BESLENME VE
DİŞ HEKİMLİSİ
ETKİLEŞMELER
Dı*. E n g in U sm en * Giriş
Diş çürükleriyle yiyeceklerim iz ve beslenmemiz arasındaki ilgi Aristo zamanından beri bilinm ektedir. Fakat bu ilişki hakkmdaki bilimsel veriler son 30 yılda açıklığa kavuşmuştur. Bugün, pek üze rinde durulmamasına karşın gelecekte doktor gibi, diş hekiminde uygulamalı beslenmeyi bir koruyucu ve tedavi edici araç olarak görm esi anlaşılmış olacaktır. Bugün, üzerinde durulacak konular
dan b iri yüksek diş çürüğü m eyli olan hastaların diyetlerinin ayar lanmasında nasıl b ir yol tutulacağıdır. Rasyonal b ir başlangıç için deneysel ve insan üzerinde yiyecek ve beslenmenin diş sağlığına et
kileri hakkında son zamanlarda ortaya konan veriler gözden geçi rilerek diş sağlığı için beslenme öğütleri verilebilir. B ir de diş he kim liği ve diyetetik meslekleri arasında özellikle öğrenim sırasında daha yakın ilişkilerin sağlanması uygun olur.
Diş Çürüklerinin Oluşıunu
Diş çürümesi, dişin "dentin” ini ve “ mine''sini bozar. Diş çürükleri, diş plâğı adındaki mine yüzeyine yapışan, ferm ente olabilen kar bonhidratlar üzerinde bakteriye! salgıların işlemesiyle oluşan or ganik asitlerle başlatılır. Sakkaroz alımından (şeker) 1-2 saniye sonra plâkta mineyi eritebilecek yeterlikte asitli b ir damla belirir. Bununla pH 7.C dan 5,5 e düşer. Durum nötr hale gelene kadar ya rım saat geçer. Asit dişin dekalsifikasvonunu hızlandırır. Eğer aynı zamanda proteinler yeter miktarda alınmışsa asitlere tampon ola cak yeter derecede üre ve aminler var demektir ve dekalsifikasyon önlenir. Yine önemli m iktarda yağ yenilmişse, bu yağ plâğı kapsa- vıp sakkarozun yerleşmesini önleyebilir (şekil 1).
Çürüğü Başlatan Etmenler
Üç klasik deney gösterm iştir ki aynı zamanda bulunan ve iş gören 3 etmen olmadıkça diş çürükleri oluşmaz :
( * ) Hacettepe Üniversitesi Diş hekim liği Fakültesi Pedodonti B ilim D alı Doçenti v e Başkanı
2 BESLENME ve D İY E T DERGİSİ
UT
Şekil I. Besinlerin Diş Çürümesindeki Etkinliği
1. Besin dişle lokal temasta olm alıdır
2. Besin genel olarak karbonhidrat ve özellikle sakkaroz o l malıdır.
3. Ağızda ve özellikle diş düzeyinde bakteri bulunm alıdır 1<2’3 Bütün karbonhidratlar diş çürüğünde eşit derecede etkili de ğildir. En. etkilisi sakkarozdur. Glikoz gibi bir m onosakkarit orta- derccede etkilidir. Nişasta gibi bir polisakkaridin etkisi en azdır 5. Bu ayrıcalıkların nedenleri olarak birkaç değişik fizik sel ve kim yasal özellikler görülmüştür. Örneğin, erim e gücü, dağılm a gücü,
molekül ağırlığı ve hidrolizin serbest enerjisi gibi. Genellikle disakkaritler kolay erir, dağılır ve m olekül ağırlıkları oldukça ha fiftir. Fakat yalnız sakkarozun «h yd rolisis«d ek i serbest enerjisi fazladır. Bu dem ektir ki sakkaroz kimyasal reaksiyona gird iği za man diğer karbonhidratların herbirinden daha fazla enerji verir ve çürütücü bakteriler yüksek enerjili b ir atm osferde en iyi şekil de çoğalırlar.
Bazı karbonhidratlı yiyeceklerin diş çürükleri üzerindeki e t kisi hakkında iki yanlış kavram değiştirilm elidir. Bazıları, bal ve kurutulmuş m eyvalar gibi doğal şekerleri yüksek olan besinlerin saf şekerli besinler kadar çürütücü olm adığını düşünmüşlerdir, ikin ci yanıltan nokta beyaz unlu ekmeğin esmer ekmekten daha çürütücü olduğudur. H ayvanlar üzerinde yapılan deneylerin so nuçları bunların doğru olm adığını gösterm iştir. 4’5 Hayvanlarda ki bu sonuçları doğrulayacak, insan üzerinde de iyi kontrol edil miş birçok deneyin gerekli olduğu muhakkaktır.
