MAKSøLLA ANTERøOR BÖLGEDE
3 GÖMÜK DøùLE øLøùKøLø DENTøGERÖZ KøST :
BøR OLGU SUNUMU
Dentigerous Cyst Associated with 3 Impacted Teeth in Maxilla Anterior Region : A Case Report
Mehmet Fatih ùENTÜRK* Elif Naz YAKAR**
Beste øNCEOöLU** Bengi ÖZTAù***
* Dt., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi, A÷ız, Diú ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı. ** Dt., Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi, A÷ız, Diú ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı. *** Prof. Dr.,Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi, A÷ız, Diú ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı.
ABSTRACT
Dentigerous cysts are benign odontojenic cysts that are associated with the crowns of an unerupted impacted tooth. They are one of the most common odontogenic cysts after radicular cysts and the pathogenesis of these cysts is unk-nown. They are often seen with mandibular third molar, maxillar canine and maxillar third molar teeth. They are usually asymptomatic and detected during routine dental radiographic examination. Frequently they are seen over a wide age range of 20-30 years old. The incidence of dentigerous cyst in males is higher than females. The ratio of jaws with dentigerous cyst in mandible is higher than maxilla. Dentigerous cysts are usually solitary in jaws. Multiple dentigerous cysts are usually seen with syndromes such as mukopolisakkaridosis and basal cell nevus syndrome. In this report, 17 years old female patient with dentigerous cyst because of impacted permanent teeth of maxilla anterior and its surgical treatment period are presented.
Key Words: Dentigerous cyst, anterior maxil-la, impacted teeth
ÖZET
Dentigeröz kistler; sürmemiú, gömük diúle-rin kronları ile iliúkili olan benign odontojenik kistlerdir. Radiküler kistlerden sonra en sık görü-len odontojenik kistler olup patogenezi bilinme-mektedir. Sıklıkla mandibular üçüncü molar, maksiller kanin ve maksiller üçüncü molar diúler ile beraber görülürler. Genellikle asemptomatiktir ve rutin dental radyografik inceleme sırasında fark edilir. Çok geniú bir yaú da÷ılımı görülmekle
beraber sıklıkla 20-30 yaúlarında ortaya çıkarlar. Erkeklerde görülme insidansı kadınlardakinden daha yüksektir. Dentigeröz kistlerin çenelerde mandibulada görülme oranı maksilladan daha yüksektir. Dentigeröz kistler çenelerde genellikle soliterdir. Multiple dentigeröz kistler genelde mu-kopolisakkaridozis, bazal hücreli nevus sendromu gibi sendromlarla beraber görülürler. Bu raporda, 17 yaúında kadın hastada maksilla anterior bölge-de gömük kalmıú daimi diúlerin nebölge-den oldu÷u dentigeröz kist vakası ve cerrahi tedavi süreci su-nulmuútur.
Anahtar Kelimeler: Dentigeröz kist, maksilla anterior, gömük diúler
GøRøù
Dünya Sa÷lık Örgütü’nün 1992 yılında yaptı÷ı sınıflandırmaya göre odontojenik kist-ler, enfeksiyona ba÷lı oluúan iltihabi kistler ve etiyolojisinde iltihabi reaksiyon olmayan geli-úimsel kistler olarak sınıflandırılmıútır(1). Ge-liúimsel kistler içerisinde en sık rastlanılan kistler olan dentigeröz kistler çenelerin radikü-ler kistradikü-lerden sonra en çok görülen kistik lez-yonları olup bunların %70’i mandibulada, %30’ u da maksillada görülmektedir(2). Denti-geröz kistler tüm odontojenik kistlerin %33 ‘ünü oluúturmaktadır(3).
Dentigeröz kistler sürmemiú veya kısmen sürmüú bir diú kronu etrafında yer alan
kistler-dir. Kistin patogenezi belli de÷ilkistler-dir. Muhteme-len incelmiú mine epiteli ile diú kronu arasında sıvı birikmesi ile oluúmaktadır(4).
