Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 9: 55 - 60, 1999
Brakial Pleksusun interkostal
Norotizasyonu
Akll1: Brakial plekslls n6rotizasyollll
Sinirler ile
N eurotization
of the Brachial Plexus with
the Intercostal
Nerves
OSMAN NiYAZi AKIN, MURAT KUTLA Y, LEVENT TOSYALI
GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi Noro~iriirji Klinigi, istanbul
Ozet: Brakial plexus avulziyon hasarlanmalan iist ekstremitede ileri derecede fonksiyon kaybma neden olur. Bu lezyonlarm tedavisinde <;e~itli tedavi modaliteleri denenmesine ragmen, heniiz tatmin edici sonu<;lar elde edilememi~tir. Son yIllarda, <;e~itli noral elemanlar kullamlarak yapllan norotizasyon operasyonlan slkhkla tercill edilmektedir. Bu <;ah~mada, interkostal sinirlerle brakial pleksus norotizasyonu yapllan 2 olguyu sunduk. Genelde bu cerrahi giri~im hastanm pozisyonu ii<;veya dort kez degi~tirilerek yaplhrken, biz sadece iki kez degi~tirerek bu operasyonu ger<;ekle~tirdik. interkostal sinirlerin norotizasyonda kolayhkla kullamlabilecek, en uygun donor sinirler oldugunu dii~iiniiyoruz. iyi sonu<;lar elde edebilmek i<;in,operasyon oncesi cerrah avulziyonun komplet oldugundan emin olmah ve norotizasyon miimkiin oldugunca erken yapIlmahdir. Ust ekstremitelerdeki en yararh izole hareket dirsek fleksiyonu oldugundan, operasyonun ilk hedefi, muskulokutanoz sinirin norotizasyonu olmahdlr.
Anahtar Kelimeler: Brakial pleksus, interkostal sinir, norotizasyon
GiRi~
Gunurnuzde periferik sinir cerrahisindeki him
geli:;;rnelere kar:;;m brakial
pleksus
avulziyon
hasarlanrnalan (BPAH), tedavilerinde henuz tarn bir
standardizasyona
ula:;;llarnadlgmdan hala ozel bir
Abstract: Brachial plexus avulsion injuries cause a severe loss of function in the upper extremity. Despite several therapeutic modalities have been tried in the treatment of these lesions, satisfactory results have not been obtained yet. Recently, neurotization operations which can be performed by using several neural elements are often preferred. In this study, we presented two patients who underwent brachial plexus neurotization with intercostal nerves. While this surgical intervention is usually performed by changing the patient's position four or three times, we performed it by changing only two times. We consider that intercostal nerves which can be easily used at the neurotization are the most appropriate donor nerves. In order to obtain good results, the surgeon must be sure that the avulsion is complete before the operation and the neurotization should be performed early as soon as possible. Since the most useful isolated movement of the upper extremity is elbow flexion, neurotization of n. musculocutaneous must be the first target of the operation. Key Words: Brachial plexus, intercostal nerve, neurotiza tion.
onern ta:;;lrnaktadular.
Bu gune kadar avulziyon
hasarlanrnalannda
kaybolrnu:;;
fonksiyonlann
restorasyonu
i<;in <;e:;;itliozel fonksiyonlan
olan
protezler (21,31), serbest sinir greftleri 03,15,28),
dirsek fleksiyonunun restorasyonu i<;intendon veya
intakt kaslann transpozisyonu
00,16,28) gibi bir <;ok
Tiirk Niiro§iriirji Dergisi 9: 55 - 60, 1999
tedavi
modalitesi
gelif?tirilmif?
ve halen
de
gelif?tirilmesine <;ahf?Ilmaktadlr. Aneak avulziyon
olgularmda,
bu tedavi modalitelerinin
hi<;birinde
tatmin
ediei
duzeyde
baf?anh
sonu<;lar
elde
edilememif?tir.
Son yIllarda
en <;ok ragbet
goren
tedavi
yontemlerinden
birisi de, brakial pleksusun <;ef?itli
noral elemanlar kullamlarak yapllan norotizasyon
ameliyatlandlf.
