‹nmeli Hastalarda Rehabilitasyon Sonras› Fonksiyonel ve
Mental ‹yileflme ile ‹liflkili Faktörler
Factors Associated with Functional and Cognitive Improvement in
Patients with Stroke After Rehabilitation
Ö Özzeett
A
Ammaaçç:: Bu çal›flmada rehabilite edilen inmeli hastalarda fonksiyonel ve mental iyileflme ile iliflkili faktörlerin belirlenmesi amaçland›.
G
Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: ‹lk defa serebrovasküler olay geçirmifl ve rehabilite edilmek üzere yat›r›lan 30 hasta çal›flmaya dahil edildi. Tedavi öncesi ve sonras› fonksi-yonel durumu Fonksifonksi-yonel Ba¤›ms›zl›k Ölçümü (FBÖ) ile, ambulasyon düzeyi Ri-vermead Mobility ‹ndeks (RM‹) ile, motor de¤erlendirmesi Brunnstrom evrele-mesi, kognitif fonksiyonlar› ise Mini-Mental test (MMT) ile de¤erlendirildi. Çoklu regresyon analizi ile fonksiyonel düzelme ile iliflkili de¤iflkenler araflt›r›ld›. B
Buullgguullaarr:: Tüm de¤erlendirilen skorlarda tedavi sonras› anlaml› düzelme gözlen-di (p<0,05). Erken rehabilitasyona bafllayan hastalar›n (<40 gün), geç bafllayan hastalara göre girifl FBÖ skorlar› daha düflük ancak FBÖ’de düzelme daha fazlay-d›. FBÖ’de düzelme ile RM‹ skorunda ve alt ekstremite Brunnstrom evresinde dü-zelme aras›nda ise korelasyon mevcuttu (p=0,000; p=0,003). Çoklu regresyon analizinde FBÖ’deki düzelme; FBÖ girifl skoru ile (B=-0,280, p=0,002), alt Brunn-strom skorundaki düzelme (B=9,78, p=0,000) ile iliflkili bulunurken, hemipleji sü-resi (p=0,093) ile iliflki gösterilememifltir. MMT skorlar›ndaki düzelme ile el (p=0,005) ve üst ekstremite Brunnstrom (p=0,01) evrelerindeki düzelme aras›n-da anlaml› korelasyon gözlenirken, FBÖ’deki düzelme ile iliflki bulunamam›flt›r. S
Soonnuuçç:: Fonksiyonel düzelme alt ekstremite motor düzelme ile iliflkilidir. Bafllan-g›ç fonksiyonel skoru yüksek olan hastalarda tavan etkisi ile daha az fonksiyo-nel kazanç gözlenmifltir. Kognitif fonksiyonlardaki düzelme daha iyi üst ekstre-mite motor fonksiyon ile sonuçlanabilir. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:84-8. A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Akut inme, fonksiyonel düzelme
S
Suummmmaarryy
O
Obbjjeeccttiivvee:: In this study, we evaluated the factors associated with the functio-nal outcome in patients rehabilitated after stroke.
M
Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Thirty hemiplegic patient, admitted to an inpatient rehabilitation program, were recruited to the study. The functional status was evaluated by the Functional Independence Measure (FIM), ambulatory status by the Rivervead Mobility Index (RMI), motor impairment by the Brunnstrom stages, and cognitive impairment by the Mini-Mental Test (MMT) on admission and discharge. Multivariate analysis was used to assess the relationship between functional gain and the predictive variables.
R
Reessuullttss:: All outcome scores were increased significantly during rehabilitation. In the patient onset to admission interval of <40 days, the mean FIM gain was higher, while admision FIM scores were lower compared to late participants. FIM gain was correlated with mobility (RMI) and motor recovery (Brunnstrom stage) of lower extremities. Multiple linear regression analysis showed that the independent variables related to FIM gain were the FIM score on admission and motor improvement of lower extremities, but not the onset to admission interval. Cognitive improvement was found to be associated with upper extremity motor improvement, but not with functional gain evaluated by FIM. C
Coonncclluussiioonn:: Functional improvement was associated with motor improvement. Higher functional scores at admission had a lower functional gain due to the ceiling effect. Cognitive improvement may result in beter upper extremity motor function. Turk J Phys Med Rehab 2008;54:84-8. K
Keeyy WWoorrddss:: Acute stroke, functional gain
Bengi ÖZ, Berrin KOCA, Nefle ÖLMEZ, Asuman MEM‹fi
Atatürk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹zmir, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Bengi Öz, Il›ca Mah. Eyüp Cad. Bahar Apt. 26/9 Narl›dere, ‹zmir, Türkiye Tel: 0232 244 44 44/2738 E-posta: bengiates@yahoo.com.tr GGeelliiflfl TTaarriihhii:: Ekim 2007 KKaabbuull TTaarriihhii:: Mart 2008
B
Buu mmaakkaallee 2211.. UUlluussaall FFTTRR kkoonnggrreessiinnddee ((2244--2299 EEkkiimm 22000077 AAnnttaallyyaa)) ppoosstteerr oollaarraakk ssuunnuullmmuuflflttuurr..
