SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
METABOLİK SENDROMLU BİREYLERDE CİNSİYETİN EGZERSİZ KAPASİTESİ ÜZERİNE ETKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Fzt.Cemile BOZDEMİR ÖZEL
Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
ANKARA 2014
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
METABOLİK SENDROMLU BİREYLERDE CİNSİYETİN
EGZERSİZ KAPASİTESİ ÜZERİNE ETKİSİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Fzt. Cemile BOZDEMİR ÖZEL
Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Programı YÜKSEK LİSANS TEZİ
TEZ DANIŞMANI Prof.Dr.Hülya ARIKAN
ANKARA 2014
TEŞEKKÜR
Tezimin planmasında, içeriğinin düzenlenmesinde, sonuçlarının yorumlanmasında, sadece tez aşamasında değil tüm yüksek lisans eğitimim boyunca
göstermiş olduğu büyük destek, güleryüz ve sabır için danışman hocam Prof. Dr. Hülya ARIKAN’na,
Tez çalışmam sırasında her zaman yanımda olan, bilgisini ve deneyimlerini benimle paylaşan hocam Prof. Dr. R. Nesrin DEMİRTAŞ’a
Tez konusunun planlanmasında ve yüksek lisans eğitimim boyunca gösterdiği destek için hocam Prof. Dr. Deniz İNAL İNCE’ye
Tez çalışmam sırasında yardımlarını esirgemeyen Dr. Fzt. Melda SAĞLAM’a, Dr. Fzt. Naciye VARDAR YAĞLI’ya ve Uzm. Fzt. Ebru ÇALIK’a
Tez çalışmam sırasında olanaklarından yararlandığım Eskişehir Osmangazi Üniversitesi’ne, öğretim üyeleri Prof. Dr. Aysen AKALIN’a ve Uzm Dr. Özgen Çeler’e çalışmaya gönüllü olarak katılan ve çalışmanın gerçeklerşmesini sağlayan hastalarına,
Çalışmam sırasında manevi desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen çok değerli annem ve babama’a
Tez çalışmamı yürütürken varlığını hep yanımda hissettiğim, en büyük desteğim eşim Murat’a sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
ÖZET
Bozdemir Özel, C. Metabolik sendromlu bireylerde cinsiyetin egzersiz kapasitesi üzerine etkisinin değerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Kardiyopulmoner Rehabilitasyon Programı Yüksek Lisans Tezi, Ankara, 2014. Bu çalışma metabolik sendromlu bireylerde cinsiyetin egzersiz kapasitesi üzerine etkisinin araştırılması amacıyla yapıldı. Çalışmaya metabolik sendromlu 25 kadın (ortalama yaşları: 43.72 ±2.31 yıl) ve 22 erkek (ortalama yaşları: 43.20±2.98 yıl) katıldı. Demografik özellikler kaydedildi. Vücut kitle indeksleri ve bel-kalça oranları hesaplandı. Laboratuvar değerleri kaydedildi. Bireylerin egzersiz kapasitesi 6 dakika yürüme testi, artan hızda mekik yürüme testi, endurans mekik yürüme testiyle değerlendirildi. Fiziksel performanslarını değerlendirmek için fiziksel performans bataryası kullanıldı. Fiziksel aktivite düzeyleri Uluslararası Fiziksel Aktivite Anketi ile değerlendirildi. Bireylerin yaşam kalitesi Kısa-Form 36 Yaşam Kalitesi Anketi ve Nottingham Sağlık Profili ile değerlendirildi. Anksiyete ve depresyon düzeyi ise Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası ile değerlendirildi. Kadın ve erkeklerin 6 dakika yürüme testi, artan hızda mekik yürüme testi ve endurans mekik test mesafeleri arasında farklılık vardı. Erkeklerin yürüme mesafeleri tüm yürüme testlerinde daha uzundu (p<0.05). Fiziksel performans parametresi toplam skoru, 4 metre yürüme mesafesi skoru ve tekrarlı sandalyeden kalkma skoru erkeklerde daha fazla bulundu (p<0.05). Kadın ve erkek bireylerin fiziksel aktivite düzeyleri arasında farklılık bulunmadı (p>0.05). Metabolik sendromlu bireylerin yaşam kalitesi ile egzersiz kapasitesi arasında ilişki bulundu (p<0.05). Her iki grupta da anksiyete ve depresyon düzeyleri arasında fark bulunmadı (p>0.05). Sonuç olarak MetS’li bireylerde egzersiz kapasitesi her iki cinste de azalmıştır. Özellikle kadınlarda bu azalma daha fazladır. Metabolik sendromlu bireyler çalışmada kullanılan diğer temel ölçümlerin yanı sıra 6 dakika yürüme testi, artan hızda mekik yürüme testi ve endurans mekik yürüme testiyle değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Metabolik sendrom, 6 dakika yürüme testi, artan hızda mekik yürüme testi, endurans mekik yürüme testi, fiziksel aktivite, yaşam kalitesi.
ABSTRACT
Bozdemir Özel, C. Evaluation of the effect of gender on exercise capacity in individuals with metabolic syndrome. Hacettepe University, Institute of Health Sciences, Cardiopulmonary Rehabilitation, Master of Science Thesis Ankara, 2014. This study was aimed to examine the effect of gender on exercise capacity in individuals with metabolic syndrome. 25 female (average age: 43.72 ±2.31 years) and 22 male (average age: 43.20 ±2.98 years) having metabolic syndrome included in the study. The demographic characteristics of subjects were recorded. Body mass index and waist-to-hip ratio were calculated. Laboratory values were recorded. Individuals' exercise capacity was evaluated using 6-minute walk test, incremental shuttle walk test and endurance shuttle walking test. Physical performance battery was used to assess physical performance. Physical activity levels were assessed using International Physical Activity Questionnaire. Subjects' quality of life was evaluated using The Short Form-36 and Nottingham Health Profile. Level of anxiety and depression were assessed using Hospital Anxiety and Depression Scale. There was a difference between 6-minute walk test, incremental shuttle walk test and endurance shuttle walking test of male and female (p<0.05). Male’s walking distance was longer in all walking test (p<0.05). In males physical performance parameters, 4 meter walk, getting up from a chair repeatedly scores were higher (p<0.05). The physical activity levels were similar in both sexes (p>0.05). Health-related quality of life was correlated with exercise capacity (p<0.05). There was no difference between levels of anxiety and depression in both groups (p>0.05). As a result, exercise capacity decreased in both genders. Especially this decrease was more evident in women. Individuals of metabolic syndrome should be evaluated through 6 minutes walk test, incremental shuttle walk test and endurance shuttle walk tests besides other basic measurements.
Key words: Metabolic syndrome, 6-minute walk test, incremental shuttle walk test, endurance shuttle walk test, physical activity, health related quality of life.