Çürüğü Kolaylaştıran Etmenler
Lezyon başladıktan sonra oluşacak çürüğün m iktarı ve hızı alman tatlıların şekline ve sıklığına bağlıdır. B ir ruh hastalıkları kuru- mundaki 436 hasta üzerinde 5 y ıl süre ile yapılan araştırmanın sonucu bu 2 etmenin önemini gayet iyi açıklamıştır. 6 Denekler dört gruba ayrılarak birinci gurup esas diyet, ikinci gurııp esas diyet ve ilâveten yem eklerde şekerli solüsyon, üçüncü gurup esas diyet ve ilaveten yem eklerde yenen ekmeğin içinde şeker, dördün cü gurup ise esas diyet ve ilaveten yem ekler arasında yenilen tat lılar içinde şeker almışlardır. Yalnız esas diyet gurubundan gayri bütün guruplarda diş çürüklerinde önemli bir artış görülmüş tür. Yem ekler arasında şeker yiyen gurupta olduğu gibi ufak m ik tarda şeker verilm esi bile çürüklerde b elirli b ir artışa sebep ol muştur. Bu, şekerin miktarının değil, yeniş şeklinin önem li b ir et men olduğunu göstermektedir. Yem ek arasındaki tatlılar kaldı rıldığı zaman, çürüme süreci başlangıçtaki hazırlık dönemine dü- şebilmiştir.
Bu deneyin en önemli sonucu şudur: Sakkaroz solüsyonları gi bi diş üzerinde durmaya çok az meyli olan şekerler yem eklerde alınırsa veya ekmek gibi yıkım ı zaman alan karbonhidratlar ye m ekle birlikte yenirse çürüğü a r tto n a etkisi azdır. Halbuki sak karoz içeren şekerler sık aralıklarla (yem ek arasında) yenilirse diş çürüğü arttırm a etkisi yüksektir.
4 BESLENME ve D İYE T DERGİSİ
Çürükleri Durduran ve Gerileten Etmenler
Diş çürüklerinin bakteri ve şekerin, alt tabaka arasında lokal etk i leşmeleri sonucu oluştuğu söylenmesine karşın dişin kendi iç da yanıklılığı da önem taşır. Koruyucu ve az şekerli besinlerin ö zel likle dişin teşekkülü, gelişmesi, ve minelenmesi sırasında yen ilen mesinin dişleri çürümeye dayanıklı yaptığına dair ep id e m io lo jik
deliller vardır. Örneğin bir araştırmada 7 II. Dünya Savaşında Almanya ve İskandinavya’da çocukların azı dişlerinin çürüğe hay
li dayanıklılık kazandıkları sonucuna varılm ıştır. Bunun nedeni olarak savaşta daha az saflaştırılm ış besinlerin bulunm ası v e ye nilmesi gösterilmiştir. 3 - 5 yıl sonra çürütücü besinler alm alarına karşın dişleri ne çok ne de hızlı çürümüştür.
Muhakkak ki diş çürüklerinin önlenmesinde en e tk ili besin diş hekimliği mesleğini daima meşgul eden ve üzerinde durm ak sızın araştırma yapılan Fluordur. Fluor, diş hekim inin elindeki en önemli koruyucu bilimsel ölçüdür. Fluor fiz y o lo jik r o lle ri nin önemi bilmen 16 mineralden biridir. «A p a tite la ttic e »i stabi lize edebilen ve diş minesini asit eritm esine karşı koruyan tek halojendir. Fluor çürüdükten sonra dişin rem ineralize olm asını da kolaylaştırır.
Şimdilik fluoru en iyi taşıyan, kent sularıdır, fak at tuzun v e ya sütün iyi birer taşıyıcı olup olamayacağına dair araştırm alar yapılmaktadır. Eldeki bazı deliller her ikisinin de su kadar etk ili olmadığını göstermektedir.
Son zamanlarda, çürükten korunmada ak tif rol oynadığı bu lunan diğer önemli b ir besin de fosfordur. B ir araştırm ada çürü ğe sebep olabilecek bir diyete sodyum trim eto - fo s fa t eklenerek hayvan azı dişlerindeki çürükleri % 80 azaltılabileceği g österil
miştir8.
Fosfoprotein veya kazein gibi organik fosfat b ileşiklerin in çü rüğü dondurucu niteliği olduğu da sanılmaktadır.
