Ono S., Hyakusoku H. Propeller flaps: Classification and clinical applications. Annales de
23 2.6. Propeller Fleplerin Avantajları
Propeller flepler, birçok avantajı bulunan yeni bir rekonstrüktif tekniği yansıtmaktadır. Birincisi, vasküler güvenilirliklerinden dolayı çok büyük defektlerin kapatılmasına izin verirler. Vaskülariteleri ayrıca, rekonstrükte edilecek anatomik bölgelerden uzakta bulunan perforatörlerle de desteklenebilir. Nitekim fonksiyonel bir alan olduğu zaman donör yerindeki morbiditeyi sınırlandırmak ve fonksiyonel olmayan bir bölgede uzakta bulunan deri kanadını kullanmak daha iyidir. Her perforatör flepte olduğu gibi, propeller flepler majör vasküler ekseni feda etmezler ve donör yerinin kas gücü, duyu ve trofik özellikler açısından morbiditesini sınırlandırırlar. Cerrahi teknik kesinlikle flebin, perforatör tarafından temsil edilen bir eksen etrafında rotasyonuna bağlıdır. Mikrovasküler anastomozlara gerek olmaması operasyon süresini kısaltır ve postoperatif yetmezlik risklerini azaltır (48).
2.7. Preoperatif Analiz
İnsanlarda perforatörlerin seyrinin ve vasküler bölgelerinin değişkenliğinden (çeşitliliğinden) dolayı, renkli Doppler ultrason veya MDCT ile preoperatif bir analiz yapılması önerilmektedir. Bu analiz deri kanadının boyutunu değerlendirmeye ve adapte etmeye, operasyon süresini kısaltmaya ve postoperatif nekroz riskini azaltmaya imkân sağlar (55). Üstelik suprafasiyal perforatör yöneliminin analizi propeller fleplerin sağkalım alanını belirlemede önemli ve zorunludur (56, 57).
24 3. BOTULİNUM TOKSİNİ
Clostridium botulinum tarafından üretilen toksinin oral yoldan alındığında bir
besin zehirlenmesi tablosu olan botulizme yol açtığı 200 yıldan beri bilinmektedir. Ancak botilinum toksini, son yıllarda terapotik amaçlı olarak kullanılmaya başlanmıştır.
Clostridium botulinum genellikle saprofit olup tum dunyada toprakta ve hayvan
dışkısında yaygın olarak bulunan, anaerob gram pozitif comak şeklinde bir bakteridir. Evde yapılmış konservelerde iyi ürer ve konserveleme esnasında bu organizmanın üremesini engelleyecek teknikler geliştirilinceye kadar botulizm salgınları sık görülmuştur.
Botulizm, Clostridium botulinum’un ısıya duyarlı toksininin etkisi ile oluşan nöroparalitik bir hastalıktır. Toksinin oral alımından sonra botulizm bulguları tipik olarak 2-3 gün içinde ortaya çıkar. Semptomlar çift görme, bulanık görme, disfaji, disfoni ve genel kas zayıflığından oluşmaktadır.
3.1. Botulinum Toksininin Tarihçesi
1800’lü yılların başında Alman Doktor Kerner tütsülenmiş sosis yenilmesi sonrasında gelişen besin zehirlenmesinde botulismusu en erken tanımlayan kişidir. 1800’lerin sonuna doğru Belçikalı mikrobiyolog Prof. Van Ermengem, uygun tütsülenmemiş sosis yiyen Belçikalı müzisyen grubunda botulismus sebebi olan botulinum nörotoksinini tanımladı (58).
İkinci Dünya Savaşı sırasında olan olaylar botulinum nörotoksini aktivitesi ile ilgili araştırmaları teşvik etmiştir. Bu araştırmaların çoğu Dr. Lamanna, Schantz ve arkadaşları tarafından Maryland ‘da Fort Detrick’te yapıldı. Botulinum nörotoksin A (BoNTA) araştırma için saflaştırılmış, kristalin formda ve araştırma için yeterli miktarda ürettiler (58).