ĠÇĠNDEKĠLER
Sayfa
ONAY SAYFASI iii
TEġEKKÜR iv ÖZET v ABSTRACT vı ĠÇĠNDEKĠLER vıı SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ x ġEKĠLLER DĠZĠNĠ xıı TABLOLAR DĠZĠNĠ xııı 1.GĠRĠġ 1 2.GENEL BĠLGĠLER 4 2.1.Metabolik Sendrom 4 2.1.1. Tarihçe 4 2.1.2. Tanım 4 2.1.3. Prevelans 5 2.1.4. Etiyolojisi 6 2.1.5. Tanı Kriterleri 6 2.1.6. Patofizyoloji 9 2.1.6.1. Ġnsülin Direnci 10 2.1.6.2. Obezite 12 2.1.6.3. Aterojenik Dislipidemi 16 2.1.6.4. Hipertansiyon 18
2.2. Metabolik Sendrom ve Kardiyovasküler Risk 20
2.3.Metabolik Sendrom Tedavi 22
2.3.1.YaĢam Tarzı DeğiĢiklikleri 22
2.3.2.Farmakolojik Tedavi 23
2.3.3. Metabolik Sendromda Egzersiz 24
2.4. Metabolik Sendrom ve Fiziksel Aktivite 25
2.5. Metabolik Sendrom ve Egzersiz Kapasitesi 25
2.6. Metabolik Sendrom ve YaĢam Kalitesi 28
3. BĠREYLER VE YÖNTEM 30 3.1.Bireyler 30 3.2. Yöntem 30 3.2.1.Demografik Özellikler 30 3.2.2. Vücut Kompozisyonu 31 3.2.3. Biyokimyasal Değerlendirme 31
3.2.4. Egzersiz Kapasitesinin Değerlendirmesi 31
3.2.5. Fiziksel Performansın Değerlendirilmesi 32
3.2.6. Fiziksel aktivite Düzeyinin Değerlendirilmesi 33
3.2.7. YaĢam Kalitesi Değerlendirmesi 33
3.2.8. Anksiyete ve Depresyon Düzeyinin Değerlendirilmesi: 34
3.2.9. Ġstatistiksel Analiz 35
4.BULGULAR 36
4.1.Bireyler ve Değerlendirme Sonuçları 36
5.TARTIġMA 55
6.SONUÇLAR 65
7.KAYNAKLAR 67
8.EKLER 82
Ek1: Etik kurul onay yazısı 82
SİMGE VE KISALTMALAR AACEA Amerika Klinik Endokrinoloji Birliği
AKG Açlık kan glukozu
AMYT Artan hızda mekik yürüme testi ApoB Apolipoprotein B
ATPIII Yetişkin Eğitim Paneli BKO Bel/kalça oranı
cm Santimetere CRP C-reaktif protein
EGIR Avrupa İnsülin Direnci Çalışma Grubu EMYT Endurans mekik yürüme testi
FA Fiziksel aktivite
HAD-A Hastane Anksiyete Skoru HAD-D Hastane Depresyon Skoru
HAD-S Hastane Anksiyete ve Depresyon Skalası HDL-C Yüksek yoğunluklu kolesterol
HOMA-IR Homeostasis model assesment – insülin direnci IL-6 İnterlökin-6
IGF-1 İnsilin benzeri büyüme faktörü IPAQ Uluslararası Fiziksel Aktivite Ölçeği KAH Koroner Arter Hastalığı
Kg/m2 Kilogram/metrekare
LDL-C Düşük yoğunluklu kolesterol LPL Lipoprotein lipaz
MaksVO2 Maksimum oksijen tüketimi MetS Metabolik Sendrom
METSAR Türkiye Metabolik Sendrom Araştırması
mmHg Milimetre civa
n Birey sayısı
NCEP Ulusal Kolesterol Eğitim Programı NEFA Esterleşmemiş yağ asitleri
NSP Nottigham Sağlık Profili R Spearman korelasyon katsayısı RAAS Renin anjiotensin aldosteron sistem p Yanılma olasılığı
PAI-1 Plazminojen aktivitör inhibitörü
PURE Prospektif Urban Epidemiyolojik Çalışma SD Standart sapma
SF-36 Kısa Form- 36
SPSS İstatistiksel Analiz Programı
TEKHARF Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri TEMD Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği
TG Trigliserid
TGF Tümor growth Faktör TNF Tümor Nekroz Faktör VKİ Vücut Kitle İndeksi
VLDL Çok düşük yoğunluklu lipoprotein WHO Dünya Sağlık Örgütü
X Aritmetrik ortalama X2 Ki-Kare testi değeri
z§ Mann Whitney U testi değeri % Yüzde
ġEKĠLLER
Sayfa
ġekil 2.1. Ġnsülin direncinin oluĢma mekanizması 11
ġekil 2.2. Ġnsülin direncinin klinik sonuçları 12
ġekil 2.3. Obezitenin metabolik sendromdaki rolü 13
ġekil 2.4.Metabolik sendromda dislipidemi patogenezi 17
ġekil 2.5. Metabolik sendromda hipertansiyon patogenezi 19
ġekil2.6. Metabolik Sendrom ve kardiyovasküler hastalık iliĢkisi 21
ġekil 2.7. Viseral doku ve inflamatuar elemanları 22
ġekil 4.1. Ġki grubun 6DYT mesafesi değerleri 41
ġekil 4.2. Bireylerin artan hızda mekik yürüme testi mesafesi 43
ġekil 4.3. Bireylerin artan hızda mekik yürüme testinden elde edilen 44
maksimum oksijen tüketimi değerleri ġekil 4.4. Bireylerin Endurans mekik testi mesafesi 46
ġekil 4.5. Bireylerin sandalyeden kalkma parametreleri 47
Tablo 4.19. Bireylerin Nottingham Sağlık Profili sonuçları 50 Tablo 4.20. Bireylerin 6DYT, İMYT, EMYT mesafesi ile Nottingham sağlık 51 profili parametreleri arasındaki ilişki
Tablo 4.21. Bireylerin SF-36 yaşam kalitesi anketi sonuçları 52 Tablo 4.22. Bireylerin 6DYT, AMYT, EMYT mesafesi ile SF-36 yaşam 53
kalitesi anketi parametreleri arasındaki ilişki
Tablo 4.23. Bireylerin anksiyete ve depresyon değerleri 54 Tablo 4.24. Bireylerin anksiyete ve depresyon düzeyleri 54 Tablo 4.25. Bireylerin 6DYT mesafesi, İMYT mesafesi, EMYT mesafesi ve 54
1.GİRİŞ
Metabolik sendrom (MetS) abdominal obezite, insülin direnci, hipertansiyon, hipertrigliseridemi, düşük yüksek yoğunluklu lipoprotein kolesterol (HDL-C) konsantrasyonu ve inflamasyonla karakterize kompleks bir hastalıktır (1). Reaven tarafından 1988 yılında X sendromu olarak bilimsel ortama getirilmiştir (2). Metabolik sendromun birçok kuruluş tarafından tanımı yapılmaktadır. Bunlardan en çok kabul görüleni Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (NCEP) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından yapılan tanımlardır. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı; MetS’i serum trigliserid konsantrasyonun artması, HDL-C seviyesinin düşmesi, istirahat kan basıncının artması, abdominal obezite ve kan glukozunun bozulması gibi risk faktörlerinden üç veya daha fazlasının bir arada bulunması olarak tanımlamıştır. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı’nın yaptığı bir diğer tanımlamada; kan glukoz toleransı bozulan kişilerde, yaşla uyumlu normal veriler temel alındığında; bel çevresinin genişliği, kan basıncı, trigliserid (TG) seviyesi ve HDL-C seviyesindeki anormal değerlerin MetS’e neden oldukları bilinmektedir. WHO ise; insülin direnci, glukoz toleransının bozulması veya diyabete ek olarak abdominal obezite, dislipidemi, hipertansiyon ve mikro albüminüri gibi risk faktörlerinden en az ikisinin bir arada bulunmasını MetS olarak kabul etmektedir (3). Sedanter yaşam tarzı ve aşırı kilo artışının dünyada giderek yaygınlaşması MetS’i günümüzde giderek büyüyen ve ciddi bir sağlık sorunu haline getirmiştir (2,4).
Metabolik sendrom prevalansı, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre Amerika’da % 25. 1 NCEP ve 3. Yetişkin Tedavi Paneli (ATP III)’ne göre %23. 9’dur (5). Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri 2009 (TEKHARF) sıklığı çalışmasında MetS sıklığı 30 yaş ve üstü erkeklerde % 28, kadınlarda % 45 olarak tespit edilmiştir (6).
Literatürde, MetS’nin tip 2 diyabet ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların oluşumunu önemli ölçüde artırdığı, ciddi mortalite ve morbiditeye neden olduğu bildirilmektedir (3). Onat ve arkadaşları ise (7) Türkiye’de; MetS’li kişilerin, MetS’e sahip olmayan kişilere göre 2 kat daha fazla koroner kalp hastalığına sahip olduklarını vurgulamışlardır.
