konur (1). Hemotoraks›n klinik önemi; intra-plevral bofllu¤a olan kanaman›n miktar›na, h›z›na, etyolojisine, efllik eden pnömotoraks gibi lezyonlar›n varl›¤›na, müdahale zaman›na
ÖLÜMCÜL B‹R HEMOTORAKS NEDEN‹: RÜPTÜRE AORTA
D‹SEKS‹YONU
A MORTAL CAUSE FOR HEMOTHORAX: RUPTURED AORTIC
DISSECTION
Gökhan PER‹NCEK 1 Turan EGE2 ‹brahim KARA 3
1Hakkari Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve TBC., Hakkari 2Trakya Üniversitesi, T›p Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi, Edirne 3Hakkari Devlet Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi, Hakkari
Anahtar sözcükler: Aort diseksiyonu, rüptür, hemotoraks Key words: Aortic dissection, rupture, hemothorax
SUMMARY
Hemothorax is often observed in patients presenting with a traumatic history and rarely after thoracic aortic dissection ruptured. A 51-year-old male patient presented to a hospital with debility in legs. Due to sudden dyspnea, chest pain he was sent to our emergency room. The posterior anterior lung X-ray and physical examination revealed pleural effusion in the left hemithorax so thoracentesis was performed. The pleural fluid hematocrit/blood hematocrit rate was higher than 0.5. Hemothorax was diagnosed. He did not have a traumatic history. His thoracic BT revealed ruptured thoracic aortic dissection. He was operated immediately, but he became exitus during the operation.
ÖZET
Hemotoraks; s›kl›kla travma öyküsü ile gelen hastalarda gözlenmekle birlikte nadir olarak da torasik aort diseksiyonunun rüptürü sonras›nda görülür. 51 yafl›nda erkek hasta bacaklarda güç-süzlük flikayeti ile baflvurdu¤u sa¤l›k kuruluflunda tetkik edilirken ani geliflen nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s› flikayeti olmas› üzerine acil servisimize sevk edilmifl. Acil serviste de¤erlendirilen hastada çekilen postero-anterior akci¤er grafisi ve yap›lan fizik muayene sonras›nda sol hemitoraksta plevral efüzyon saptanmas› üzerine torasentez yap›ld›. Torasentez s›v›s›nda; plevra s›v› hematokriti/kan hematokriti oran› 0.5’ten büyük olmas› nedeniyle hemotoraks tan›s› kondu. Travma öyküsü olmayan hastaya çekilen toraks Bilgisayarl› Tomografi’de rüptüre torasik aorta diseksiyonu saptand›. Acil operasyona al›nan hasta operasyon esnas›nda eksitus oldu.
Gelifl tarihi: 19 / 12 / 2009 Kabul tarihi: 21 / 02 / 2010
G‹R‹fi
Hemotoraks; intraplevral bofllukta kan birikmesidir. Plevral s›v› hemotokritinin kan hematokritine oran›n›n >%50 olmas›yla tan›
Resim 1. Postero-anterior akci¤er grafisi; solda opasiter görünümde art›fl, mediasten sa¤a itilmifl.
278 U/L, total protein: 6.8 mg/dl, glukoz: 119 mg/dl olan hastan›n, periferik kanda; Htc: 28.1%, Hb: 9.7 gr/dl, PLT: 358 mm3,
serumda; LDH: 410 U/L, total protein: 5.6 mg/dl, glukoz: 154 mg/dl, olarak saptand›. Plevra s›v› hematokriti/periferik kan hema-tokriti oran› 0.5’ten büyük olmas› nedeniyle hemotoraks tan›s› konan, travma öyküsü olmayan hastaya toraks Bilgisayarl› Tomog-rafi (BT)’si çekildi. Toraks BT’de (Resim 2) rüptüre torasik aorta diseksiyonu saptan-mas› üzerine acil operasyona al›nd›.
