Subakromial sıkışma sendromu tedavisinde izokinetik egzersiz lazer uygulama iyontoferez psödoiyontoferez yöntemlerinin etkilerinin ve etkinliklerinin karşılaştırılması

SUBAKROMÎAL SIKIġMA SENDROMU TEDAVĠSĠNDE ĠZOKĠNETĠK EGZERSĠZ, LAZER UYGULAMA, ĠYONTOFOREZ, PSÖDOĠYONTOFOREZ YÖNTEMLERĠNĠN ETKĠLERĠNĠN VE

ETKĠNLĠKLĠKLERĠNĠN KARġILAġTIRILMASI

Dr. AYGÜL ÖZMEN TIPTA UZMANLIK TEZĠ

PROF.DR. SARFĠNAZ ATAOĞLU

DÜZCE-2014 T.C.

DÜZCE ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ FĠZĠKSEL TIP VE REHEBĠLĠTASYON ANABĠLĠM DALI

ÖNSÖZ

Tüm asistanlık eğitimim sürecinde değerĠi bilgi ve tecrübelerini, hoĢgörüsünü benden esirgemeyen» tezimin yazımı sırasında bana her zaman destek olan tez danıĢmanım, Anabilimdalı BaĢkanımız saygıdeğer hocam Profesör Doktor Sarfinaz Ataoğlu’ na,

Birlikte çalıĢtığım bütün asistan arkadaĢlarım ve anabilimdalı personelimize, Rotasyonlarım boyunca bilgi ve birikimlerini benimle paylaĢan Ortopedi, Nöroloji, Dahiliye, Radyoloji, Göğüs Hastalıkları ve Kardiyoloji AD öğretim üyelerine ve asistanlarma, en samimi duygularımla teĢekkür ederim.

ĠÇĠNDEKĠLER

Sayfalar

Önsöz i

Özet ii

Ġngilizce Özet (ABSTRACT) iii

Ġçindekiler iv

Simgeler ve Kısaltmalar Dizini v

1.

2.

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

2.6.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

SĠMGELER ve KISALTMALAR

A-P grafi: Antero-posterior Grafi CRP: C reaktif protein

DASH: Kol, omuz ve el sorunları anketi EQ-5 D: yaĢam kalitesi anketi

MRG: Manyetik Rezonans Görüntüleme NHP: Nottingham Health Profile

NO: Nitrik Oksit

NSAĠĠ: Nonsteroid Antiinflamatuar Ġlaçlar OA: Osteoartrit

RF: Romatoid faktör

SSS: Subakromial SıkıĢma Sendromu

TENS: Transkutanöz Elektriksel Sinir Uyarımı

UÇLA: The University of Califomia and Los Angeles Rating Score TJSG: Ultrasonografi

ÖZET

ÇalıĢmamızın amacı subakromiyal sıkıĢma sendromlu hastaların tedavisinde izokinetik egzersiz, düĢük düzey lazer, diklofenak iyontoforez ve psödoiyontoforez yöntenlerinin etkinliklerini incelemek ve bu etkinlikleri birbiriyle karĢılaĢtırmaktır.

ÇalıĢmamızda VAS ağrı skoru, Constant omuz fonksiyonu skoru, Omuz Özürlülük Skoru ve Nottingham Sağlık Profili indekslerini kullandık. Ağrı, kas gücü, fiziksel fonksiyonlar, günlük yaĢam aktiviteleri ve yaĢam kalitesi üzerindeki etkinliklerini araĢtırdık.

ÇalıĢma Subakromial sıkıĢma sendromu tanısı konan 242 hastanın omzuna yapıldı. Hastalar rastgele dört eĢit gruba ayrıldı. Birinci grubun; etkilenen omuzuna 6 hafta süre ile haftada 3 kez, toplam 18 seans izokinetik egzersiz programı, ikinci gruba 6 hafta süre ile haftada 3 kez, toplam 18 seans iyontoforez yöntemi ile diclofenac jel, üçüncü gruba haftada 3 kez 6 haftalık bir süre içinde bir diyot lazer ile omuz çevresinde tespit edilen 8 ayrı noktaya eĢit sürelerle eĢit dozlarda lazer tedavisi ve dördüncü gruba ise 6 hafta süre ile haftada 3 kez diclofenac jel uygulanıp açılmadan iyontoforez cihazı bağlandı.

ÇalıĢmamızın sonunda dört gruptaki hastaların hepsinde tedavi öncesine göre tüm skorlarda gerileme sağlandı. Grupların kendi aralarındaki karĢılaĢtırmalarında tüm skorlarda en etkin yöntemin izokinetik egzersiz, en az etkili olanın da psödoiyontoforez olduğunu gördük. Lazer ile diklofenak iyontoforezi tedavileri tüm skorlarda psödoiyontoforeze anlamlı üstünlük sağladı. Ġyontoforez grubu ile lazer grubu karĢılaĢtırıldığında tüm skorlarda lazer grubunun diklofenak iyontoforezine göre istatistiksel olmasa da üstün olduğunu bulduk.

Hastalar evrelerine göre karĢılaĢtırıldığında dört gruptaki hastaların hepsinde tedavi öncesine göre tüm skorlarda gerileme sağlandı. Ancak evre 2 hastalarda lazer gurubunda, evre 3 parsiyel yırtıklı ve evre 3 komplet yırtıklı hastalarda izokinetik gurubunda tedavi sonrası tüm skorlarda istatiksel olarak anlamlı olmasa da daha fazla düzelme sağladığını bulduk.

Sonuç olarak dört grubunda tedavi öncesine göre etkin olduğunu bulduk. Lazer ve iyontoforez yöntemleri Subakromial sıkıĢma sendromu semptomlarında izokinetik yöntemi kadar etkili olmasalar da psödoĠyontoforezden üstün ve etkindi.

ANAHTAR KELĠMELER, Subakromial sıkıĢma sendromu, izokinetik egzersiz, lazer, iyontoforez, psödoiyontoforez

ABSTRACT

The aim of our study is to examine effects of isokinetic exercise, low-level laser, diclofenac iontophoresis and pseudoiontophoresis methods in the treatment of patients with subacromial impingement syndrome, and to compare these effects with each other.

In our study, we used VAS pain score, Constant sholder functions score, Shoulder disability questionnaire (SDQ) and Nottingham healty Profile indexes. We investigated the effects of those on pain, muscle strength, physical functions, daily living activities and quality of life.

The study was conducted in 242 patients with shoulder subacromial impingement sendromy. Patients were randomly divided into four equal groups. In first group we applied an isokinetic exercise, programme consisting of 18 sessions which are executed 3 times per week for 6 weeks. Diclofenac gel application via iontophoresis for 18 sessions with the same interval for 6 weeks conducted in secod group; and laser therapy by diode laser with equal doses and equal periods of time applied at identified 8 different points around sholder with 3times per week for 6 weeks in third group. In fourth group, diclofenac gel was applied with switched off iontophoresis device for the same interval and duration of time as the other groups.

As a result of our study, a decline in all scores of all four groups of patients is obtained when compared to basline levels. After comparing the scores among the groups, we found that the most effective method was isokinetic exercise, while the less effective one was pseudoiontophoresis. The treatments of diclofenac iontophoresis with the laser provided significant superiorly in all scores. When iontophoresis group was compared with the laser group, we found that laser group was superir to diclofenac iontophoresis in all scores, even this difference is statistically insignificant.

Patients comparing the levels, four groups of all patients scores were eliminated comparing before the treatment. Although all scores of laser group of level 2 patients, isokinetic groups of level 3 partial tears patients and level 3 complete tears patients are not significant statically, we found that more recruitment is provided.

As a result, these treatment modalities of all four groups were effective. While laser and iontophoresis methods at subacromial impingement sendrome are less effective than isokinetic exercise, are superiors and effective than psodoiontophoresis.

KEY WORDS, Subacromial impingement syndrome, isokinetic exercise, laser, iontophoresis, pseudoiontophoresis

1.GĠRĠġ VE AMAÇ

Üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan omuz eklemi insan vücudundaki tüm eklemler içerisinde en hareketli ve en kompleks olanıdır. Üst ekstremite ile gövde arasında fonksiyonel bir ünit meydana getirmesi nedeni ile günlük yaĢam aktivitelerinde çok önemlidir. Glenohumeral eklem, akromiyoklavikular eklem, sternoklavikular eklem ve skapulotorasik artikülasyon omuz eklem kompleksini meydana getirir. Omuz eklemi hem uzayın üç boyutunda da hareket edecek kadar mobil, hem de ligament yapıları, kas grupları ve eklem kapsülü ile de oldukça stabil bir yapıya sahiptir. Omuz eklemi yapısı ve geniĢ hareket yeteneği ile travmalara maruz kalma riski yüksektir ve yumuĢak doku hastalıklarının en sık görüldüğü eklemdir.

Omuz hastalıkları kendisini öncelikle ağrı ile gösterirken çok kısa sürede de hareket kısıtlılığına neden olmaktadır. Omuz ağrısı toplumda %7-10 oranında görülmektedir (1) ve toplumda bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta yer almaktadır (2). Omuz ağrısının en sık nedeni ise Subakromial sıkıĢma sendromudur (1).

Subakromial sıkıĢma sendromu (Ġmpingement sendromu); humerus baĢı ile akromion, korakoakromial ligament ve korakoid çıkıntının oluĢturduğu subakromial ark arasında bulunan supraspinatus tendonu ve subakromial bursanın sıkıĢması ile oluĢur (1). Subakromiyal aralığı daraltan yapısal ve fonksiyonel nedenler subakromial sıkıĢma sendromuna (SSS) neden olur ve klinik olarak üç evreye ayrılır. Birinci evre ödem ve hemoraji ile karakterizedir, sıklıkla 25 yaĢın altındaki bireylerde görülür ve bu evrenin en önemli özelliği geri dönüĢümlü olmasıdır. Ġkinci evre fibrozis ve tendinitle karakterize olup hastalar sıklıkla 25-40 yaĢları arasındadır. Üçüncü evrede hastalar 40 yaĢın üzerindedir, geri dönüĢümsüz tendon dejenerasyonu, kemik değiĢimleri ve ileri aĢamada parsiyel veya total tendon rüptürü geliĢir (3). SSS’ nin hem evreleri göz önüne alındığında hem de sık görülen yumuĢak doku romatizması olması nedeni ile tedavisi önemlidir.