Metabolik sendrom ve komponentleri düşük fiziksel aktivite seviyesini içeren yaşam tarzı faktörleri ile yakından ilişkilidir (8). Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında fiziksel aktivitenin MetS oluşmasında ve oluştuktan sonrada kişilerin tedavisinde etkili olduğu görülmektedir (9). Düzenli yapılan fiziksel aktivite egzersiz kapasitesini artırmaktadır (10). Düzenli fiziksel aktivite yağ profilini, insülin direncini, tip II diyabeti ve obeziteyi kontrol etmemize yardımcı olurken, aynı zamanda aerobik kapasiteyi de artırır (11).
Sağlıklı kadın ve erkek bireylerde pulmoner fonksiyonlar ve egzersiz kapasitesi hormonlar (progesteron ve östrojen) ve yapısal, morfolojik farklılıkları nedeniyle değişiklik gösterir (12). Diyabet ve glukoz toleransının bozulması, X kromozomuyla ilişkilidir. Hiperinsülinemi ve lipid birikimi kadın ve erkek bireyler arasında farklılık göstermektedir. Abdominal yağ dokusu erkek bireylerde daha fazladır. Bu da insülin direnci, yüksek kan basıncı ve dislipideminin erken gelişmesine neden olur. Kadınlarda periferal obezite gözlenirken erkek bireylerde kardiyovasküler mortaliteyi artıran android tip obezite gözlenmektedir. Dolaşımdaki lipidler kadın ve erkeklerde farklıdır. Menopoz öncesinde kadınlarda düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol (LDL-C) düzeyleri erkek bireylerde göre daha düşüktür. Erkek bireylerin ise HDL-C düzeyleri kadınlara göre daha düşüktür (13). Obezite ve insülin direnci miyokardiyal metabolizmayı etkilemekte ve egzersiz kapasitesini azaltmaktadır (14,15). Özellikle genç kadınlarda obezite miyokardiyal oksijen tüketiminin artmasının, miyokardiyal etkinliğin azalmasının önemli işaretidir (16). Kan basıncı düzenlenmesinde rol oynayan renin anjiotensin sisteminin düzenlenmesi cinsiyet hormonlarından etkilenmektedir (14).
Kaynaklardan ve uygulamalardan anlaşıldığı gibi MetS hem tek başına kendi komponentleri nedeniyle hem de neden olduğunu kardiyovasküler, inme, diyabet gibi hastalıklardan dolayı sağlığı tehdit etmektedir.
Metabolik sendromun her bir komponenti cinsiyetler arasında farklılık göstermektedir. Literatürde bu farklılıkların egzersiz kapasitesi üzerine etkisini araştıran çalışmaların kısıtlı olması ve MetS’li kişilerin fonksiyonel egzersiz kapasitesini değerlendiren maksimal düzeye yakın saha testleri ile değerlendirilen araştırmaların olmaması bizi bu çalışmayı yapmaya yönlendirmiştir.
Biz çalışmamızı öncelikle MetS’li kişilerde MetS komponentlerinin yanı sıra cinsiyetinde egzersiz kapasitesi üzerine etkilerini araştırmak için planladık.
Bu çalışmanın hipotezleri şunlardır:
Hipotez0: Metabolik sendromda egzersiz kapasitesi üzerine cinsiyetin etkisi yoktur. Hipotez1: Metabolik sendromda egzersiz kapasitesi üzerine cinsiyetin etkisi vardır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1.Metabolik Sendrom
2.1.1. Tarihçe
İlk kez 1960’lı yılların sonunda obezite, dislipidemi, diyabet ve hipertansiyonun birlikte görülmesi olarak tanımlanmıştır. 1970’lerin sonuna doğru ise Alman araştırmacılar Haller ve arkadaşları bu durumun ateroskleroz ile ilişkili olduğunu belirterek ‘Metabolik Sendrom (MetS) adını vermişlerdir. 1991 yılında Ferrannini ve arkadaşları kardiyovasküler hastalıklar ve MetS’de görülen belirtilerin insülin direnci ile ilgili olduğunu belirterek hastalığa ‘İnsülin Direnci Sendromu’ adını vermişlerdir. Aynı zamanda Reaven ise abdominal obeziteyi diğer belirtilere dahil etmeyerek ‘Sendrom X’ terimini kullanmıştır (17). Metabolik sendromun; diyabezite (obezite ve diyabet), ölümcül dörtlü, ölümcül beşli hastalığı, dismetabolik sendrom, polimetabolik sendrom, koroner risk sendromu, aterothrombojenik sendrom, hormonal metabolik sendrom, hiperinsülinemi, dislipidemik hipertansiyon, vasküler çoklu risk metabolik sendrom, metabolik kardiyovasküler risk sendromu metabolik ve hemodinamik bozukluk sendromu gibi birçok ismi yer almaktadır (18).
2.1.2. Tanım
Metabolik sendrom, insülin direnciyle başlayan abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diyabet, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı (KAH) gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği ölümcül bir endokrinopatidir (19).
Aterosklerotik kalp hastalığına doğrudan yol açan dislipidemi (Serum trigliserid ve LDL-C oranlarının artması, HDL-C’nin azalması), kan basıncının yükselmesi, glukoz ve insülin metabolizmasının bozulması (Plazma glukoz değerinin yükselmesi ve insülin direnci) gibi en yaygın metabolik risk faktörü olarak bilinen semptomların bir arada bulunmasıyla karakterize bir sendrom olarak da tanımlanmaktadır (3). MetS’nin farklı tanımları olmasına rağmen bu sendromun tek tip patofizyolojisi insülin direncidir (20).
2.1.3. Prevelans
Metabolik sendrom günümüzde, dünyada ve ülkemizde giderek yaygınlaşan ve kardiyovasküler riski arttıran bir sorun haline gelmiştir. Metabolik sendrom prevalansı, WHO’ya göre; Amerika’da % 25.1 NCEP –ATP III’e göre % 23.9’dur. Yaşla birlikte bu oran artış göstermektedir. Amerika Birleşik Devleti Ulusal Sağlık İstatistikleri Merkezi’nin son verilerine göre; Amerika’da 40 yaşın altındaki kadınların % 16’sında erkeklerin ise % 20’sinde, 40-59 yaşlarındaki kadınların % 37’sinde erkeklerin % 41’inde, 60 yaş üstü kadınların % 54’ünde erkeklerin ise % 52’sinde MetS’e rastlanmaktadır (5).
Onat ve arkadaşlarının TEKHARF prevelans çalışmasında MetS sıklığı 30 yaş ve üstü erkeklerde % 28, kadınlarda % 45 olarak tespit edilmiştir. Yüksek yoğunluklu lipoprotein düzeylerinin Türk Halkında 6-8 mg/dl düşük olduğuna dair veriler elde edilmiştir. Obezite sıklığı erkeklerde % 21.1, kadınlarda % 43 oranında bulunmuş; insülin direnci göstergesi olarak açlık insülin konsantrasyonlarının ≥10 mlU/I olma sıklığı her 5 kişiden 2’sinde saptanmıştır. Açlık insülin düzeyleri sağlıklı kişilere göre MetS’li kadınlarda 1/3 oranında, erkeklerde ise 1/2 oranında yüksek bulunmuştur. İnsülin direnci durumunun düşük düzeyli kronik inflamasyonu gösterdiğini belirten seruma duyarlı C-reaktif protein (CRP) seviyeleri MetS’li erkeklerde 1.5 kat kadınlarda ise 2 kat yüksek olarak gözlemlenmiştir (6).