G
Giirriifl
fl
‹nme; ani geliflen ve kal›c› olan fokal nörolojik kay›p ile karak-terize bir klinik sendromdur (1). En s›k yat›r›larak tedavi edilen nörolojik hastal›klardan biri olmas› aç›s›ndan da önemlidir (2).
‹nme sonras› uygulanan rehabilitasyon maksimum fonksiyonel ba¤›ms›zl›¤›n kazan›lmas› ve disabilitenin en aza indirilmesini amaçlar (1). Fonksiyonel ba¤›ms›zl›¤› ve rehabilitasyon sonuçlar›-n› etkileyen faktörler içinde hastasonuçlar›-n›n demografik özellikleri, in-menin tipi, lezyonun yeri ve büyüklü¤ü, motivasyonu, konuflma ve iletiflim yetisi, psikososyal defisitler yer almaktad›r (1,3).
Çal›flmam›zda hemiplejik hastalarda rehabilitasyon sonras› fonksiyonel ve motor iyileflmeyi belirlemeyi ve demografik ve kli-nik özellikler ile fonksiyonel, mental ve ambulasyon düzeylerinde-ki iyileflme aras›ndadüzeylerinde-ki korelasyonu araflt›rmay› amaçlad›k.
G
Ge
erre
eç
ç v
ve
e Y
Yö
ön
ntte
em
m
Kas›m 2004 ile fiubat 2007 tarihleri aras›nda klini¤imizde re-habilitasyon amac›yla yat›r›lan, ilk defa serebrovasküler olay (SVO) geçirmifl, 30 hemiplejik hasta çal›flmaya dahil edildi. ‹nme, Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün kriterlerine göre tan›mlanm›fl ve tan› klinik bul-gulara ve ço¤u hastada da bilgisayarl› tomografi ile gösterilen lez-yona dayand›r›ld› (4). Çal›flmaya SVO süresi alt› ay› geçmemifl, a¤›r kardiyovasküler hastal›¤› olmayan, medikal olarak stabil ve daha önce SVO geçirmemifl hastalar kabul edildi. Hastalar eklem hare-ket aç›kl›¤› egzersizleri, spastik kaslara germe, denge ve koordi-nasyon egzersizlerinin yan› s›ra proprioseptif nöromüsküler fasili-tasyon (PNF) ile Bobath tekni¤i kombine edilerek ortalama üç haf-ta yahaf-tarak rehabilite edildi. Bobath yöntemi inmeli hashaf-talarda kul-lan›lan major yaklafl›mlardan biridir. Spesifik manuel yard›m ile gerçeklefltirilen hem normal hareket komponentlerinin fasilitasyo-nu hem de fonksiyona spesifik aktiviteler Bobath yönteminin önemli bir parças›d›r (5). Bobath yöntemi ile rehabilite edilen has-talarda anlaml› fonksiyonel iyileflme elde edilmifltir (6). Tüm hasta-lar›n bafllang›çta ve rehabilitasyon sonras›nda motor düzeyleri Brunnstrom evrelemesi ile, fonksiyonel durumlar› fonksiyonel ba-¤›ms›zl›k ölçümü (FBÖ) ile, mental durum de¤erlendirmesi Mini Mental Test (MMT) ile, ambulasyon düzeyi Rivermead mobilite in-deksi (RM‹) ile de¤erlendirildi. RM‹ 14 sorudan oluflan yatakta dön-meden koflmaya kadar de¤iflen aktiviteleri de¤erlendiren, k›sa, ba-sit bir skalad›r (7). RM‹ inmeli hastalarda mobilitenin de¤erlendiril-mesi için güvenilir ve zaman içindeki de¤iflikliklere sensitif bir ska-la oska-larak tan›mska-lanm›flt›r (8). Tüm hastaska-lar yat›flska-lar› esnas›nda SVO risk faktörleri (geçici iskemik atak hikayesi, ailede SVO varl›¤›, siga-ra kullan›m› süresi (<5y›l veya >10 y›l), günde bir paketten fazla si-gara kullan›m›, diabetes mellitus, hiperlipidemi, hipertansiyon, kar-diyovasküler hastal›k ve hiperlipidemi varl›¤›) aç›s›ndan sorgulan-d›. Hastalar›n demografik özellikleri, inmenin tipi, lezyonun yeri, hemiplejik taraf, konuflma bozuklu¤u (afazi veya dizartri), idrar, gaita inkontinans›, derin ve yüzeyel duyu kayb›, omuz a¤r›s› ve sub-luksasyonu, bas› yaras› ve di¤er komplikasyonlar aç›s›ndan sorgu-land›. Depresyon varl›¤› Beck Depresyon Skalas› ile belirlendi. Has-talar›n tedavi öncesi ve sonras› fonksiyonel ve motor ölçümleri Wil-coxon testi ile karfl›laflt›r›ld›. Hastalar erken rehabilitasyona baflla-yanlar (<40 gün) (n=15) ve geç rehabilitasyona bafllabaflla-yanlar (>40 gün) (n=15) olarak, depresyonu olanlar ve olmayanlar ve et-yolojisine göre (intraserebral kanama ya da tromboembolik olay) gruplanarak fonksiyonel düzelmeleri yine Mann Whitney–U testi ile karfl›laflt›r›ld›. Rehabilitasyon sonuçlar›n› etkileyen faktörler ile fonksiyonel iyileflme aras›ndaki olan iliflki Spearman korelasyon analizi ile yap›ld›. FBÖ’deki düzelmeyi etkileyen ba¤›ms›z faktörler çoklu lineer regresyon analizi ile araflt›r›ld›. p<0,05 istatistiksel ola-rak anlaml› olaola-rak kabul edildi.