SSS tedavisinde amaçlar; inflamatuvar süreci durdurmak, ağrıyı azaltmak, ilerleyici dejeneratif değiĢikliklerin oluĢmasını engellemek, eklem hareket açıklığının devamını sağlamak, kas gücünü arttırmak ve günlük yaĢam aktivitelerini düzenlemektir. Bu amaçla sendromun evresine göre farmakolojik olmayan tedavi, farmakolojik tedavi ve cerrahi tedaviler uygulanır (4,5). Günümüzde egzersiz ve fizik tedavi yöntemleri SSS tedavi protokollerinde önemli bir nonfarmakolojik tedavi olarak kabul edilmektedir (6).

SSS’ de egzersiz tedavisi nonfarmakolojik tedavinin önemli kısmını oluĢturur (7). Egzersizin amacı, kas gücünü artırmak, eklem instabilitesini ve hareket açıklığını düzelterek ağrı ve özürlülüğü azaltmaktır. Eklem hareket açıklığı egzersizleri, izometrik, izotonik gibi güçlendirme egzersiz kombinasyonları SSS’li hastalarda ağrıda azalma, kaslarda güç ve fonksiyon kazanımları sağlamıĢtır (8). Ġzokinetik egzersizlerin güvenli, etkili ve iyi tolere edilen bir egzersiz programı olduğu, kas gruplarında güç artıĢı, hastalık Ģiddetinde azalma ve özürlülük düzeyinde iyileĢme sağladığı

gösterilmiĢtir (9,10). . Fizik tedavi ajanlarıyla SSS’ de; tek baĢına, kombine, plasebo ve karĢılaĢtırmalı çalıĢmalar

yapılmıĢtır (11,12,13,14).

Fizik tedavi ajanlarından lazerin çalıĢmalarda fibroblast, osteoblast proliferasyonu ve kollajen sentezi üzerinde olumlu etki gösterdiği, histolojik olarak kıkırdak ve kemik metabolizmasını uyardığı, mikrovaskülarizasyonu arttırdığı gösterilmiĢtir (15,16). SSS’ li hastalarda lazer; ağrı parametrelerinde anlamlı düzelme ve eklem hareket açıklığında artıĢ sağlamıĢtır (17,18).

SSS’ in tüm evrelerinde nonsteroidantiinflamatuar ilaçlar (NSAĠĠ) sistemik, lokal gibi farklı Ģekillerde uygulanmaktadır. Lokal olarak genellikle konvansiyonel jel formunda cilt üzerine sürülerek uygulanmakta ancak iyontoforez ve fonoforez yöntemleri de kullanılmaktadır. Bu yöntemler, NSAĠĠ’in sistemik yan etkilerinin en aza indirilmesini ve istenilen bölgede daha yüksek konsantrasyona ulaĢabilmesini sağladığı için avantajlıdır. Galvanik iyontoforez elektrik akımı ile aktif iyonların epidermis ve mukoz membranlar içine verilmesini sağlayan bir elektroterapi yöntemidir. Bazı NSAĠĠ jel formları iyontoforez yöntemine uygun olduğu ve uygulanan bölgede istenilen konsantrasyona ulaĢtığını ve etkili olduğunu gösteren çalıĢmalar vardır (19,20,21).

SSS’nin tedavi rehberlerinde farklı öncelikler izlenebilmekle birlikte hem NSAĠĠ’in yan etkileri hem de evre ilerledikçe invaziv yöntemler uygulanabildiği için noninvaziv yöntemler olan egzersiz ve fizik tedavi uygulamaları giderek daha da önem kazanmaktadır. Ġzokinetik egzersiz programı, lazer, iyontoforez yöntemlerin yan etkisi olmayan ve literatürde etkinlikleri kanıtlanmıĢ ancak birbirlerine olan üstünlükleri konusunda SSS’ de çalıĢma yapılmamıĢ yöntemlerdir. Bu çalıĢmanın amacı, SSS tanısı konan hastalarda izokinetik egzersiz programı, lazer, iyontoforez ve plasebo iyontoforez yöntemlerinin ağrı, fonksiyonel durum üzerine etkileri ve bu etkilerinin birbirlerine üstünlükleri olup olmadığını saptamak ve antiinflamatuvar, analjezik etkisi ve jel formu bulunan diklofenak sodyumun iyontoforez yöntemiyle etkisini araĢtırmaktır.

2. GENEL BĠLGĠLER

Omuz eklem kompleksi, uzayın üç boyutundaki hareketleri ile elin fonksiyonel bir ark içinde vücudun her bölgesine ulaĢabilmesini sağlar (22). Bu hareketlerde yaklaĢık 30 kas ayrı ayrı ve birlikte uyum içinde çalıĢır, ancak bu hareket geniĢliği eklem stabilitesinin sağlanmasını güçleĢtirir. Stabilitenin sağlanmasında kaslar ve ligamentler büyük rol oynar (23). Glenohumeral ve skapulotorasik eklemlerin koordineli hareketine akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklemlerin sağladığı katkıların birleĢmesi ile omuzun mobilitesi tehlikeye atılmadan stabilitesi sağlanmıĢ olur (24).

OMUZUN FONKSĠYONEL ANATOMĠSĠ

Kemik Yapılar: Üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan skapula ve klavikula ile birlikte kol iskeletini yapan humerus omuz eklemini oluĢturan kemiklerdir (ġekil1).

ġekil 1: Omuz Ekleminin Kemik Yapıları

Klavikula: Aksiyal iskelet ile üst ekstremite arasındaki bağlantıyı sağlayan kemiktir. Üçte iki medial kısmı konveks, üçte bir lateral kısmı konkav olup S Ģeklindedir. Silindir Ģeklindeki yapısı medialde kalın, lateralde dar ve düzdür (25). Klavikulanın alt yüzü kuvvetli ligamentlerin bağlantısı sonucu pürüzlüdür. Kaslar klavikulaya sadece alt ve arkadan yapıĢır. Ön üst yüzünü platisma kası örter, bunun dıĢında ön kenara kas yapıĢmaz. Deltoid, sternokleidomastoid, pektoralis majör ve

sternohyoid kasları klavikuladan orjin alır. Trapez ve subklavius kasları ise klavikulanın distal ucuna yapıĢır. Klavikulanın arkasından üst ekstremiteyi besleyen subklavian arter, ven ile brakial pleksus geçer. Klavikula, skapula ve serbest üst ekstremiteyi askıya alıp onlara destek oluĢturarak torakstan uzak kalmalarını sağlar. Böylece kol hareket serbestisine sahip olur ve skapulanın toraks duvarında hareketine izin verir.

Skapula: Toraksın arka dıĢ kısmında, ikinci ve yedinci kostalar arasında yerleĢmiĢ, üçgen Ģeklinde düz ve ince bir kemiktir. Margo medialis, margo lateralis, margo süperior denilen üç kenarı ve angulus süperior, angulus lateralis, angulus inferior denilen üç köĢesi vardır. BaĢlıca yapıları; gövde, spina skapula, akromion, glenoid fossa ve korakoid çıkıntıdır.

Gövdesi koronal planda 30-45˚’lik öne açılanma yapar. Esas olarak kasların yapıĢma yeri olarak fonksiyon görür. Skapulanın medial kenarı dorsal vertebraların spinöz çıkıntılarından yaklaĢık beĢ cm lateraldedir. Kostalara bakan yüzü konkavdır ve subskapular fossa adını alır. Konveks arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infraspinöz fossa olarak ikiye ayrılmıĢtır. Spina skapula deltoid kası için origo, trapezius kası için insersio görevini üstlenir (26). Spina skapulanın üst ve alt tarafı ince, margo lateralis ise kalıncadır.

Akromion, skapulanın arka yüzünde kalın bir çıkıntı oluĢturan spina skapulanın dıĢ yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına verilen addır. Bu da subkutan olarak omuz noktasını oluĢturur ve klavikula ile eklem yapar. Akromionun üç ayrı kemikleĢme merkezi vardır. KemikleĢme merkezleri preakromion, mezoakromion, metaakromion olarak adlandırılır. Bu kemikleĢme merkezleri 22 yaĢında birbirleriyle kaynaĢır. Kaynama olmazsa kaynamamıĢ parça os akromiale olarak adlandırılır. Os akromiale görülme oranı %3’dür (27). Kaynamanın olmaması genellikle mezoakromion ve epifiz çekirdeği arasındadır. Akromion epifiz çekirdekleri konvansiyonel grafilerde aksiller pozisyonda değerlendirilmelidir. Aksiller grafide kaynamamıĢ epifiz çekirdekleri kırık olarak yorumlanmamalıdır. KaynamamıĢ akromion epifiz çekirdeği subakromiyal bölgede sıkıĢmaya neden olabilir. Humerus baĢı ile olan iliĢkisi ve rotator manĢon patolojilerine eĢlik ettiği için akromionun eğimi üzerine bir çok çalıĢma yapılmıĢtır. Subakromial sıkıĢmanın olduğu suprasipinatus tendonunun çıkıĢ bölgesinde akromion ile humerus baĢı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10 mm (erkek 6.6-13.8 mm, kadın 7.1-11.9 mm) dir (28). Bigliani ve Morrison Tip 1 (düz), Tip 2 (eğri), Tip 3 (çengel) olmak üzere üç tip akromion tarif etmiĢlerdir (Ģekil 2) (29). Yapılan çalıĢmalarda Tip 3 akromion ile subakromial patolojiler arasında yüksek korelasyon olduğu saptanmıĢtır (30).