Dentigeröz kistle iliúkili diú sıklıkla ekto-pik pozisyonlara geçer(5).Dentigeröz kistlerin yaklaúık %95’i daimi diúle, %5’i süpernümerer diúlerle görülmektedir. En sık olarak sırasıyla mandibular üçüncü molar, maksiller kanin ve maksiller üçüncü molarla beraber görülür-ler(6). Dentigeröz kistlerin ço÷unlu÷u asemp-tomatiktir. Tesadüfen alınan radyografilerle tespit edilir. Asemptomatik geliúen kist büyük boyutlara ulaúabilir, klinik ve radyolojik ince-lemeyle tespitine kadar kök rezorbsiyonlarına neden olabilir. Hayatın ikinci ve üçüncü deka-tında en sık görülmekle beraber çocuklukta na-dir görülürler(7). Dentigeröz kistler çenelerde ço÷unlukla soliterdir, multiple dentigeröz kist-ler genelde mukopolisakkaridozis, bazal hücre-li nevus sendromu gibi sendromlarla beraber görülürler(8).
Son yıllarda yapılan çalıúmalarda süt diúi kök apekslerinden kaynaklanan inflamasyonun gömük kalmıú daimi diúler etrafında kist geli-úimini artırdı÷ı rapor edilmiútir. Bu hipotez en-fekte kök kanalı olan süt diúlerinin denti-geröz kist oluúumuna potansiyel teúkil etti÷ini öne sürmektedir(3).
Bu makalede sendromla beraber olmayan maksilla anterior bölgede gömük kalmıú üç da-imi diúle izlenen dentigeröz kist olgusu klinik ve radyografik olarak incelenmiú, süt diúleriyle iliúkileri de÷erlendirilmiútir.
OLGU SUNUMU
17 yaúındaki kadın hasta sa÷ daimi kanin ve üst keser diúlerinin boyutlarının di÷erlerin-den farklı olması nedi÷erlerin-deni ile A÷ız,Diú ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı klini÷ine baúvur-muútur. Sistemik olarak sa÷lıklı olan hastadan alınan anamnezde sa÷ maksilla anterior bölge-de ara ara, úidbölge-detli olmayan a÷rılar meydana geldi÷i ve daimi diúlerin yerinde süt diúlerinin a÷ızda bulunması nedeniyle estetik úikayetleri oldu÷u ö÷renilmiútir.
Yapılan klinik muyenede a÷ız hijyeni ye-tersiz olan hastanın 51,52,53 no’lu diúlerinde orta dereceli mobilite ve renk de÷iúimi göz-lenmiútir. Hastanın úikayeti olan sol üst çenede herhangi bir úiúlik görülmemiútir. Elektrikli
pulpa testi ile yapılan vitalite muayenesi sonu-cu her 3 diúin de vital oldu÷u belirlenmiútir. Radyolojik inceleme için alınan periapikal, ok-lüzal ve panoramik radyograflarda sa÷ dai-mi santral, lateral ve kanin diúlerinin ektopik pozisyonlarda gömülü kaldı÷ı ve iliúkili diúle-rin kronları çevresinde yaklaúık 3x2.5 cm eba-dında dental foliküllerin oldu÷u tespit edilmiú-tir (Resim 1,2,3).
Resim 1: Preoperatif panoramik radyografik görünüm
Resim 2; Preoperatif oklüzal radyografi
Resim 3: Preoperatif periapikal radyografi
Klinik ve radyolojik muayeneler sonu-cunda hasta dentigeröz kist ön tanısıyla Cerrahi klini÷ine gönderilmiútir. Yapılan klinik ve ra-dolojik muayene sonucunda lezyonun
enük-leasyonunun genel anestezi altında yapılması-na karar verilmiútir. Hastaya uygun sterilizas-yon koúulları sa÷landıktan sonra palatinaldan yapılan sulküler insizyon yardımıyla flep kal-dırılmıú, gömük diúler ve kistik lezyonun bu-lundu÷u bölgeye ulaúılmıútır (Resim 4). Lez-yonun enükleasyonu ile beraber iliúkili diúle-rin çekimi gerçekleútirilmiútir (Resim 5,6,7). Kiste komúu diúlere hastanın estetik açıdan o bölgede diúlerinin olmasını istemesinden dola-yı müdahale edilmemiútir. Yapılan cerrahi iú-lemi takiben lezyonlar histopatolojik inceleme amaçlı gönderilmiútir. Histopatolojik rapor so-nucunda lezyonların dentigeröz kist oldu÷u be-lirlenmiútir. Gerek operasyon esnasında gerek-se postoperatif dönemde herhangi bir kompli-kasyonla karúılaúılmamıútır. Posto-peratif dö-nemde yapılan 3 aylık takipte herhangi bir nüks bulgusuna rastlanmamıútır (Resim 8,9). Hastanın takibi rutin aralıklarla devam etmek-tedir.