B
Bu
ullg
gu
ulla
arr
Çal›flmaya dahil edilen 17 erkek, 13 bayan hastan›n ortalama ya-fl› 57,63±12,16 y›ld›. Hastalar›n %60’›nda sol, %40’›nda sa¤ hemis-ferde etkilenme mevcuttu. Lezyon lokalizasyonu en fazla kortikal (%40) yerleflimliydi. Hastalar›n %20’sinde etiyolojide
intrasereb-ral kanama, %80’inde tromboembolik olay (BT bulgusu olan veya olmayan) mevcuttu. Hastalar›n demografik ve klinik özellikleri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Hastalar›n tedavi öncesi FBÖ, MMT, RM‹, el, üst ekstremite, alt ekstremite Brunnstrom evreleri tedavi sonras› ölçümler ile karfl›-laflt›r›ld›¤›nda istatistiksel olarak anlaml› düzelme göstermifltir (p<0,05) (Tablo 2). Tüm hastalar›n tedavi öncesi ve sonras› FBÖ de-¤erleri aras›ndaki fark (FBÖ fark›) ortalama 15,27±18,65’di. Girifl ve ç›k›fl ortalama FBÖ skorlar› aras›nda anlaml› korelasyon mevcuttu (p=0,000, r=0,828). Erken rehabilitasyona bafllayan hastalar›n gi-rifl FBÖ skorlar› (73,21±27,05), geç bafllayan hastalara (101,285±20,834) göre daha düflüktü (p=0,014). Erken rehabilitas-yona bafllayan hastalarda FBÖ fark› 23,86±22,56 iken, geç baflla-yan hastalarda ise 6,71±7,43’dü (p=0,008).
‹nme aç›s›ndan risk faktörleri sorguland›¤›nda hastalar›n %36,7’sinde (n=11) ailede SVO hikayesi, %30,3’ünde (n=10) on y›l-dan fazla sigara kullan›m›, %6,7’sinde (n=2) geçici iskemik atak (G‹A) hikayesi, %16,7’sinde (n=5) diabetes mellitus, %73,3’ünde (n=22) hipertansiyon, %40’›nda (n=12) kardiyovasküler hastal›k, %50’sinde (n=15) hiperlipidemi, %6,7’sinde düzenli alkol kulan›m› mevcuttu (Tablo 1). G‹A hikayesi ile günde bir paketten fazla sigara kullan›m› olmas› aras›nda anlaml› korelasyon mevcuttu (r=0,671, p=0,024).
Hastalar geliflen komplikasyonlar aç›s›ndan de¤erlendirildi¤in-de; %43,3’ünde (n=13) konuflma bozuklu¤u, %6,7’sinde (n=2) idrar, %3,3’inde (n=1) gaita inkontinans›, %20’sinde (n=6) derin duyu kayb›, %60’›nda (n=18) yüzeyel duyuda azalma, %3,3’ünde (n=1) bas› yaras› mevcuttu. Omuz a¤r›s› hastalar›n %56,7’sinde (n=17), omuz subluksasyonu %40’›nda (n=12) mevcuttu. Omuz a¤r›s› ile omuz subluksasyonu aras›nda (r=0,577, p=0,001) ve idrar ve gaita inkontinans› ile dekübit geliflimi aras›nda anlaml› korelasyon mev-cuttu (r=0,695, p=0,000; r=1,000, p=0,000). Hastalar›n %16,7’sin-de orta, %16,7’sin%16,7’sin-de ileri ve %20’sin%16,7’sin-de ciddi düzey%16,7’sin-de %16,7’sin-depresyon varl›¤› tespit edildi.