Burgen ve Brooks gibi birçok araştırmacı, 1940’ların son dönemleri ve 1950’li yıllar boyunca botulinium nörotoksinin mekanizmasını anlamak için çeşitli çalışmalar yapmışlardır. 1960 sonlarına doğru, botulinum toksin tip-A’nın nöromuskuler bileşkede asetilkolin salınımını inhibe ettiği hayvansal çalışmalarla gösterilmiştir (58).
25
Şekil 11: Botulinum flebi tarihçesi (Botulinum Toxins in Clinical Aesthetic Practice. Anthony V. Benedetto. Textbook.)
1970 yılında oftalmolog Dr. Alan Scott, Smith-Kettlewell Göz Araştırma Enstitüsü, San Francisco; strabismus hastalarında cerrahiye alternatif tedavi olarak botulinum toksininin kullanılmasını keşfetmiştir. Daha sonra Dr. Scott, hayvan üzerinde deneysel modelde strabismusu düzelttiğini yayınlamıştır. Botulinum toksin tip-A strabismus düzeltilmesi için ilgili oküler kaslara direkt olarak enjekte edilerek sistemik absorbsiyonundan da kaçınılmıştır (58). Bu başarıdan sonra Dr.Scott’ın iş arkadaşı olan Dr.Schantz botulinum toksin tip-A’yı insanlarda test etmek için saflaştırıp daha etkili hale getirmiştir. Dr. Scott, Dr. Schantz’ın etkili bir şekilde botulinum toksin tip-A’yı elde etmesinden sonra, insalarda ilk olarak strabismus ve blefarospazm tedavilerinde başarılı bir şekilde kullanmıştır (59). Botulinum toksin tip-A’nın Dr. Schantz tarafından toplu üretimi ardından, 1989 yılında FDA tarafından insanlarda kullanımı için “Oculinum” adıyla onay almıştır. Bu üretim daha sonra Allergan firması tarafından BOTOX® adıyla piyasaya sürülüp, 1980’li yılların sonuna doğru fokal distonilerin primer tedavisi için de kullanılmaya başlanmıştır. Bundan on yıl sonda erişkin spastisitesi ve juvenil serebral palsi birleşik tedavisinde önemli bir ilaç olmuştur.
26
BOTOX®, 2002 yılında 18-65 yaşları arasındaki hastalarda glabellar çizgilenme geçici düzeltilmesi için corrugator ve procerus kaslarına uygulanması için FDA tarafından onay almıştır.
3.2. Yapısı, Etki Mekanizması ve Uygulama Şekli
BoNT-tip A, birbirine disülfit bağı ile bağlı 100 kDa ağır ve 50 kDa hafif olmak üzere iki polipeptit zincirinden oluşmuştur. Hafif zincir, çinkoya bağımlı bir proteaz enzimidir, nöromüsküler kavşakta asetilkolin vesiküllerinin presinaptik membrana demir atmasını sağlayan füzyon proteinlerine (SNAP-25, sintaksin, snaptobrevin) etki eder (60-62).
BoNT-tip A kasa enjekte edildiğinde nöromüsküler bileşkede presinaptik sinir ucundan endositozla alınır, füzyon proteinlerini etkileyerek asetilkolin salınımı inhibe eder, bu kimyasal denervasyon kasta gevşek paraliziye yol açar. Genellikle etki 2 haftada maksimuma ulaşır, ortalama 3 ay kadar sürer ve 6 ayda reinnervasyon tamamlanmasıyla tam düzelme olur (61,62).
3.3. Botox Etki Mekanizması
Btx, presinaptik olarak nöromuskuler bileşkede asetilkolin salınımını bloke eder. Bu inhibisyonda görevli 4 basamak vardır (63).
1- Presinaptik sinir yüzeyindeki alıcılara hızlı, spesifik ve geri dönüşümsüz bağlanma.
2- Hücrenin içine vezikül içinde alınma.
3- Translokasyon (toksin vezikül membranını geçerek sitozole salınır). 4- Asetilkolin salınım mekanizmasını engelleyen proteolitik toksin aktivitesi.