Her ne kadar gunumuzde slk olarak
kullamlmaya baf?lansa da, bu ameliyat f?ekliilk kez
1913 yIlmda
tammlanmlf?
olup, Tuttle (29), ust
trunkusun
haraplandlgl
bir
brakial
pleksus
olgusunda,
servikal
pleksus
komponentlerini
kullanarak
ilk
norotizasyon
operasyonunu
ger<;eklef?tirmif?tir.ilk baf?anh sonu<;lar ise Yeoman
ve Kotani tarafmdan yaymlanmlf?tIr 06,32). Bir grup
araf?tInel norotizasyon operasyonlannda
interkostal
sinirleri tereih ederken (7,23,25,32), Kotani ve ark.
interkostal
sinirlerin
yamslfa
servikal
ganglion
elemanlanm da kullanmlf?lardlr (6). Narakas ve ark.
ise kombine olarak interkostal, long torasik ve spinal
aksesor siniri donor sinirler olarak tereih etmif?lerdir
09,20). Turn bunlann yamslra, norotizasyonda
tek
baf?ma spinal aksesor sinirin 0,26), servikal pleksus
komponentlerinin
(2,4,5) veya frenik sinirin 01,12)
kullamldlgl <;ahf?malarda meveuttur.
Goruldugu gibi norotizasyonda henuz tarn bir
standardizasyona ulaf?llamamlf?olup, halen anatomik
olarak en uygun, uygulamasl en kolay, komplikasyon
ora m en dUf?ukdonor sinirler araf?tInlmaktadu. Bu
<;ahf?mamIZda, interkostal
sinirleri
kullanarak
norotizasyonu
ger<;eklef?tirdigimiz komplet brakial
pleksus avulziyonu
olan 2 olguyu sunmak ve bu
konudaki literaturu gozden ge<;irmek istedik.
OLGULARIN
SUNUMU
Olgulanmlza ait bilgiler Tablo I'de ozetlenmif?tir
(Tablo I). Her iki olgu da, f?iddetli agnlan nedeniyle
baf?ka merkezlerde
baf?anh birer DREZ lezyon
operasyonu ge<;irmif?ler,komplet avulziyonlar bu her
iki DREZ lezyon operasyonu
sonrasmda
rapor
edilmif?ti. Klinigimizde her iki olguya da aym tip
Aklll: Brakial pleksus Iliirotizasyollu
operasyon uygulanarak,
ilk olguda travma somas!
8. ayda, ikinei olguda ise 6.ayda n. interkostalisler
araClhg!
ile pleksus
brakialis
norotizasyonu
ger<;eklef?tirildi.Her ikisinde de interkostal sinirler
muskulokutanoz
sinire anastamozlaf?tInldl.
Operasyon
teknigi:
Genelde
aym seansta
hastamn
3 veya 4 kez pozisyonu
degif?tirilerek
ger<;eklef?tirilen bu operasyondaki
af?ama saps!
interkostal sinirlerin eksplorasyonu
one ahnarak 2'
ye indirildi. Her iki olguda da operasyona
lateral
pozisyonda, ust taraftaki kol abduksiyonda
olaeak
f?ekilde baf?landl. Paravertebral
kaslann lateralinde,
skapula alt ueu hizasmda baf?layan ve meme hizasma
kadar uzanan
torakotomi
insizyonu
sonrasmda,
latissimus dorsi ve serratus anterior kaslan ge<;ildi.
3. ve 7. kostalar dahil olmak uzere top lam 5 kostanm
eksplorasyonunu
takiben, bipolar stimulasyon
ile
kostalann alt yuzlerinde seyreden 3.4.5.6. interkostal
sinirler saptamp, mumkun oldugu kadar proksimal
ve distal yonde interkostal kaslardan diseke edildiler
(~ekil 1). Ozellikle posterior aksillar hat hizasmda
her bir interkostal sinirin duyu dah identifiye edilip,
orjininden
eksize edildi. Sonrasmda,
kostalann
uzerinde
olaeak f?ekilde, torakotomi
alanmdan
aksillar fossaya kadar uzanan bir tunel oluf?turuldu
ve 'umbilikal tape' araClhgl ile mesafe ol<;uldu. Her
bir interkostal sinirin uzunlugu, anastamoz pay! da
goz onune
almarak
hesaplandl.