Yafl, cinsiyet, subluksasyon, hemiplejik taraf, konuflma bozuklu-¤u, depresyon varl›¤›, girifl Brunnstrom evreleri (el ve alt ekstremi-te), kardiyovasküler hastal›k ve hipertansiyon varl›¤› ile FBÖ, RM‹ ve Brunnstrom skorlar›ndaki düzelme aras›nda anlaml› korelasyon saptanmad› (p>0,05). ‹ntraserebral kanama ve tromboembolik
ola-O Orrtt±±SSSS n n==3300 nn ((%%)) Yafl (y›l) 57,63±12,17 Taraf (sol/sa¤) (%) 18/12 (60/40) Etiyoloji (kanama/tromboemboli) 6/24 (20/80) Cinsiyet (Erkek/Kad›n) 17/13 (56,7/43,3) Hemipleji süresi (gün) 70,30±56,92 E
E¤¤iittiimm dduurruummuu nn ((%%))
Okuma yazma bilmeyen 4 (12,1)
‹lkokul mezunu 23 (69,7)
Orta-lise mezunu 6 (18,2)
Lezyon lokalizasyonu
(kortikal/subkortikal/BT bulgusu olmayan) 12/11/7 (40/36,7/23,3) Konuflma bozuklu¤u (var/yok) 13/17 (43,3/56,7)
ya sekonder hemipleji geliflen hastalar karfl›laflt›r›ld›¤›nda fonksi-yonel iyileflme (FBÖ fark) (p=0,188), mobilite skorunda (RM‹) dü-zelme (p=0,324) ve MMT’de iyileflme (p=0,463) aç›s›ndan hastalar farkl›l›k göstermemekteydi. Bafllang›çta depresyonu olan ve olma-yan hastalarda bu parametreler karfl›laflt›r›ld›¤›nda da benzer fle-kilde s›ras›yla farkl›l›k saptanmam›flt›r (FBÖ fark p=0,08, RM‹ fark p=0,216, MMT fark p=0,535). FBÖ’deki düzelme ile girifl FBÖ skoru ve rehabilitasyona bafllama süresi aras›nda negatif korelasyon mevcuttu (p=0,000, r=-0,677; p=0,023, r=-0,428). FBÖ fark ile RM‹ skorunda ve alt ekstremite Brunnstrom evresinde düzelme aras›n-da ise pozitif korelasyon mevcuttu (p=0,000, r=0,70; p=0,003 r=0,539). Çoklu lineer regresyon analizi uyguland›¤›nda; FBÖ’deki düzelme, FBÖ girifl skoru ile negatif (p=0,002), alt Brunnstrom skorundaki düzelme (p=0,000) ile pozitif iliflkili bulunurken, reha-bilitasyona bafllama süresi (p=0,093) ile iliflki gösterilememifltir (Tablo 3).
Hastalar›n bafllang›ç MMT skorlar› taburculuk esnas›ndaki total FBÖ ortalamalar› (p=0,005, r=0,512) ve kognitif statüdeki iyileflme (MMT fark) (p=0,002, r=-0,550) ile anlaml› olarak koreleydi ancak fonksiyonel iyileflme (FBÖ fark) ile korelasyon göstermedi (p=0,458). MMT’deki düzelme ile el (r=0,499, p=0,005) ve üst eks-tremite Brunnstrom (r=0,457, p=0,011) evrelerindeki düzelme ara-s›nda anlaml› korelasyon mevcuttu. MMT skorlar›ndaki düzelme ile fonksiyonel iyileflme alt ekstremite Brunnstrom evresinde ve RM‹’de düzelme aras›nda ise anlaml› korelasyon bulunamam›flt›r (p>0,05). RM‹’deki düzelme ise alt ekstremite Brunnstrom evresin-deki düzelme ile pozitif korele (p=0,006, r=0,489) bulunmufltur.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Bu çal›flmada akut hemiplejik hastalar›m›z›n demografik, klinik özelliklerinin ve tedaviye bafllama süresinin rehabilitasyon sonuç-lar›na etkileri araflt›r›ld›. Fonksiyonel düzeyi gösteren FBÖ skorlar› tedavi öncesi ve sonras› karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml› olarak düzelme gösterdi. Di¤er çal›flmalarla benzer flekilde, girifl ve ç›k›fl ortalama FBÖ skorlar› aras›nda korelasyon mevcuttu (9,10). Hemiplejik has-talarda ortalama üç hafta rehabilitasyon sonras› belirlenen ortala-ma fonksiyonel düzelme (FBÖ fark›) 15,27’di.
