ENFLAMATUAR BARSAK HASTALI⁄INI TAKL‹T EDEN
‹NTEST‹NAL TÜBERKÜLOZ OLGUSU
A CASE OF INTESTINAL TUBERCULOSIS MIMICKING INFLAMMATORY
BOWEL DISEASES
Yelda VAROL 1 Atike DEM‹R 1 Zeynep BAfiER 1 Serhan OLCAY 1 fievket DEREL‹ 1 Nur YÜCEL2 R›fat ÖZACAR 1
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹zmir 1 Gö¤üs Hastal›klar› Bölümü, 2 Patoloji Bölümü
Anahtar sözcükler: Barsak tüberkülozu, Crohn hastal›¤› Key words: Intestinal tuberculosis, Crohn's disease
‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXII, Say› 2, 2008
ÖZET
Tüberküloz; tüm dünyada insidans› halen artmakta olan önemli bir sa¤l›k sorunudur. Tüberkülozlu hastalar›n yaklafl›k %1’i intestinal tüberkülozdur. Ancak tüberküloz insidans›n›n art›fl› ile birlikte intestinal tüberkülozun da daha s›k görülece¤i belirtilmektedir. ‹ntestinal tüberkülozun, bafll›ca enflamatuar barsak hastal›klar› olmak üzere pek çok hastal›kla klinik benzerlik göstermesi nede-niyle tan›s› zordur. K›rkdört yafl›nda kad›n hasta birbuçuk ayd›r devam eden ishal, kar›n a¤r›s›, halsizlik, kilo kayb› yak›nmas› ile gastroenteroloji klini¤ine baflvurmufl. Crohn hastal›¤› ön tan›s› ile izlenen hastan›n kolonoskopisinde ileoçekal bölgede enflamatuar barsak hastal›¤› ile uyumlu ülserasyonlar saptanm›fl. Akci¤er radyogram›nda kaviter lezyon saptanmas› üzerine sevk edilen olgunun balgam direkt bak›s›nda asidorezistan basil (ARB) saptand› ve kültüründe Mycobacterium tuberculosis üredi. Aktif akci¤er tüberkülozu tan›s› alan hastan›n kolonoskopik biyopsi preperatlar› intestinal tüberküloz ile uyumlu olarak de¤er-lendirildi. Aktif akci¤er tüberkülozu ve intestinal tüberküloz tan›lar› ile antitüberküloz tedavi bafl-land›. Olgumuzda akci¤er tüberkülozu
saptan-SUMMARY
Tuberculosis is an important health issue with a rising incidance all around the world. Nearly 1% of the tuberculosis patients are intestinal tuberculosis (IT). It is predicted that IT prevalance will increase along with the rise of tuberculosis prevalence. The diagnosis of IT is difficult because it mimics many other disorders especially inflammatory bowel diseases. A fourty four year old woman patient applied to a gastroenterology clinic with the symptoms of diarhea, abdomen pain, weight loss, debility lasting for an one and half month. She went through colonoscopy with the pre-diagnosis of Crohn’s Disease and colonoscopy revealed inflammation in her iliocecum concordant with inflammatory bowel disease. The case was further investigated upon the upper lobe cavitary lesion in chest radiography suggestive of TB, acidoresistant bacillus (ARB) was determined in the direct sputum microscopy and Mycobacterium tuberculosis proliferated in the sputum culture. The colonoscopic biopsies of the patient who was diagnosed as pulmonary tuberculosis had the typical formations of IT. Antituberculosis treatment according to the diagnosis of lung and intestinal tuberculosis was started. ‹n our case, determination of the lung tuberculosis facilitated
Resim 1. Olgunun PA akci¤er grafisi.
mas› intestinal tüberküloz tan›s›n› kolaylaflt›r-m›flt›r. Ancak sadece intestinal bulgular› olan olgularda Crohn hastal›¤› düflünülerek verilen steroid ve immünomodülatör tedavi hastal›¤›n progresyonuna neden olabilir. Bu nedenle sadece kolonoskopik muayene de¤il, yan› s›ra histopato-lojik inceleme, akci¤er radyogram› ve tüberkülin deri testinin birlikte de¤erlendirilmesi intestinal tüberküloz tan›s› için önemlidir.
the diagnosis of intestinal tuberculosis. But the patients who only have abdominal symptoms may have the risk to be treated like inflammatory bowel disease with steroids and immunomodulator therapy which might cause a progression of the disease. As a conclusion we think that evaluation of the histopathological examination, chest radiography and tuberculin skin testing along with the colonoscopy contributes significantly to the diagnosis of intestinal tuberculosis.
siyet mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri normal idi.
Akci¤er grafisinde sol hemitoraksta volüm kayb›, sol üst zonda erime alanlar› ve 3-4 cm çap›nda kaviter lezyon içeren nonhomojen dansite art›fl› saptand› (Resim 1).
