WALDENSTRÖM MAKROGLOBULøNEMøLø BøR HASTADA
MANDøBULER øNATÇI ENFEKSøYON OLGUSU
A case of stubborness infection in mandibula, in a patient with Waldenström Macroglobulinemia
ùakir KATI * Cahit ÜÇOK**
Muhit Özcan *** Selami TOPRAK****
* Dt., Ankara Üniversitesi, Diú Hekimli÷i Fakültesi, A÷Õz, Diú ve Çene Cerrahisi Anabilim DalÕ. ** Prof. Dr., Ankara Üniversitesi, Diú Hekimli÷i Fakültesi, A÷Õz, Diú ve Çene Cerrahisi Anabilim DalÕ. *** Dr., Ankara Üniversitesi, TÕp Fakültesi, Hematoloji Bilim DalÕ.
****
Yrd. Doç. Dr., Baúkent Üniversitesi, TÕp Fakültesi, Hematoloji Bilim DalÕ. ABSTRACT
Waldenström Macroglobulinemia (WM) is a rare disorder characterized by excessive IgM production resulting from neoplastic clonal proliferation of differentiated terminal B lymphocytes. This disorder is a lymphoplasmocytic lymphoma characterized by monoclonal IgM pro-tein.
Osteomyelitis is a progressive disease characterized by destruction of bone tissue by a microorganism through infectious and inflammatory processes. It may involve only a part of the bone although medullary canal, periosteum, cortex, and adjacent soft tissues may all be involved by the disease process.
Musculoskeletal infections are rare in patients with WM. The septic arthritis cases in the previous literature are quite sparse and in studies osteomyelitis was observed at only one area at lumbal vertabral area.
In this study we assessed a stubborness infection process in a patient with WM by treating her by extraction of the infectious teeth, antibiotherapy, anti-inflammatory agents, and hyperbaric oxygen therapy in the light of culture results. An improvement in panoramic film was observed after 7 months. The patient was free of her complaints, and a favorable outcome was achieved.
Key Words: Waldenström Macroglobu-linemia, Stubborness Infection.
ÖZET
Waldenström Makroglobulinemisi (WM), farklÕlaúmÕú terminal B lenfositlerin neoplastik klonal proliferasyonuyla, aúÕrÕ IgM üretimiyle ka-rakterize nadir görülen bir hastalÕktÕr. Bu hasta-lÕk, monoklonal IgM proteiniyle karakterize lenfoplasmositik lenfomadÕr.
Osteomiyelit ise; bir mikroorganizmanÕn infeksiyöz ve inflamatuar süreçler ile kemik doku-da hasar yaratmasÕ sonucu ortaya çÕkan ilerleyici karakterde bir hastalÕktÕr. Kemi÷in sadece bir bö-lümü tutulabildi÷i gibi, medüller kanal, periost, korteks, ve çevre yumuúak dokularÕn tümü bu tab-loya katÕlabilir.
WM’li hastalarda muskuloskeletal enfeksi-yonlar nadir görülür. Literatürde septik artrit va-ka raporlarÕ oldukça nadirdir ve yayÕnlarda sadece bir bölgede lumbar vertebral bölgede osteomiyelit görülmüútür.
Biz de bu çalÕúmada; WM’li bir hastada mandibulada geliúen inatçÕ enfeksiyon tablosunu, alÕnan kültürden edinilen bilgilerin ÕúÕ÷Õnda, en-feksiyon kayna÷Õ olan diúlerin çekimi, antibiyoterapi, anti-inflamatuar ilaçlarÕn kullan-dÕrÕlmasÕ ve hiperbarik oksijen tedavisi uygulama-sÕ ile de÷erlendirdik. 7. Ay sonundaki panoromik filme göre kemik dokuda iyileúmenin oldu÷u gö-rülmüútür. HastanÕn úikayetleri sona ermiú ve olumlu sonuçlar alÕnmÕútÕr.
Anahtar Sözcükler: Waldenström Makroglobulinemisi, ønatçÕ Enfeksiyon.