Aynı çalışmada MetS’in Türkiye’deki koroner kalp hastalarının yarısından sorumlu olduğu ve koroner kalp hastalığı olan erkeklerin % 42’inde, kadınların %64’ünde MetS olduğu da belirtilmiştir (21). Ülkemizde 2004 yılında yapılan Türkiye Metabolik Sendrom Araştırması (METSAR) sonuçlarına göre 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde MetS sıklığı % 35 olarak saptanmıştır. Bu araştırmada kadınlarda erkeklere göre daha yüksek bir oran bulunmuştur (Kadın: % 41.1, Erkek : % 28.8). 40-49 yaş arası kadınlarda MetS görülme sıklığı oranının 5 kat arttığı tespit edilirken, bu yaş grubundaki kadınların yarısından fazlasında metabolik sendrom belirlenmiştir. MetS’in en sık gözlendiği yaş grubu 60-69 olarak saptanırken, bu kişilerin % 62’sinde MetS bulunmuştur. Araştırmada, nüfusun % 36’sında abdominal obezite tespit edilirken, bu oran kadınlarda % 54.8’i bulmaktadır (22).
2010 yılında yapılan Metabolik Sendrom Derneği Türkiye Sağlık Çalışması: PURE (Prospective Urban Epidemiological Study) Türkiye’de; kadınlarda metabolik sendrom sıklığı % 43.5, erkeklerde ise % 41.4 olarak saptanmıştır (13).
2.1.4. Etiyolojisi
Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etiyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz veya çevresel faktör henüz tanımlanmamıştır. Ancak MetS’in etyolojisi üç kategoride incelenebilir: Obezite/yağ dokusu bozuklukları, insülin direnci ve bağımsız faktörler (vasküler, hepatik ve immünolojik kökenli moleküller gibi). Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme, sendromun seyrini alevlendirmektedir (23).
Bazılarına göre insülin direnci birincil nedenken, bazılarına göre de asıl etken hormonal değişikliklerin neden olduğu abdominal obezitedir. Kronik strese bağlı olarak yükselen plazma kortizol düzeyleri; abdominal obezite, insülin direnci ve dislipidemi gelişimine neden olmaktadır. Postmenapozal dönem, sigara içme, düşük gelir düzeyi, yüksek karbonhidrat diyeti, fiziksel inaktivite, ırk (Siyah ırkta ve Meksika kökenli Amerikalılarda daha sıktır.) Metabolik sendromun sıklığını artıran diğer nedenlerdir (24).
2.1.5. Tanı Kriterleri
Metabolik sendromun tanımı dört organizasyon tarafından yapılmaktadır: Dünya Sağlık Örgütü: 1998 yılında major risk faktörü olarak insülin direncini esas almaktadır. İnsülin direncini belirlemede indirekt olarak; açlık glukozunun bozulmasını, glukoz toleransının bozulmasını, tip 2 diyabetin bulunmasını kabul etmektedir. Dünya Sağlık Örgütüne göre; tanının konulması için insülin direncine ek olarak diğer risk faktörlerinden en az ikisinin bulunması gerekmektedir. Diğer risk faktörleri olarak da hipertansiyon (kan basıncı > 160/90 mmHg), hiperlipidemi, santral obezite ve mikroalbuminüriyi belirtmiştir (3).
Avrupa İnsülin Direnci Çalışma Grubu (EGIR): Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1999’da yapılan tanımlama modifiye edilmiştir. Metabolik sendromdan ziyade insülin direnci sendromu terimini kullanmaktadır. Bu grupta insülin direncini
major neden olarak görmektedir. İnsülin direncini; plazma insülin konsantrasyonun artması olarak tanımlamıştır. Tanımını yaparken insülin direncine ek olarak diğer faktörlerden en az iki tanesinin bulunması gerekmektedir. Diğer faktörleri; abdominal obezite, hipertansiyon, trigliserid seviyesinin artması veya HDL-C seviyesinin azalması, plazma glukozunun yükselmesi olarak tanımlamaktadır. Avrupa İnsülin Direnci Çalışma Grubu, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre abdominal obeziteye daha çok önem vermiş, diyabeti, insülin direncini primer risk faktörü olarak belirtmesi nedeniyle teşhis kriteri olarak kabul etmemiştir (3).
Ulusal Kolesterol Eğitim Programı-Yetişkin Tedavi Paneli III: 2001 yılında NCEP, MetS’in tanımlanmasında, daha uzun sürede aterosklerotik KAH riskini azaltmak için klinik yaşam tarzı müdahalesini gerektiren kişileri tanımlamak amacıyla, alternatif klinik kriter geliştirmiştir. Bu gruba göre; MetS teşhisinin konulması için beş metabolik risk faktöründen üçünün bulunması yeterlidir. Metabolik risk faktörlerini: Abdominal obezite (Bel çevresinin erkeklerde>102cm, kadınlarda>88cm olması), hipertrigliseridemi (>150 mg/dl), düşük HDL-C (erkeklerde <40 mg/dl, kadınlarda < 50 mg/dl), hipertansiyon (kan basıncı >130-85 mm-Hg), hiperglisemi (açlık kan şekeri>110mg/dl) olarak belirtmiştir (3,13).
Amerika Klinik Endokrinoloji Birliği (AACE): 2003’de tekrardan insülin direncine odaklandı. Ana kriter olan glukoz toleransının bozulmasının yanına trigliseridin yükselmesi, HDL-C azalması, kan basıncının yükselmesi ve obeziteyi eklemişlerdir. Aterosklerotik kalp hastalığı aile öyküsü, diyabet, polikistik over sendromu ve hiperüremi klinik karar vermede kullanılan diğer faktörler arasında yerini aldı (3).
Ulusal Diyabet Federasyonu (IDF) (Amerika Birleşik Devletleri): 2005 yılında global bir kılavuz yayınlamıştır. Abdominal obezitenin insülin direnciyle yüksek derecede korele olduğunu belirtip klinikte insülin direncinin ölçülmesini gereksiz kılmışlardır. Bu kılavuza göre teşhis için abdominal obezitenin varlığı gerekmektedir. Buna ek olarak yüksek trigliserid, düşük HDL-C, yüksek kan basıncı, yüksek açlık glukozundan en az iki tanesi bulunmalıdır (3). Bu kılavuzda WHO ve NCEP-ATP III kılavuzlarından farklı olarak santral obezite için farklı ırklar için farklı eşik değerler kabul edilmiştir. Santral obeziteyi bel çevresini Avrupalı erkeklerde 94 cm, kadınlarda 80 cm; Güney Asyalı ve Çinli erkeklerde 90 cm,
kadınlarda 80 cm; Japon erkeklerde 85 cm, kadınlarda 80 cm’in üzerinde olarak tanımlamaktadır (13) Yapılan tüm MetS tanımları tablo 2.1.’de gösterilmiştir.
Tablo 2.1. MetS’nin tanımlanması
WHO NCEP EGIR AACE
Kan basıncı >140/90 mmHg >130/85mmHg >140/90mmHg veya hipertansif ilaç tedavi >130/85 mmHg Lipid profili TG≥150 mm/dL veya HDLC<35-40 mm/dL TG≥150 mm/dL, HDLC<40-50 mm/dL TG≥180mm/dL veya HDL-C<40 mm/dL TG≥180mm/dL ve HDLC <50mm/dL Hiper Glisemi GTB*** veya tip 2diyabet AKG*>100 mm/dL AKG*>110 mm/dL AKG*>110-125 mm/dL veya GTB*** Adipozite VKİ****>30 kg/m² Bel çevre ölçüsü Erkek>102cm Kadın >88cm Bel çevre ölçüsü Erkek>94cm Kadın >80cm İnsülin direnci Açlıkinsülin>%75 HOMA-IR**>%75 Açlık insülin >%75 Diğer Mikro Albüminüri En güçlü özellik İnsülin direncinin gösterimi
Kolay erişim İnsülin direncinin gösterimi,tip2 diyabetli vakaların çıkarılması Kolay erişim tip2 diyabetli vakaların çıkarılması En zayıf özellik İnsülin deneyiminin eksiliği İnsülin direncine duyarlılık İnsülin deneyiminin eksikliği İnsülin direncine duyarlılık
*Açlık kan glukozu (AKG)
**Homeostasis model assesment – insülin resistance (HOMA-IR)
Ülkemizde ise Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği (TEMD) 2005 yılında hazırladığı MetS tanı kılavuzunda; insülin direncini de içeren 1998 WHO MetS tanı kriterleriyle, IDF’nin 2005 yılında yayınladığı MetS kılavuzlarından esinlenerek bir tanı kılavuzu oluşturmuştur (Tablo 2.2.)(19).