ġekil 2: Akromiyon Tipleri

Korakoid çıkıntı, skapula boynunun ön ve lateral uzantısı olup gaga Ģeklindedir. Krokoid çıkıntı aynı zamanda boyut, yapı ve yön itibarı ile omuzu gösteren kıvrılmıĢ bir parmağa benzer. Birçok kas ve ligamentin tutunma yeridir, anatomik olarak farklı tipleri bulunabilir. Biceps kasının kısa baĢının, korakobrakialisin baĢlangıç ve pektoralis minor kasının sonlanma yeridir. Korakoide yapıĢan ligamentler ise korakohumeral ligament, korakoklavikular ligament ve korakoakromial ligament olarak adlandırılır. Korakohumeral ligament omuzun inferiora subluksasyonunu önler. Korakoklavikuler ligament, akromioklavikular eklemin ve klavikulanın aĢağı yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu ligamentin kesilmesi veya yırtılması halinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur (4). Korakoakromial ligament, korokoid çıkıntı ile akromionu birbirine bağlar, klavipektoral fasianın kalınlaĢmasıyla oluĢmuĢtur, humerus baĢının superiora hareketleri sırasında tampon görevi görür.

Korakoakromial ark; korokoid çıkıntı, akromion ve korokoakromial ligamentten oluĢur. Bu ark humerus baĢını ve rotator manĢet tendonlarını direkt travmadan korur ve humerus baĢının yukarı dislokasyonunu önler.

Glenoid kavite konkav, oval bir fossa olup 4 cm uzunluğunda, 2-3 cm geniĢliğindedir. Anterolaterale ve hafif süperiora bakar. Glenoid fossa skapulanın humerus baĢı ile eklem yaptığı kısmıdır. YaklaĢık 5 ˚ retroversiyon açısı vardır. Bu açılanma glenohumeral eklemin horizontal stabilitesinin korunmasında ve humeral baĢın anteriora doğru yer değiĢtirmesini önlemede önemlidir (31). Bu açının artması veya azalması omuz stabilitesini bozar.

Humerus: Üst ekstremitenin en uzun kemiğidir. Proksimal kısmında glenoid fossa ile eklem yapan Kaput humeri yer alır. Yarım küre Ģeklindeki bu yapı, içe ve hafif arkaya bakar. Kaputun çevresinde dıĢta Tüberkülum majus, önde Tüberkülum minus adlı iki kabartı yer alır. Tuberkulum majusa supraspinatus, infraspinatus, teres minör kasları bağlanır. Tüberkülum minuse ise subscapular kası yapıĢır. BaĢı tüberkülden ayıran oluğa kollum anatomikum adı verilir. Ġki tüberkül arasındaki

dikey oluğa ise sulkus intertüberkülaris denir. Bu oluktan biceps kasının uzun baĢının tendonu geçer. Humerus baĢı ile Ģaftı arasında 130˚-150 ˚’ lik açı bulunur, ayrıca humerus baĢının yaklaĢık 20˚-35 ˚’ lik retroversiyon açısı da vardır (23,32).

Omuz eklemleri: Omuzda dört eklem vardır. Bunlar Glenohumeral eklem, akromiyoklavikular eklem, sternoklavikular eklem ve skapulotorasik artikülasyondur.

ġekil 3: Glenohumeral Eklem (yan görünüm)

Glenohumeral eklem: Sferoid tip multiaksiyel bir eklemdir. Humerus baĢı ile baĢa göre derinliği daha az olan skapulanın fossa glenoidalisi eklem yapar. Glenohumeral eklem aslında birbirine uygun top yuva Ģeklinde iki eklem yüzünden oluĢmasına karĢın, glenoidin eklem yüzey alanının azlığı nedeniyle eklem stabilizasyonu periartiküler yumuĢak dokularca sağlanır. Humerus baĢının sadece %35’i glenoid fossanın kemik yüzeyi ile iliĢkilidir. Glenoid fossa halka Ģeklinde ve fibröz kıkırdak yapısında olan labrum glenoidale ile çevrilip derinleĢtirilir. Humerus baĢı labrum sayesinde %75 oranında glenoide girer. Eklem yüzeylerindeki kemik temasının minimal olması ekleme geniĢ bir hareket serbestliği sağlar.

Eklem stabilizatörleri statik ve dinamik olarak ikiye ayrılır. Kapsül, labrum, glenohumeral ligamentler, korakohumeral ligament, humeral eklem yüzü, glenoid eklem yüzeyi statik stabilizasyonu, rotator manĢet kasları ise dinamik stabilizasyonu oluĢturur. Her iki eklem yüzü de hyalin kıkırdak ile kaplıdır. Fibröz eklem kapsülü geniĢ bir alanda humerus baĢının etrafını sarar, medialde glenoid çevresine lateralde ise kollum humerusa tutunur. Hacmi 10-15 ml olup humerus

baĢının iki katıdır. Bu durum ekleme geniĢ hareket açıklığı sağlar, fakat aynı zamanda eklem stabilitesinin azalmasına yol açar. Eklem kapsülünde iki tane açıklık vardır. Birisi humerusun tuberkülümleri arasındaki açıklık olup bu açıklıktan biceps kasının uzun baĢı geçer. Ġkincisi ise processus korokoidin aĢağısında ve ön tarafta yerleĢmiĢ olup bursa subskapularis ile eklemin kavum artikularisi arasında bağlantı sağlar. Kol yanda dururken kapsülün üst kısmı gergindir ve büyük bir bölümü ön-aĢağı doğru gevĢek bir halde toplanır, gergin üst kısım subluksasyonu önler. Eklem kapsülünün alt parçası rotasyon ve elevasyona izin verecek Ģekilde gevĢek yapıdadır. Kapsülün alt parçası kaslar tarafından desteklenmeyen tek kısım olup omuz ekleminin en zayıf bölgesidir. Burada kapsül rölatif olarak gevĢek olup, kol addüksiyondayken plikalar içeren yapıya sahiptir, kol abdüksiyondayken ise gergin bir hal alır ve eklem hareket açıklığını artırır.

Kapsülün yapısını glenohumeral ligamentler destekler. Bu ligamentler süperior, medial ve inferior olmak üzere üç kısımdan oluĢur ve eklem kapsülünün kalınlaĢmasından meydana geldiği için kapsüler ligament olarak da isimlendirilir. Süperior ve medial glenohumeral ligamentler kiĢiden kiĢiye oldukça değiĢkenlik gösterirken, inferior en az değiĢkenlik gösterir. Üst glenohumeral ligament, korakohumeral ligament ve supraspinatus tendonu ile birlikte humerus baĢının aĢağı kaymasını engeller (32). Orta glenohumeral ligament 90˚’nin üstündeki abdüksiyonda kolun dıĢ rotasyonunu sınırlar ve omuzun anterior stabilizasyonunda önemlidir. Alt glenohumeral ligament içlerinde en uzun ve en güçlü olanıdır. Glenoid labrumun inferiorundan çıkar ve humerus boynuna yapıĢır. Özellikle omuz ekleminin abdüksiyon ve dıĢ rotasyonunda eklemin antero-inferior stabilitesinin sağlanmasında önemlidir (33). Ayrıca eklemin ön tarafında korakoid çıkıntıdan tüberkülum majusa uzanan korakohumeral ligament dıĢa rotasyonu sınırlar. Eklem kapsülünün üst kısmını güçlendirir. Elde yük taĢınması gibi humerus baĢını aĢağı doğru çeken kuvvetlerin varlığında ve addüksiyonda inferior translasyonu önler. Ligament rotator manĢetle karıĢarak subskapularis ve supraspinatus kasları arasındaki boĢluğu doldurur. (ġekil 3). Adeziv kapsülitte bu bağın da rolü olduğu sanılmaktadır (34). Statik stabilizatörlerin devamlı yük altında kalması bir süre sonra bu yapılarda iskemi ve ağrıya yol açacağından dinamik stabilizatörler devreye girer.

Dinamik stabilizatörler olan rotator manĢet kaslarından subskaplaris önde, supraspinatus üstte, infraspinatus ve teres minör kasları arkada bulunur (ġekil 3). Bu kasların aktivitesi humerus baĢının glenoid kavitede santralize olmasını sağlar (35). Dik pozisyonda (kol yanda ve yalnızca kendi ağırlığını taĢıması durumunda) en önemli stabilizatör supraspinatus kasıdır. Omuz ekleminin abdüksiyon hareketinin baĢlangıcında, deltoid kası humerus baĢını akromiona doğru yukarıya çeker. Rotator manĢet kasları ve bisipital tendon yukarıya doğru olan translasyonel hareketi önlemek için humerus baĢı depresörleri olarak etki eder. Bu durum kuvvet çifti olarak bilinir (33). Bisepsin uzun baĢının glenohumeral stabiliteye olan katkısı, özellikle rotator manĢet yırtığı olan hastalarda bisipital tendonun kalınlaĢması ile gösterilmiĢtir (33). Aslında omuz çevresi ligamentler ve kaslar çeĢitli hareketlerde öncelikleri değiĢerek kombine stabilizasyon sağlarlar. 0˚ abduksiyonda öne dislokasyonu subskapularis kası tek baĢına engellerken, medial ve inferior glenohumeral ligamentler sekonder

stabilizasyon sağlarlar. 45˚ abduksiyonda ise üçü birden birlikte öne dislokasyonu önlerler. 90˚ ve üzerinde ki abduksiyonda öne dislokasyonu primer olarak inferior glenohumeral ligament önler, bu konumda sekonder stabilizatör bisepsin uzun baĢıdır. Glenohumeral eklem; fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, iç ve dıĢ rotasyon, sirkümdiksiyon ve bunların tersinin sıra ile yapılmaları sonucu ortaya çıkan hareketleri yapar.

ġekil 4: Omuz Ekleminin Tendonları, Ligamentleri ve Bursaları

Akromioklavikular eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluĢur. Bu eklem akromionun lateral kısmı tarafından oluĢturulan omuz bölgesine 2-3 cm mesafede bulunan plan tipi sinoviyal bir eklemdir. Eklem yüzeyleri fibröz bir kıkırdakla kaplı olup kama Ģeklinde tam olmayan intraartiküler bir disk ile ayrılmıĢtır. Akromioklavikular eklem yukarıda ve aĢağıda akromioklavikular bağlar ile takviye edilen elbise kolu Ģeklindeki zayıf ve gevĢek fibröz kapsüle sahiptir. Klavikula ile korakoid çıkıntı arasındaki korakoklavikular ligamentin lateral parçasına trapezoid, medial parçasına konoid ligament denir (ġekil 4). Bu ligamentler klavikulayı skapulaya sıkıca tutturur ve skapulanın akromioklavikular eklem etrafında dönmesini önlerler (34).