Laboratuar: Lökosit: 11.200/mm3 Hb: 10.1 gr/dl Hct: %33 ESR: 48 mm/h AKfi: 78 mg/dl BUN: 28 mg/dl Kreatinin: 1.7 mg/dl ALT: 38 U/L AST: 42U/L Di¤er biyokimya tetkikleri normal s›n›rlarda. Bat›n USG: Normal. Hastan›n balgam ve gaita direkt bak›s›nda asidorezistan basil (ARB) saptand›. Aktif akci¤er tüberküloz tan›s› alan hastan›n kolonoskopik biyopsi preperatlar› tekrar de¤erlendirildi ve intestinal tüberküloz ile uyumlu bulundu (Resim 2 ve 3).
‹NTEST‹NAL TÜBERKÜLOZ
G‹R‹fi
Tüberküloz; tüm dünyada insidans› halen artmakta olan önemli bir sa¤l›k sorunudur. Her y›l dünyada 9 milyon tüberküloz olgusu görülmektedir (1). Bunlar›n yaklafl›k %1’i intestinal tüberkülozdur (2). Tüberküloz, barsaklarda en fazla distal ileum ve çekuma yerleflir. ‹leoçekal ülserasyonlar›n nedenleri-nin bafl›nda intestinal tüberküloz ve Crohn hastal›¤› gelmektedir. Tüberküloz insidans›-n›n art›fl› ile birlikte daha da s›k görülece¤i bildirilen intestinal tüberküloz'un baflta enflamatuar barsak hastal›klar› olmak üzere pek çok hastal›kla klinik benzerlik göster-mesi nedeniyle tan›s› zordur (3).
OLGU
K›rkdört yafl›nda kad›n hasta, birbuçuk ayd›r devam eden ishal, kar›n a¤r›s›, halsizlik ve kilo kayb› yak›nmalar› ile gastroenteroloji klini¤ine baflvurmufl. Crohn hastal›¤› ön tan›s› ile tetkik edilen hastan›n kolonoskopisinde ileoçekal bölgede enflamatuar barsak hasta-l›¤› ile uyumlu ülserasyonlar saptanm›fl ve biyopsi al›nm›fl. Rutin inceleme s›ras›nda çeki-len akci¤er grafisinde patoloji saptanmas› üzerine hastanemize sevk edilmifl.
Fizik Bak›: Genel durum orta, zay›f, soluk görünümde. TA: 110/70 mmHg Nb: 88/dk Solunum say›s›: 20/dk Atefl: 37.4°C. Solu-num sistemi bak›s›nda patoloji saptanmad›. Palpasyonla kar›n sa¤ alt kadran›nda
Resim 2 - 3. Kolonoskopik biyopsi; barsak dokusu içinde granülom formasyonu. Aktif akci¤er tüberkülozu ve intestinal
tüber-küloz tan›lar› ile antitübertüber-küloz tedavi bafl-land›. Balgam ve gaita kültüründe M. tüber-külozis üreyen hastan›n tedavisinin 15. günün-de diyaresi kesildi ve 1. ay›nda balgam ARB direkt bak›s› negatif bulundu.
TARTIfiMA
Tüberküloz, genellikle akci¤erleri etkilemekle birlikte pek çok organ› tutabilir. Barsaklarda en fazla distal ileum ve çekuma yerleflir, bu bölgeleri jejenum, ileum, kolon ve rektum izler (4). Çekum, apendiks ve ileumun ter-minal bölümünden oluflan ileoçekal bölgede anatomik ve fizyolojik özellikleri nedeniyle çok çeflitli hastal›klar (ör: intestinal tüberküloz, Crohn hastal›¤›, kanser, ülseratif kolit, izole ileoçekal ülser, lenfoma, leiomyoma) geliflir. Barsak hastal›klar›n›n %9-14’ünün bu bölgede geliflti¤i ve bunlar›n da %45-50’sinin ülsera-tif hastal›klar oldu¤u bildirilmektedir (3-6). ‹ntestinal tüberküloz ile Crohn hastal›¤›n›n subfebril atefl, zay›flama, kar›n a¤r›s› ve diare gibi klinik bulgular› benzerdir (3). Bu iki hastal›¤›n birbirini taklit etti¤i uzun y›llar-d›r bilinmektedir (7). Ay›r›c› tan›da kolonos-kopi ve histopatolojik inceleme yararl›d›r (8). Kolonoskopi ile ülserasyonun yeri, büyüklü¤ü,
flekli ve rengi belirlenip biyopsi al›nabilir. Ancak ülseratif lezyonlar benzer görünüme sahip oldu¤u için kolonoskopi ile her zaman do¤ru tan›ya ulafl›lamaz. Ayr›ca mukozal biyopsiler barsak duvar›n›n bütünü hakk›nda bilgi vermedi¤i için kolonoskopinin yarar› s›n›rl›d›r. Olgumuzda gastroenteroloji klini-¤inde akci¤er lezyonlar› saptanmadan önce Crohn hastal›¤› ön tan›s› ile tetkik edilmifltir. 52 hastada yap›lan bir araflt›rmada kolonos-kopi ile %21.2 oran›nda yanl›fl tan› kondu¤u saptanm›flt›r. Bu nedenle ileoçekal ülserlerin tan›s›nda endoskopinin önemli bir yeri olmakla birlikte kolonoskopik ve patolojik bulgular di¤er klinik verilerle birlikte de¤er-lendirilmelidir (3).
