27
Olgu Sunumu / Case Report
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Dilek Keskin, Güvenlik Cad 123/2 Afla¤› Ayranc› 06640 Ankara, Türkiye. Tel: 0312 428 62 02 Faks: 0312 310 34 60 E-posta: drdilekkeskin@yahoo.com KKaabbuull ttaarriihhii:: May›s 2007
Romatoid Artritli Hastalarda Kullan›lan Antimalaryal Tedavi
Sonucu Geliflen Ototoksisite: ‹ki Olgu Sunumu
Ototoxicity Due to Antimalarial Therapy in Patients with Rheumatoid Arthritis: Two Case Reports
Ö Özzeett
Klorokin ve hidroksiklorokin kinin türevi ilaçlard›r ve malarya, romatoid artrit (RA), sistemik lupus eritematosus’lu hastalarda kullan›lmaktad›r. Bu yaz›da RA tedavisinde hidrosiklorokin ve klorokin kullan›m› sonras› senso-rinöral iflitme kayb› ve tinnitus geliflen iki hasta sunulmufltur. ‹lk olgumuz RA tan›s›yla 4 y›ld›r hidrosiklorokin, ikinci olgumuz ise 11 y›ld›r RA tan›s› ile klorokin kullanmakta idi. Hastalar›n ani geliflen iflitme kayb› ve ç›nlama flikayetleri mevcuttu. Her iki hastan›n odyolojik testlerinde iflitme eflikler ortalamas›n›n ve konuflmay› ay›rt etme skorlar›n›n azald›¤› gözlendi. Hidrosiklorokin ve klorokin tedavisinin kesilmesinden sonra iflitme eflikler ortalamas›n›n de¤iflmedi¤i ancak konuflmay› ay›rt etme skorlar›n›n düzeldi¤i gözlendi. Sonuç olarak, hidroksiklorokin veya klorokin kullanan hastalarda ilaca ba¤l› ototoksisite geliflebilece¤i mutlaka ak›lda tutulmal›d›r. Antimalaryal ilaçlarla tedaviye bafllamadan önce hastalara odyolojik test yap›lmas›n› ve düzenli aral›klarla odyolojik testlerle takip edilmelerini öneriyoruz.Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:27-9.
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Romatoid artrit, hidroksiklorokin, klorokin, ototoksisite
S
Suummmmaarryy
Cloroquine and hydroxychloroquine are quinoline compounds used in patens with malaria, rheumatoid arthritis (RA), and systemic lupus erythematosus. Herein, we report two cases with bilateral sensineural hearing loss and tinnitus due to hydroxychloroquine and cloroquine therapy for RA. The first patient with RA had used hydroxychloroquine for four years and the second patient had used cloroquine for 11 years. The patients had sudden onset hearing loss and tinnitus complaints. In audiologic tests, both patients had reduced mean hearing threshold and speech discrimination scores. After the withdrawal of hydroxychloroquine and cloroquine treatment, the mean hearing threshold scores were not changed but the speech discrimination scores were improved in both patients. In conclusion, the possibility of drug induced ototoxicity should always be kept in mind in patients receiving hydroxychloroquine and cloroquine. We recommend a baseline audiometric test before prescribing antimalarial drugs and regular follow-ups with audiologic tests.Turk J Phys Med Rehab 2008;54:27-9.
K
Keeyy WWoorrddss:: Rheumatoid arthritis, hydroxychloroquine, chloroquine, ototoxicity
Dilek KESK‹N, Ümit SEÇK‹N, Hatice BODUR, Murat ÖZCAN*, Aykut ‹K‹NC‹O⁄ULLARI*
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i ve *4. Kulak Burun Bo¤az Klini¤i, Ankara, Türkiye
G
Giirriifl
fl
Klorokin ve hidroksiklorokin 4 aminokinolin türevi bilefliklerdir, antimalaryal etkilerinin yan› s›ra romatoid artrit (RA) tedavisinde s›kl›kla kullan›lmaktad›r. RA tedavisindeki etki mekanizmas› kesin olarak bilinmemektedir. Bu ilaçlar›n uzun süreli kullan›m› sonra-s›nda baflta retinopati olmak üzere görme bozukluklar› geliflebilir (1). Literatürde klorokin kullanan hastalarda tinnitus, ani bafl hare-ketleri ile dengesizlik ve iflitme kayb› bildirilmifltir (2). Sistemik lu-pus eritematosus’lu iki hastada hidroksiklorokin kullan›m› sonras›
irreversible iflitme kayb› (3), RA’li bir olguda ise hidroksiklorokin tedavisi ile reversible iflitme kayb› bildirilmifltir (4).