GøRøù
Waldenström Makroglobulinemisi (WM), farklÕlaúmÕú terminal B lenfositlerin neoplastik klonal proliferasyonuyla, aúÕrÕ IgM üretimiyle karakterize nadir görülen bir hastalÕktÕr. Bu du-rum genellikle yorgunluk, halsizlik, a÷ÕrlÕk kaybÕ, mukozal kanama gibi belirtilerle tipik olarak görülür. ølk defa 1944’te tanÕmlanan hastalÕ÷Õn bilinen komplikasyonlarÕ; hiperviskosite, Non-Hodkin lenfoma’ya dönü-úüm, anemi ve hipofibrinojenemia’dÕr.(1)
WM’nin orijinal tanÕmlamasÕ, Jan Gösta Waldenström tarafÕndan iki hastada oronasal kanama, lenfadenopati, anemi, trombositopeni ile tanÕmlanmÕútÕr.(2) Bu hastalÕk monoklonal IgM proteiniyle karakterize lenfoplasmositik lenfomadÕr.(3) Kemik ili÷i ve lenf nodlarÕ fark-lÕ aúamalardaki matürasyonlardaki B öncüsü pleomorfik hücrelerin infiltrasyonuyla karakte-rizedir.(4)
WM’li hastalarda enkapsüle mikroorga-nizmalarÕn yaptÕklarÕ enfeksiyon oranÕ yerel popülasyona göre daha fazla oldu÷u halde, muskuloskeletal enfeksiyonlar nadir görülür. Literatürde septik artrit vaka raporlarÕ oldukça nadirdir ve yayÕnlarda sadece bir bölgede lumbar vertebral bölgede osteomiyelit görül-müútür.(5-6-7)
VAKA RAPORU
56 yaúÕndaki bayan hasta, mandibuler sol premolar bölgeden iltihabi sÕvÕ akÕúÕ úikayetiy-le, Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakülte-si, A÷Õz, Diú ve Çene Cerrahisi Anabilim Da-lÕ’na müracaat etmiútir. Hasta hikayesinden, úikayet bölgesinde bir cerrahi müdahale geçir-di÷i, ancak süpürasyonun 10 gündür devam et-ti÷i ö÷renildi. Bölgenin radyolojik incelenme-sinde mandibuler sol premolar bölgede iyi sÕ-nÕrlÕ, radyolüsent bir alan görüldü(Resim 1).
Resim 1. HastanÕn ilk geldi÷i andaki radyolojik gö-rüntüsü
HastamÕza; 1990 yÕlÕnda ektopik gebelik sonucu sol salfingooferektomi uygulanmÕú, hasta 1993 yÕlÕnda, 35 yaúÕnda iken erken menapoza girmiú, 2001 yÕlÕnda 38 yaúÕnda iken yükselmiú romatoid faktör (RF) ve eritrosit se-dimantasyon hÕzÕ (ESH) düzeyleri ile iliúkilen-dirilerek eú zamanlÕ olarak osteoporoz ve romatoid artrit (RA) tanÕsÕ konmuútur.
HastamÕza farklÕ dozlarda prednizolon, siklosporin ve azatioprin verilmiútir. RA için ise kÕsa bir dönem metotreksat uygulanmÕútÕr. Hasta 2005 yÕlÕna kadar sadece düúük doz prednizolon ile takip edilmiútir. Sonra kortikosteroid dozu azaltÕlmÕú ve leflunomid eklenmiútir.
Osteoporoz için, ilk olarak pamidronat disodyum (60 mg/gün, 1 gün / ay) verilmiú, daha sonra zoledronik asit (4 mg / gün, 1 gün/ ay) ile devam edilmiútir. Bu tedavi tanÕ konul-du÷u ilk günden beri uygulanmÕútÕr.
2001 yÕlÕnda, serum IgM monoklonalitesinin, kemik ili÷indeki lambda monoklonalitesi ile iliúkilendirilmesi ve plaz-ma hücrelerinin %4 artÕúÕ tespit edilmiútir.