Resim 4: Kistik lezyonun bulundu÷u bölge ve iliúkili gömük diúler
Resim 5: Bölünerek çıkarılmıú gömük diúler ve çıkarılan kistik lezyon
Resim 6: Tek parça halinde çıkarılan gömük santral diú ve iliúkili lezyon
Resim 7: Enükleasyonu yapılan lezyona ait en bü-yük parça görülmektedir.
Resim 8: Postoperatif 45 günlük panoramik radyografik görünüm
Resim 9: Postoperatif 4 aylık panoramik radyografik görünüm
TARTIùMA
Dentigeröz kist, oldukça yavaú büyüyen ve küçük ise genellikle tamamen asemptomatik olan bir kisttir (7,8,9,10,11). Enfekte olmadı÷ı sürece kemikte ekspansiyon yapıncaya kadar fark edilmeden büyümesini sürdürebilir. Sür-memiú bir diúin varlı÷ını saptamak için veya baúka sebeplerle alınan radyograflarda tesadüfen ortaya çıkar (12). Radyografik olarak sürme-miú diú kronu etrafında, uniloküler radyolüsent görünüm halindedir. Etrafında ince sklerotik bant bulunur. ønfekte lezyonlar bu tip görünü-me sahip olmayabilir (4). Bizim olgumuzda radyografik olarak dentigeröz kist maksilla
an-terior bölgede 3 gömük diúle iliúkili oldu÷u gö-rülmekte olup her bir diúle iliúkili kistik yapı-ların en büyü÷ü yaklaúık 2 x 2 cm ebadındaydı. Dentigeröz kistler sürmemiú veya kısmen sürmüú bir diú kronu etrafında yer alan kistler-dir. Bu özelli÷i nedeniyle gömük kalmanın en fazla oldu÷u alt 20 yaú diúi bölgelerinde, daha sonra maksiller kanin diúler bölgesinde sık gö-rülürler. Nadiren süt diúleri, sürnümerer diúler ve odontomalar etrafında da geliúebilmektedir. Yapılan çalıúmalarda çenelerde en fazla gö-mük kalan diúler sırasıyla, alt 3. molar diúler, üst 3. molar diúler ve kanin diúler olarak tespit edilmiútir. (4,12,15). Bizim olgumuzda lezyon maksilla anterior bölgede gömük kalmıú üst daimi keserler ve kanin diúleri ile iliúkiliydi.
Dentigeröz kistler çok geniú bir yaú da÷ı-lımında görülmekle beraber (6,15), sıklıkla 20-30 yaúlarında ortaya çıkarlar (9,12). Erkeklerde kadınlardan 1.6:1 oranında daha sık görülmek-tedir (9). Yapılan bir çok çalıúmada da kadınla-ra kıyasla erkeklerde daha sık kadınla-rastlanmıútır (6,15). Bizim olgumuzda ise hastamız 17 yaúın-da kadındı.
Dentigeröz kistler radyografta, tipik ola-rak sürmemiú bir diúin kronu ile iliúkili, sklero-tik bir hatla çevrili uniloküler, yuvarlak radyo-lüsent bir alan olarak karúımıza çıkmaktadır (9,16). Kist enfekte olmuú ise sınırları düzensiz olabilir. Teúhiste Water’s grafileri, panoramik radyografiler ve düz kafa grafileri basit ve ekonomik olmaları sebebiyle pratikte en çok kullanılan yöntemlerdir. Daha detaylı bir gö-rüntüleme için CT den yararlanılabilir (2). Bi-zim olgumuzda hastadan teúhis amaçlı pano-ramik, periapikal ve oklüzal radyografi alın-mıútır.