Tablo 2.2. Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubu’nun önerdiği MetS tanı kriterleri (2005)
Aşağıdakilerden en az biri: Diyabet veya
Bozulmuş glukoz toleransı veya İnsülin direnci ve
Aşağıdakilerden en az ikisi
Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130 mmHg, diyastolik kan Basıncı >85 mmHg veya antihipertansif kullanıyor olmak)
Dislipidemi (Trigliserid düzeyi >150 mg/dl veya HDL-C düzeyi erkekte < 40 mg/dl, kadında < 50 mg/dl)
Abdominal obezite (Vücut Kitle İndeksi (VKİ)> 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda 80 cm)
Metabolik sendromda diğer tanımlayıcı belirteçler olarak; proinflamasyon, protrombolitik durum, C-reaktif protein, Interlökin-6 (IL-6), Plazminojen aktivitör inhibitörü (PAI-1) artışı belirtilmiştir. Bu belirteçlerin artışının kardiyovasküler hastalık riskini artırdığı bildirilmiştir (13).
2.1.6. Patofizyoloji
Metabolik sendromu oluşturan komponentlerin (dislipidemi, hiperglisemi, hipertansiyon, obezite) hepsinin temelinde insülin direncinin rolü bulunmaktadır. Bu komponentler ve insülin direnci endotel disfonksiyonu ve ateroskleroz sürecini hızlandırarak, klinikte KAH, inme ve periferik damar hastalığı gibi yüksek mortalite ile seyreden tablolara neden olmaktadır (25).
2.1.6.1. İnsülin Direnci
İnsülin direnci MetS’in patojenezinde en çok kabul edilen hipotezdir (26). İnsülin; besin alınımı sonrası pankreasın beta hücrelerinden salınan bir hormondur. Besinlerin miktarı salınımını uyarır. Bunların en önemlisi glukozdur. İnsülin karaciğerin glukogenezle glukojenden glukoz üretmesini engeller ve karaciğeri glukozu depolaması için hazırlar. İnsülin, karaciğerde trigliserid sentezini ve adopositlerin yağ olarak depolanmasını stimüle eder. İnsülin miyositte reseptörlere bağlanır ve onların glukoz alınımını artırır. Kas hücreleri aynı karaciğer gibi glukojen formunda glukoz depolar ve insülin glukoz depolanmasını artırır.
Adipoz dokuda insülin yine glukoz alınımı ve protein sentezi için aminoasit kullanımını artırır. En önemli görevi kanın içerisine yağ asidi salınımını azaltır ve trigliserid sentezini artırır (20).
İnsülin direnci; Kandaki normal glukoz oranını devam ettirebilmek için hiperinsülinemiyle sonuçlanan insülin salınımındaki bozulma olarak tanımlanır (26). İnsülin direnci durumunda vücutta insülinin normal biyolojik düzeylerine olan cevap bozulur. Normal biyolojik yanıtın karşılanabilmesi için daha fazla insülin salgılanması gerekir (27).
İnsülin direncine sebep olan hedef dokudaki insülin reseptörlerinde meydana gelen bozulmadır. Buna da en çok abdominal obeziteden kaynaklanan artan adipoz dokudan salınan yağ asitlerinin dolaşımdaki miktarının artması neden olur. Yağ asitleri kasın insülin duyarlılığını azaltır. Kasa glukoz alımı engellenmiş olur. Dolaşımdaki fazla glukoz miktarı pankreastan salınan insülin miktarını artırır. Serbest yağ asitleri karaciğerde glukoz üretimini, trigliserid ve LDL-C sentezini artırır. İnsülin önemli derecede lipazı azaltan bir hormondur. İnsülin direnci mevcut olduğunda adipoz dokudaki depo trigliserol moleküllerinin yıkımı artar ve daha fazla yağ asidi üretilir. İnsülin direnci olduğunda insülinin antilipolitik etkisi engellenir. İnsülin direncinin oluşma mekanizması Şekil 2.1.’de gösterilmiştir (26).
Şekil 2.1. İnsülin direncinin oluşma mekanizması
İnsülin direnci glukoz intoleransına neden olmaz. Glukoz toleransı pankreasın uzun süre normal serum glukoz oranını devam ettirebilmek için gereken insülin seviyesini devam ettirip ettirememesiyle ilgilidir. Pankreasın uzun süre bu seviyeyi koruyamaması, tip II diyabetin gelişmesine neden olur (20).
İnsülin direnci nedeniyle oluşan hiperinsülinemi aynı zamanda kronik hipertansiyona da neden olur. İnsülin sempatik sinir sisteminin uyarılmasını sağlar ve vazodilatatif bir etkiye neden olur (20,28).İnsülinin fazla miktarda bulunması insülin benzeri büyüme faktörünün etkilerini taklit edebilir. İnsülin benzeri büyüme faktörü reseptörlerinin kontrolsüz ve kalıcı olarak uyarılması arter duvarlarının orta tabakasının aşırı büyümesine neden olabilir. Bu da hipertansiyon ve kardiyak hastalıkların oluşmasına katkı sağlar. Ayrıca over dokusundaki insülinin bu reseptörleri uyarmasıyla da polikistik over hastalıklarının ilerlemesine yol açabilir (20). İnsülin direncinin klinik sonuçları Şekil 2.2.‟ de gösterilmiştir (20,29).
Glukoz toleransının bozulması-Obezite –Tip II diyabet
İnsülin cevabının azalması
Postprandiyal plazma glukoz ve trigliserid seviyesenin artması
Karaciğer, kas, hücreleri, yağ ve arterlerde gluko-lipotoksitite
Reaktif oksijen türlerinin ve sitokinlerin üretiminde artma
İnsüline bağlı enerji değişiminde ve arteriollerdeki endotelin hasarı
İnsülinin hücre içi etkisinin azalması İnsülin direnci, hipertansiyon, hedef organ hasarı
İnsülin cevabının yetersiz olması İnsülin cevabının kompanse edilmesi
Şekil 2.2. İnsülin direncinin klinik sonuçları
İnsülin rezistansını ölçmek için çeşitli yöntemler geliştirilmiştir. Standart oral glukoz tolerans testinde sabah en az 8-14 saat açlıktan sonra maksimum 75 gr 250-300ml su içerisinde çözülmüş oral glukoz verilir ve 2 saat sonra insülin ve glukoz seviyelerine bakılarak diyabet ve hiperinsülinemi belirlenmektedir. İki saatin sonunda plazma glukoz değeri 140> ve 200 mg/dl seviyelerinde ise glukoz toleransının bozulduğu görülmektedir. İnsülin direncini belirlemede klinikte en yaygın kulanılan yöntem HOMA (Homeostasis Model Assessment) yöntemidir. HOMA; açlık plazma insülini (U/ml) x açlık plazma glukozu (mg/dl)/405 formülü ile hesaplanabilmektedir. Normal bireylerde bu değer 2,7‟nin altındadır. İnsülin direncinde ise 2,7‟nin üzerinde bulunur (19,30).
2.1.6.2. Obezite
Obezite son yüzyılın ciddi sağlık sorunlarından olup hızlı bir şekilde artışını sürdürmektedir. Obezite beraberinde getirdiği komplikasyonlar nedeniyle yaşamı tehdit etmekte, ciddi şekilde mortalite ve morbidite nedeni olmaktadır (31). Obezite
ĠNSÜLĠN DĠRENCĠ
Tip II Diyabetin Gelişmesi İnsilin Direnci Sendromu
Retinopati, Nefropati Nöropati
Hipertansiyon, İnme Polikistik over sendromu Kardiyovasküler
aterojenik diyet, fiziksel aktivite, ve yüksek kalori alımı gibi faktörler önemli olmasına rağmen obezite MetS’i meydana getiren insülin direnci, arterosklerotik damar hastalığı ve protrombolitik ve pro-inflamatuar durum riskini artırmaktadır (18). Obezitenin metabolik sendromdaki rolü Şekil 2.3.’de gösterilmiştir (32).