Gökkaya ve ark.’n›n (9) yapt›¤› çal›flmada da FBÖ skorlar› reha-bilitasyon sonras› anlaml› düzelme göstermifl (ort. girifl FBÖ sko-ru=56,5, ç›k›fl FBÖ skoru=74,6) ve ortalama hastanede yat›fl sürele-ri 45,7±23 gün olan hemiplejik hastalar›n ortalama FBÖ skorlar›n-daki düzelme ise 18,1 olarak bulunmufltur. Greenberg ve ark. (11) or-talama yat›fl süresi 75,4 gün, hemipleji süresi 21,6 gün olan akut he-miplejik hastalarda (ortalama girifl FBÖ 70,4, ç›k›fl FBÖ 87,8) fonksi-yonel düzelmeyi 21,8 olarak bulmufltur. Bir baflka çal›flmada, ortala-ma hemipleji süresi 271,5 gün olan hastalarda (yat›fl FBÖ 58,8 ve ç›-k›fl FBÖ skorlar› 81,6) FBÖ fark› 23,6 olarak bulunmufltur (12).
Luk ve ark. (13), hemiplejik hastalarda bafllang›ç fonksiyonel statü, inme öncesi ifl sahibi olmak ve kendi evinde yafl›yor olmak rehabilitasyon sonras› iyi fonksiyonel statünün belirleyicileri olarak bulmufllard›r. Bu çal›flmada her yafl grubundaki hemiplejik hastalar benzer flekilde anlaml› düzelmeler göstermifltir. Yafl›n ise fonksiyo-nel statüyü belirleyen bir faktör olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. Bi-zim çal›flmam›zda da yafl, fonksiyonel iyileflme ile korele bir faktör olarak bulunmam›flt›r.
Çal›flmam›zda erken rehabilitasyona bafllayan hastalar›n (<40 gün), geç bafllayan hastalara göre girifl FBÖ skorlar› daha dü-flük, ancak FBÖ’de düzelme daha fazlayd›. Bafllang›çta daha iyi fonksiyonel ve motor skoru olan geç bafllang›çl› hastalar ise tavan etkisi ile relatif olarak daha az düzelme göstermekteydi. Ring ve ark. (14) da benzer tavan etkisini saptam›fllar ve SVO süresi benzer olan hastalarda FBÖ girifl skoru ve FBÖ’deki düzelme aras›nda ters bir iliflki oldu¤unu göstermifl ve fonksiyonel düzelmenin en iyi pre-diktörü olarak FBÖ girifl skoru ve ortalama rehabilitasyon süresi ol-du¤unu bildirmifllerdir. Sonuçlar›m›z, literatür ile benzer flekilde, ilk defa inme geçiren hemiplejik hastalarda rehabilitasyon sonras› fonksiyonel düzelmeyi öngörmek için FBÖ girifl skorunun önemini vurgulamaktad›r (14-16). Baflkalar›n›n yard›m›na ihtiyaç duyan, an-cak hafif veya orta fliddette inmeli hastalarda FBÖ’nün tavan etki-si nedeniyle fonketki-siyonel düzelmeyi de¤erlendirmekte FBÖ skorla-mas›n›n yetersiz kalabilece¤i de savunulmufltur (17).
Bourestom ve ark. (18) inmenin fliddetinden ve bafllang›ç fonk-siyonel kay›ptan ba¤›ms›z olarak interdisipliner rehabilitasyon merkezlerinde erken rehabilitasyona bafllanmas›n›n daha iyi fonk-siyonel sonuçlar ile korele oldu¤unu savunmufltur. Bir baflka
çal›fl-n
n==3300 BB tt pp
rreeggrreessyyoonn kkaattssaayy››ss››
Girifl FBÖ skoru -0,280 -3,908 0,002*
Tedaviye bafllama süresi (gün) -0,0065 -1,748 0,093
Alt ekstremite Brunnstrom evresindeki düzelme 9,785 4,905 0,000*
FBÖ: Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçümü
Tablo 3. Fonksiyonel Ba¤›ms›zl›k Ölçütündeki düzelme için çoklu lineer regresyon analizi sonuçlar›.