Klinik olarak bu bölgedeki en önemli yapı korakoakromial arktır. Bu ark korakoid çıkıntı, akromion ve arada bağlantıyı sağlayan korakoakromial ligamentten oluĢur (ġekil 4). Korakoakromial arkın üstünde deltoid kası, altında ise sırasıyla subakromial bursa, rotator manĢet tendonları ve humerus baĢı bulunmaktadır. Humerus baĢını ve rotator manĢet tendonlarını doğrudan travmadan koruyan bu yapı aynı zamanda humerus baĢının yukarıya dislokasyonunu da önler (29).

Akromioklavikuler eklemi hareket ettirmek için hiçbir kas eklemi oluĢturan kemiklere tutunmaz. Skapulaya tutunan ve bunu hareket ettiren torakoapendiküler kaslar ise akromiyonun klavikula üzerinde hareket etmesini sağlar. Eklemin yaklaĢık olarak 20-30˚ kayma ve rotasyonel hareketi vardır (36). Bu hareket ilk 30˚’lik abdüksiyonda ve 100˚’den sonra meydana gelir.

Abdüksiyon yapılırken klavikula uzun ekseni etrafında döner. Eğer klavikula iç veya dıĢ ucu tesbit edilerek dönmesi engellenirse kolun 110˚’den fazla abdüksiyonu önlenir. Akromioklaviküler eklemin osteoartriti, kemiğin eski çıkığı, eklem alt yüzündeki düzensizlik ve belirginleĢme, kemik çıkıntıları subakromiyal bölgeyi daraltarak subakromiyal sıkıĢma sendromuna neden olabilir.

Sternoklavikular eklem: Üst ekstremite ile aksial iskelet arasındaki tek eklemdir. Klavikulanın sternal ucu ile maniburum sterninin üst lateral parçası ve birinci kosta arasındaki eklem sellar tipidir ancak hareketleri sferoid eklem Ģeklindedir. Eklem yüzleri fibröz bir kıkırdakla kaplıdır. Eklem yüzeyinin düzgünlüğünü sağlayan ve Ģok absorban görevi yapan bir diski bulunur. Fibröz eklem kapsülü ligamentlerle desteklenmiĢtir. Anterior sternoklavikular ligament klavikulanın sternal ucunun öne, posterior ligament ise arkaya hareketini kısıtlar. Posterior ligament ayrıca klavikula lateral ucunun inferiora depresyonunu önleyen güçlü bir stabilizatör olarak görev yapar (28). Ġnterklavikular ligament ise sternum üzerinden her iki klavikulayı birleĢtirir. Ön kostaklavikular ligament klavikulanın lateral hareketini, arka kostaklavikular ligament medial hareketini sınırlar. Ayrıca sternohyoid, sternothyroid ve sternoklavikular kaslar da eklemin stabilitesini artırırlar.

Eklemin üç planda hareketi vardır. Frontal planda; 45˚ elevasyon, 5˚ depresyon, horizontal planda; 15˚ protraksiyon, 15˚ retraksiyon, sagittal planda ise ortalama 44-55˚’lik rotasyon hareketi yapar (15). Elevasyon ve depresyon klavikula ile disk arasındaki eklemde oluĢurken, protraksiyon, retraksiyon, rotasyon hareketleri disk ile sternum arasında olur.

Skapulotorasik Artikülasyon: Gerçek eklem olmayıp, fonksiyonel eklem olarak kabul edilir. Skapulanın toraks üzerindeki hareketleri ekleme benzediği için bu ad verilmiĢtir. Serratus anterior kası skapulanın medial kenarına yapıĢır ve skapulanın anteriorundan geçerek ilk dokuz kostanın ön dıĢ kenarında sonlanır. Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında gerçekleĢir. Ġstirahat halinde, skapula yukarıdan bakıldığında frontal plana göre 30˚’lik, klavikula ile ise 60˚’lik bir açı yapar. Skapulatorakal artikülasyon; sternoklavikular ve akromioklavikuler eklem hareketleri ile birlikte kapalı kinetik zincir halinde toraks üzerinde rotasyon yapar. Skapulanın toraks üzerinde üç tip rotasyonu vardır; posteior tilt, lateral tilt, retraksiyondur. Skapulanın toraks üzerinde yaptığı rotasyon deltoid kasının liflerinin uzunluğunun sabit kalmasını sağlayarak çeĢitli kol pozisyonlarında kuvvetin devamlılığına katkıda bulunur. Bu eklemin rotasyonları kolun baĢ üzerinde kullanıldığı hareketlerde glenohumeral eklemin stabilizasyonunu artırır ve rotator manĢet tendonlarının korakoakromial ark altında sıkıĢmasını azaltır. Kolun elevasyonu sırasında ilk 30˚’lik hareket kiĢiden kiĢiye farklılık gösterebilir. Ancak bundan sonra glenohumeral eklemin her derecesi için, skapulotorasik hareket 0.5˚ ile 0.8˚ arasındadır. Pratik olarak oranı 2/1 dir, buna skapulotorasik ritm denir. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için bu eklemin normal fonksiyona sahip olması gerekir.

Omuz Kasları:Fleksör kaslar; deltoid kasının anterior parçası (aksiller sinir; C5,C6), pektoralis major kasının klavikular parçası (lateral pektoral sinir; C5,C6,C7), biseps kası (muskulokutanöz sinir; C5,C6) ve korakobrakialis (muskulokutanöz sinir; C5,C6,C7 ) kasıdır.

Ekstansör kaslar; deltoid kasının posterior parçası (aksiller sinir; C5,C6), latisimus dorsi kası (torakodorsal sinir; C6,C7,C8) ve teres major (alt subskapular sinir; C5,C6) kasıdır.

Abduktor kaslar; deltoid kasının orta parçası (aksiller sinir; C5,C6) ve supraspinatus (supraskapular sinir; C5,C6 ) kasıdır.

Adduktor kaslar; pektoralis majör kası (medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1), latisimus dorsi kası (torakodorsal sinir; C6,C7,C8) ve teres major (alt skapular sinir; C5,C6) kasıdır.

Ġç rotator kaslar; subskapularis kası (üst ve alt subskapular sinir; C5,C6), pektoralis majör kası (medial ve lateral pektoral sinir; C5-T1), latisimus dorsi kası (torakodorsal sinir; C6,C7,C8), deltoid kasın anterior parçası (aksiller sinir; C5,C6) ve teres major (alt subskapular sinir; C5,C6) kasıdır.

DıĢ rotatorlar; infraspinatus kası (supraskapular sinir; C5,C6), teres minör kası (aksiller sinir; C5,C6) ve deltoid kasın posterior parçasıdır (aksiller sinir; C5,C6).

Rotator manĢet kasları: Skapuladan baĢlayan supraspinatus, infraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarından oluĢan, glenohumeral eklem kapsülü boyunca ilerleyerek humerusun tüberkülüm majus ve minusuna yapıĢan ve yapıĢma yerinde kapsül lifleri ile karıĢan bir komplekstir. Glenohumeral eklem kapsülünü üç kenarından kuvvetlendirir. Rotator kas tendonları gevĢek, konnektif bir doku ile birleĢerek rotator manĢeti oluĢturur. Supraspinatus kası dıĢındakilerin hepsi kola rotasyon yaptırır. Supraspinatus kola abdüksiyon yaptırır ve kolun ilk 15˚’lik abduksiyonunu tek baĢına baĢlatır. Rotator manĢet kaslarının primer ortak fonksiyonu humerusun oldukça büyük kaputunu küçük ve sığ olan glenoid fossa içinde tutmaktır. Biseps-labral kompleks ve glenohumeral ligament ile birlikte omuzun hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar (37).

Supraspinatus kası: Rotator manĢetin en önemli ve en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır. Üstte subakromial bursa ve akromion, altta humerus baĢı ile sınırlandığı için tendonu diğer tendonlara göre daha fazla kompresyon ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaĢ üstü kiĢilerde supraspinatus tendonunun yırtılma ihtimali artmaktadır (4). Fossa supraspinatustan baĢlar, fossayı tamamen doldurur ve korakoakromial arkın altından geçerek humerusun tüberkülum majusuna yapıĢır, alt lifleri ile glenohumeral eklem kapsülü birbirinden ayrılamaz ve omuza abdüksiyon yaptırır. Omuzun elevasyonunun her derecesinde aktif olduğu için önemlidir, 30˚elevasyonda gücü maksimumdur (28). Supraspinatus tendonunun tuberesitas majordaki yapıĢma yerinin yaklaĢık bir santimetre proksimalinde tendonun avasküler bölge denen kritik zonu bulunur. Kol yanda sarkmıĢ nötral pozisyonundayken bu bölge mikrovaskülarizasyon gösterir. Bu yüzden o bölgenin lezyona uğraması çok kolay olmaktadır. Normal bir tendonun travmasız yırtılması zorken iskemik tendonun yırtılması daha kolay olur.

Diğer rotator manĢet tendonlarının dolaĢımı iyi olduğu ve hareketlerden daha az etkilendiği için dejenerasyonlarına ve yırtıklarına az rastlanır.

Ġnfraspinatus kası: Fossa infraspinatusun iç kısmından baĢlar, kısmen deltoid ve trapez kasları ile örtülüdür ve tuberkülum majusun ortasına yapıĢır. YapıĢma yerinde ön üstte supraspinatus kası ile, altta ise teres minörün tendinöz kısımları ile karıĢır. Omuzun primer dıĢ rotatoru olup, dıĢ rotasyounun

%60-90’ını yapar. Humerus baĢı depresörüdür, infraspinatus, iç rotasyon sırasında humerus baĢını sardığı için omuzu posterior subluksasyona karĢı stabilize eder, omuz abdüksiyon ve dıĢ rotasyondayken ise omuzu arkaya doğru çekerek anterior subluksasyonu önler.