Ayrıca çiğ meyva ve sebze gibi sert ve tem izleyici yiyeceklerin alınması, diş çürümesi başlangıcı için gerekli ağız b ak terilerinin diş yüzeyinde toplanmasını azaltır .
Özet olarak, diş çürüklerinin banlaması ve gelişm esi şu h aller de daha iyi kontrol e d ile b ilir : Eğer,
a) Sakkarozun alınmasını azaltabilirsek (ekm ek v e patates gibi nişastası bol yiyecekler kendi başlarına fazla çürütücü de ğillerd ir)
b) Diyetin tem izleyici kısım larını çoğaltabilir ve yem ek ara sında sık sık tatlıların yenmesini azaltabilirsek,
c) Özellikle dişin büyüme ve olgunlaşma başlangıcında fluoru, fosfatı bol besinler ve proteinlerden yeterli m iktarda ala rak dişin dayanıklılığını çoğaltabilirsek.
Diş Hekimliğinde Beslenme Rehberlik Tekniği
Esas sorun ne yapılması değil, hastaları, bu bilgileri yararlarına nasıl kullanacaklarına heveslendirmek ve eğitm ektir. Esas işim iz yiyecek seçimini etkileyen sosyal, çevresel ve davranış (behavioral) etmenlerini anlamak olduğunu bilmeliyiz.
İnsanları tek tek öğütlemek yoluna gidilirse, onlara iyi bes lenme ve diş sağlığı hakkında olumlu davranışlar aşılanabilir.
Rehberlik programında, diğer beslenme tedavisi program lan gibi had derecede çürüklü hastalar için şu yol izlenmelidir. Has ta normal b ir diyete başlamalıdır- Ondan sonra bu diyet, biraz önce sözünü ettiğim iz hususlar göz önünde bulundurularak kişi nin tedavi için ve koruyucu gereksinmelerine uyularak geliştiril m elidir. Tek tek hasta ziyareti usulü aşağıdaki şekilde olabilir.
Hastanın seçimi :
Bütün hastaların beslenme rehberliğinden yararlanması idealdir. Pratikte bu yardım ın elzem olduğu hastalar diş çürüğü meyli en yüksek olanlar, yani had derecede çürüğü olanlardır. Eğer hastanın dolgu, düşük veya hasar görmüş diş sayısı (DM FT) yaşma eşit veya daha fazlaysa had derecedeki çürük sayılabilir. Böylece eğer 15 ya şındaki bir hastanın (D M FT) si 15 ise had derecede çürük olarak sayılır. V e beslenme rehberliğine gereksinmesi muhakkaktır. Çü rüğün nüksetme hızı, üzerinde durulan dişlerin tipleri (alt, ön diş ler) ve çürüğün karakteri de hastanın seçiminde önemlidir.
Hastanın ziyareti :
İlk ziyarette hasta aldığı besinleri ve beslenme şeklini kaydetmesi konusunda eğitilir. Hastaya, b ir hafta sonu dahil 5 günlük b ir dev rede yediği yiyecek ve içecekleri nasıl kaydedeceği öğretilir.
Yalnız ne olduklarını değil miktarlarını, alınış sıklığım ve sırasını da belirtm eleri istenir. Bunu en iyi şekilde yapmaları için 4 saat önceden yedikleri detaylı b ir şekilde kendilerine ör nek olarak anlatılır. Bundan sonraki b ir kaç ziyarette uygula nacak diyetin nedeni açıklanır.
6 BESLENME ve D İY E T DERGİSİ Beslenme alışkanlıklarını değiştirm ek için yapılan ö ğ ü tle ri). iyi sonuç vermesi için hastanın bu alışkanlıklarının arkasındaki kişisel, çevresel, sosyal ve psikolojik etm enleri b ilm esi g erek lid ir. Biz, hastanın besin seçimini tayin eden yaşam şekli v e günlük aktiviteleriyle ilgilenmek zorundayız.
Bunu b ir anahtar etmen olarak görüp onsuz hastaya gerçek ve onun uygulayabileceği bireyselleşm iş diyetin olan ak sızlığın a inanmalıyız. Diyetin nedeni açıklandıktan »hastanın alışk an lık la rı incelendikten sonra diyet öğütlerine geçilir.
Hastaya verilecek öğütler :
Öğütleme yapılacak işlem ler ş u n la rd ır: (a) Sorunu açıklama,
(b) Hastayı diyet analizlerine katılm aya teşvik etm e, (c) Diyet reçetesini kişiye göre uydurma,
Birinci adımda diş çürümesi olayı açıklanır Y iy e c e k v e diş çürükleri arasındaki bağlantı basit terim lerle an latılm alıdır. B es lenme ve diş çürüğü arasındaki ilişki b ir şekille basit ola rak açık lanır, örneğin,
Yiyecek + B a k te r i--- » Organik asit + Diş •---—»Ç ü rü ğün başlaması.