n
n==3300 TTeeddaavvii öönncceessii TTeeddaavvii ssoonnrraass›› pp ddee¤¤eerrii
El Brunnstom evresi 1,70±1,21 2,30±1,40 0,000*
Üst ekstremite Brunnstrom evresi 2,06±1,04 3.00±1,15 0,000*
Alt ekstremite Brunnstrom evresi 3,13±1,22 4.20±1,06 0,000*
FBÖ skoru 87,25±27,67 102,54±20,51 0,000*
RM‹ skoru 5,83±4,70 9,53±3,60 0,000*
MMT skoru 22,97±8,41 23,87±7,72 0,005*
FBÖ: Fonksiyonel ba¤›ms›zl›k ölçümü, RM‹: Rivermead mobilite indeksi, MMT: Mini-Mental test
mada inmeden sonra alt› ay içinde rehabilitasyona bafllayanlarda FBÖ’deki düzelme ortalama 26 iken alt› aydan sonra tedaviye bafl-layanlarda 19 olarak bulunmufltur (12). Bu çal›flmalar›n aksine reha-bilitasyona bafllama süresi ile fonksiyonel iyileflme aras›nda iliflki olmad›¤›n› destekleyen çal›flmalar da mevcuttur. 120 hastan›n ka-t›ld›¤› bir çal›flmada; yafl, cinsiyet ve disabilite düzeyi efllefltirilmifl erken (<20 gün), orta (20-40 gün) ve geç (>40-70 gün) rehabilitas-yona bafllang›ç süreleri olan homojen gruplar oluflturulmufl ve gruplar aras›nda girifl, ç›k›fl FBÖ de¤erleri, FBÖ’deki düzelme aç›-s›ndan anlaml› fark saptanmam›flt›r (19). Çal›flmam›zda FBÖ’deki düzelme ile rehabilitasyona bafllama süresi aras›nda negatif kore-lasyon tespit edilmifl, ancak lineer regresyon analizi yap›ld›¤›nda rehabilitasyona bafllama süresinin FBÖ’deki düzelme üzerine bir etkisi olmad›¤› bulunmufltur.
Hastalar›m›zda yüksek oranlarda kardiyovasküler hastal›k, hi-perlipidemi, ve hipertansiyon varl›¤› tespit ettik. Türkiye’de hemip-lejik hastalar üzerinde yap›lan bir çal›flmada da en s›k gözlenen ko-morbiditeler %65 oran›nda hipertansiyon ve %42 oran›nda kalp hastal›¤›d›r (9). Hastalar›m›zda en s›k gözlenen komplikasyon omuz a¤r›s› (%56,7) ve bunu takiben depresyon (%53,4) ve konufl-ma bozuklu¤u (%43,3) idi.
Hastalar›m›zda var olan komplikasyonlar ve komorbiditeler ile fonksiyonel iyileflme aras›nda anlaml› korelasyon bulunamam›flt›r. He-miplejik hastalar›m›zda omuz a¤r›s› daha önce Gökova ve ark. (9)’n›n bildirdi¤i orandan (%80,7) daha düflük bulunmufltur. Beck Depres-yon Skalas› ile belirlenen depresDepres-yon varl›¤› ise di¤er çal›flmalarda belirtilenlerden biraz daha yüksek oranda bulunmufltur. Hama ve ark. (20) Self Rating Depresyon Skalas› ile hemiplejik hastalarda %31,6 oran›nda, Weg ve ark. (21) ise DSM-III-R (American Psychiat-ric Association Diagnostic and statistical manual of mental disor-ders) kriterlerine %35 oran›nda depresyon varl›¤› tespit etmifller-dir. Bu çal›flmalarda depresyonu olan kiflilerin daha düflük bafllan-g›ç ve taburculuk FBÖ de¤erlerine sahip olduklar› ancak depresyo-nu olanlar ve olmayanlar aras›nda fonksiyonel iyileflme bak›m›n-dan farkl›l›k olmad›¤› görülmüfltür.
Konuflma bozuklu¤unun varl›¤› ile fonksiyonel iyileflme aras›n-da aras›n-da anlaml› bir korelasyon tespit edemedik. Gialanella ve ark. (22) da tabuculuk FBÖ skorlar›nda global afazili hemiplejik hasta-lar ile olmayanhasta-lar aras›nda istatistiksel farkl›l›k bulamam›flt›r.
Birçok çal›flmada SVO sonras› hastalar›n yüksek oranda kogni-tif olarak etkilendikleri gösterilmifltir (23,24). Heruti ve ark. (25) bafllang›ç kognitif düzeyleri yüksek olan kiflilerde; yafl, cinsiyet, he-mipleji ve hastanede yat›fl süresi ve hehe-mipleji fliddetinden ba¤›m-s›z olarak daha fazla fonksiyonel düzelme oldu¤unu bildirmifllerdir. Keren ve ark. (26) da bafllang›çtaki yüksek kognitif statü ile tabur-culukta yüksek motor FBÖ düzeyi ve yüksek kognitif statü ile iliflki oldu¤unu bildirmifltir. Çal›flmam›zda ise bafllang›ç kognitif düzeyi daha iyi olan hastalarda taburculuk fonksiyonel düzeyleri ve kog-nitif iyileflme daha iyi olmufltur.