Operasyonda hastaya efl zamanl› sol poste-rolateral torakotomi ve sa¤ femoral kanü-lasyonla düflük ak›ml› pompa deste¤i sa¤-land›. Diseksiyonun, sol subklaviyen arterin distalinden bafllay›p abdominal aortaya uza-n›m gösterdi¤i ve sol hemitoraksa rüptüre oldu¤u saptand›. Hastan›n sol subklavyen arterinin distaline vasküler klemp konuldu. Diseksiyonun distaldeki sonlanma noktas› aran›rken, proksimale konan klemp nokta-s›ndan diseksiyonun proksimale retrograt ilerledi¤i ve rüptüre oldu¤u görüldü. Bu ha-liyle hastaya acil sternotomi yap›ld›. Retro-grat diseksiyonun arkus aortaya kadar iler-ledi¤i ve arkus elemanlar›n› içine ald›¤› sap-ve yöntemine göre de¤iflmektedir.
Hemoto-raks, toraks içine olan kanama miktar›na göre s›n›fland›r›l›r: 300 ml ve daha az ma minimal hemotoraks, 300-1000 ml kana-ma orta derece hemotoraks, 1000 ml üze-rindeki kanamalar masif hemotoraks olarak adland›r›l›r (2).
Hemotoraksa neden olan en s›k etyolojik faktör travmad›r. Travma d›fl›nda görülen hemotoraks, nontravmatik ya da spontan hemotoraks diye adland›r›l›r. Spontan hemo-toraks en s›k, düflük bas›nçl› pulmoner parankimal damarlar›n kanamas›yla oluflur. Nadir olarak da torasik aort diseksiyonuna ba¤l› geliflmektedir (2). Aort diseksiyonlar›-n›n tüm tiplerinde, özellikle de akut form-lar›nda morbidite ve mortalite oranlar› ciddi boyutlardad›r. Bu nedenle acil tan› ve teda-vi gerektirir (3).
OLGU
Elli bir yafl›nda erkek hasta, bacaklarda güç-süzlük flikayeti ile baflvurdu¤u sa¤l›k kuru-luflunda tetkik edilirken, ani geliflen nefes darl›¤› ve gö¤üs a¤r›s› flikayeti olmas› üzerine acil servisimize sevk edilmifl. Özgeçmiflinde hipertansiyonu olan hastan›n, düzensiz ilaç kullan›m öyküsü mevcuttu. Acil servisimizde yap›lan de¤erlendirmede; genel durum orta, bilinç aç›k, taflipneik, dispneikti. Fizik muaye-nede; tansiyon arteryel 80/50 mmHg, nab›z 116/dk, solunum say›s› 26/dk olarak saptan-d›. Her iki alt ve üst ekstremitede nab›zlar palpab›ld›. Oskültasyonda sol hemitoraksta tüm zonlarda solunum seslerinde azalma, perküsyonda sol orta-alt zonlarda matite mevcuttu. Çekilen postero-anterior akci¤er grafisi (Resim 1) ve yap›lan fizik muayene sonras›nda sol hemotoraksta plevral efüzyon saptanan hastaya torasentez yap›ld›. Hemo-rojik vas›fta plevral s›v› aspire edildi. Plevral s›v›da yap›lan incelemede; Htc: 14.5% , LDH:
fiekil 1. DeBakey ve Stanford s›n›flamas› (6). Resim 2. Toraks BT’de; solda plevra yapraklar›
aras›nda serbest s›v› ve pasif atelektazi alanlar›. Desenden aorta en genifl yerinde 5,5 cm çapa ulaflan anevrizmatik dilatasyon ve izlenebilen abdominal aorta segmentlerine kadar uzan›m gösteren intimal flep ve feulse lümen görüntüsü (Aort diseksiyonu, Stanford Tip B).
tip A, sol subklaviyan arterin distalindeki tutulumlar ise tip B olarak adland›r›l›r (5), (fiekil 1).
