Türk Mikrobiyol Cem Derg (2004) 34:147-150
147
Diabetes mellituslu Hastalarda
Nazal Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›¤› (*)
Mustafa GÜL(**), Mehmet Akif BÜYÜKBEfiE(***), P›nar ÇIRAG‹L(**),Ali ÇET‹NKAYA(***), Murat ARAL(**)
ÖZET
Diabetes mellitus (DM) hastalar›nda nazal Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤› normal toplumdan daha yüksek oranda görü-lebilmektedir. Bu çal›flmada, insülin kullanan diyabetikler ile oral antidiyabetik kullanan hastalarda nazal S.aureus tafl›y›c›-l›¤› araflt›r›lm›flt›r. DM’lu 100 hasta ve 70 sa¤l›kl› kontrol grubu çal›flmaya dahil edilmifltir. S.aureus tan›mlanmas›nda kla-sik yöntemler uygulanm›fl ve metisiline direnç NCCLS kriterleri do¤rultusunda disk diffüzyon yöntemi ile saptanm›flt›r. Diya-betli hastalardan insülin kullanan 36 hastan›n sekizinde (%22.2) metisiline duyarl› S.aureus (MSSA), dördünde (%11.1) me-tisiline dirençli S.aureus (MRSA) üremesi gözlenmifl, oral antidiyabetik kullanan 64 hastan›n alt›s›nda (%9.3) MSSA, ikisin-de (%3.1) MRSA üremifltir. ‹nsülin kullananlarda, oral antidiyabetik kullananlara göre nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤› daha yük-sek bulunmufltur (p=0.025). Kontrol grubundaki 70 kiflinin ikisinde (%2.8) MSSA, ikisinde de (%2.8) MRSA üremifltir. S.au-reus tafl›y›c›l›¤›, diyabet hastalar›n›n 20’sinde (%20) ve kontrol grubunun dördünde (%5.7) saptanm›flt›r (p=0.016). DM'lu hastalarda nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤› özellikle insülin kullananlarda olmak üzere normal toplumdan yüksek bulunmufltur. Di-yabetli hastalarda ciddi komplikasyonlara neden olabilen S.aureus infeksiyonlar›ndan korunabilmek için, bu hastalarda ta-fl›y›c›l›¤›n önlenmesi ve uygun tedavilerinin yap›lmas› gerekti¤i sonucuna var›lm›flt›r.
Anahtar Sözcükler: Diabetes mellitus, Staphylococcus aureus, nazal tafl›y›c›l›k SUMMARY
Nasal Staphylococcus aureus Carriage in Patients with Diabetes mellitus
Nasal Staphylococcus aureus (S.aureus) carriage is more frequently seen in patients with diabetes mellitus (DM) than in nor-mal population. In this study nasal S.aureus carriage was investigated in patients with DM treated with insulin or oral hypoglycemic tablets. 100 patients with DM and 70 healthy subjects were enrolled to the study. Classical methods were used for the identification of S.aureus and methicilline resistance was evaluated by disc diffusion method according to NCCLS cri-teria. From eight of 36 (22.2%) patients treated with insulin methicilline sensitive S.aureus (MSSA) and from 4 (11.1%) methicilline resistant S.aureus (MRSA) were isolated. From six of a 64(9.3%) patients treated with oral hypoglycemic tab-lets MSSA and from two (3.1%) MRSA were obtained. In patients who were on insulin therapy, S.aureus carriage was hig-her than in patients on oral hypoglycemic tablets (p=0.025). In control group from two (2.8%) subjects MSSA and from two (2.8%) MRSA were isolated. S.aureus carriage was seen in 20 patients with DM (20%) and 4 subjects in control group (5.7%), (p=0.016). Nasal S.aureus carriage of patients with DM was higher, being more in patients treated with insulin the-rapy, than in normal population. S.aureus carriage should be taken into consideration and the appropriate treatment should be done to prevent S.aureus infections which may cause serious complication in patients with DM.
Key Words: Diabetes mellitus, Staphylococcus aureus, nasal carriage
(*) XI. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi (‹stanbul 2003)’nde sunulmufltur. (**) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi Mikrobiyoloji ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
(***) Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Kahramanmarafl
‹letiflim :: Mustafa Gül
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2004) 34:147-150
148 G‹R‹fi
Stafilokoklar, d›fl çevre koflullar›na dayan›kl›, spor oluflturmayan bakteriler aras›nda olup, kurumufl klinik materyallerden aylar sonra bile izole edile-bilen, ›s›ya dayan›kl› ve yüksek oranda tuz içeren ortamlarda yaflamlar›n› sürdürebilen mikroorga-nizmalard›r. Bu nedenle, günümüzde kullan›lan güçlü antimikrobiyal maddelere ve infeksiyon kontrol önlemlerine ra¤men insanlarda infeksi-yon etkeni olarak en s›k izole edilen mikroorga-nizmalar aras›nda bulunmaktad›rlar (1). Staph-ylococcus cinsi içinde yer alan mikroorganizma-lar aras›nda S.aureus en önemli insan patojenleri aras›ndad›r.