Çal›flmalar bafllang›ç kognitif fonksiyonlar› daha iyi olan kifli-lerde daha iyi kognitif ve fonksiyonel sonuçlar beklememiz ge-rekti¤ini desteklemektedir, ancak kognitif iyileflme ile fonksiyo-nel iyileflme aras›nda paralellik daha önce araflt›r›lmam›flt›r. Ça-l›flmam›zda kognitif iyileflme ile fonksiyonel iyileflme aras›nda an-laml› korelasyon bulunamam›flt›r, ancak MMT skorlar›ndaki dü-zelme ile üst ekstremitedeki motor düdü-zelme aras›nda da anlaml› korelasyon bulunmufltur. Alt ekstremite motor ve mobilitede dü-zelme ile MMT skorlar›nda düdü-zelme aras›nda ise korelasyon sap-tanamam›flt›r. Bu sonuç, kognitif fonksiyondaki düzelme ile özel-likle üst ekstremite motor aktivitelerinde düzelme beklenebile-ce¤ini iflaret etmektedir.
Hershkovitz ve ark. (27) kognitif durumun mobilitedeki fonksi-yonel kazan›m üzerinde etkili olmad›¤› ancak kognitif olarak etki-lenmemifl olan kiflilerin etkilenmifl olanlara göre daha yüksek girifl ve ç›k›fl günlük yaflam aktivite skorlar› oldu¤unu göstermifltir. Ha-jek ve ark. (28) yapt›¤› bir çal›flmada fonksiyonel testler (FBÖ, Barthel, Rankin) ile kognitif testler (MMT) aras›nda anlaml› bir ko-relasyon olmad›¤›n› göstermifllerdir. Fonksiyonel skalalar›n özellik-le fiziksel kayb›n de¤erözellik-lendirilmesi üzerine odakland›klar› için da-ha çok fiziksel skalalarla korele olduklar› bildirilmifltir (28). Çal›fl-mam›zda da fonksiyonel düzelme özellikle alt ekstremite motor (Brunnstrom evresi) fonksiyon ve mobilitedeki (RM‹) düzelme ile koreleydi. Çal›flmalarda da FBÖ’deki düzelme büyük oranda motor fonksiyonlardaki düzelmeye ba¤lanm›flt›r (25,29).
Hemipleji sonras› rehabilitasyonun etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› çal›flmalar, özellikle de heterojen hasta gruplar› ile yap›ld›¤›nda iyileflmeyi etkileyen birçok faktör olmas› nedeniyle güçtür. Ça-l›flmam›z›n zay›f yan› ihmal gibi fonksiyonel sonuçlar› etkileyebi-lecek önemli bir klinik faktörün de¤erlendirmeye kat›lmamas› ve hasta say›s›n›n düflük olmas›d›r. ‹deal olan fonksiyonel iyilefl-menin de¤erlendirildi¤i çal›flmalar›n daha genifl ve homojen hasta gruplar›nda yap›lmas›d›r (30).
Sonuç olarak, tüm hastalar›m›zda anlaml› oranda fonksiyonel iyileflme saptanm›fl ve fonksiyonel düzelme motor fonksiyonlarda-ki düzelmeyle iliflfonksiyonlarda-kili bulunmufltur. Bafllang›ç FBÖ skorlar› daha dü-flük olan hastalarda daha fazla fonksiyonel düzelme gözlenmifltir. Akut hemiplejik hastalarda rehabilitasyona bafllama süresinin fonksiyonel iyileflmeyi belirleyen bir faktör olmad›¤› ve fonksiyonel iyileflmenin ba¤›ms›z en önemli belirleyicilerinin bafllang›ç FBÖ skoru ve motor iyileflme oldu¤u sonucuna var›lm›flt›r.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Brandstater ME. Stroke Rehabilitation. In: Delisa JA, Gans MN, editors. Physical Medicine and Rehabilitation Principles and Practice. 4th ed. Philadelphia: Lippincott William and Wilkins; 2005. p. 1655-76.
2. Rundek T, Sacco RL. Outcome following stroke. In: Mohr JP, Choi DW, Grotta Jc, Weir B, Wolf PA, editors. Stroke pathophysiology, diagnosis and management. 4th ed. Edinburgh: Churchill Living-stone; 2004. p. 35-57.
3. Eskiyurt N. ‹nme Rehabilitasyonu. In: Diniz F, Ketenci A, editors. Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon. Ankara: Nobel T›p Kitabevi; 2000. p. 393-404.
4. WHO, Special Report Stroke. Recommendations on prevention, diagnosis, and therapy. Stroke 1989;20:1407-31.
5. Lennon S, Ashburn A. The Bobath concept in the stroke rehabili-tation: a focus group study of the experienced physiotherapists’ perspective. Disabil Rehabil 2000;22: 665-74.
6. Langhammer B, Stanghelle JK. Physiotherapy after stroke; a ran-domized controlled trial. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;121:2805-9. (Abstract)
7. Collen FM, Wade DT, Robb GF, Bradshaw CM. The Rivermead Mo-bility ‹ndex: a further development of Rivermead Motor Assess-ment. Int Disabil Stud 1991;13:50-4.