Hasta, takip sÕrasÕnda ilk olarak önemi be-lirsiz monoklonal gammapati, sonra ise yanÕcÕ tarzda makroglobulinemi olarak kabul edilmiú-tir. Daha sonra 2005 yÕlÕnda kemik ili÷i aspirasyon biyopsisi yapÕlmÕútÕr. Bunun sonu-cundaki hematolojik çalÕúma ile, >%10 lenfoplazmasitik hücreler ve serum IgM monoklonal gammapati bulgularÕ elde edilip Waldenström Makroglobulinemi (WM) tanÕsÕ konmuútur.
Haziran 2007 yÕlÕna kadar uygulanan multiple plasmaphereses ile hiperviskozite semptomlarÕnda elde edilen tatmin edici sonuç-lar sayesinde hastaya ek bir kemoterapi uygu-lanmasÕ endikasyonu do÷mamÕútÕr.
Ancak, bu tarih itibariyle hasta, bir trafik kazasÕ sonucu oluúan 12. Torakal vertebrada oluúan patlama kÕrÕ÷Õ sebebiyle posterior stabi-lizasyon ameliyatÕ olmuútur. Daha sonra hasta, görüntüleme tekniklerinin sonucu oldu÷u dü-úünülen kontrast nefropati sonucunda, akut böbrek yetmezli÷i ve sepsis tanÕlarÕ ile yo÷un bakÕm ünitesinde tedavi için hastaneye yatÕrÕl-mÕú, aynÕ zamanda, hasta baú a÷rÕsÕ úikayeti sebebiyle Nöroúirurji ile konsülte edilmiútir.
Bu süreçte bir serebral kitle / menengiom (?) tespit edilmiú ve takip edilmesi kararÕ alÕnmÕú-tÕr. Bununla birlikte, hastanÕn anemisi daha da belirginleúmiú, ESR ve plazma viskozitesi art-mÕú, periferik yayma üzerinde lenfoplazmasitik hücreler yaklaúÕk %50 oranÕnda saptanmÕútÕr. Bu durumun sonucunda 2-kloro-2’-deoksiadenosin (Cladribine, 2-CdA) tedavisi, 2 dönem, 2 aylÕk aralÕklarla verilmiútir. Sonra-sÕnda bir kÕsmi yanÕt gözlenmiú ve hasta yakÕn kontrollerle takip edilmiútir. 2 yÕldan daha faz-la süreyle hasta kÕsmi yanÕt ve stabil hastalÕk ile takip edilmiútir.
WM için herhangi bir özel tedavi olmadan takip devam etmiútir. 2009 yÕlÕ sonunda hasta alt çenede a÷rÕ úikayetiyle diú hekimine baú-vurmuútur. Muayene ve laboratuar bulgularÕ sonucunda, çenede manyetik rezonans görün-tüleme (MRG) tetkikinin gerekli oldu÷u düúü-nülmüútür. Kemik ili÷indeki yo÷unluk de÷iúik-likleri gözlenmiútir. Hasta hematoloji klini÷ine sevk edilmiútir. WM için hiçbir tedavi plan-lanmayan hastada, ilk mandibuler osteonekroz endiúeliydi ama yumuúak doku geliúimi sÕra-sÕnda önemli bir regresyon antibiyoterapi son-rasÕnda çenesinin altÕnda gözlenmiú ve herhan-gi bir müdahale olmadan izlem kararÕ alÕnmÕú-tÕr. Kontrollerde hiçbir problem gözlenmemiú fakat 2011 yÕlÕ Temmuz ayÕnda hastada hipogamaglobulinemi görülmüú ve iki doz en-feksiyon riski için intravenöz immunglobulin tedavisi uygulanmÕútÕr. Biphosphonate tedavisi 2007 yÕlÕnda durdurulmuú ve hasta RA açÕsÕn-dan (inaktif hastalÕk durumu) halen remisyonda leflunomid 10 mg/gün ve deltacortil 5 mg/gün ile takip edilmiútir. Takip sÕrasÕnda hastanÕn klinik ve laboratuvar sonuç-larÕ, WM açÕsÕnda 2 yÕl sonra istikrarlÕ bir has-talÕk durumunu ortaya koymuútur. Hasta tek-rarlayan alt çene a÷rÕsÕ ile diú hekimine sevk edilmiútir.