O
Ollg
gu
u S
Su
un
nu
um
mu
u
OOllgguu 11
42 yafl›nda kad›n hasta, 4 y›ld›r RA tan›s› ile hidroksiklorokin 400 mg/gün, prednisolon 5 mg/gün ve meloksikam 15 mg/gün kullan›yordu. Hastan›n sa¤ kula¤›nda ani geliflen iflitme kayb›, ku-lak ç›nlamas› ve kula¤›nda dolgunluk flikayeti mevcuttu. Son
gün-lerde geçirilmifl üst solunum yolu enfeksiyonu veya kafa travmas› hikayesi yoktu. Yap›lan laboratuvar incelemelerinde eritrosit sedi-mantasyon h›z› (ESH) 49 mm/saat (0,00-12 mm/sa), C-reaktif pro-tein (CRP) 6,46 mg/dl (0,00-5,00 mg/dl), romatoid faktör (RF) 34,7 IU/ml (0,00-15,00 IU/ml), di¤er laboratuvar incelemeleri nor-mal de¤erlerdeydi. Kulak Burun Bo¤az (KBB) uzman› taraf›ndan yap›lan fizik ve nörolojik muayene bulgular› normaldi. Odyolojik de¤erlendirmede sa¤ kulakta iflitme eflikler ortalamas› 12 dB, sol kulakta ise 25 dB idi. Konuflmay› ay›rt etme skorlar› sa¤ kulakta %92, sol kulakta %84 olarak tespit edildi. Bulgular›n hidroksiklo-rokin ototoksisitesine ba¤l› olabilece¤i düflünülerek hidroksikloro-kin tedavisi kesildi. Prednisolon ve meloksikam tedavisine ek ola-rak metotreksat 7,5 mg/gün baflland›. Hastan›n üç ayda bir odyog-ram tetkiki yap›larak takibe al›nmas›na karar verildi. Hidroksiklo-rokin kesildikten 12 ay sonra hastan›n tinnitus flikayeti düzeldi. 15. ayda yap›lan odyolojik incelemede iflitme efliklerinin ayn› oldu¤u ancak konuflmay› ay›rt etme skorlar›n›n her iki kulakta %100 ol-du¤u tespit edildi.
O Ollgguu 22
55 yafl›nda kad›n hasta, 11 y›ld›r RA tan›s› ile klorokin 200 mg/gün, prednisolon 5 mg/gün ve indometazin 100 mg/gün kulla-n›yordu. Hastan›n ani bafllad›¤›n› ifade etti¤i, her iki kulakta iflitme kayb›, ç›nlama flikayetleri mevcuttu, sadece yüksek sesle konufl-malar› duyabiliyordu. Son günlerde geçirilmifl üst solunum yolu enfeksiyonu veya kafa travmas› hikayesi yoktu. Yap›lan KBB mu-ayenesinde otoskopik bulgular normaldi. Yap›lan laboratuvar in-celemelerinde ESR 32 mm/saat (0,00-12 mm/sa), CRP 5,99 mg/dl (0,00-5,00 mg/dl), RF 133 IU/ml (0,00-15,00 IU/ml) idi. Odyolojik de¤erlendirmede iflitme efliklerinin ortalamas› her iki kulakta 37 dB, konuflmay› ay›rt etme skorlar› sa¤ kulakta %52, sol kulakta %60 olarak tespit edildi. Klorokin tedavisi kesildi. Prednisolon ve meloksikam tedavisine ek olarak metotreksat 7,5 mg/gün bafllan-d›. Klorokin kesildikten 6 ay sonra hastan›n ç›nlama flikayetinde azalma oldu. 9. ayda yap›lan odyolojik incelemede iflitme eflikleri-nin de¤iflmedi¤i ancak, konuflmay› ay›rt etme skorlar›n›n ise sa¤ kulakta %88, sol kulakta %80 oldu¤u tespit edildi.