BoNT-tip A aktivitesinin ölçümünde “mouse unit” (MU, LD50, U) birimi kullanılmaktadır. 1 “mouse unit” (MU) aktivitesi 18-20 gr. lık Webster türü fare grubuna yapılan intraperitoneal BT enjeksiyonu ile farelerin %50’sini öldüren doz olarak tanımlanır (62). Ülkemizde bulunan iki ticari formun hazırlanışları farklıdır. Botox®’un 1 flakonu içinde 100 MU, Dysport®’un içinde ise 500 MU nörotoksin bulunur. İnsanlarda kullanılan maksimum MU Dysport® için 2000, Botox® için 400’dür.
27
Etkinlik açısından yaklaşık olarak 3-4 MU Dysport 1 MU Botox’a eşdeğerdir. İzotonik salin solüsyonu ile dilüe edilip intramüsküler olarak uygulanırlar. Kısa zaman aralıklarıyla (3 aydan az) ve yüksek dozlarda yapılan (300 MU Botox® veya 1500 MU Dysport®’tan fazla) enjeksiyonlar antikor gelişimine ve etkinliğin kaybolmasına yol açabilir, bu nedenle bunlardan kaçınılmalıdır (62).
Botilinum toksininin immunolojik farklılıkları olan 8 ayrı tipi (A,B,Cα,D,E,F ve G,H) identifiye edilmiştir (64). Bunlardan 3 tanesinin (tip A,B ve E) insanlarda botulizme yol actığı bildirilmektedır (64). Tedavide en cok kullanılan ve uzerinde en fazla calışılmış olan tipA’dır, ancak B ve F tipleri başta olmak uzere diğer tiplerin klinik uygulamaları uzerinde de calışmalar yapılmaktadır. Botilinum toksininin tum farklı tipleri yapısal olarak benzer alt birimleri icerirler. Toksinin molekul ağırlığı tipe gore değişmekle beraber 139.000-170.000 kilodalton (kD) arasındadır. Clostridium
botulinum toksini A ve B olmak üzere 2 bölümden oluşur. B bolumu (ağır zincir),
toksinin mide asiditesine dayanıklılığını sağlar. Hemaglutinasyondan sorumludur. A bolumu (hafif zincir) ise bir nörotoksindir (64,65).
Botilinum toksininin terapodik değeri uygulandığı kasta kimyasal denervasyon ve lokal paralizi oluşturmasına bağlıdır. Bu etkilerinin esas olarak noromuskuler kavşak uzerindeki aktivitesinden kaynaklandığı düşünülmektedir. Son çalışmalar toksinin ceşitli serotiplerinin intraselüler etki mekanizmasının aydınlatılmasını sağlamıştır. Schiavo ve arkadaşları göstermişlerdir ki botilinum toksin tipB’ nin ağır zinciri presinaptik kolinerjik terminale bağlanmaktadır ve hafif zincir sinaptik vezikul membranının bir integral proteini olan vessicle-associated membrane proteini (VAMP ya da sinaptosrevin olarak bilinir) proteolitik olarak parçalayarak asetilkolin salınımını önlemektedir. Toksinin D ve F tipleri yine VAMP uzerinden ancak farklı noktalardan etki yapmaktadırlar. Tersine A ve E tipleri presinaptik nöromuskuler terminalden asetilkolin salınımını synaptosomal-associated proteini (SNAP-25) parçalayarak, C ise sintaksini parçalayarak önlerler. VAMP vezikul proteini ile ilişkide iken, SNAP-25 gecici olarak presinaptik membranla ilişkide olan bir sitoplazmik proteindir. Sintaksin ise presinaptik membrana gomulu durumdadır. A, C ve E boylece sırasıyla SNAP-25’i (A ve E) ve sintaksini (C) keserek vezikulun presinaptik plazma membranına yanaşması ve füzyonu uzerine etki yaparlar (Tablo 2 ve Şekil 8). Tip A ve tip B’nin harap olmuş hucre membranının yeniden kapanması prosesini inhibe etmelirinden dolayı VAMP ve SNAP-25’in kalsiyuma bağlı yeniden kapanma prosesinde de rol oynadıkları öne