Dentigeröz kist ile ilgili diúin kronu ara-sındaki iliúki birkaç farklı úekilde olabilir (16). En fazla görülen úekli olan santral yerleúimde (12) kist diúin kronunun etrafını sarmıútır ve kron tamamı ile kistin içindedir (16). Lateral yerleúim, sıklıkla mezioangular yarı gömük alt üçüncü molarlarda ortaya çıkar ve diúin kökü-nü de içine alacak úekilde laterale do÷ru geli-úip, diúin kronunu kısmen çevreler (12). Sir-kumferansiyel yerleúimde ise kist diúin kronu-nu çevreledikten sonra kökün önemli bir kıs-mını da içine alır (17). Bizim olgumuzda kist santral yerleúim göstermektedir.
Dentigeröz kistlerin birço÷u kistin enük-leasyonu ve iliúkili diúlerin çekimi ile tedavi edilmektedir. Büyük hacimli kistler
marsüp-yalizasyon ile tedavi edilebilirler. Tamamen çıkartılmalarını takiben nüks görülmesi olasılı-÷ı oldukça düúüktür. Dentigeröz kistlerden ba-zen ameloblastoma, skuamoz hücreli noma ya da introsseöz mukoepidermoid karsi-noma geliúebilmektedir (18). Sürmemiú mandi-bular 1.premolarlar, maksiller keser diúler veya mandibular 2.premolar diúlerin kronları çevre-sinde görülen kist formasyonları daha riskli-dir(19).E÷er bu formasyonlar büyüme gösterir-lerse genellikle yıkıcı ve a÷rısız seyrederler. Marsüpyalizasyon bu olgularda sürmemiú diúin sürdürülmesi anlamında faydalı olabilir(20). Dentigeröz kistler genellikle a÷rısız seyreder-ler, ancak yüzde úiúlik ve diú sürmesinde ge-cikmeye yol açabilirler (21). Bizim olgumuzda úiúlik ve a÷rı olmamakla birlikte lezyon enükle edilerek iliúkili gömük diúlerin çekimi yapıl-mıútır.
Dentigeröz kistler sıklıkla gömülü üçün-cü molar diúlerin çevresinde oluúmakta olup, bu olguda sendromla beraber olmayan maksilla anterior bölgede gömük kalmıú kanin, santral ve lateral diúlerle izlenmektedir. Genellikle asemptomatiktirler ve yavaú büyürler. Rutin kontroller ihmal edilmemelidir.Gömük kalma-larından dolayı estetik problemler yaratırlar. Bu yüzden, diú hekimleri klinik muayene sıra-sında sürmemiú diúlerin oldu÷u bölgelerde bu tür lezyonları düúünerek, mutlaka o bölgeden radyografi istemeli ve úüpheli tüm lezyonları dikkatlice de÷erlendirmelidir. Gerekli durum-larda histopatolojik inceleme için uzman bir hekime hastayı yönlendirmelidir. Böylece has-tanın o bölgesinde herhangi bir patoloji varsa, çene kemi÷inde daha fazla yıkım yapmadan erken safhada teúhis edilip, tedavisi yapılabilir. Ayrıca bu tür patolojik lezyonların erken saf-hada teúhis edilebilmesi için, bireylerin düzenli diú hekimi kontrolü yaptırmak konusunda bi-linçlendirilmesi gerekmektedir. Bizim vaka-mızda hastamızın yaúının küçük (17) olması nedeniyle a÷ızda bıraktı÷ımız süt keserler ve kanin diúler 18 yaúını tamamladıktan sonra ge-rekli protetik tedaviler yardımıyla estetik prob-lemi ortadan kaldırmak úeklinde planlanmıútır.