‹ntestinal tüberküloz tan›s›nda kolonoskopi ve kolonoskopik biyopsiler yan›nda doku kültürü çok önemlidir, histopatoloji tek bafl›na güvenilir olmayabilir (2). Tüberküloz basili kültürü spesifiktir ancak 4-6 hafta sonra sonuçlanmas› dezavantaj›d›r. Biyopsi örne¤i-nin PCR ile incelenmesi duyarl› ve güvenilir bir yöntemdir (4,9). Hastam›zda da fliddetli diyare s›ras›nda istenen gaita örne¤inde asi-dorezistan basil (ARB) saptanm›fl ve kültü-ründe Mycobacterium tuberculosis üremifltir. ‹ntestinal tüberküloz olgular›n›n sadece %15-20’sinin akc i¤er radyogram›nda aktif ‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
tüberküloz bulgular› izlenmektedir (10,11). Bir araflt›rmada olgular›n›n sadece %30’unun akci¤er grafisinde primer enfeksiyon bulgusu saptanm›flt›r (12). Olgumuzun klinik bulgular› ile birlikte, akci¤er grafisinde tüberkülozu düflündüren lezyonlar›n olmas›, balgam ince-lemesinde basil saptanmas› ve daha önce yap›lan kolonoskopik biyopsilerin tekrar de¤erlendirilmesi, aktif akci¤er tüberkülozu yan›nda intestinal tüberküloz tan›s›n›n kon-mas›n› kolaylaflt›rm›flt›r.
Sadece intestinal bulgular› olan hastalarda Crohn hastal›¤› veya intestinal tüberküloz
tan›s› için dikkatli olunmal›d›r. Çünkü Crohn hastal›¤› düflünülerek verilen steroid ve immü-nomodülatör tedaviler tüberkülozun prog-resyonuna neden olabilir. Ay›r›c› tan›s› yap›-lamayan olgularda antitüberküloz ilaçlarla en az 6-8 haftal›k deneme tedavisi öneril-mektedir (2,3).
Sonuç olarak ülkemiz gibi tüberküloz insi-dans›n›n yüksek oldu¤u bölgelerde akci¤er d›fl› tüberkülozun da s›k görülebilece¤i her zaman ak›lda tutulmal› ve klinik, radyolojik, histopatolojik ve bakteriyolojik incelemeler birlikte de¤erlendirilmelidir.
.
KAYNAKLAR
1. World Health Organization. Global tubercu-losis control: surveillance, planning, financing. WHO Report 2004. Geneva Switzerland. ISBN 92 4 156264 1.
2. Sibartiea V, Kirwanb WO, O’Mahonya S. Intestinal tuberculosis mimicking Crohn’s disease:lessons relearned in a new era. Eur J Gastroenterol Hepatol 19: 2007; 347–9. 3. J Cai, F Li, W Zhou, H-S Luo. Ileocecal Ulcer
in Central China: Case Series. Dig Dis Sci, C Springer Science+Business Media, Inc. 2006. 4. Wong WM, Lai K-C, Yiu W-C. Intestinal
tuberculosis mimicking fistulizing Crohn’s disease. Journal of Gastroenterology and Hepatology 22: 2007; 137-9.
5. Parashar K, Kyawhla S, Booth IW, et al. Ileocolic ulceration: a long-term complication following ileocolic anastomosis. J Pediatr Surg 23: 1988; 226-8.
6. Yamasaki T, Sugito M, Yoshikawa I, et al. Ileocecal ulcer caused by hemotherapy. Gastrointest Endosc 55: 2002; 411.
7. Brohee G. Crohn’s disease and intestinal tuberculosis. Acta Gastroenterol Belg 1950; 13: 1091-105.
8. Zhou ZY, Luo HS. Differential diagnosis between Crohn’s disease and intestinal tuberculosis in China. Int J Clin Pract 60: 2002; 212-4.
9. Anand BS, Schneider FE, El-Zaatari FA, et al. Diagnosis of intestinal tuberculosis by polymerase chain reaction on endoscopic biopsy specimens. Am J Gastroenterol 89: 1994; 2248-9.
10. Marshall JB. Tuberculosis of the gastrointes-tinal tract and peritoneum. Am J Gastroenterol 88: 1993; 989-99.
11. Horvath KD, Whelan RL. Intestinal tuberculosis: return of an old disease. Am J Gastroenterol 93: 1998; 692-6.
12. Al Karawi MA, Mohamed AE, Yasawy MI, et al. Protean manifestations of gastrointestinal tuberculosis. Report on 130 patients. J Clin Gastroenterol 20: 1995; 225-32.
Yaz›flma Adresi:
Dr. Yelda VAROL
Dr. Suat Seren Gö¤üs Hastal›klar› ve Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,
Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, 35110 Yeniflehir / ‹ZM‹R Tel: 0 232 433 33 33 e-posta: yeldavatansever@hotmail.com ‹NTEST‹NAL TÜBERKÜLOZ 54