Şekil 2.3. Obezitenin metabolik sendromdaki rolü (32).
Obezite sistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Obez bireylerde rezistin, adiponektin, ghrelin, leptin ve CRP, IL-6, Tümor Nekroz Faktör (TNF), fibrinojen gibi inflamasyon belirteçlerinin, insülin direnci ve kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (33).
Abdominal obezite özellikle metabolik risk faktörleri ile beraberdir. Yağ dokusundan salgılanan bazı ürünler bu risk faktörleri oluşumunu artırırlar. Bunlar esterleşmemiş yağ asitleri (NEFA), sitokinler ve PAI-1’dir. Yüksek NEFA seviyesi karaciğer ve kasta lipid yüklenmesi ve insülin direncinin oluşumunu artırır. Plazminojen aktivitör inhibitörü ise salınımı obezite ile artmakta ve protrombolitik bir durum geliştirmektedir. Plazminojen aktivitör inhibitörü; plazminojeni plazmine dönüştüren plazminojen aktivatör inhibitör enzimini baskılamakta, plazmin ise; kan
OBEZİTE
↑ Serbest Yağ Asitleri
↑Trigliserid ↓HDL ↑İnsülin Direnci ↑Kan Basıncı
↑ Kan glukozu TipII Diyabet
pıhtısındaki fibrin polimerlerini düşürmektedir. Yüksek düzeylerdeki PAI-1 fibrinolitik aktiviteyi etkilemekte ve tromboz riskini artırmaktadır. Bu durum obez bireylerde koroner aterosklerozun patogenezinde önemli bir rol oynamaktadır. Yüksek CRP seviyeleri obeziteye eşlik eder, bu da yağ dokularından sitokin salınımı ile ilgilidir (32,34).
Adipoz doku insülin direncine katkı sağlayan adiponektin, leptin gibi adipokinlerin ve IL-6 ve TNF gibi inflamasyona neden olan sitokinlerin kaynağı olan endokrin bir organdır (35).
Adiponektin, yağ dokusundan salgılanan bir plazma proteinidir. Plazmadan glukoz, trigliserid ve serbest yağ asitlerinin temizlenmesini kolaylaştırır ayrıca karaciğerde de glukoz sentezini baskılar. Hasarlı damarların duvarlarında birikerek aterojenez sürecinde önemli olan inflamatuvar mediatörlerin olumsuz etkilerini engellemektedir. Adiponektin düzeyleri obezitede azalır ve hedef dokulardaki insülin direncinin artmasına neden olur. Bu nedenle, dokulardaki düşük adiponektin düzeyleri daha fazla insülin direncinin oluşmasını tetiklemektedir, Adiponektinin regulasyonu da özellikle abdominal yağ dokusunda gerçekleşir ve abdominal obezitede regülasyonu bozulur. Ayrıca bu molekülün aterosklerozu engelleyen özelliklerinin de bulunduğu gösterilmektedir (36,37).
Adipoz dokudan salgılanan bir başka molekül olan leptin düzeylerinin yüksek olması obez bireylerde insülin direncinin artmasına neden olabilir. Merkezi sinir sistemi üzerinde etkisi bulunan leptin, karaciğerdeki yağ asidi oksidasyonunu artırarak leptine dirençli dokularda insülin direncinin ve dolayısıyla MetS’in oluşmasını kolaylaştırmaktadır (33,37).
Interlökin-6, adipozitler ve yağdokusu destek hücrelerini de içeren bir çok hücre tarafından salgılanır. Interlökin-6’nın lipoprotein lipaz (LPL) aktivitesinde azalmaya neden olduğu bilinmektedir. Obez bireylerin adipozitlerinde IL-6 sekresyonu artmıştır ve dolaşımdaki bir hormon veya lokal bir ayarlayıcı gibi insülin üzerinde etkisi olabilir. Plazma IL-6 seviyesi ile insülin duyarlılığı ilişkisi çok güçlüdür ve oldukça belirgin bir ters orantı vardır. İnsüline en dirençli grup ile en hassas grup arasında yapılan çalışmalarda IL-6 seviyesi bakımından 5 kat fark bulunmuştur (27).
Ek olarak abdominal yağ dokusu insülinin etkilerine daha dirençlidir ve lipolitik enzimlere daha duyarlıdır. Abdominal obezitede portal sisteme daha çok yağ asidi geçer ve karaciğerde trigliserid sentezi artar (36).
Sürece etki eden bir diğer faktör de bireylerdeki yağ dağılımıdır. Erkek bireylerde genellikle vücudun üst tarafında ön plana çıkan android (erkek-santral-viseral) tip ve kadınlarda ise gluteofemoral dokuda yer alan jinoid (kadın-periferik) tip yağ dokusu dağılımı görülmektedir. Bel/kalça oranı (BKO), erkekte ≥ 0,95 kadında ≥0,80 olması android yani santral obeziteye işaret eder (27,37).
Metabolik sendromu oluşturan etmenlerin ortaya çıkmasında yağ miktarından daha çok abdominal yağ miktarının etkili olduğu bilinmektedir. Bel çevresi ölçümünün erkeklerde >94 cm, kadınlarda >88 cm olması abdominal obeziteyi tanımlamaktadır. Bu değer Asya populasyonlarında erkeklerde ≥90 cm kadınlarda ≤80 cm dir (3,38).
Obezite kriterini belirlemede kullanılan VKİ 1835 yılında Qutelet tarafından ilk kez tanımlanmıştır. Ağırlık(kg) / boy(m)² formülü ile hesaplanır.
VKİ değerlerine göre sınıflandırma şöyledir(38) : Düşük kilo <18.5 (kg/m2) Normal kilo 18.5-24 (kg/m2) Aşırı kilo >25 (kg/m2) Preobez 25 -29.9 (kg/m2) Obez sınıf I 30.0 -34.9 (kg/m2) Obez sınıf II 35.0 -39.9 (kg/m2) Obez sınıf III >40 (kg/m2)
Yapılan bir çalışmada; VKİ, bel çevresi, kalça çevresi, bel-kalça oranı gibi antropometrik ölçümlerin MetS tanısı koymada açlık insülin düzeylerine göre daha kolay ve etkili bir yol olduğu sonucuna varılmıştır (39).
2.1.6.3. Aterojenik Dislipidemi
Aterojenik dislipidemi; Serum trigliserid ve apolipoprotein B (ApoB) miktarının yükselmesi, küçük LDL-C partiküllerinin artması ve HDL-C seviyelerinin azalmasını içeren lipoprotein anormallikleridir (3).
Metabolik sendromlu bireylerde abdominal obezite kardiyovasküler hastalıklar için yüksek risk oluşturan aterojenik lipid profiline neden olur (40).
Genellikle karaciğerdeki serbest yağ asitlerinin artmasıyla çok düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL) üretimi artar. İnsülin VLDL’nin sistemik dolaşıma geçmesini baskılar. İnsülin direnci oluştuğunda adipoz doku glukokortikoid ve katekolaminlerin metabolik etkilerine daha duyarlı hale gelir. Bu hormonal lipolitik aktivite serbest yağ asitlerinin dolaşıma salınmasına neden olur. Serbest yağ asitleri karaciğere gelir ve karaciğerde serbest yağ asitlerinin artması trigliserid ve trigliseridden zengin VLDL’nin oluşmasına neden olmaktadır. Trigliseridden zengin VLDL partikülleri hepatik lipaz tarafından trigliseridden zengin LDL-C partiküllerine ayrılır. Sonuçta oluşan bu LDL-C partikülleri, daha küçük, HDL-C’den fakir ve protein/lipid oranı yönünden daha yüksektir. Ayrıca daha aterojeniktir. Oluşan bu kolesterol arteryal duvarda birikir ve oksidasyona eğilimi artar. Proaterojenik özellikler vasküler endotelyal fonksiyonlarını bozar. Dolaşımda serbest yağ asidi konsantrasyonunun artışı endotel disfonksiyonuna neden olur. Nitrik oksit sentezi nedeniyle endotelin vasodilatasyon fonksiyonu bozulur (37).