Aort diseksiyonunun en s›k görülen semptomu gö¤üs a¤r›s›d›r (7). ‹nme özellikle proksimal aort lezyonlar›nda, parapleji ise distal lezyon-lu olgularda spinal arterlerin tutulezyon-lumu ile ortaya ç›kar. ‹nme ve parapleji nadir gelifl-mekle birlikte aort diseksiyonunda görülme s›kl›¤› %2-8’dir (8). Etyolojide, ilk s›rada hipertansiyon yer almaktad›r (9). Hastam›z-da ani geliflen gö¤üs a¤r›s›, ayaklarHastam›z-da güç-süzlük flikayeti ve tansiyon düflüklü¤ü mev-cuttu. Özgeçmiflinde hipertansiyon bulunan hastan›n düzensiz ilaç kullan›m› vard›. Daha önceleri aort patolojilerinin incelen-mesinde invaziv bir tan› yöntemi olan aor-tografi kullan›lmaktayd›. Günümüzde nonin-vaziv görüntüleme yöntemlerindeki geliflme-ler BT, Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Transözofagial Ekokardiyografi’yi aortografiye alternatif tan› yöntemleri haline getirmifltir. Aort diseksiyonu tan›s›nda Spiral BT’nin %83-100 oran›nda duyarl›l›¤a, %87-100 ora-n›nda özgüllü¤e sahip oldu¤u bildirilmifltir (10). Aort diseksiyonlar›n›n %65’i asendan aortada, %10’u arkus aortada, %20’si de desenden aortada görülmektedir (11). Disek-siyonun çok s›k bir komplikasyonu olan aort rüptürü masif kanamaya neden olur. ‹nen aort rüptürlerinin %10’unda hemotoraks tand›. Massif kanamas› olan hastada
kardi-yak arrest geliflti. ‹ntraoperatif aç›k kalp masa-j› yap›larak resütasyona baflland›. Yap›lan müdahalelere cevap vermeyen hasta operas-yon esnas›nda hayat›n› kaybetti.
TARTIfiMA
Akut aort diseksiyonu, hayat› tehdit eden kardiyovasküler hastal›klar›n önde gelen sebeplerindendir. Kan ak›m›n›n intimal bir y›rt›k yolu ile gerçek lümen d›fl›nda, aort tabakalar› aras›nda ikinci bir kanala (yalanc› bir lümen) yönlenmesi olarak tan›mlan›r. Diseksiyonun uzunlu¤u aortun k›sa bir seg-mentini veya tüm aortun uzunlu¤unu kap-sayabilir (4). Aort diseksiyonlar›nda en s›k kullan›lan s›n›fland›rma DeBakey ve Stanford s›n›fland›rmalar›d›r. DeBakey s›n›fland›rmas› anatomik bir s›n›fland›rma olmas›na karfl›n Stanford s›n›fland›rmas› daha çok fonksiyo-nel bir s›n›fland›rmad›r. Primer y›rt›¤›n nere-de oldu¤u göz önünnere-de bulundurulmaks›z›n, ç›kan aortan›n tutuldu¤u tüm diseksiyonlar
Stanford DeBakey
A A B
aras›ndad›r. Giderek kullan›m› yayg›nlaflan endovasküler tedavide ise %16 olan cerrahi mortalite oran›, son dönemdeki çal›flmalar-da ciddi bir düflüfl göstermifltir. Aort diseksi-yonlar› tedavi edilmediklerinde %60-90 ora-n›nda ölümle sonuçlanmaktad›r. Saatlik mor-talite %1, 15 günlük mormor-talite %80 olarak bildirilmifltir (14). Aort diseksiyonu sonras› geliflen mediastinal, plevral ve perikardial hemorajili hastalarda, klinik durum daha agresif seyretmekte ve ölümlerin %75’i buna ba¤l› olmaktad›r (15). Rüptüre aort diseksiyonuna hemotoraks efllik etti¤i tespit edilen hasta acil olarak operasyona al›nd›. Diseksiyonun, sol subklaviyen arterin dista-linden bafllay›p abdominal aortaya uzan›m gösterdi¤i ve sol hemitoraksa rüptüre oldu¤u saptand›. Operasyon esnas›nda massif kana-mas› olan hastada kardiyak arrest geliflti. Yap›lan müdahalelere cevap vermeyen hasta operasyon esnas›nda hayat›n› kaybetti. Sonuç olarak; hemotoraks saptanan ve trav-ma öyküsü oltrav-mayan olgularda, torasik aort diseksiyonu ay›r›c› tan›da öncelikli olarak düflünülmelidir. Komplike aort diseksiyon-lar›nda mortalite oran› çok yüksek oldu¤un-dan acil tan› ve tedavi yap›lmal›d›r.
görülür ve genellikle sol taraftad›r (12). Has-tam›zda sol hemitoraksta plevral efüzyon sap-tanmas› üzerine yap›lan torasentez sonras›n-da hemo toraks tespit edildi. Çekilen toraks BT'de desenden aortada abdominal aortaya kadar uzan›m gösteren Stanford tip B aort diseksiyonu tespit edildi.