HastanÕn klinik muayenesinde; sa÷ mandibuler 1. Molar diúinde lüksasyon oldu-÷u,sol mandibuler premolar bölgesindeki ope-rasyon alanÕndan pü akÕúÕ oldu÷u ve yapÕlan vitalite testi sonucu da, sa÷ mandibuler 1. Premolar diúin devital oldu÷u görüldü. Süpurasyon bölgesinden alÕnan örnek üzerinde kültür incelemesi yapÕldÕ ve mikroorganizma üremedi÷i görüldü. Bunun üzerine hastaya ampiric olarak 1000 mg Amoxicilin günde 2
doz, 10 gün süreyle kullandÕrÕldÕ. YapÕlan kontrolde úikayetleri geçen hasta, yaklaúÕk 1 ay sonra submental bölgede úiúlik ve a÷zÕnda tat bozuklu÷u úikayetiyle tekrar klini÷imize geldi. Klinik muayenede submental bölgeye yapÕlan palpasyonda, mandibulanÕn sa÷ taraf lingualinde, premolar-molar bölgeden iki nok-tadan pü akÕúÕ oldu÷u görüldü. Sa÷ mandibuler 1. Premolar ve 1. Molar diúleri çekilen hastaya, 1000 mg Amoxicilin ve 550 mg Naproxen Sodyum, günde 2 doz, 10 gün süreyle kullan-dÕrÕldÕ. Dört ay sonra hasta tekrar süpürasyon úikayetiyle klini÷imize geldi, klinik olarak çe-kim soketlerinin kapandÕ÷Õ ancak sol mandibuler premolar bölgeden hala pü geldi÷i görüldü. AlÕnan örnekte Alfa Hemolitik Streptococcus ve Neisseria grubu bakterilerin üredi÷i görüldü. YaklaúÕk olarak 7 aylÕk sürede radyografik olarak çekim soketlerinde iyileúme olmamasÕ üzerine mandibuler inatçÕ enfeksiyon tanÕsÕ konan hastaya 2 Atm basÕnç altÕnda, 36 seans hiperbarik oksijen tedavisi ve iki hafta Amoxicilin 1000 mg + Cyprofloksasin 500 mg kombine, iki hafta da Amoxicilin 1000 mg tek baúÕna uygulandÕ (Resim 2).
Resim 2. HastanÕn hiperbarik oksijen tedavisi önce-si radyolojik görüntüsü
HastanÕn postoperatif 7 aylÕk kontrolünde klinik olarak úikayetinin olmadÕ÷Õ ve radyolo-jik olarak kemik iyileúmesinin baúladÕ÷Õ görül-dü (Resim 3).
Resim 3. HastanÕn hiperbarik oksijen tedavisi son-rasÕ 7. ayÕn sonundaki radyolojik görüntüsü.
TARTIùMA
WM, farklÕlaúmÕú terminal B lenfositlerin neoplastik klonal proliferasyonuyla, aúÕrÕ IgM üretimiyle karakterize nadir görülen bir hasta-lÕktÕr. Bu durum genellikle yorgunluk, halsiz-lik, a÷ÕrlÕk kaybÕ, mukozal kanama gibi belirti-lerle tipik olarak görülür.(1) WM’li hastalarda muskuloskeletal enfeksiyonlar nadir görülür. Literatürde septik artrit vaka raporlarÕ oldukça nadirdir ve yayÕnlarda sadece bir bölgede lumbar vertebral bölgede osteomiyelit görül-müútür.(5-6-7)
Osteomiyelit; bir mikroorganizmanÕn infeksiyöz ve inflamatuar süreçler ile kemik dokuda hasar yaratmasÕ sonucu ortaya çÕkan ilerleyici karakterde bir hastalÕktÕr.(8-9) Ke-mi÷in sadece bir bölümü tutulabildi÷i gibi, medüller kanal, periost, korteks ve çevre yu-muúak dokularÕn tümü bu tabloya katÕlabilir.