Teres minör kası: Skapulanın dıĢ kenarından baĢlar, tuberkulum majusun arka alt kısmına yapıĢır. Altında posterior kapsül, üst yüzeyinde ise deltoid kası yer alır. Omuzun dıĢ rotatorudur, fonksiyon yönünden infraspinatusa çok benzer glenohumeral eklemin posterior stabilizasyonunda rol alır (36).

Subskapularis kası: Kalın üçgen Ģeklinde bir kastır. Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan baĢlar ve fossa aksillanın arka duvarının bir kısmını oluĢturur. Omuz eklemini önden çaprazlar ve tüberkülum minusa yapıĢır. Omuzun primer iç rotatoru olup alt lifleri yoluyla humerus baĢının depresörü olarak görev yapar. 0˚ abdüksiyonda tek baĢına öne dislokasyonu önlerken, 45˚ abdüksiyonda subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamentler ile birlikte öne dislokasyonu önler. (38).

Biseps kası: Ġğ Ģeklinde iki baĢlı iki eklemli bir kastır, kolun ön kompartımanında yer alır, asıl fonksiyonu dirseğe fleksiyon, ön kola supinasyon yaptırmaktır. Bisepsin uzun baĢı glenoid labrumun üst köĢesinden, kısa baĢı korakoid çıkıntıdan baĢlar. Ġki baĢ kolun ortasının biraz distalinde birleĢir. Distalde kas lateralde tuberositas radiiye, medialde aponevrotik olarak ön kol kasları fasyasına yapıĢır. Bisepsin uzun baĢının kopması dirsek fleksiyonunda %8, supinasyonda ise %20 kayıba neden olur (28). Bisepsin uzun baĢının tendonu omuz eklem kapsülünün içinden geçer ve omuz eklemi hastalıklarında lezyonları meydana gelir. Omuzda özellikle dıĢ rotasyonda humerus baĢı depresörü olarak görev yapar. Supraspinatusta rüptür ve paralizi tespit edilen hastalarda bisepsin uzun baĢında hipertrofi tespit edilmesinin nedeni olasılıkla omuz dıĢ rotasyonda iken humerus baĢını biceps kasının deprese etmesinden kaynaklanmaktadır (28).

Deltoid kası: Omuz bölgesine Ģeklini veren kalın, güçlü, üçgen Ģeklinde bir kasdır. Ön, orta ve arka parça olmak üzere üçe ayrılır. Ön parça klavikulanın 1/3 lateralinden, orta parça akromiondan, arka parça ise spina skapuladan baĢlar ve üç parça birlikte humerusun tuberositas deltoidasına yapıĢır. Deltoid kası valiz gibi ağır birĢey taĢınırken kaput humerinin glenoid fossadan aĢağıya doğru çıkmasına engel olur. Omuz eklemini stabilize ederek kol hareketleri sırasında kaput humerinin glenoid fossa içinde kalmasını sağlar. Üç parça birlikte hareket edebildiği gibi ayrı ayrı da hareket edebilir. Üç parça birlikte hareket ettiği zaman kola abduksiyon yaptırır. Kol tamamen addüksiyondayken deltoidin lifleri humerusun eksenine paraleldir. Bundan dolayı humerusu direkt yukarı çekeceği için abduksiyonu baĢlatamaz. Bu nedenle baĢlangıçta kola abduksiyon yaptırılırken ilk 15˚’de supraspinatus hareketi baĢlatır, sonra deltoid kuvvetli abduksiyon yapar. En kuvvetli parça olan orta parça asıl omuza abduksiyonu yaptırır. Anterior deltoid kola fleksiyon yaptırır, ayrıca horizontal adduksiyon ve internal rotasyonda da görev alır. Posterior deltoid parça ise ekstansiyon ve horizontal abduksiyon yaptırır, eksternal rotasyona da yardımcıdır (39). Deltoidin ön ve arka parçaları yürüme sırasında kolların öne ve arkaya sallanmasını sağlar.

Teres majör kası: Kalın bir kas olup skapula dıĢ kenarından baĢlar, kolu önden dolanarak humerusun tüberkulum minusunun altına yapıĢır. Alt kenarı fossa aksillerisin arka duvarının lateral kenarını oluĢturur. Kaput humerinin fossa glenoidde tutulmasını sağlar. Kola ekstansiyon, adduksiyon ve iç rotasyon yaptırır (40).

Korakobrakialis kası: Skapulanın korakoid çıkıntısından baĢlar, humerus gövdesinin orta alt kısmına yapıĢır. Omuza fleksiyon yaptırır, adduksiyona yardımcı olur (40).

Latissimus Dorsi kası: Sırt bölgesinde geniĢ bir alanı kapladığı için bu kasa sırtın en geniĢi anlamına gelen latissimus dorsi denmiĢtir. Bu geniĢ ve yelpaze Ģeklinde ki kas gövdeden humerusa doğru geçerek glenohumeral eklem üzerine direkt etki oluĢturur. Skapula ile toraks arasında ki hareketlerde ise indirekt etki oluĢturur. T7-T12’nin spinöz çıkıntıları, fasia torakolumbalis, kristailiaka, 9-12. kostalar ve skapulanın alt köĢesinden baĢlar, humerusa gelerek bisipital oluk medialine yapıĢır (41). Kola internal rotasyon, ekstansiyon ve adduksiyon yaptırır (42). Pektoralis major kası ile birlikte çalıĢınca kola kuvvetli adduksiyon yaptıran kastır. Abduksiyondaki bir kolu adduksiyona getirme sırasında da kullanılır ve bundan dolayıda tırmanma hareketi için önemli bir kastır. Pektoralis major ile birlikte gövdeyi yukarı doğru çeker. Bu hareketler aynı zamanda odun kesme, kürek çekme sırasında da yapılır.

Pektoralis Majör kası: Yelpaze Ģeklinde geniĢ bir kas olup pektoral bölgenin üst kısmını kaplar. Pars sternokostalis ve pars klavikularis olmak üzere iki kısımdan oluĢur. Klavikula mediali, sternum ön yüzü ve ilk altı kostal kıkırdaktan baĢlar, humerusun tüberkulum majusuna yapıĢır. Kola adduksiyon ve iç rotasyon yaptırır (40).

Pektoralis Minör kası: Fossa axillarisin ön duvarında yer alır, pektoralis majör kası tarafından örtülmüĢtür. Üçgen Ģeklinde olup tabanı üçten beĢe kadar olan kıkırdak kostalara tutunur. Kasın apeksi ise korokid çıkıntıya tutunur. Pektoralis minör kası skapulayı stabilize eder ve bir objeye ulaĢmak için kol öne doğru gerildiğinde çalıĢır. Ayrıca omuz sabit veya yukarı kaldırılmıĢ ise kostaları yukarı kaldırarak derin inspirasyona yola açar. Pektoralis minör kası fossa aksillaris içerisindeki aksiller arter gibi yapıları belirlemek açısından önemli cerrahi bir noktadır. Skapulaya protraksiyon ve aĢağı rotasyon yaptırır.

Trapez kası: Sırtın en dıĢ kasıdır. Omuzun gövdeye doğrudan tutunmasını sağlayan geniĢ üçgen Ģeklinde ki kas gövdenin üst yarısı ve boynun arka yüzünü kaplayan üç parçadan oluĢan bir kastır. Gövdenin her iki taraftaki trapez kası birlikte eĢkenar dörtgen Ģekli oluĢturduğu için kasa bu isim verilmiĢtir. Kas oksipital protuberisitas, tüm servikal ve torakal vertebraların prosesus spinosusundan baĢlar, üç parçasından üst parça klavikulanın 1/3 dıĢ kısmına, orta parça akromiona ve spina skapulaya, alt parça ise spina skapulanın medialine yapıĢır. Trapez kası esas olarak her iki skapulayı toraks duvarında fikse eder. Skapulaları arkaya ve yukarıya doğru çekerek iki omuzu da destekler. Üst parça skapulaya elevasyon yaptırırken, orta parça skapulaya retraksiyon, alt parça ise depresyon ve retraksiyon yaptırır.

Ramboid major ve minör kasları: Her zaman birbirinden ayırt edilemeyen dikdörtgen Ģeklindeki ince düz kaslardır. Trapez kasının altında yer alırlar. Ramboid major T2-T5 vertebraların spinöz çıkıntılarından baĢlayıp, ramboid minörün yapıĢtığı yerin altından skapula medialine yapıĢır. Ramboid minör ise, C7-T1 vertebraların spinöz çıkıntılarından baĢlar, spina skapulanın tabanına yakın olarak skapula medial kenarına yapıĢır. Skapular retraktör olarak görev yapar, skapulanın elevasyonuna katılır (42).

Levator Skapula kası: ġerit Ģeklinde ki bu kasın üst 1/3’ü sternokloidomastoidin, alt 1/3’ü ise trapezin derininde yer alır. C1-C3, bazen C4 vertebra transvers proseslerinden baĢlar, skapulanın üst köĢesine yapıĢır. Trapez üst lifleri ile birlikte skapulaya elevasyon yaptırır (39).

Serratus Anterior kası: Toraksın lateralinde bulunur ve fossa aksillanın medial duvarını oluĢturur. Testere diĢi görünümünden dolayı kalın ve geniĢ olan bu kasa serratus anterior adı verilmiĢtir. Ġlk sekiz kostanın ön yüzlerinden baĢlar, skapulanın kostal yüzüne yapıĢır. Skapulanın protraksiyonu ve yukarı rotasyonunda rol alır (40,41). Omuza hareket yaptıran en kuvvetli kaslardan biri olup öne uzanma ya da yumruk atma harektleri sırasında skapulaya kuvvetli protraksiyon yaptırır bu nedenle boksör kası da denir. Dirence karĢı itme hareketi ( örneğin mobilya itme) sırasında skapulayı toraks üzerinde sabitler.

Subklavius kası: Kol anatomik pozisyonda iken horizantal olarak gözlenir, bu küçük ve düz kas klavikulanın altındadır. Klavikulanın kırıklarında subklavian arteri ve pleksus brakialisin trunkus süperiorunu korur. Bu kas üst ekstremitenin hareketleri sırasında klavikulayı stabilize eder ve aĢağı çeker. Kuvvetli itme hareketlerinde sternoklavikular eklemin dislokasyonunu engeller.