KAYNAKLAR
1- Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. Histological typing of odontogenic tumors. 2nd ed. Berlin: Springer Verlag, 1992; p. 35-6
2- Büyükkurt M.C.,Omezli M.M., Mil-o÷lu O. Dentigerous cyst associated with an ectopic tooth in the maxillary sinus: a report of
3 cases and review of the literature; Oral surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010; 109: 67-71
3-Lakkam B.,Prabhawati,Majage B. Den-tigerous (Follicular ) Cyst A Case Report. IJCD 2010 ; 1(3).
4-Günhan Ö. Oral ve maksillofasiyal pa-toloji. 1.Baskı. Ankara: Atlas yayıncılık; 2001.
5-Tournas AS,Tewfik MA,Chauvin Pj, Manoukian JJ.Multiple unilateral maxillary dentigerous cysts in a nonsyndromic patient:a case report and rewiew of the literature.Int J Pediatr Otorhinolaryngol Extra 2006; 1: 100-6
6- Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-yearperiod. J Oral Pathol Med. 2006; 35: 500-7. 7-.(O’Neil DW,Mosby EL,Lowe JW. Bi-lateral mandibular dentigerous cysts in a five-year-old child;report of a case.ASDC j Dent Child 1989; 56: 382-4)
8-Roberts Mw,Barton NW, Constanto-poulos G,Butler DP,Donahue AH.Occurance of multiple dentigerous cysts in a patient with the Morateax-Lamy syndrome (mucopoly-saccharidosis,type IV)Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58: 169-75.
9-Williams TP, Hellstein JW. Odonto-genic cysts of the jaws and other selected cysts. In: Williams TP, Stewart JCB. 5th
10-.(Lustmann J,Bodner L.Dentigerous cysts associated with supernumerary teeth.Int J Oral Maxillofac. Surg. 1988; 17: 100-2)
11-Günhan Ö. Odontojenik kistler ve tü-mörler. 1.baskı. Ankara: Atlas yayıncılık; 2005.
12-Yücetaú ù.A÷ız ve çevre dokusu hasta-lıkları .1.baskı.Ankara: Atlas yayıncılık; 2001.
13-Scolozzi P, Lambardi T, Richter M. Upper lip swelling caused by a large
dentige-rous cyst. Eur Arch Otarhinolaryngol. 2005; 262 (3): 246-9.
14-Kwamura JY, DE Maqalhaes RP, Sou-sa SC, Maqalhaes MH. Management of a large dentigerous cyst occuring in a six year old boy. J Clin Pediatr Dent 2004; 28(4): 355-7.
15- Ochsenius G, Escobar E, Goday L, Penafiel C. Odontogenic cyst: analysis of 2944 cases in Chile, Med Oral Pathol Oral Cir Bucal 2007; 12(2): 85-91.
16- Harorlı A, Yılmaz AB, Akgül HM. Diúhekimli÷inde radyolojide temel kavramlar ve radyodiagnostik. 1. baskı. Erzurum: Atatürk Üniversitesi Ziraat Fakültesi Ofset Tesisleri, 2001; s.320-2.
17- Waldron CA. Odontojenik Cysts and Tumors. In: Oral and Maxillofacial Pathology. Ed. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Philadelphia, Pennsyıvania: WB Saunders Co; 1995; p.494.
18- Maske S., Ragavendra R., Doshi JJ., Nadaf I. Dentigerous cyst associated with im-pacted permanent maxillary canine. People’s journal of scientific research 2009; Vol 2(2).
19- Benn A., Altini M: Dentigerous cysts of inflammatory origin: A clinicopathologyic study. Orl Surg Oral Pathol 1996 ; 81(2): 203-9.
20- Miyawaki S., Hyomoto M., Tsubauchi J, et al: Eruption speed and rate angulation change of a cyst- ssociated mandibular second premolar after marsupialization of a dentige-rous cyst. Am J Orthod Dentofac Orthop 1999 ; 116(5): 578-84.
21. Ustuner E., Fitoz S., Atasoy C et al: Bilteral maxillary dentigerous cysts: A case re-port. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Orl Ra-diol Endod 2003; 95: 632-5.
Yazıúma Adresi: Dt. Beste øNCEOöLU Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi
A÷ız,Diú ve Çene Radyolojisi ABD 06500 Beúevler/ANKARA