İnsülin direnci ile birlikte dislipidemi, hipertansiyon, hiperkoagülobilite ve proinflamatuvar aktivite endotel hasarına ve aterosklerozis ile makrovasküler hastalıklara yol açar. Aterosklerotik komplikasyonların altında yatan patogenezin endotelyal disfonksiyon olduğu yönünde görüşler vardır. Dolaşımda adezyon moleküllerinin artması, asimetrik dimetil arginin düzeyinin artması (endotelyal nitrik oksit sentezinin endojen inhibitörü), PAI-1, fibrinojen, CRP ve lökosit düzeylerinin artması vasküler hasarın oluşmasına katkıda bulunmaktadır (27,37,40).
Yüksek yoğunluklu kolesterol, VLDL yıkım ürünlerinden yapılır. Çok düşük yoğunluklu lipoprotein yıkımı az olduğu için HDL-C düzeyi düşüktür. Ayrıca plazma TG seviyelerinin yüksek olması, TG’lerin LDL-C ve HDL-C gibi lipoproteinlerdeki kolesterol esterlerine olan dönüşümünü hızlandırmaktadır. Trigliserid birikimi ile birlikte LDL-C ve HDL-C’deki azalmış kolesterol esterleri oluşur. Bu değişiklikler düşük HDL-C ve artmış küçük, yoğun LDL-C partikül düzeylerini açıklar.
Yüksek yoğunluklu kolesterol plazmadaki düşük seviyesi insülin direnciyle ilişkili olan hepatik lipoprotein lipaz aktivasyonun azalmasıyla da ilişkilidir.
Apolipoprotein A1’in karaciğerde yapımının azalması ve karaciğerden olgunlaşmamış HDL-C salınımının azalması insülin direnci ile ilgili olan düşük HDL-C patogenezinde önemli bir rol oynamaktadır. Metabolik sendromda dislipidemi patogenezi Şekil 2.4.’de gösterilmiştir (37,41).
Şekil 2.4. Metabolik sendromda dislipidemi patogenezi
Total kolesterol seviyesinin 200 mg/dL veya HDL-C seviyesinin erkeklerde <40mg/dL altında, kadınlarda <50 mg/dL altında veya trigliserid seviyesinin >150mg/dL üstünde olması dislipidemiyi göstermektedir (3).
2.1.6.4. Hipertansiyon
Metabolik sendrom komponentlerinden birisi olan hipertansiyon kan basıncında artma olarak tanımlanmaktadır ve MetS’li bireylerin üçte birinde görülür (27). İnsülinin santral sempatik aktiviteyi artırıp, böbrekten su ve tuz tutulumunu
↑ Serbest yağ asitleri
VLDL
Hipertrigliseridemi
KARACİĞER ↑TG
uyarmasıyla görülen hipertansif etki, normal fizyolojik koşullar altında insülinin oluşturduğu periferik vazodilatasyon sonucunda gelişen hipotansif etkiyle dengelenmiştir. İnsülin direnci varlığında periferik vazodilatatör etkiye de direnç geliştiği için dengelenememiş vazopresör etkiyle hipertansiyon oluştuğu düşünülmektedir (13).
İnsülinin normalde vazodilatasyon etkisi vardır. Bu etki nitrik oksit üretimiyle gerçekleşir. Hiperinsülinemi sempatik sistem, renal fonksiyonda değişiklik, volüm ekspansiyonu, endotelial disfonksiyon ve sodyum retansiyonunda değişiklikle sonuçlanan renin anjiotensin aldosteron sistem (RAAS) yoluyla kan basıncını yükseltir (19).
Hiperinsülinemi kalp ve damarlardaki pro-aterojenik etkisi olan anjiotensin II üretimini aynı zamanda vasküler ve kardiyak yaralanmalara neden olan mitojen tarafından aktive olan proteinkinazı uyarır. Viseral dokudaki RASS’nin subkutaneyal adipoz dokuyla karşılaştırılınca daha güçlü sistematik etkileri vardır. İskelet kasları içerisine glukoz alımının ve kan damarların üzerine insülinin vazodilatatör etkisinin engellenmesiyle anjiotensin I reseptörleri aracılığıyla anjiotensin II aktifleşir. Bu düz kas hücrelerinde vazodilatasyona ve endotelyal hücrelerde nitrik oksitte azalmaya, iskelet kaslarındaki glukoz taşınmasının engellenmesine neden olur. Ayrıca viseral dokuda salınan ve endotelyal hasara neden olan adipokinler nedeniyle de hipertansiyon süreci oluşmaktadır (42,43).
İnsülin ve İnsülin Like Growth Factor-1 (IGF-1) damardaki düz kas hücrelerinin proliferasyonuna neden olduğundan, damar duvarları kalınlaşıp bu riskin daha da yükselmesine sebep olur. Damar lümeninde daralmalar periferik damar direncinin artmasına ve hipertansiyonun görülmesine sebep olur (25).
Şekil 2.5. Metabolik sendromda hipertansiyon patogenezi Kan basıncı sınıflandırması Tablo 2.3.’de gösterilmiştir (44).
Tablo 2.3. Kan basıncının sınıflandırılması (44). SKB ; DKB Optimal < 120 ;< 80 mmHg Normal 120 – 129; 80 – 84 mmHg Yüksek normal 130 – 139; 85 – 89 mmHg Hipertansiyon I.derece 140 – 159; 90 – 99 mmHg II .derece 160 – 179; 100 –109 mmHg III. derece ≥ 180 ; ≥110 mmHg İzole sistolik ≥ 140 ; < 90 mmHg
Sempatik Nöral Sistem
Na Geri Emiliminin ↑
İnsülin Direnci
Volum Ekspansiyon Renal Vazodilatasyon
Renin Anjiyo Tensin Sistem
Viseral Adipoz Doku
2.2. Metabolik Sendrom ve Kardiyovasküler Risk
Kesitsel ve uzun süreli yapılan çalışmalarda metabolik sendromu olan kişilerde kardiyovasküler hastalık riski 1,5 katdan daha fazladır. Riski artıran obezite değil, MetS varlığıdır (13). Metabolik sendrom tanısı için NCEP tanımlamalarının kullanıldığı 87 klinik çalışma ve 951.083 hastanın dahil edildiği bir meta analizde; MetS’in kardiyovasküler hastalık riskini 2.35, kardiyovasküler mortaliteyi 2.40, tüm sebepli mortaliteyi 1.58, miyokard infarktüsü riskini 1.99 ve inme riskini 2.27 kat artırdığı gösterilmiştir (45).
Framingham kalp çalışmasında, düşük HDL-C düzeylerinin; yüksek LDL-C düzeyi ve artmış kardiyovasküler hastalık riski ile yakından ilişkili olduğu belirtilmiştir. Düşük HDL-C her 10 mg/dL’lik artışın kardiyovasküler hastalık riskini %50 oranında azalttığı gözlenmiştir. Düşük HDL-C, küçük, yoğun LDL-C partiküllerine sahip olan bireylerde, morfolojik olarak normal LDL-C düzeylerine sahip olanlara göre kardiyovasküler hastalık riskinin 3,6 kat daha fazla olduğu belirtilmektedir (46).
Koagülasyon ve fibrinolitik sistemlerdeki değişiklikler ve defektler metabolik risk etmenleriyle ilişkilidir. Fibrinojen PAI-1, faktör VII ve pıhtılaşma anomalileri gibi bu defektler protrombotik durum olarak adlandırılıp kardiyovasküler hastalık riskini de ortaya çıkarmaktadır. Bazı protrombotik etmenler kendi başına aterojenik fonksiyon ile ilgilidir ve damarlarda plak oluşumunu hızlandırabilmektedir (46). Şekil 2.6. Metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalık ilişkisi gösterilmiştir.