Omuzun Bursaları: Omuzdaki yapıların birbirlerine sürtünmelerinin engellenmesi, hareketlerin daha rahat ve kolay yapılmasını sağlamaları açısından bursalar çok önemlidir. En fazla bursa omuz ekleminde bulunur ve bursitler de en fazla omuz ekleminde görülür.

Subakromial bursa –Subdeltoid bursa: Normalde subakromial bursa ve subdeltoid bursa olmak üzere iki bursa bulunur ancak bu iki bursa komĢuluğu nedeni ile çoğunlukla insanlarda birleĢiktir. Subakromial bursa altta rotator manĢet üstte akromion ve korakoakromiyal ligament arasında bulunur. Subdeltoid bursa ise altta rotator manĢet üstte korakoid çıkıntı, deltoid kas arasındadır. Subakromial bursa rotator manĢet (özellikle supraspinatus tendon) ile korakoakromial ligament ve akromion arasında omuz hareketleri sırasında kayganlığı arttırarak hareketi kolaylaĢtırır ve sürtünmeyi önler. Genellikle subakromial bursanın glenohumeral eklemle iliĢkisi yoktur. Adezyon ve ödem yoksa kapasitesi 5-10 ml’dir. Yeri nedeni ile en fazla vücudumuzda lezyona uğrayan bursadır, bu nedenle en sık görülen bursit subakromial bursittir, en çok tekrarlayıcı baĢüstü hareketleri ile oluĢur. Subakromiyal bursa gençlerde direkt travma, ileri yaĢlarda ise aĢırı kullanma ve rotator manĢet lezyonlarında inflamasyona uğrar. Sıklıkla rotator manĢet tendinitleri ile birlikte görülür. Subakromiyal bursitte tipik ve belirgin olarak kolun abduksiyonu ağrılı olarak kısıtlanır. Omuzun diğer hareketleri normal olup kısıtlanmamıĢtır.

Subakromiyal bursa, subdeltoid bursa ve subkorokoid bursa rotator manĢet ile akromial arkı birbirinden ayırmaktadır.

Subskapular bursa: Subskapular tendon ile glenohumeral eklem kapsülü arasında bulunur. Glenohumeral eklemle birleĢir ve eklemin bir girintisi olarak kabul edilir.

Ġnfraspinatus bursa: Ġnfraspinatus tendonu ile glenohumeral eklem kapsülü arasında yer alır, bazen ekleme açılabilir.

Korakobrakial kasın arkasında, teres major kası ile trisepsin uzun baĢı arasında da bursalar bulunur (33). Glenohumeral eklemle iliĢkili bursalarda, eklemin inflamasyonu sırasında kolaylıkla bursit oluĢur.

Omuzun Damarları

Omuz ekleminin kanlanmasını sağlayan altı arter vardır. Bunlar anterior ve posterior sirkumfleks humeral arter (aksiller arterin dalları), supraskapular arter (trunkus thiroservikalis’ in dalı), torakoakromial arter (aksiller arterin dalı), suprahumeral arter ve subskapular arterlerdir (aksiller arterin dalları). Omuz abduksiyonda iken supraspinatus tendonundaki damarların tamamı dolar, adduksiyonda ise tendonun yapıĢma yerindeki son bir santimetrelik bölüme kadar kanlanır (28).

Omuz bölgesinin venleri basilik ve sefalik venlerdir. Basilik ven teres majus kasının altından geçince aksiller ven adını alır. Sefalik ven de aksiller vene açılır. Aksiller ven birinci kosta ile klavikula arasından geçince subklavien ven adı ile devam eder.

Omuzun Sinirleri

Omuz ekleminin yüzeyel ve derin yapılarının innervasyonu oldukça zengindir. Sinir lifleri C5, C6 ve C7’den kaynaklanır. Ligamentlerin, kapsülün ve sinovyal membranın innervasyonu aksiller, supraskapuler, subskapuler ve muskulokutanöz sinirler tarafından sağlanır. Ek olarak eklem yapılarına brakial pleksusun arka kordundan da dal gelir. Ġnnervasyon kiĢiden kiĢiye farklılık gösterir. Bazılarında omuz muskulokutanöz sinire göre aksiller sinirden daha fazla oranda innerve olurken, bazılarında da tam tersi bir durum vardır. Çok çeĢitli kaynaklardan innerve olduğu için omuz ekleminin denervasyonu zordur. Sinir lifleri periartiküler yapılara küçük kan damarlarını izleyerek girerler (1).

Supraskapuler sinir eklem kapsülünün superior ve posteror, aksiller sinir inferior ve anterior, lateral pektoral sinir ise anterior ve superior kısımlarını innerve eder (43). Omuzun ön bölgesinin yüzeyel duyusu supraklavikuler sinir ve aksiller sinirin terminal duyu dalları aracılığı ile sağlanır. Bu bölgenin derin yapıları ise aksiller sinir ve daha az bir oranda supraskapuler sinir tarafından innerve edilir. Ek olarak supraskapuler sinir ve posterior kod da bu bölgeye lifler gönderir.

Supraskapuler sinir aynı zamanda omuzun superior ve üst posterior bölgelerinin yüzeyel duyusunu da sağlar. Omuzun inferior, posterior ve lateral bölgeleri de aksiller sinirin posterior dalı

Superior periartiküler yapıların innervasyonlarının bir kısmını supraskapuler sinirin iki dalı sağlar. Bazı kiĢilerde aksiller, muskulokutan ve lateral pektoral sinirler de bu bölgenin innervasyonuna katkıda bulunur. Posterior bölgenin asıl innervasyonunu eklemin üst kısımlarını inerve eden supraskapuler sinir, alt kısımlarını innerve eden aksiller sinir aracılığı ile sağlanır (44).

OMUZ KĠNEZYOLOJĠSĠ

Omuz eklem kompleksi insan vücudundaki en hareketli eklemdir. Omuz kompleksi klavikula ve skapulanın elevasyon-depresyon, protraksiyon-retraksiyon, rotasyon hareketleri ile glenohumeral eklemin fleksiyon-ekstansiyon, adduksiyon-abduksiyon, iç rotasyon-dıĢ rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketleri ile birlikte geniĢ bir kombinasyona sahiptir.

Omuz ekleminin istirahat pozisyonu, kolun vücudun yanından sarktığı durumdur. Bu duruĢ erkeklerde +2.5˚ abdüksiyon, -1˚ addüksiyon, kadınlarda ise +5.2˚ abdüksiyon, +3.5˚ addüksiyon Ģeklindedir.

Teorik olarak vücut yanındaki kolun yukarı kaldırılması yani elevasyon 180˚, posterior elevasyon ise 60˚’dir. Ancak bu Ģekilde tam olarak kolun yukarı kaldırılması erkeklerin %4’ünde, kadınların ise %28’inde mümkündür. Erkeklerde ortalama değer 167˚, kadınlarda ise 171˚’ dir (22). Kolun elevasyonu kompleks bir harekettir. Hareket düzlemi, skapulo-humeral ritm, rotasyon merkezi olmak üzere üç planda incelenir.

Hareket düzlemi: Nötral elevasyon skapula düzleminde gerçekleĢir. Bu düzlem, vücut düzlemi ile 30˚’lik açı yapar. Bu açı humerus baĢının 30˚ retroversiyonu ile kompanse edilir (45). Fleksiyon sagittal planda elevasyondur. Fleksiyonda humerus baĢı glenoide oblik olarak durur. Ġnferior eklem kapsülü elevasyonda gerilir ve kendi üzerinde döner. Abdüksiyon koronal planda elevasyondur. Bu hareket ancak dıĢ rotasyonla birlikte yapılabilir. Omuzun fleksiyonu 180˚, abdüksiyonu da 180˚’dir. Kol yanda, el ayası vücuda yapıĢık ve baĢparmak öndeyken omuz abduksiyonu 180˚ (Codmanın’ın paradoksal hareketi) (22,38), el ayası dıĢa, baĢparmak arkaya bakacak Ģekilde yani kol iç rotasyondayken ise abdüksiyon 90˚’dir.

Abduksiyonun geniĢ bir hareket alanına sahip olması, skapular harekete bağlıdır. Akromioklavikuler ve sternoklavikuler eklem hareketlerine bakıldığında hareket düzleminin glenoide doğru yer değiĢtirdiği gözlenebilir. Akromioklavikuler eklem hareketi özellikle 120˚ elevasyondan sonra artmaktadır. Klavikulanın üç boyutlu harekete izin vermesi, skapula rotasyonu kolun tam elevasyonu için Ģarttır (22).

180˚ olan horizontal fleksiyon-ekstansiyon hareketinin %24’ü horizontal ekstansiyondur. Hareket humerus baĢının eklem yüzeyi ile sınırlıdır (22).

Skapulo-humeral ritm: Total elevasyon glenohumeral eklem ve skapulotorasik hareket kombinasyonu ile gerçekleĢir. Kabaca bu oran 2:1’dir. Yani her 3˚’lik glenohumeral elevasyonun 2˚’si glenohumeral eklemden, 1˚’si skapulotorasik artikülasyondan yapılır. Fakat bu oran elevasyonun her derecesinde aynı değildir (32). Omuz elevasyonu normalde 180˚’ dir. Bu hareketin 120˚’si

glenohumeral eklem tarafından 60˚’si ise skapula tarafından yapılır. Skapula 60˚’nin altındaki omuz fleksiyon hareketinde istirahat halinde yani hareketsizdir. 60˚’nin üzerinde 150˚-160˚’ye kadar hem aktif hem de pasif harekette skapula humerus ile birlikte hareket eder, yani glenohumeral eklem 60˚ fleksiyona ve 30˚ abdüksiyona geldikten sonra skapula ve glenohumeral eklem hareketleri senkronize bir biçimde devam eder (23,33,34). Skapular hareket terminal ara denilen 120˚ ve üstünde çok yavaĢladığı ve kaybolduğu görülür. Bu nedenle ‘baĢ üzeri pozsiyonda’ akromiyonla humerus arasında potansiyel sıkıĢma vardır (22). Bu durum omuzda bulunan dört eklemin hareketi ile açıklandığında dört eklemde aynı anda olan tüm hareketler sırasında üç faz meydana gelir. Elevasyonun 30˚’lik ilk fazında glenohumeral eklem ile skapulotorasik hareket arsında 2:1 oran yoktur. Bu fazda klavikula ve skapula hareket etmez. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı sternoklavikular eklem ile akromioklavikular eklemdeki elevasyon ile 5˚ artabilir. Elevasyonun sonraki 60˚’lik ikinci fazında skapula yaklaĢık 20˚ döner ve skapulanın minimal protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40˚ elevasyon olur. Bu fazda 2:1 oran vardır. Skapulanın rotasyonundan dolayı klavikulada 15˚ elevasyon olur, ancak rotasyon yoktur. Hareketin son 90˚’lik üçüncü fazında 2:1 oran devam eder. Spina skapula ile klavikula arasında ki açı ilave 10˚ daha artar. Böylece skapulanın rotasyonu devam eder ve elevasyonu baĢlar. Bu fazda klavikulada 30˚-50˚ posterior rotasyon ve 15˚ daha elevasyon olur ve humerus 90˚ laterale döner ve tuberkulum majus akromiondan kurtulur.