Diyabetik hastalarda gerek lokal, gerekse genel konak savunma mekanizmalar›n›n zay›fl›¤› ve genel çevrenin bakteri üremesine uygun olmas›, S.aureus gibi patojen bakterilerin s›k görülmesine neden olmaktad›r. Bu hastalarda, deri, üriner sis-tem, akci¤er infeksiyonlar› ve sepsis gibi infeksi-yonlar lökosit fonksiinfeksi-yonlar›n›n bozulmas›ndan dolay› daha ciddi seyretme e¤ilimi göstermekte-dir. Ayr›ca diyabetik ayak infeksiyonlar› gibi di-yabetik hastalara özgü infeksiyonlar da s›kl›kla görülebilmektedir. Vasküler hastal›klara ba¤l› kan ak›m›nda azalma, nöropatiye ba¤l› anormal bas›nç da¤›l›mlar› gibi nedenler de bu hastalarda oluflan infeksiyonlar›n tedavilerini sorunlu hale getirmektedir.
Diyabet hastalar›, hemodiyaliz hastalar› ve intra-venöz ilaç ba¤›ml›lar›nda, nazal S.aureus tafl›y›c›-l›¤›n›n normal toplumdan daha yüksek oldu¤u bildirilmektedir (2). Diyabet hastalar›nda oluflabi-lecek S.aureus’a ba¤l› infeksiyonlar›n en aza in-dirilebilmesi için bu bakteriye ba¤l› kolonizas-yonlar›n varl›¤›n›n incelenmesi önemlidir. Bu ça-l›flmada insülin kullanan diyabetikler ile oral an-tidiyabetik kullanan hastalarda nazal S.aureus ta-fl›y›c›l›¤› araflt›r›lm›flt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kahramanmarafl Sütçü ‹mam Üniversitesi T›p Fa-kültesi Araflt›rma ve Uygulama Hastanesi ‹ç Has-tal›klar› Klini¤ine May›s 2002-Aral›k 2002 tarih-leri aras›nda baflvuran hastalardan DM tan›l› en az
5 y›ld›r tedavide olan 40-70 yafl aras›ndaki 100 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Diyabetli hastalar›n 67’si (%67) kad›n, 33’ü (%33) erkek olup yafl or-talamas› s›ras› ile 51.21±10.4 ve 51.03±14.1 ola-rak saptanm›flt›r. Kad›n hastalar›n 26’s› (%38.8) insülin, 41’i(%61.1) oral antidiyabetik ilaç kulla-n›rken, erkek hastalar›n 10’u (%30.3) insülin, 23’ü (%69.6) oral antidiyabetik ilaç kullanmakta idi.
Kontrol grubu olarak da son 5 y›ld›r hastanede yat›fl öyküsü olmayan, son 6 ayd›r herhangi bir nedenle hastaneye gitmemifl 40-70 yafl grubundan sa¤l›kl› 70 kifli al›nm›flt›r. Son 20 günde sistemik antibiyotik veya burun içi ilaç uygulayan kifliler çal›flmaya dahil edilmemifltir. Kültür için sürüntü örnekleri her iki burun ön deliklerinden steril eküvyonlarla al›narak tafl›ma besiyerlerinde Mik-robiyoloji Laboratuvar›na gönderilmifltir.
Al›nan örneklerden kanl› agar besiyerine ekim yap›larak besiyerleri 37 °C de 24 saat bekletilmifl-tir; koloni morfolojileri uyumlu, Gram olumlu, katalaz ve koagülaz testleri pozitif koklar S.aure-us olarak tan›mlanm›flt›r (3). Metisilin direnci, 1μg oksasilin içeren diskler (Oxoid) kullan›larak NCCLS’in önerileri do¤rultusunda Mueller-Hin-ton agar besiyerinde standart disk diffüzyon testi ile belirlenmifltir (4). ‹statistik analizleri ki-kare testi ile yap›lm›flt›r.