T
Ta
arrtt››fl
flm
ma
a
Vestibülokohlear sistemde toksik etkiye sahip oldu¤u bildiri-len birçok ilaç vard›r (5). Literatürde malarya tedavisinde kullan›-lan kinin ile ototoksisite geliflti¤ini bildiren yay›nlar olmas›na ra¤-men klorokin ve özellikle de hidroksiklorokin kullan›m› ile ototok-sisite geliflti¤ini bildiren çok az say›da yay›n bulunmaktad›r (2). Klorokinin tedavisi s›ras›nda geliflen iflitme kayb›n›n iç kulak en-darterlerinde vazokonstrüksiyon sonucunda kokleada hasar olufl-mas› nedeniyle geliflebilece¤i bildirilmifltir (6,7). Tinnitus klorokin kullanan hastalarda oluflabilen di¤er bir semptomdur ve antima-laryal ilaçlar›n kulakta melanin içeren pigmentlere ba¤lanmas› so-nucu geliflti¤i düflünülmektedir (8). Bu semptomlar›n ortaya ç›k-mas› farmakolojik ajanlar›n etkisiyle olabilece¤i gibi romatolojik hastal›klar›n aktivasyonu nedeniyle de olabilir.
RA diartrodial eklemlerin sinovial membranlar›n›n inflamas-yonu ile karakterizedir ve kartilaj destrüksiinflamas-yonuna veya kemik erozyonuna neden olabilir (9). Odyovestibuler sistemde inkudo-malleolar ve inkudostapedial eklemler de diartrodial yap›dad›r ve vücuttaki di¤er eklemler gibi RA nedeni ile tutulabilir. RA nedeni ile geliflen iflitme kayb›n›n patofizyolojisi henüz tam olarak bilin-memektedir. ‹flitme kayb› ile hastal›k süresi, yafl, hastal›k aktivas-yonu, kullan›lan ilaçlar aras›nda iliflki net olarak gösterilememifltir.
Özcan ve ark. (11) RA’l› 37 hastada iflitme fonksiyonlar›n› ve orta kulak tutulumunu araflt›rm›fllar hastalar›n›n %35’inde sensörinö-ral (S/N), %24’ünde ise iletim tipi iflitme kayb› tespit etmifllerdir. Elwany ve ark. (12) iletim tipi iflitme kayb›n›n orta kulaktaki kemik-çikler aras› eklemlerin tutulumuna ba¤l› oldu¤unu, S/N iflitme kayb›n›n ise nörit veya vaskülit sonucu oluflabilece¤ini bildirmifltir. Kastanioudakis ve ark. (13) da RA’l› hastalar›nda %44 oran›nda S/N iflitme kayb› tespit etmifller ve S/N iflitme kayb›n›n hastalar›n %33’ünde bilateral oldu¤unu bildirmifllerdir.
Johansen ve ark. (3) SLE nedeni ile uzun süre hidroksikloro-kin kullanan iki hastada irreversible S/N iflitme kayb› bildirmifller-dir. Ancak hamilelikleri boyunca klorokin veya hidroksiklorokin kullanan SLE’li annelerin bebeklerinde ototoksisite bulgular›na rastlanmam›flt›r (14-16). Countinho ve ark. (6) idipatik pulmoner hemosiderozis tan›s›yla 2 y›l hidroksiklorokin kullanan 7 yafl›nda-ki hastada tek tarafl› irreversibl S/N iflitme kayb› geliflti¤ini bildir-mifllerdir. Seçkin ve ark. (4) ise RA nedeni ile 5 ayd›r hidroksiklo-rokin kullanan hastalar›nda bilateral S/N tip iflitme kayb›n›n ilac›n kesilmesinden iki ay sonra düzeldi¤ini bildirmifllerdir. Literatürde non-steroid antiinflamatuar ilaçlarla ototoksisite geliflmesiyle ilgi-li olarak bir olgu sunumu mevcut. Periarteritis nodosa tan›s›yla ta-kip edilen bir hastada intravenöz ketodolak kullan›m›ndan 25 da-kika sonra bilateral S/N iflitme kayb› geliflti¤i bildirilmifltir. ‹flitme kayb›n›n ketodolak›n direk ototoksik etkisine ve kulland›¤› ilaçlarla etkileflimine ba¤lanm›flt›r (17). ‹ndometazinin deney hayvanlar›n-da lokal uygulamalar› sonucunhayvanlar›n-da geçici iflitme kayb›na neden ol-du¤unu bildirilmifltir (18). Bizim iki vakam›zda da bilateral hafif de-recede S/N iflitme kayb› mevcuttu. ‹laçlar›n kesilmesinden sonra iflitme efliklerinde de¤ifliklik olmad› ancak iki hastam›zda da tinni-tus flikayeti azald› ve konuflmay› ay›rt etme skorlar› düzeldi. Bu nedenle odyolojik bulgular›n RA tutulumuna ba¤l› olmad›¤› oto-toksisite nedeniyle olufltu¤u düflünüldü. Yapt›¤›m›z literatür ince-lenmesinde, animalaryal ototoksite nedeniyle geliflen iflitme azl›-¤›n›n ilaç kesildikten sonra de¤iflmeyip tinnitus ve konuflmay› ay›rt etme skorlar›n›n düzeldi¤ini belirtilen baflka vakaya rastlaya-mad›k.