Rotasyon merkezi: Humerus baĢı ile glenoid arasındaki hareket kayma ve yuvarlanma kombinasyonu Ģeklindedir. Ġntraartiküler deplasman ilk 30˚ elevasyonda 3 mm’dir (22). Bununla beraber yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi değildir. Aynı zamanda eklemde kayma hareketi de olur. Ancak labrum humerus baĢını içeride tutarak santralize eder ve kayma hareketine engel olur. Ağrılı omuz vakalarında, humerus baĢı hareketinin ve rotasyon merkezi değiĢmelerinin %50 gibi yarıyarıya oranda olduğu bilinmektedir (22). Skapula daha kompleks hareketler yapmaktadır. Ġlk 60˚’ye kadar skapula yerinde kalır ya da merkezini değiĢtirmeden minimal rotasyon yapar. Rotasyon merkezi 120˚’ye kadar spina skapula üzerindeyken bu derecelerin üstünde glenoide doğru yer değiĢtirir. Maksimal abduksiyon ve fleksiyonda ise rotasyon mümkün değildir.

Koordine hareket: Omuz ekleminin hareket yeteneği kasların koordine çalıĢmasına bağlıdır. Elevasyon, deltoid ve supraspinatus kaslarının yardımıyla gerçekleĢir. Deltoid kası majör kastır, ön, orta ve arka parçalarından orta parça en önemli bölümdür ve dominanttır. Elevasyonun bütün Ģekillerinde olaya katılır. Skapular planda elevasyonda ön ve orta deltoid kombine çalıĢır. Arka deltoid 60˚ üzerinde çalıĢır ve diğer iki grup kadar aktivite göstermez. Fleksiyon hareketinde ön deltoid majör kastır. Aynı zamanda pektoralis majör kasının klavikular lifleri de aktivite gösterir.

Deltoid kasının etkinliği fonksiyonel lif uzunluğu ile orantılıdır. Etkinliği kol aĢağıdayken en yüksektir, tam elevasyonda ise azalır. Tam elevasyonda anatomik olarak deltoid kasının boyu % 33 azaldığından kasta güç kaybı oluĢur. Bu nedenle eğer skapular hareket olmasaydı deltoid ile 90˚ abduksiyon olur daha fazlası olmazdı. Deltoid kasındaki güç kaybı, skapulanın rotasyonu ile

kompanse edilmektedir. Ayrıca rotasyon esnasında glenoid humerus baĢının altına doğru yer değiĢtirerek destek görevi görür.

Elevasyonda supraspinatus kası tek baĢına çalıĢtığında ilk 30˚ abduksiyonda bütün gücünün %98’ini kullanır. gereklidir. Eğer deltoid kası ile birlikte iki kas birden çalıĢırsa bu oran her iki kas için %35’e iner.

Supraspinatus kası kolun her abduksiyon derecesinde aktif durumdadır. Deltoid ve supraspinatus kasının kombine çalıĢması kol elevasyonunun her üç paterninde de (fleksiyon, nötral elevasyon ve abduksiyon) gözlenir.

Ġnfraspinatus kası, supraspinatus kasından sonra en aktif rotator manĢet kasıdır. Ġnfraspinatus kası, teres minör kas ile birlite omuza dıĢ rotasyon yaptırır. Ġnfraspinatus, subskapularis ve teres minör kaslarının asıl görevi humerus baĢının glenoid fossa içinde rotasyonudur. Subskapular kası iç rotasyonda etkilidir, ancak diğer iç rotator kaslarla (pektolaris majör kası, teres majör kası ve latissimus dorsi kası gibi ) beraber çalıĢır.

Biseps kasının uzun baĢının tendonu eklem içerisinden geçer ve asıl olarak humerus baĢını deprese eder. Biseps kasının uzun baĢı dirsek fleksiyonunda önemli yer tutmaz, görevi daha çok glenohumeral eklem stabilizasyonudur. Abduksiyon yapıldığında humerus baĢını aĢağıya çeker. Kontraksiyonu ile humerus baĢı akromiondan aĢağıya doğru itilir, bu Ģekilde subakromial sıkıĢma önlenir (1).

Levator skapula, üst, orta ve alt trapez, ramboid majör ve minör, serratus anterior, skapulayı kontrol eden fonksiyonel kaslardır. Bu kasların omuz hareketlerinde sinerjik aktiviteleri mevcuttur. Ġstirahatte skapula kol ağırlığı ile normalde aĢağı doğru yönelir. Pasif ekstansiyonu omuzun derin fasyası sağlar, aktif suspansiyon levator skapula kası ve trapez kasının üst bölümündedir. Skapulaya rotasyon yaptıran kaslar trapez kası ve serratus anterior kasıdır. Levator skapula kası da bir miktar bu rotasyona katılır. Skapulanın aĢağı rotasyonu abduksiyonu arttırıcı bir etki yapar, ayrıca humerusun akromial ark altında sıkıĢmasını önler, glenoidi humerus baĢının altına yerleĢtirir ve deltoid liflerinin humerus ile olan uzaklığını korumaya çalıĢarak etkisinin düĢmesini önler.

Maksimum skapula rotasyonu trapez kası ve serratus anterior kaslarının birlikte çalıĢması ile mümkündür. Skapula abduksiyonu orta trapez ve romboid kaslar yardımıyla gerçekleĢir, Latissimus dorsi kası abduksiyona belli oranda katılır. Ayrıca skapulanın öne abduksiyonu ve depresyonu mevcuttur. Özellikle skapulanın depresyonu ile omuzlar gövdeye yaklaĢtırılır ve stabilize edilir. Serratus anterior, alt trapez pektoralis majör ve latissimus dorsi kasları bu hareketi gerçekleĢtirir. Bu sayede bütün vücut ağırlığı taĢınabilir.

Ġç ve dıĢ rotasyonlar, glenohumeral eklem hareketleri olup kapsülün laksisitesine ve kolun durumuna bağlıdır. Maksimal rotasyon hareketi kol adduksiyonda iken yapılır. 180˚ olan bu hareketin % 60’ı dıĢ rotasyondur. Kol 90˚ abduksiyona getirildiğinde bu hareket alanı 120˚’ye iner ve iç rotasyon hareketin daha fazlasını içerir. Omuzun iç ve dıĢ rotasyonları dirsek 90˚ fleksiyonda ve kol 90˚ abdüksiyonda ki değerleridir. Aksi halde tüberkülüm majus akromiyonla sıkıĢmaya girer ve

hareketi engeller. DıĢ rotasyon ile tüberkülüm majus akromiondan kaçar. Ancak yine de bu aralık fazla değildir ve forniks yapı kalınlaĢması halinde sıkıĢma olabilir.

OMUZ HASTALIKLARI:

Omuzun vücudumuzun en hareketli ve en komplike eklemi olması çok sayıda ligament, bursa, tendon, kas, kemik, kapsül ve majör nörovasküler yapılar içermesi hayati organlara yakınlığı nedeni ile omuzun kendine ait hastalıkları dıĢında diğer bölgelerin ağrıları da omuza vurmaktadır. Bu nedenle omuz ağrılarında omuzun kendisinden kaynaklanan hastalıklar, omuz dıĢındaki nedenlere bağlı hastalıklar veya her ikisinden kaynaklanan hastalıklar ayırt edilmelidir (46). Ġler yaĢlarda en az %25 oranında omuz ağrısı bulunmaktadır (47). Bu da bize omuz ağrısı yapan nedenleri çok iyi bilmemiz gerektiğini göstermektedir.

Omuz ağrısı nedenleri;

1- Rotator ManĢet patolojileri Kalsifik tendinitler

Rotator kaf yırtığı

Subakromial sıkıĢma sendromu 2- Bisipital Tendon Patolojileri Bisipital tendinit

Bisepsin uzun baĢının rüptürü 3- Omuz Kapsülünün Patolojileri Adeziv kapsülit

Glenohumeral instabilite

4 - Glenohumeral Eklem Patolojileri Osteoartrit Ġnflamatuar artrit Pottravmatik artrit Milwaukee omuzu Osteonekroz Enfeksiyoz artrit

Glenoid labrum yırtıkları

5- Akromiyoklavikuler eklem patalojileri 6-Sternoklavikuler eklem patalojileri 7- Kemik patalojileri

Kırıklar Enfeksiyonlar Tümörler

9- Fibromyalji

10- Sinir Kaynaklı Patolojiler Servikal nöropati

Brakiyal nöropati Torasik çıkıĢ sendromu Refleks sempatik distrofi 11- Servikal Patolojiler Servikal spondiloz Servikal disk hernileri Servikal spinal stenoz

12- Omuz hastalıkları dıĢındaki nedenler Pancosat tümörü

Miyokard enfarktüsü Safra kesesi hastalığı Subfrenik abse Diafragma hastalıkları Splenik travma Troid hastalıkları Diabetes mellitus Renal osteodistrofi Deltoid Kası Glenohumeral kapsül Skapula Humerus Büyük Tüberkül

ġekil 5: Supraspinatus Tendonu

SUBAKROMĠAL SIKIġMA SENDROMU (Ġmpingement sendromu)

Subakromial sıkıĢma sendromu (SSS) günümüzde sık karĢılaĢılan, aktif yaĢayan ve daha çok çalıĢan kiĢileri etkileyen bir patolojidir (48). SSS; supraspinatus tendonunun, subakromial bursanın ve bisipital tendonun humerus baĢı ile korakoakromial ark arasında sıkıĢması sonucu oluĢur. SSS omuz ağrısının en sık görülen nedenidir (1).