BULGULAR
‹nsülin kullanan hastalar›n 12’sinde (%33.3), oral antidiyabetik kullananlar›n sekizinde (%12.5) S.aureus saptanm›flt›r. Metisilin direnci , insülin kullananlardan izole edilen sufllar›n %11.1 ‘ inde , oral antidiyabetik kullananlardan izole edilen sufllar›n % 3.1’ inde, kontrol grubundan izole edilen sufllar›nsa %2.8 ‘ inde saptanm›flt›r. Nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤›n›n diyabetik hastalar ve kon-trol grubu içindeki da¤›l›m› Tablo 1’de verilmifl-tir. ‹nsülin kullananlarda nazal S.aureus tafl›y›c›l›-¤› oral antidiyabetik kullananlara göre yüksek bu-lunmufltur (x_=5.02, p=0.025). S.aureus tafl›y›c›-l›¤›, çal›flmadaki diabetli hastalar›n 20’sinde (%20) ve kontrol grubunun dördünde (%5.7) sap-tanm›flt›r (x_=5.80, p=0.016) ( Tablo 1 ).
TARTIfiMA
Son y›llarda Gram pozitif koklar›n, hem toplum kay-nakl› hem de hastane kaykay-nakl› infeksiyonlardaki et-yolojik öneminin giderek artt›¤› bilinmektedir. Bu art›flla uyumlu olarak stafilokoklar, cilt ve yumuflak doku infeksiyonlar›, septik artrit, osteomiyelit, infek-tif endokardit, bakteriyemi, prostetik cihaz infeksi-yonlar›na neden olan etkenler aras›nda ilk s›ralarda yer almaktad›rlar (5,6,7). Stafilokoklar yaflad›¤›m›z çevrede de yayg›n olarak bulunmakta olup, insan S.aureus için do¤al bir rezervuar olabilmektedir. Asemptomatik kolonizasyon, infeksiyondan daha s›k görülür. Do¤um sonras› yeni do¤anlar›n göbek kor-donlar›, perianal bölgeleri, deri ve gastrointestinal sistemleri, çevredeki eflyalarda ve insanlarda bulu-nan S.aureus ile kolonize olabilmektedir. ‹lerleyen y›llarda yetiflkinlerde burunun en s›k vestibulum na-si bölgena-sinde kolonize olur (8).
S.aureus ile kolonizasyon ve infeksiyon için en önemli risk faktörleri, yafl, altta yatan hastal›klar, na-zal kolonizasyon ve nazogastrik tüp, kateter gibi ya-banc› cisimlerdir (9). Baz› kiflilerS.aureus ile kolo-nizasyona özellikle yatk›nd›rlar. Doktorlar, hemflire-ler, hastane çal›flanlar›, diyabetik hastalar, hemodi-yaliz hastalar›, intravenöz ilaç kullananlar, uyuflturu-cu ba¤›ml›lar›, dermatolojik hastal›¤› olanlar ve HIV pozitif hastalarda genel popülasyona oranla daha yüksek oranda tafl›y›c›l›k görülmektir (8,10). Nazal S.aureus tafl›y›c›lar›nda mikroorganizman›n nazal epitel hücrelerine afinitesi, tafl›y›c› olmayanlara oranla daha fazla olmaktad›r. S.aureus’un di¤er bak-terilerden farkl› olarak, vücut s›v›lar›nda ve mukozal yüzeylerde bulunan fibronektine spesifik ba¤lanan bir komponenti vard›r. S.aureus’un hücre duvar›nda-ki teikoik asit de mukozal tutunmada önemli rol oy-namaktad›r.
DM hastalar›nda, infeksiyon insidans› ve infeksiyon-lar›n fliddetinin artm›fl oldu¤u gös-terilmifltir. Bu ar-t›fl, nöropati, anjiyopati, hiperglisemi, yara iyileflme-sinin gecikmesi, sitokinlerin salg›lanmamas› ve nöt-rofil fonksiyon defektlerine ba¤lanmaktad›r. Diyabe-tik hastalarda S.aureus kolonizasyonunun yüksek oranda oldu¤u gözlenmifltir (11).
Yap›lan çeflitli çal›flmalarda insülin kullanan hasta-larda %24.1 ile %76.4 aras›nda de¤iflen nazal S.aure-us tafl›y›c›l›¤› saptan›rken, oral antidiyabetik kulla-nan hastalarda %11.1 ile %35 aras›nda de¤iflen so-nuçlar bildirilmektedir (12,13,14). Aytimur ve ark (15) DM hastalar›nda %77.3 oran›nda nazal S.aure-us tafl›y›c›l›¤› bildirmifllerdir.
Bu çal›flmada insülin kullanan diyabet hastalar›nda %33, oral antidiyabetik kullanan hastalarda %12 oranlar›nda nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤› saptanm›fl ve aralar›nda anlaml› fark bulunmufltur. Tafl›y›c›l›k aç›-s›ndan kontrol grubu (%5.7) ile diyabetli hastalar (%20) aras›nda da anlaml› fark saptanm›flt›r. Kontrol grubumuzdaki tafl›y›c›l›¤›n yap›lan di¤er çal›flmalara göre düflük bulunmas› yafl ve bölgesel farkl›l›k nede-ni ile aç›klanabilir (12). Baz› çal›flmalarda nazal S.aureus tafl›y›c›l›k oran›n›n genel popülasyonda %20 ile %40 aras›nda de¤iflti¤i sa¤l›k personelinde %50-70 oranlar›nda oldu¤u bildirilmesine ra¤men riskli sa¤l›k personelinde bile %10-15 oranlar›nda tafl›y›c›l›k saptanan çal›flmalar›n bildirilmifl olmas› da çal›flmam›z› desteklemektedir (16).