Sonuç olarak, klorokin veya hidroksiklorokin kullanan hasta-larda ilaca ba¤l› ototoksisite geliflebilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. Te-daviye bafllamadan önce ve tedavi devam etti¤i sürece düzenli aral›klarla odyolojik de¤erlendirme yap›lmal›d›r. Hastalar tinnitus ve iflitme kayb› olabilece¤i ve bu durumda hemen doktorlar›na bil-gi vermeleri konusunda uyar›lmal›d›r. Semptomlar›n ortaya ç›k-mas› halinde zaman kaybetmeden odyolojik testler yap›lmal› ve gerekirse ilaç kesilmelidir.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Genovese M.C, Harris E. D. Treatment of rheumatoid arthritis. In: Harris ED, Budd RC, editors. Kelly’s Textbook of Rheumatology. 7 th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005. p. 1079-100.
2. Obiako MN. Chloroquine ototoxicity: an iatrogenic problem. Mater Med Pol 1985;17:195-7.
3. Johansen PB, Gran JT. Ototoxicity due to hydroxychloroquine: report of two cases. Clin Exp Rheumatol 1998;16:472-4.
4. Seckin U, Ozoran K, Ikinciogullari A, Borman P, Bostan EE Hydroxychloroquine ototoxicity in a patient with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2000;19:203-4.
5. Scott PM, Griffiths MV. A clinical review of ototoxicity. Clin Otolaryngol Allied Sci 1994;19:3-8.
6. Coutinho MB, Duarte I. Hydroxychloroquine ototoxicity in a child with idiopathic pulmonary haemosiderosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2002;62:53-7.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2008;54:27-9 Turk J Phys Med Rehab 2008;54:27-9 Keskin ve ark.
RA’da Antimalaryal Tedaviye Ba¤l› Ototoksisite
7. Jung TT, Rhee CK, Lee CS, Park YS, Choi DC. Ototoxicity of salicylate, nonsteroidal antiinflammatory drugs, and quinine. Otolaryngol Clin North Am 1993;26:791-810.
8. Bernard P. Alterations of auditory evoked potentials during the cour-se of chloroquine treatment. Acta Otolaryngol 1985;99:387-92. 9. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In
Harris ED, Budd RC, editors. Kelly’s Textbook of Rheumatology. 7 th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders; 2005. p. 996-1042.
10. Colletti V, Fiorino FG, Bruni L, Biasi D. Middle ear mechanics in subjects with rheumatoid arthritis. Audiology 1997;36:136-46. 11. Ozcan M, Karakus MF, Gunduz OH, Tuncel U, Sahin H. Hearing loss
and middle ear involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2002;22:16-9.
12. Elwany S, el Garf A, Kamel T. Hearing and middle ear function in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1986;13:878-81.
13. Kastanioudakis I, Skevas A, Danielidis V, Tsiakou E, Drosos AA, Moustopoulos MH. Inner ear involvement in rheumatoid arthritis: a prospective clinical study. J Laryngol Otol 1995;109:713-8.
14. Borba EF, Turrini-Filho JR, Kuruma KA, Bertola C, Pedalini ME, Lorenzi MC, et al. Chloroquine gestational use in systemic lupus erythematosus: assessing the risk of child ototoxicity by pure tone audiometry. Lu-pus 2004; 13:223-7.
15. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Huong DL, Lechat P, Piette JC. Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with connective tissue diseases. Review of the literature. Autoimmun Rev 2005;4:111-5.
16. Costedoat-Chalumeau N, Amoura Z, Le Thi Huong D, Wechsler B, Piette JC. Pleading to maintain hydroxychloroquine throughout Lupus pregnancies. Rev Med Interne 2005;26:467-9.
17. Jung TT, Miller SK, Rozehnal S, Woo HY, Park YM, Baer W. Effect of round window membrane application of salicylate and indomethacin on hearing and levels of arachidonic acid metabolites in perilymph. Acta Otolaryngol Suppl 1992;493:81-7.
18. Gordon DA, Hastings DE. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Hochberg MC, Silman AJS, editors. Rheumatology. 3 rd ed. Spain: Mosby; 2003. p. 765-80.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2007;54:27-9 Turk J Phys Med Rehab 2007;54:127-9
Keskin ve ark. RA’da Antimalaryal Tedaviye Ba¤l› Ototoksisite