Ġlk olarak 1972 yılında C. Neer tarafından akromionun 1/3 ön alt yüzeyi ile akromioklavikular eklemin alt yüzü altında rotator manĢet tendonlarının ve bisepsin uzun baĢının sıkıĢması ile ortaya çıktığı tarif edilmiĢtir (4).

Subakromiyal aralığı daraltan yapısal ve fonksiyonel nedenler SSS’ yi oluĢturur. Korokoakromial arkın yapısı sert olduğundan kolun elevasyonunu sınırlar ve humerus baĢı ile rotator manĢeti direkt travmalardan korur. Özellikle abduksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonundan, internal rotasyon ve fleksiyon pozisyonuna tekrarlayan hareketler tuberositas humerinin akromion arkının altına veya korokohumeral ligamente gelmesine neden olur.

Kol yukarıya doğru kaldırıldığında, supraspinatus tendonu, akromionun ön kenarından ve akromioklavikülar eklemin altından geçer. Tekrarlayan travmalar ve kolun omuz seviyesi üzerinde sürekli kullanımı bu sendromun hazırlayıcı nedenlerindendir. Omuzun en çok kullanıldığı yön, yana doğru değil, öne doğru, özellikle de abduksiyon ile fleksiyon arasındadır (skapsiyon). Bu nedenle rotator manĢet akromionun ön kenarında değil, akromioklavikular eklemin alt yüzünde sıkıĢır. Akromionun arka yarısı ise sıkıĢma sürecinde yer almaz.

Akromionun ön ve alt yüzlerindeki osteofitler, kabalaĢmalar, erezyonlar, akromionun değiĢik Ģekilleri, akromioklaviküler eklem yapısındaki değiĢiklikler ve patolojiler, korakoid çıkıntının normalden geniĢ olması gibi konjenital anomalileri ve travmaları, humerusun konjenital anomalileri ve hastalıkları, akut, kronik bursa inflamasyonları, korakoakromial ligamentin kalınlaĢması yapısal olarak subakromial aralığı daraltarak kolayca sıkıĢmaya yol açabilir.

Fonksiyonel olarak subakromiyal aralığı daraltan nedenler ise skapulanın anormal pozisyon ve hareketleri, torakal kifoz, omuz kuĢağı kaslarında paralizi, akromioklavikular eklemde ayrılma, skapulotorasik yüzeyde hareket kısıtlılığı, rotator manĢet zayıflığı, kapsül laksitesi, posterior kapsül gerginliği, rotator manĢet yırtığına bağlı oluĢan glenohumeral depresyon kaybıdır.

Kolun abduksiyon ve eksternal rotasyonu sırasında internal sıkıĢma olur. Bu hareket sırasında supraspinatus tendonunun posterior lifleri, infraspinatus tendonunun ise anterior lifleri birlikte veya ayrı ayrı humerus baĢı ile posterior glenoid arasında sıkıĢır. Bu daha çok gençlerde ve baĢüstü spor yapan sporcularda görülür. Ġnternal sıkıĢma da eklem kenarında rotator manĢet yırtıkları, labrumun üst arka kısımında lezyonlar meydana gelir. Ġnternal sıkıĢma daha çok glenohumeral instabilite, posteior kapsüler kontraktür ve skapular diskinezi sonucu oluĢur.

Eksternal sıkıĢma korakoakromial arkı oluĢturan kemiklerde anomali, tendon ve bursa lezyonlarına bağlı meydana gelir. Bu sıkıĢma daha çok 40 yaĢ üzeri kiĢilerde görülür.

Basketbol, voleybol, hentbol, beyzbol, tenis, yüzme, atma sporları yapanlarda, tekrarlayan kol elevasyonu gerektiren iĢlerde çalıĢanlarda SSS sık görülür.

Anatomik ve mekenik görüĢü savunan Neer, SSS’yi outlet ve Non-Outlet olmak üzere iki grupta sınıflandırmıĢtır (1,4).

Outlet subakromial sıkıĢma A- Anterior akromiyal spur

B- Akromiyonun Ģekli (özellikle çengel Ģeklinde olması, tip III akromion ) C- Akromiyonun eğim açısının darlığı

D- Akromiyoklavikuler eklem dejenerasyonları Non-Outlet subakromiyal sıkıĢma

A- Tuberkulum majusun çıkıntılı olması 1- Postravmatik malunion veya nonunion

2- Humerus protezinin normalden aĢağı yerleĢtirilmesi 3- Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu

B- Humerus baĢı çevresindeki kasların kuvvet kaybı (rotator kılıf ve biseps) C- Glenohumeral eklemin dayanma noktasının kaybı

1- Eklem yüzeyinin kaybı ile humerus baĢının yukarı çıkması 2- Cerrahi olarak humerus baĢının çıkarılması

3-Osteonekroz

4- Ligament laksitsie veya multidireksiyonel insitabilite 5- Posterior kapsülde gerginlik

D- Suspanse mekanizmanın kaybı 1- Skapular rotasyonun zayıflaması

2- Trapez kasın paralizi, spinal aksesuar sinir paralizi (C5-6) 3- Akromioklavikular eklemin eski çıkığı

E- Akromion lezyonları

1- BirleĢmemiĢ akromial epifiz

2- Akromionun malunionu veya nonunionu 3- Erb palsy deformitesi

F- Bursa ve kılıfta kalınlaĢma

1-Tendonlarda büyük, kronik kalsiyum depolanması 2- Kronik bursit

G- Alt ekstremite kaybına bağlı omuzun aĢırı kullanımı 1- Paralizi

3- Kronik artrit

Humeral kenardaki kritik aĢınma bölgesi, supraspinatus tendonu etrafında odaklanır ve bisepsin uzun baĢını da etkileyebilir. Bu kavramın, sıkıĢma lezyonlarının gerek konservatif gerekse cerrahi tedavisinde önemli olduğu düĢünülür (34).

Rotator manĢetin vasküler anatomisi, yırtık oluĢum patogenezinde ki rolü nedeniyle büyük ilgi çekmiĢtir (40). Codman anatomik çalıĢmalarında supraspinatus tendonunun humerusa yapıĢma yerinin yaklaĢık bir santimetrelik bölümünde vasküler yetersizlik olan kritik zonu belirlemiĢ ve burada dejenerasyonların, yırtılmaların meydana geldiğini ortaya koymuĢtur (40). Vaskülarite yaĢın ilerlemesi ile daha da azalır. Ayrıca üst ekstremitenin pozisyonunun da rotator manĢetteki dolaĢımı etkilediği gösterilmiĢtir (24,30).

Rathbun ve Macnab da, subklaviyen artere mikroopak enjeksiyon yapmıĢlar ve supraspinatus tendonunun tüberositas majora yapıĢma yerinin hemen proksimalinde kritik zon denen avaskular bir zon olduğunu saptamıĢlardır. Üst ekstremite yanda nötral pozisyondayken bu damarsızlık net bir biçimde gösterilmiĢtir (30,50). Biseps tendonu üzerinde yapılan çalıĢmalarda da, tendonun interkapsüler kısmında benzer bir durum olduğu bulunmuĢtur (24,30,50). Rathbun, Macnab ile Rothman ve Parke, azalan kan dolaĢımının bu tendonlarda dejenerasyona yol açtığını ileri sürmüĢlerdir (24,30,50). Normal kanlanması olan tendonun dejenerasyonu, yırtılması zorken, iskemik tendonun kolaydır. Supraspinatus tendonu dıĢındaki diğer rotator manĢet tendonlarının dolaĢımları iyi olduğundan ve omuz hareketlerinden daha az etkilendiğinden dejenerasyonlarına ve yırtıklarına az rastlanır.

ġimdiye kadar SSS’ nin tam nedeni bilinmemekle beraber yukarıdaki sebepler tek tek değil de vasküler, yapısal, fonksiyonel, aĢırı kullanım gibi etkenlerin birlikte etkileĢerek subakromialde sıkıĢma sonucu lezyonları ortaya çıkardığı düĢünülmektedir.

Subakromiyal aralığı daraltan aĢırı kullanım, tekrarlanan subakromial yüklenme, hassas bölge damarlanması gibi nedenler sonucunda rotator manĢet humerus baĢı ile akromial ark arasında sıkıĢır. Tekrarlanan sıkıĢma sonucu tendonun metabolizmasının zayıflaması ile birlikte tekrarlanan irritasyon, dokuların normal biyolojik yapılarını değiĢtirir, bu da proteoglikan ve kollajen içeriklerinde kendini gösterir. Bu durum, çoğu kez hem supraspinatus hem de biseps tendonlarında görülür (51). Tendondaki bu değiĢiklikler burada inflamasyona ve buna bağlı ödeme neden olur. Ġnflamasyon ve tekrarlanan sıkıĢma tendonda kalınlaĢma ve yapısında değiĢikliklere neden olur.

Uhthoff, kadavralarda kronik rotator manĢet irritasyonunu takiben normalde kayan yüzeylerin yani bursaların kalınlaĢtığını ve yapıĢtığını göstermiĢtir (30,50). Subakromiyal bursa tendinit ilerledikçe sekonder olarak etkilenir. Subakromiyal bursit sonucu oluĢan ödem kalınlaĢma, dar olan subakromiyal aralıkta daha fazla sıkıĢmaya neden olur.

Hastalık devam ettikçe anatomik yakınlık nedeni ile biseps kasının uzun baĢının tendonu da lezyona uğrar. Yine ileri evrelerde akromioklaviküler eklem de etkilenir. Hem tendonlardaki,