Sonuç olarak, nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤›n›n preva-lans› çal›fl›lan popülasyona göre de¤ifliklik göster-mektedir. Diyabet hastalar›n›n ve özellikle insülin kullananlar›n nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤› aç›s›ndan belli aral›klarla kontrol edilmesi ve uygun tedavileri-nin yap›lmas›, geliflebilecek infeksiyonlar›n önlen-mesi aç›s›ndan yararl› olacakt›r.
M. Gül ve ark., Diabetes mellituslu Hastalarda Nazal Staphylococcus aureus Tafl›y›c›l›¤›
149
Tablo 1. ‹nsülin, oral antidiabetik kullananlar ve kontrol grubunda nazal S.aureus tafl›y›c›l›¤›n›n da¤›l›m›. ‹nsülin Kullananlar Toplam: 36 n % 8 22.2 4 11.1 12 33.3
Oral Antidiabetik Kullananlar Toplam: 64 n % 6 9.3 2 3.1 8 12.5 Kontrol Grubu Toplam: 70 n % 2 2.8 2 2.8 4 5.6 Metisiline Duyarl› S.aureus Metisiline Dirençli S.aureus Toplam
Türk Mikrobiyol Cem Derg (2004) 34:147-150
150
KAYNAKLAR
1. Kloos WE: Staphylococcus. “Collier L, Balcows A, Sussman M (eds). :Topley Wilson’s Microbiology and Microbial Infections”, p 557, Oxford University Press; New York (1998).
2. Cengiz A T: Staphylococcus. “Ustaçelebi fi, Mutlu G, ‹mir T, Cengiz TA, Tümbay E, Mete Ö (eds) Temel ve Klinik Mikrobiyoloji”, s 339-47, Günefl Kitabevi, Ankara (1999).
3. Bilgehan H: Klinik Mikrobiyolojik Tan›. s 499-501, 3.bask›, Fakülteler Kitabevi Bar›fl Yay›nlar›, ‹zmir, (2002) 4. National Committee for Clinical Laboratory Stan-dards: Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Document: M2-M6, 6th ed, (1997). 5. Sanders WE: New infective problems with old Gram-positive pathogens:setting the stage. Eur J Clin Microbiol Infec Dis 14 (Suppl 1): 1 (1995).
6. Daschner FN, Kropec A: Glycopeptides in the treat-ment of staphylococcal infections. Eur J Clin Microbiol In-fec Dis 14 (suppl 1):12 (1995).
7. Edmond MB, Wenzel RP: Nosocomial infections. “Mandel GL, Bennett JE, Dolin R eds: Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Disea-ses”, p 2988-9, 5th ed, Churchill Livingstone, New York, (2000).
8. Kluytmans JAJW, Belkum A, Verbrugh HA: Nasal carriage of Staphylococcus aureus: Epidemiology,underl-ying mechanisms and associated risks. Clin Microbiol Rev 10:505 (1997).
9. Bradley SF: Methicillin resistant S.aureus infections. Clin Geriatr Med 8:853 (1992)
10. Çetinkaya Y, Ünal S: Stafilokokal nazal tafl›y›c›l›k: Önemi ve tedavisi. Hast ‹nfek Derg 3:22 (1999).
11. Kluytmans JAJW: Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: The Key to Preventing Staphylococcal Disease, p17-89, Thesis Erasmus University Rotterdam, The Net-herlands (1996).
12. Boyko EJ, Lipsky BA: NIDDM and prevalence of na-sal Staphylococcus aureus colonization: San Luis Valley diabetes study. Diabetes Care 12:189 (1989).
13. Berman DS, Schaefler S, Simberkoff MS: Staphylo-coccus aureus colonization in intravenous drug abusers, di-alysis patients and diabetes. J Infect Dis 155:829 (1987). 14. Aytimur M, Aytimur D: Diabetes mellitus’ta Staph-ylococcus aureus burun tafl›y›c›l›¤›. ‹nfek Derg 9 : 317 (1995).
15. Usluer G, Durmaz G, Özgünefl ‹, Akgün Y: Hastane personelinde nazal Staphylococcus aureus tafl›y›c›l›¤› ve baz› antibiyotiklere duyarl›l›k profilleri. Hast ‹nfek Derg 1:153 (1997).