Gerektiginde
~ekil 1: Kostamn alt yiiziinde identifiye edilen ve diseksiyonuna ba~lanan interkostal sinir
(i)
No Ya~/CinsEtyoloji 25 E Dii~rne 2 20 E Trafik kazasl I F)f)
Tablo I: Olgulanmlza
ait bilgilerin ozeti.
I Lokalizasyon Sag Sag DREZ lezyonu (+) (+) Norotizasyon zarnam 8.ay 6.ay Son kontrol 10. ay 3. ay
Turk Noro§irurji Dergisi 9: 55 - 60, 1999
uzunlugu artIrmak iGin daha distal ve proksimalde
diseksiyona
devam
edildi.
Yeterli
uzunluk
saptamnca sinirler distal uGlardan kesilip, bu uGlara
serbest
siitiirler
kondu
($ekil 2). Torakotomi
insizyonu anterior aksillar hatta kadar kapatIhp,
distal klslm aGlk kalacak ~ekilde steril drape ile
ortiiliip,
hasta
supin
pozisyona
almdl
ve
deltopektoral oluk iizerinde, klavikuladan pektoralis
major kasmm alt smIrlna ula~an cilt, cilt-altl insizyonu
somaSI brakial pleksus eksplorasyonuna
ba~landl.
Sefalik yen korunarak m.pektoralis major, humerus'a
yapl~tIgI yerin yakla~lk 1 cm. uzagmdan
kesildi.
M.pektoralis
minor
geGildi. Lateral
ve medial
kordlann ortaya konmasmdan
soma brakial arterin
hemen anteriorunda seyreden median sinir identifiye
edildi. Proksimale dogru takip edilerek lateral korda
ula~Ildl ve lateral kordun lateral yiizeyinden orjin
alan
muskulokutanoz
sinir
ortaya
kondu.
Muskulokutanoz
sinir
miimkiin
oldugunca
distalden, m.korakobrakialis'
e girdigi yere yakm
olacak ~ekilde kesilerek anastamoz iGin hazulandl.
$ekil 2: Diseksiyon somaSl distalden kesilmii? ve anastomoza hazlrlanacak interkostal sinirler.
$ekil3: Serbest siitiirler ar'<1\clhgl ile tiinelden (~) ge<;irilerek anastomoz alamna getirilen interkostal sinirler er').
Akin: Brakial pleksus norotizasyonu
Aym ~ekilde median sinirde miimkiin oldugunca
distalden
kesilerek
anastomoz
iGin hazulandl.
interkostal sinirler serbest siitiirler araClhgl ile, daha
onceden hazulanml~ tiinelden geGirilerek operasyon
alamna getirildi ($ekil 3). Mikroskop
altmda 10.0
nay Ion siitiirler
ile 4 adet
interkostal
sinir
muskulokutanoz
sinire interfasikiiler
ve/veya
epinoral
olarak
anastomozla~tInldl.
Her
iki
operasyon alam, katlanna
uygun olarak kapatIhp
operasyon
sonlandlnldl.
Birinci
olgum uzun
postoperatif 5. ayda yapIlan kontrol muayenesinde
biseps brakialis kasmda, kuvvetli respiratuar
efor
slrasmda
istemsiz minimal
kas kontraksiyonlan
izlendi.
EMG tetkiklerinde,
hastadan
dirsek
fleksiyonu
yapmasl
istendiginde,
solunum
hareketleri
slrasmda,
yogun ve siireli interferans
paternleri kaydedildi. Onuncu ayda yapIlan kontrol
muayenesinde
ise, kas kontraksiyonlan
ozellikle
solunum hareketleri suasmda istemli ve belirgin bir
hale gelmi~ti, ancak hastaya
herhangi
bir yarar
saglayacak diizeyde degildi ..
ikinci olgumuzda
ise, postoperatif
3. ayda
yapllan
kontrol
EMG' sinde derin inspiriumda
reinervasyonu
gosteren motor iinit potansiyelleri
kaydedilmesine
kar~m, herhangi
bir istemli kas
kontraksiyonu
soz konusu degildi.