Kronik olgularda enfekte ve nekroze ke-mi÷in (sekestr) reaktif olarak geliúen kemik dokuyla (involukrum) çevrelenmesi söz konu-sudur. Bu bölge kanlanmasÕ bozulmuú bir mik-roorganizma yata÷Õ halindedir. Bütün devitalize kemikler sekestr haline gelmez. Bir kÕsmÕ osteoklastlar tarafÕndan rezorbe edilerek revaskülarize sahalar haline gelir. Sekestrdeki Haversian kanallarÕ enfekte granülasyon doku-su ile tÕkanmÕútÕr. Bu bölgenin üzerindeki periost dokusu da kalÕnlaúmÕú ve skar halini almÕútÕr.(10-11)
Kemik dokusunun harabiyetinden üç me-kanizma sorumlu tutulur(12);
1. Bakterinin salgÕladÕ÷Õ endotoksinlerin yap-tÕ÷Õ hasar (bakteriyel lipopolisakkarit).
2. Bakterinin osteoklastik aktiviteyi tetikle-mesi.
3. Kemik matriks sentezinin engellenmesi. Önceleri osteomiyelit sonrasÕ geliúen ke-mik hasarÕnda enfeksiyöz mekanizmalarÕn da-ha etkin oldu÷u sanÕlÕyordu. Fakat günümüzde mikroorganizmanÕn tetikledi÷i inflamatuar ya-nÕtÕn kemik hasarÕndaki rolü açÕkça ortaya kondu. Bu mekanizmalarda, kona÷Õn ba÷ÕúÕklÕk sistemine ait makrofajlardan ve bakteriyel lipopolisakkarit ile stimüle edilmiú osteoblastlardan salÕnan IL-1, IL-6, IL-11, nit-rik oksit ve TNF gibi sitokinler rol
oynar.(13-14) Bu inflamatuar sürecin en iyi kanÕtÕ, in vitro deneylerde kemik hasarÕnÕn siklooksigenaz enzim inhibisyonu ve anti IL-1 serumu ile engellenebilmiú olmasÕdÕr. ønflamasyonun di÷er bir kolu olan lökotrienlerin de osteoklastik aktiviteyi arttÕr-dÕ÷Õ ve lökotrien yola÷ÕnÕn 5-lipoksigenaz en-zim inhibisyonu ile bloke edilmesi sonucunda kemik rezorbsiyonunda azalma oldu÷u göste-rilmiútir. Bu yüzden klinik uygulamalarda an-tibiyotik ile kombine anti-inflamatuar ajanlarÕn verilmesi tedavinin baúarÕsÕnÕ arttÕracaktÕr.(15-16)
Son zamanlarda hiperbarik oksijen tedavi-sinin, yapÕlan antibiyoterapiye ek olarak kulla-nÕlmasÕnÕn faydalÕ oldu÷u belirtilmektedir. Enfekte dokularÕn oldu÷u bölgede lokal direnci artÕrdÕ÷Õ, makrofaj göçünü hÕzlandÕrdÕ÷Õ, doku-nun oksijenlenmesini artÕrÕp, neovas-külerizasyon sa÷ladÕ÷Õ ve bakterisidal etki gös-terdi÷i bilinmektedir.(17-18)
Biz de bu çalÕúmada; WM’li bir hastada mandibulada geliúen inatçÕ enfeksiyon tablosu-nu, alÕnan kültürden edinilen bilgilerin ÕúÕ÷Õn-da, enfeksiyon kayna÷Õ olan diúlerin çekimi, antibiyoterapi, anti-inflamatuar ilaçlarÕn kul-landÕrÕlmasÕ ve hiperbarik oksijen tedavisi uy-gulamasÕ ile de÷erlendirdik. 7. Ay sonundaki panoromik filme göre iyileúmenin oldu÷u gö-rülmüútür. HastanÕn úikayetleri bitmiú ve olum-lu sonuçlar alÕnmÕútÕr.