Hastaya bu üç değişkenden hangisinin en k o la y denetilebile- ceğini sorduğumuzda istisnasız «y iy e c e k » en k olay den etileb ile- cek olanıdır. İkinci adımda, tatlı besinlerin tem el b esin lerden ay rılması gerektiği anlatılır. Hastanın yiyecek ve içecek k a yıtların ı gözden geçirmesi ve önemli b ir kısmını şekerin teşkil e ttiğ i be sinlerin bir kısmını daire içine alması istenir. Bu g en ellik le çürütü cü besinlerin çürütücü olmayan besinlerden ayrılm asını sağlar. Üçüncü adımda, alman besinlerin m iktarının y e te rlilik durum u incelenir. Hastanın 4 yiyecek gurubunun herbirinden günlük o rta lama aldığı m iktarlar yaşı için önerilen m iktarlarla k arşıla ştırılır. Önerilenden daha az veya çok alınırsa n ot edilir. H astaya b ir de ğerlendirme şeması verilerek aldığı yiyecekleri kendi kaydetm esi teşvik edilir. Bu katılış hasta için beslenmenin esaslarını daha an lamlı yapar.
Dördüncü adımda, alınan tatlıların şekli ve sık lığı b elirlen ir. Hasta bundan sonra daire içine alınan tatlıla rı şekillerine (katı, sıvı) ve kaç defa dişe dokunduklarına göre sınıflandırır. T a tlın ın
dişe dokunma sayısı kaydedilerek dişin tahminen günde kaç saat eritici organik asitlerle temas ettiğini hastanın açıkça görmesi sağlanır. Beşinci adımda, hastanın neden bu yiyecekleri seçtiği öğrenilir. Genellikle fazla ve sık aralıklarla tatlı alınım ı b ilgisiz lik yüzündendir. Çoğu kez çocuğu ödüllendirm ek için şeker ve rilir.
Diyet reçetesi, ne yeniyor, neden bunlar yeniyor incelem ele rinden edinilen bulgulara dayanır. Hasta az gelirli b ir ailedense besin değeri yüksek fakat ucuz besinler önerilir. Desteklenmesi gereken besin gurubu veya tatlıların azaltılması ve kesilmesi, has ta kendi diyetini değerlendirdikten sonra yapılır. D iyetin kalitesi ni iyileştirm ek üzerinde durulur fakat hastanın alışmış olduğu ö-ğün ve yiyecek türü sayısını yükseltmeye yeltenilmez. Genellikle, makul değişikliklerin hastanın kendisi tarafından yazılm ası istenir. Diyette şu hususlar yeralm alıdır.
a) Beslenme alışkanlıklarına uygun olm alıdır.
b ) Eksik alınan besin gurupları daha iyi b ir duruma gelm e lidir.
c) Alışılm ış tatlı yiyeceklerin alınımı azaltılm alı veya bıra kılmalıdır,
d) Şeker, kek veya diğer tatlılar yerine jelatin, kum yemiş, süt, sert peynir ve çiğ meyva gibi besinlerin yer alması sağlanmalıdır.
Altıncı adımda, önerilen diyetin uygulanma durumu izlenir. Öğütlemeden altı hafta kadar sonra hasta ziyaret edilerek diyeti incelenir. Böylece sorunlar ve anlaşılmayan yönler düzeltilir. Böy- lece öğütlemenin daha etkili olması sağlanır.
Diş Hekimliği Programında Beslenme Öğrenimi :
Am erika Birleşik Devletleri ve Kanada’daki Diş H ekim liği okulla rının 55 inde beslenme ayrı ve zorunlu ders olarak okutulmakta dır. Hepsinde de tem el beslenme ilkeleri öğretilmesine karşın diş sorunu olan hastalara beslenme öğütleri verebilecek teknik bilgi ve yöntem mevcut değildir. E lli beş okuldan yalnız 10 u bu şekil de b ir program uygulamaktadır.