TARTI$MA
BPAH' na maruz kalml~ hastalarm ~ikayetlerini
fonksiyon kay-bIve agn olmak iizere kabaca 2 grupta
toplamak mumkiindiir. Hastalann yakla~lk
%75' nin
DREZ lezyon operasyonu
ile ~iddetli agnlanndan
kurtuldugu
rap or edilmi~tir (9). Ancak kaybolmu~
fonksiyonlahn
geri kazamlmasl konusunda
bir Gok
tedavi modalitesi
denenmesine
ragmen, istenilen
sonuGlara ula~Ilamaml~tIr.
Norotizasyon operasyonlarmda
ilk olarak akla
~u soru gelebilir.
/lTranspoze
edilen
sinir yeni
fonksiyonunu
kazanabilecek
mi?/I.
Literatiirde
interkostal sinirlerin ozelliklerini
devam ettirdigi,
dirsek fleksiyonunun
respiratuar
efordan baglmslz
olamayacagma
ait gorii~ler vardlr (17,27). Ancak
Friedman ve ark. ise, reinerve biseps brakialis kasmm
fleksiyonunu,
respiratuar
hareketlerden
baglmslz
olarak devam ettirebildigini saptaml~lardlr
(10). ilk
olgumuzda
her ne kadar
yararh
diizeyde
kas
kontraksiyonlan
elde edilememi~ olsa da, mevcut
kontraksiyonlara
ait motor
iinit potansiyelleri
respiratuar efor slrasmda
saptanabiliyordu.
Motor
plastisite ile ilgili olarak, literatiirde
bir Gok yaym
mevcuttur. Brinkman ve ark., maymunlarda on kolda
Tiirk Noro~iriirji Dergisi 9: 55 - 60, 1999
fleksor ve ekstensor kas guru plan arasmda <;apraz norotizasyon yapml~lar, kol hareketlerinin refonksiyonu a<;lsmdan iyi sonu<;lar elde ederken, antagonistik hareketlerde pek ba~anh sonu<;lar elde edememi~lerdir (3).
Plastisiteyi motor korteks diizeyinde ara~hran bir diger <;ah~mada, Schemm (22), 2 maymunda n.hipoglossus ve nJasialis anastamozu, 2 maymunda da n. aksesorius ve n.fasialis anastamozu yapml~, 6 ay sonrasmda ilk grup hayvanlarda yiiz ve dil arasmda, ikinci grup hayvanlarda ise omuz ve dil arasmda sinerjistik hareketler saptaml~hr. Motor kortekste fasial alanm stimiilasyonunda herhangi bir hareket elde edilemezken, ilk guru pta dil alamnm stimiilasyonu, ikinci grupta da omuz alanmm stimiilasyonu ile fasial hareketlerin olu~tugunu gozlemlemi~tir. Benzer ~ekilde korteks diizeyinde, duyusal projeksiyonlar iizerinde de <;ah~malar yapIlml~, Waal ve Kaas, n. ulnaris ve n. medianus'un distal u<;lan arasmda anastamoz yapml~lar, somasmda median sinir dermatomuna uyan cilt alamnm stimiilasyonunun, serebral korteksteki n. ulnaris alanmda aktivasyona yol a<;tIgml saptaml~lardlr (30).