REFERANSLAR
1. Fauci AS,Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harison’s principles of internal med-icine. 17th ed. New York: McGraw-Hill Medi-cal; 2008.
2. Waldenström J. Macroglobulinemia. Acta Haematol 1958;20:33-39
3. Vitolo U, Ferreri AJ, Montoto S. Lym-phoplasmacytic lymphoma- Waldenström’s Macrogloblunemia . Crit rev Oncol Hematol 2008;67:172-185
4. Pangalis GA, Angelopoulou MK, Vas-silakopoulos TP, et al. B-chronic lymphocytic leukemia,small lymphocytic lymphoma, and lymphoplasmacytic lymphoma,including Wal-denström’s macroglobulinemia: A lini-cal,morphologic, and biologic specturum of
similar disorders. Semin Hematol 1999;36:104-114
5. Taylor PW, Fischbein LC. Septic arth-ritis in Waldenström’s macroglobulinemia. J Rheumatol. 1994;21:776-7.
6. Singwe-Ngandeu M, Buchs N, Rohner P, Gabay C. Waldenström’s disease compli-cated by recurrent meningococcal arthritis. J Clin Microbiol.2001;39:3013-4.
7. Apisarnthanarak A,Razavi B,Bailey T. Disseminated Nocardia asteroides presenting as pulmonary non-caseating granulomas in a patient with Waldenström macroglobuline-mia.Infection.2002;30:38-40.
8. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH: Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg 2004, 86-A(10):2305-18.
9. Mader JT: Animal models of osteo-miyelitis. Am J Med 1985,78(suppl 6B):213-7. 10. Lew DP, Waldvogel FA: Osteomiyeli-tis. N Engl J Med 1997,336(14):999-1007.
11. Evans RP, Nelson CL, Lange TA: Pa-thophysiology of Osteomyelitis. In: Surgery of the musculoskeletal system, McCollister Ewarts (ed), Churchill Livingstone, 1990, s:19-35.
12. Nair SP, Meghji S, Wilson M, Reddi K, White P, Henderson B:Bacterially induced bone destruction: mechanisms and misconcep-tions.Infect Immun 1996, 64(7):2371-80.
13. Millar SJ, Goldstein EG, Levine MJ, Hausmann E:Modulation of bone metabolism by two chemically distinct lipopolysaccharide fractions from Bacteroides gingivalis.Infect Immun 1986, 51(1):302-6.
14. Riancho JA, Salas E, Zarrabeitia MT, Olmos JM, Amado JA,Fernandez-Luna JL, Gonzalez-Macias J: Expression and functional role of nitric oxide synthase in osteoblast-like cells. J Bone Miner Res 1995, 10(3):439-46.
15. Ishihara Y, Nishihara T, Maki E, No-guchi T, Koga T: Role of interleukin-1 and prostaglandin in vitro bone resorption induced by Actinobacillus actinomycetemcomitans li-popolysaccharide. J Periodontal Res 1991, 26(3 Pt 1):155-60.
16. Franchi-Miller C, Saffar JL: The 5-lipoxygenase inhibitor BWA4C impairs os-teoclastic resorption in a synchronized model of bone remodeling. Bone 1995, 17(2):185-91.
17. Lew DP, Waldvogel FA: Osteomyeli-tis. Lancet 2004,364(9431):369-79.
18. Wang J, Li F, Calhoun JH, Mader JT: The role and effectiveness of adjunctive hyperbaric oxygen therapy in the management of musculoskeletal disorders. J Postgrad Med 2002,48(3):226-31.
YazÕúma Adresi: Dt. ùakir KATI Ankara Üniversitesi Diú Hekimli÷i Fakültesi
A÷Õz, Diú ve Çene Cerrahisi Anabilim DalÕ 06500-Beúevler / ANKARA
Tel: 05354906886