8. Lennon S, Johnson L. The modified rivermead mobility index: va-lidity and reliability. Disabil Rehabil 2000;22: 833-9.
9. Gökkaya N, Aras M, Cardenas D, Kaya A. Stroke rehabilitation out-come: the Turkish experience. Int J Rehabil Res 2006;29:105-11. 10. Heinemann AW, Linacre JM, Wright BD, Hamilton BB, Granger C.
Prediction of rehabilitation outcomes with disability measures. Arch Phys Med Rehabil 1994;75:133-43.
11. Greenberg E, Treger I, Ring H. Rehabilitation outcomes in patients with brain tumors and acute stroke: comparative study of inpati-ent rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 2006;85:568-73.
12. Carod-Artal FJ, Medeiros MS, Horan TA, Braga LW. Predictive fac-tors of functional gain in long-term stroke survivors admitted to a rehabilitation programme. Brain Inj 2005;19:667-73.
13. Luk JK, Cheung RT, Ho SL, Li L. Does age predict outcome in stro-ke rehabilitation? A study of 878 Chinese subjects. Cerebrovasc Dis 2006;21:229-34.
14. Ring H, Feder M, Schwartz J, Samuels G. Functional measures of first-stroke rehabilitation inpatients: usefullness of the functional independence measure total score with a clinical rationale. Arch Phys Med Rehabil 1997;78:630-35.
15. Lin JH. Influence of admission functional status on functional gain and efficiency of rehabilitation in first time stroke patients. Kaohsiung J Med Sci 2001;17:312-8.
16. Bode RK, Heinemann AW, Semik P, Mallinson T. Relative importan-ce of rehabilitation therapy characteristics on functional outco-mes for persons with stroke. Stroke 2004;35:2537-42.
17. Kwon S, Hartzema AG, Duncan PW, Min-Lai S. Disability measures in stroke: relationship among the Barthel Index, the Functional In-dependence Measure, and the Modified Rankin Scale. Stroke 2004;35:918–23.
18. Bourestom NC. Predictors of long-term recovery in cerebrovascu-lar disease. Arch Phys Med Rehabil 1967;48:415-9.
19. Gagnon D, Nadeau S, Tam V. Ideal timing to transfer from an acu-te care hospital to an inacu-terdisiplinary inpatient rehabilitation program following a stroke: an exploratory study. BMC Health Serv Res 2006;23:151.
20. Hama S, Yamashita H, Shigenobu M, Watanabe A, Hiramoto K, Kurisu K, et al. Depression or apathy and functional recovery after stroke. Int J Geriatr Psychiatry 2007;22:1046-51.
21. van de Weg FB, Kuik DJ, Lankhorst GJ. Post-stroke depression and functional outcome: a cohort study investigating the influen-ce of depression on functional recovery from stroke. Clin Rehabil 1999;13:268-72.
22. Gialanella B, Benvenuti P, Santoro R, Scolari S. Disability and re-habilitation outcome in hemiplegia with global aphasia and neg-lect. Clin Ter 2003;154:237-43. (Abstract)
23. Tatemichi TK, Desmond DW, Stern Y, Paik M, Sano M, Bagiella E. Cognitive impairment after stoke: frequency, patterns, and relati-onship to functional abilities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:202-7.
24. Mori S, Sadoshima S, Ibayashi S, Lino K, Fujishima M. Relation of cerebral blood flow to motor and cognitive functions in chronic stroke patients. Stroke 1994;25:309-17.
25. Heruti RJ, Lusky A, Dankner R, Ring H, Dolgopiat M, Barell V, et al. Rehabilitation outcome of elderly patients after a first stroke ef-fect of cognitive status at admission on the functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:742-9.
26. Keren O, Motin M, Heinemann AW, O'Reilly CM, Bode RK, Semik P, et al. Relationship between therapies and outcome of stroke pati-ents in Israel: a preliminary study. Isr Med Assoc J 2004;6:736-41. 27. Hershkovitz A, Brill S. The association between patients' cogniti-ve status and rehabilitation outcome in a geriatric day hospital. Disabil Rehabil 2007;29:333-7.
28. Hajek VE, Gagnon S, Ruderman JE. Cognitive and functional as-sessment of stroke patients: an analysis of their relation. Arch Phys Rehab 1997;78:1331-7.
29. Zwecker M, Levenkrohn S, Fleisig Y, Zeilig G, Ohry A, Adunsky A. Mini-Mental State examination, cognitive FIM instrument, and the Loewenstein occupational therapy cognitive assessment: relation to functional outcome of stroke patients. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:342-5.
30. Brandt T. Motor and functional recovery after stroke: a compari-son between 4 European rehabilitation centers. Stroke 2007;38:2030-1.