Ozellikle son yIllarda ragbet goren norotizasyon operasyonlannda interkostal sinirler slkhkla kullamlmaktadlr. Kotani ve ark., bir iyi birde kotii sonu<; aldlklan iki olgulanm yaymlaml~lardlr (6). Solonen ve ark. 9 olguluk serilerinde; olgulanmn ii<;iinde dirsek fleksiyonunun hastaya yararh olabilecek diizeye geldigini, diger ikisinde ise hem en hemen yer <;ekimini yenebilecek diizeye <;lktIgml bildirmi~ler ancak interkostal sinirlerin kordlara veya trunkuslara yapIlan anastamozlannda, yani daha proksimal anastamozlarda, iyi sonu<;lar alamadlklanm rapor etmi~lerdir (25).Yine interkostal sinirler kullamlarak yapIlan norotizasyon ameliyatlannda ba~an oram Sedel'in (23) serisinde
%55, Narakas'm 09,20) serilerinde %36, Milesi' nin (8) serisinde % 40, Friedman'm (0) serisinde ise yakla~lk % 50 olarak kar~lmlza <;lkmaktadu. Bu serilerde genelde ba~an kriterleri olarak, EMG' lerde reinervasyona ait bulgulann saptanmasl ve hastanm dirsek fleksiyonununun yer <;ekimini yenebilecek diizeye ula~masl kabul edilmi~tir. Bizim olgulanmlz goz oniine almdlgmda; ilk olguda 10. ayda biseps kasma ait belirgin kontraksiyonlar soz konusuyken, ikinci olgunun 3. ayda yapIlan son degerlendirmesinde, heniiz kas kontraksiyonlan saptayamaml~tlk. Ancak ikinci olgunun degerlendirilmesi konusunda zamanm <;ok erken old ugunu d ii~iinmekteyiz, <;iinkii li tera tiirde
58
Ak1l1: Brakial plekslIs llorolizasyollll
Friedman ve ark. nm kas kontraksiyonlanmn 8. ayda ba~ladlgma ait yaymlan mevcuttur (0). Olgu serileri topluca degerlendirildiginde, ba~an oramnm ortalama %50 civannda oldugu ve ba~an oram ile hastamn ya~l arasmda onemli bir ili~ki oldugu goriilmektedir 00, 18,19,20,23,25).
Norotizasyon operasyonlarmda zamanlama da <;okonemlidir. Sinir travmaya ugradlktan soma ilgili kaslarda dejeneratif degi~iklikler hemen ba~lar, 2 yIl somasmda kas ciddi bir ~ekilde atrofiye ugrar ve kas hiicreleri fregmantasyon gosterir, integrasyonlanm kaybederler (8). Sonu<;ta bu kas reinerve olsa da fonksiyonunu kazanamaz. Bir yIldan soma yapIlan operasyonlarda veya eksplorasyon suasmda muskulokutanoz sinirin fibrotik izlendigi olgularda ba~anh sonu<;lann elde edilemeyecegi bildirilmi~tir (0). Dokuzuncu aydan soma yapIlan norotizasyon operasyonlannda bile ba~an oranlannm dii~tiigii rapor edilmi~tir (26). Cerrahi giri~imin ideal olarak ilk 6 ayda, hatta ilk iki hafta i<;inde yapIlmasml oneren yaymlar da mevcuttur 03,28).
Pleksus brakialisin norotizasyon operasyonlannda, cerrah aviilziyonun iist lifleri de tuttugundan em in olmahdu (14). Myelografide pseudomeningosellerin goriiniimii her zaman komplet avulziyona i~aret etmez. Bilgisayarh tomografide pseudomeningosel i<;inde bazen saglam rootletler goriilebilir. Ancak DREZ lezyonu yapllml~ olgularda avulziyonlar direkt olarak gozlenebilir. Bazl saglam rootletlerin varhgl konusunda en ufak ~iiphe varsa, proksimal brakial pleksus eksplorasyonu yapIlmalIdu. Bizim her iki olgumuzda norotizasyon oncesi DREZ lezyonu operasyonu ge<;irmi~ ve her ikisinde de komplet avulziyon rapor edilmi~ti. Bu yiizden biz proksimal brakial pleksus eksplorasyonunu operasyon planlamasma dahil etmedik. Planlamamlzda interkostal sinirlerin eksplorasyonunu one alarak, giri~im siiresince hastanm pozisyonunun 3 veya 4 kez degi~tirilmesine gereksinim duyulan bu operasyonu, sadece iki pozisyon degi~ikligi ile ger<;ekle~tirdik. Boylece hem ameliyat siiresini k1sa1tml~, hem de ortaya <;lkabilecek komplikasyonlan minimale indirmi~ olduk.