Aortik diseksiyonlar›n tüm tiplerinde, özel-likle akut formlar›nda morbidite ve morta-lite oranlar› ciddi boyutlardad›r. Dissekan inen aort anevrizmalar›nda bu risk daha da yüksektir. ‹nen aort diseksiyonlar› yüksek mortalite ve parapleji riski nedeniyle cerrahi tedaviden en az yarar gören diseksiyon tip-leridir (3).
Genellikle hayat› tehdit eden komplikas-yonlar›n bulunmad›¤› durumlarda medikal tedavi, cerrahiye tercih edilmektedir. Hayat› tehdit eden komplikasyonlar; rüptür, bat›n içi organlar›n ya da ekstremitelerin perfüzyon bozuklu¤u, aort çap›nda h›zla geniflleme ve her türlü tedaviye ra¤men devam eden a¤r› gibi durumlarda cerrahi tedavi kaç›n›lmaz-d›r (13).
Aort diseksiyonunda mortalite oran› acil cerrahi ile %10-45, elektif cerrahi ile %6-14
fielli C, Ayd›n MS. Stanford tip-A akut aort disseksiyonlar›nda alt› olguluk deneyim. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 17: 238-42.
6. Siegal EM. Acute aortic dissection. J Hospital Med 2006; 1: 94-105.
7. Bradley G. W, Daroff B, Fenichel M. G, Jankovic J. Vascular diseases of nervous system. Neurology in Clinical Practice. 4th edn. Vol 1. Elsevier, Butterworth Heinemann, 2004; 343-8.
8. Demir CF, Artafl H. Sol kolda tekrarlayan monopleji klini¤i ile baflvuran spontan aort disseksiyonu: bir olgu sunumu. EAJM 2007; 39: 151-3.
KAYNAKLAR 1. Akkoçlu A, Akman C, Ece T, Erdinç E,
Erginel S, Özdemir N, et al. Hemotoraks. Çavdar T, Ekim N (Ed). Plevra hastal›klar›. 1. Ankara: Türk Toraks Derne¤i Genel Merkezi; 2003: 295-01.
2. Akay H. Hemotoraksta tan› ve tedavi yaklafl›m›. Solunum 2002; 4: 195-205. 3. Doss M, Balzer J, Martens S, Wood JP, Wimmer
-Greinecker G, Fieguth HG, et al. Surgical versus endovascular treatment of acute thoracic aortic rupture: a single-center experience. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1465-9.
4. Westaby S. Management of aortic dissection. Curr Opin Cardiol 1995; 10: 505-10
endovascular stent-grafting for life-threa-tening acute type B aortic dissections. Ann Thorac Surg 2004; 78: 1261-6.
14. Özsöyler ‹, Yafla H, Lafc› B, Y›l›k L, Gürbüz A. Travmatik akut torasik aort diseksiyonunda endovasküler tedavi: Olgu sunumu. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 15: 158-61. 15. Auer J, Berent R, Eber B. Aortic dissection:
incidence, natural history and impact of surgery. J Clin Basic Cardiol 2000; 3: 151-4. 9. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, et
al. The ›nternational registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903.
10. Nural MS, Bahç›van M, Bayd›n A, Gökçe E, Aslan B. Aort diseksiyonlar›nda klinik ve radyolojik degerlendirme. Turkiye Klinikleri J Cardiovasc Sci 2007; 19: 32-7.
11. Yüksel A, Erdur B, Türkçüer ‹, Ayd›n B, Turan P. Acil serviste rüptüre olmam›fl aort anevriz-mas› ve diseksiyonlar›n›n de¤erlendirilmesi: Olgu serisi. Akademik Acil T›p Dergisi 2008; 7: 17-20.
12. Özkan F, Akp›nar E, Serter T, Özyüksel A, Haz›rolan T. Ruptured type B aortic dissection presenting with right hemothorax. Diagn Interv Radiol 2008; 14: 6-8.
13. Duebener LF, Lorenzen P, Richardt G, Misfeld M, Notzold A, Hartmann F, et al. Emergency
Yaz›flma Adresi: Dr. Gökhan PERINCEK
Hakkari Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve TBC., HAKKAR‹