Bu ülkelerdeki Diş hekim liği okulları içinde son zaman larda yapılan b ir araştırma, beslenme dersini öğretim programına alanların yüzdesinin 1956 da %12 den 1968 de %61 e yükseldiğini
8 BESLENME ve D İY E T DERGİSİ göstermiştir. Genel olarak diş hekim liği okulları beslenm e b iy o kimyasının önemini gittikçe anlamaktaysa da araştırm ada açıkça gösterilm iştir ki uygulamalı beslenmenin öğretim i yaygın d eğil - dir. Beslenme dersi okutulan 55 okuldan yalnız 26 sında uygu la malı beslenme dersleri yapılm aktadır. Bu okullardan çok azında polikliniğe gelen hastalara beslenme öğütleri yap ılm ak tadır. B eslen me dersi okutulan okullardan yalnız altısında fu ll-tim e beslenm e uzmanı öğretim üyesi görev yapm aktadır. D iğer oku llard a b eslen me dersi verenler part - tim e öğretim üyeleridir. Ü lk em izd e k oru yucu diş hekim liği gelişm ediği gibi beslenmeye de önem v e rilm e mektedir. Hacettepe Diş H ekim liği Fakültesi dışındaki Diş H e k im liği okullarının hiç birinde beslenme dersi okutulm am aktadır. H a cettepe’de okutulan beslenme dersi de çok yeterli sayılm am akta ve polikliniklerde diyet öğütleri yapılm am aktadır. Ü lk em izd e k o ruyucu Diş H ekim liği geliştikçe beslenme konusu öğ retim p ro g ramları içerisinde daha geniş şekilde yer alm alıdır. U nutulm am a lıdır ki bugün ülkemizde T ıp Fakültesinde de uygulam alı b eslen me konusu pek işlenmemektedir.
Sonuçlar ve Öneriler
Diş çürüğü etiyolojisi ve korunmasıyla beslenme b ilim i arasındaki ilişkiler konusunda dikkate değer gelişm eler olm uştur. Fakat araş tırma bulgularının pratik uygulamalara aktarılm ası işlem leri he nüz daha çok yenidir. Am erika B irleşik D evletleri ve K an ad a'daki 55 okuldan yalnız 6 sı beslenme konusunda kom ple b ir kurs ve klinik servisi vermektedir. Diş H ekim liği beslenm ecilerin ön em li bir rol oynayabileceği yeni, heyecanlı ve pratik b ir korunm a p ro g ramının eşiğindedir. Diş çürüklerinin denetim inde v e ted avisin de diş hekimine yardım etmek görevi beslenm ecilerin üzerindedir. Öneriler : 1) Diş H ekim liği okullarında okutulan beslenm e dersi yeni bilgilerin ışığı altında geliştirilm eli, uygulam alı beslen meye önem verilm elidir. 2) Diş H ekim liği P olik lin iği ile diyetisyen ler arasında ilişki kurularak diyet öğütleri yap ılm alıdır. 3) Serbest çalışan Diş Hekimlerine koruyucu diş hekim liği için d iyetisyen ler den yararlanabilecekleri bildirilm elidir.
Beslenmeciler yeni bir fırsatla karşı karşıyadırlar. Bu yeni saha koruyucu diş hekim liğidir. Beslenmeyi içeren koruyucu diş hekim liği sayesinde diş çürüklüğü sorununa çözüm bulunabilecek tir.
K A Y N A K L A R
1. Kite, O .W . S h aw , J.H. ve Sognas R .F .: The P reve n tio n o f E xperim ental Tooth D ecay by T u b e -F e e d in g . Journal of Nutrition. 42: 80, 1950 2. S h aw , J.H. The E ffect o f C arb o h y d rat - f>ree and C arb o h y d rate - lo w
Diets on the İncidence of C eries in W hit? Rats. Journal of N utrition, 53: 151, 1954
3. O rland, F.J. and Luckey, T.D. U se of the G e rm fre e A n im a l Technic in th2 Study of E xperim ental D en tal Carries, Journal of D ental R ese arch, 33: 147, 1954.
4. W akem an , E.J and P hillips, P.H . : M icroorganism s A ssociated W ith D în ta l Carries in the Cotton Pat. Journal of D ental Research 27: 389, 1948
5. K onig, K .G . : C arrier İnduced in L a b o ra to ry Rats, Post— courtive Effect of Sucrose and of B>read of D iffer3nt D egrees of Refinem ent .British D în ta l Journal. 123: 585, 1967
6. Gustafson, B.E. an d Drasse, B. The V ip eh o lm D ental C arries Study. Açta Odont. Scanda. 11:232,1954.
7 T overud, G. : Dental C arries Norvveigan C h ildren D u rin g and A ft e r Last W o rld W a r. Proc. R oyal Soc. Med. 42:249, 1949.
8. Nizel, A.E., and H arris, R.S. : The Effects o f Phosphates on E x p e ri- mental Dental Carries, Journal of Dental Research 43.1123, 1964.