Bir <;ok yazar muskulokutanoz sinire yapllan anastamozlarda daha ba~anh sonu<;lar almdlgl konusunda gorii~ birligi i<;indeyken, Siemens ve Haase bu anastamozlarda ba~anh sonu<;lar elde edemediklerini yaymlaml~lardlr (24). Ancak iist ekstremitelerdeki en onemli fonksiyonun dirsek fleksiyonu oldugu goz oniinde tutuldugunda,
Turk Noro~irurji Dergisi 9: 55 - 60, 1999
norotizasyonda onceligin muskulokutanoz sinire verilmesinin daha isabetli olacagma ait goru:;;ler soz konusudur (6,10,12,26,28).
Brakial pleksus norotizasyonunda, spinal aksesor sinir ve servikal pleksus komponentlerinin kullamldlgl yaymlar da mevcuttur. Allieu, spinal aksesor sinir kullandlgl 21 olguluk serisinde pek ba:;;anh sonw:;lar elde edememi:;;, ustelik m.trapezius paralizisinin onemli fonksiyonel defisitlere yol a<;abilecegini belirtmi:;;tir (1). Buna kar:;;m interkostal sinirlerin kullammmda buna benzer bir dezavantaj soz konusu degildir. En onemli komplikasyon plevranm a<;Ilmasl olabilir ki, bu da
0
kadar onemli bir komplikasyon olmaYIP yerle:;;tirilecek bir gogus tupu ile sorun halledilebilir. Biz her iki olguda da boyle bir komplikasyon ile kar:;;lla:;;madlk.Sonu<; olarak: Brakial pleksus avulziyon hasarlanmalannda ozellikle komplet lezyonlarda norotizasyon prosedurleri gunumuzde en umit verici tedavi :;;ekligibi gorunmektedir. interkostal sinirlerin kullamm kolayhgl, komplikasyonlanmn minimal olmasl nedeniyle, norotizasyon i<;inen uygun donor sinirler oldugunu du:;;unmekteyiz. Ancak, diger periferik sinir cerrahi giri:;;imlerinde oldugu gibi, bu konunun da olduk<;a yuksek oranda diger dallann ilgi alanma girdigini gozlemledik. Periferik sinir cerrahisi konusunda daha aktif davranmamlz gerektigini vurgulamak istiyoruz.
YaZl~ma Adresi: Murat Kutlay
GATA Haydarpa~a Egitim Hastanesi, Noro~iriirji Klinigi
81327 Kadlkoy / Istanbul Tel:O216 3450295 / 2657 Fax: 0 2163487880
Bu qalz~ma, 11. Turk Ndro~irurji Kongresinde (1997-Antalya) sozlii bildiri olarak sunulmu~tur.
KAYNAKLAR
1. Allieu Y, PrivatJM, Bonnel F: Paralysis in root avulsion of the brachial plexus. Neurotization by the spinal accessory nerve. Clin Plast Surg 11: 133-140,1984 2. Azze RJ,Mattar Junior J, Ferreira MC, Starck R, Canedo
AC: Extraplexual neurotization of brachial plexus. Microsurgery 15 (1): 28-32, 1994
3. Brinkman C, Porter R, Normal J: Plasticity of motor behavior in monkeys with crossed forelimb nerves. Science 220: 438-440,1983
Aklll: Brakial pleksus l1orotizasyol1U
4. Brunelli G, Monini L: Neurotization of avulsed roots of brachial plexus by means of anterior nerves of cervical plexus. Clin Plast Surg 11: 149-152, 1984 5. Brunelli G: Neurotization of avulsed roots of the
brachial plexus by means of anterior nerves of the cervical plexus. Terzis JK (ed), Microreconstruction of Nerve Injuries. Philadelphia: WB Saunders, 1987: 435-445 i<;inde
6. Doi K, Sakai K, Ihara K, Abe Y, Kawai S, Kurafuji Y: Reinnervated free muscle transplantation for extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg 91(5):872-883,1993 7. Dolenc VV: Intercostal neurotization of the peripheral
nerves in avulsion plexus injuries. Clin Plast Surg 11: 143-147,1984
8. Ducker TB: Pathophysiology of peripheral nerve trauma. Wilkins RH, Rengachary SS (eds), Neurosurgery, cilt 3, ikinci bask!, New York: McGraw-Hill, 1996: 3115-3119 i<;inde
9. Friedman AH, Nashold BS Jr, Bronec PR: Dorsal root entry zone lesions for the treatment of brachial plexus avulsion injuries: A follow- up study. Neurosurgery 22 (2):369-373,1988
10. Friedman AH, Nunley JA, Goldner RD, Oakes WJ, Goldner JL, Urbaniak JR: Nerve transposition for the restoration of elbow flexion following brachial plexus avulsion injuries. J Neurosurg 72: 59- 64, 1990 11. Gu YD, Wu MM, Zhen YL, Zhao JA, Zhang GM, Chen
OS, Yan JG, Cheng XM: Phrenic nerve transfer for brachial plexus motor neurotization. Microsurgery 10(4):287-289,1989
12. Gu YD,Ma MK: Use of the phrenic nerve for brachial plexus reconstruction. Clin Orthop 323: 119-121, 1996 13. Kanaya F, Gonzales M, Park CM, Kutz JE, Kleinert HE,
Tsai TM, Christine M: Improvement in motor function after brachial plexus surgery. J Hand Surg 15 (1): 30-36,1990
14. Kline DG, Hackett ER, Happel LH: Surgery for lesions of the brachial plexus. Arch NeuroI43:170-181,1986 15. Kline DG: Civilian gunshot wounds to the brachial
plexus. J Neurosurg 70:166- 174,1989
16. Kotani PT, Matsuda H, Suzuki T: Trial surgical procedures of nerve transfer to avulsion injuries of the plexus brachialis. In Orthopaedic Surgery and Traumatology. Proceedings of the 12th Congress of the International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Amsterdam, 1973: 348-350 i<;inde 17. Millesi H: Surgical management of brachial plexus
injuries. J Hand Surg 2: 367-379,1977
18. Millesi H: Brachial plexus injuries. Management and results. Clin Plast Surg 11: 115-120,1984
19. Narakas AO: Thoughts of neurotization or nerve transfers in irreparable nerve lesions. Clin Plast Surg 11:153-159,1984
20. Narakas AO: The treatment of brachial plexus injuries. Int Orthop 9: 29-36,1985
21. Ransford AO, Hughes SPF: Complete brachial plexus lesions. A ten-year follow-up twenty cases. J Bone Joint Surg 59: 417-420,1977
Turk Noro~iriirji Dergisi 9: 55 - 60, 1999
22. Schemm GW: The pattern of cortical localization following cranial nerve cross anastomosis. J Neurosurg 18: 593-596,1961
23. Sedel L: The results of surgical repair of brachial plexus injuries. J Bone Joint Surg 64: 54-66,1982
24. Simesen K, Haase J: Microsurgery in brachial plexus lesions. Acta Orthop Scand 56: 238-241,1985
25. Solonen KA, Vastamaki M, Strom B: Surgery of the brachial plexus. Acta Orthop Scand 55:436-440,1984 26. Songcharoen P, Mahaisavariya B, Chotigavanich C:
Spinal accessory neurotization for restoration of elbow flexion in avulsion injuries of the brachial plexus. J Hand Surg 21 (3): 387-390, 1996
27. Sunderland S: Repair of brachial plexus directed to restoring elbow flexion. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 44:485-497, 1984
Akin: Brakial pleksus norotizasyonu
28. Tonkin MA, Eckersly JR, Gschwind CR: The surgical treatment of brachial plexus injuries. Aust N Z J Surg 66 (1): 29-33, 1996
29. Tuttle HK: Exposure of the brachial plexus with nerve transplantation. JAMA 61:15-17,1913
30. Wall JT, Kaas JH: Long-term cortical consequences of reinnervation errors after nerve regeneration in monkeys. Brain Res 372:400-404,1986
31.Wynn-Parry CB: The management of traction lesions of the brachial plexus and peripheral nerve injuries of the upper limb: A study in teamwork. Injury 11:265-285,1980
32. Yeoman PM: Traction injuries of the brachial plexus. Surgical Disorders of the Peripheral Nerves. Baltimore: Williams