Şekil 2.6. Metabolik Sendrom ve kardiyovasküler hastalık ilişkisi (47). Proinflamatuvar durum ise aterosklerozda inflamatuvar etkiyi açıklamaktadır. Aterosklerozun gelişimindeki tüm adımların inflamatuvar etkisi bulunmaktadır. Doku hasarı ve hasara cevap bu durumun başlıca iki temel bileşenidir. Lipid anomalileri, hipertansiyon, hiperglisemi ve trombolitik etmenlerin hepsi potansiyel olarak doğrudan arter duvarını hasara uğratmaktadır. Arteryal hasarın cevabı infiltrasyon damardan sızma ve lipidlerin hücresel alımı, makrofajlar tarafından salınan biyoaktif moleküller ve düz kas hücreleri tarafından kollojenin toplanmasıdır. Bu cevaplar karaciğerden akut faz reaktanlarının sentezinin artması gibi ikinci bir inflamatuvar cevabı beraberinde getirmektedir. Fibrinojen ve CRP arteryal hasarı ve inflamatuvar cevabı beraberinde getirir. Serum CRP düzeylerinin yükselmesi kardiyovasküler hastalık ve tip II diyabet riskini de artırmaktadır. Metabolik sendromlu bireylerde genellikle CRP düzeyleri de oldukça yüksektir. Almanya’da gerçekletirilen çalışmaya göre; CRP düzeylerinin kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi belirleyen en büyük risk etmeni olduğu belirtilmiştir (48) . Şekil 2.7. de viseral doku ve inflamatuvar elemanları gösterilmiştir.
Obezite, Fiziksel İnaktivite
İnsülin Direnci
Belirti Vermeyen Endotel disfonksiyon Prokoagülan durum Proinflamatuvar durum Düz kas hücre proliferasyonu
Klinik Belirtiler Dislipidemi , Tip II Diyabet Hipertansiyon KARDİYOVASKÜLER HASTALIK
Şekil 2.7. Viseral doku ve inflamatuvar elemanları (32) . 2.3.Metabolik Sendromun Tedavisi
Genetik özellikler dışında, çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çıkan bir hastalık olan MetS’de öncelikli yaklaşım, yaşam tarzının düzenlenmesi olmalıdır. Amaç diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesidir. Uygun bir beslenme ve egzersiz programıyla sağlanan kilo kaybı, MetS’de gözlenen tüm bozuklukları düzeltici yönde etki sağlar (13).
2.3.1.Yaşam Tarzı Değişiklikleri
MetS’in tedavisinde, abdominal obezitenin önlenmesi öncelikli hedef olarak görünmektedir. Bunun için 6-12 aylık sürede toplam vücut ağırlığında % 7-10’luk bir düşüş sağlayacak ve bunu devam ettirecek bir yaşam tarzı düzenlenmesinin; kalori alımının kısıtlanması, fiziksel aktivitenin artırılması ve kişilerin bu konuda motive edilmesiyle sağlanabileceği bildirilmektedir. Uygun bir egzersiz programıyla enerji tüketimi kademeli olarak artırılarak insülin duyarlılığı geliştirilir, böylece hem kardiyovasküler olay riski, hem de MetS’in ilerlemesi azaltılabilir. Güncel klinik kanıtlar, haftalık fiziksel aktivitede 100-150 dakikaya varan, tercihen de 150-300 dakikayı bulan ve vücut ağırlığında yalnızca %5-7’lik bir azalma sağlayan yaklaşımların bile MetS’i engelleyebileceğini; lipid bozuklukları, glukoz intoleransı
Viseral Doku
TNF,İnterlökin,TGF, CRP Adiponektin Serbest yağ asidi,leptin,rezistin
Lizofosfolipid laktat, Prostaglandin glutamin PAI-1 Adipsin,östrojen Agouti Anjiotensin
ve hipertansiyon üzerinde olumlu bir etki oluşturduğunu ve tip 2 diyabet başlangıcını üç yıllık bir dönemde bile %58 azalttığını ortaya koymaktadır (49).
Diyet düzenlenmesinin obezite kontrolünün yanı sıra kan basıncı, glisemi ve lipid düzeyleri üzerinde olumlu etkisinin olduğu bilinmektedir. Metabolik sendromlu kişiler için genel olarak; doymuş yağlardan ve kolesterolden sınırlı, kompleks karbonhidratlardan zengin, bol meyve ve sebze tüketimini ve hipertansiyonu olanlarda tuz kısıtlamasını da içeren diyet modelleri önerilmektedir. Geleneksel Akdeniz diyeti koroner kalp hastalığının ve MetS’in önlenmesinde en önemli tedavi seçeneklerinden birini oluşturmaktadır. Akdeniz diyetinin önemli bir komponenti olan zeytinyağının, kan basıncını düşürmede de etkisi olduğu savunulmaktadır. Yine benzer şekilde Akdeniz diyetinin başka bir önemli komponenti olan omega-3 yağ asidi ve antioksidanlardan zengin balık, sebze ve meyve, kurubaklagil, saflaştırılmamış taneli tahıllar gibi besinlerin tüketiminin artırılmasının koroner hastalıkların riskini ve ölüm riskini azalttığını gösteren epidemiyolojik çalışmalar bulunmaktadır. Yavaş şekilde sindirilen düşük glisemik indeksli diyetler de lipid metabolizması üzerinde yararlı etkilere sahip olabilir. Düşük glisemik indekse sahip gıdalar insülin direncini düşürebilir ve metabolik sendromu iyileştirebilir (50,51).
Metabolik sendromlu hastaların sigara ve alkol kullanmalarının kardiyovasküler, metabolik ve hepatik komplikasyonları artıracağı aşikardır. Bu nedenle, yaşam tarzı değişiklikleri anlatılırken sigara ve alkol konusu da önemle vurgulanmalıdır (52).
2.3.2.Farmakolojik Tedavi
Tip 2 diyabetin önlenmesi: Yaşam tarzı değişklikleri ile diyabet riski %58 oranında düşürülmektedir. Metformin kullanan bireylerde diyabet riski %3 1 oranında azalmıştır (25). Metformin ve thiazolidinler gibi ilaçlar insülin direncini düzeltebilir. Metformin açlık glukozu ve glikoz toleransı bozulan hastalara önerilebilir (19)
Hiperlipidemi: Metabolik sendromu olanlarda her yıl düzenli olarak kan lipidlerini ölçülmelidir ve LDL-C 100mg/dL’den düşük, HDL-C 40mg/dL’den yüksek, trigliserid seviyesinin 150 mg/dL’den düşük olması gerekir. Metabolik sendromu olan kişilerde yüksek KAH riski nedeniyle LDL-C’nin 100 mg/dL altında
tutulması için diyet ve ilaç tedavisi uygulanmalıdır. Bu grup kişilerde statinler en etkili ilaçlardır ve LDL-C seviyesi 100 mg/dL altında olsa dahi, MetS’li bireylerde statin tedavisi etkili olabilir. Fibratlar TG yüksekliği ve HDL düşüklüğü olan kişilerde kullanılabilir (19,25).
Hipertansiyon: Nonfarmakolojik tedavi ilk tedavi seçeneğidir. Tansiyon diyabetik hastalarda 130/80mm-Hg altındaki değerlerde olmalıdır. Antihipertansif ilaçlardan diüretik ve beta blokerler insülin direncini artırmaktadır (41).
Trombotik risk : Metabolik sendrom ve KAH’ı olan kişilerde antitrombolitik tedavi endikedir. Aterotrombolitik komplikasyonları önlemek amacı ile düşük doz aspirin kullanımı primer ve sekonder korumada tavsiye edilir. Günlük 75-100 mg Aspirin yeterli olarak görülmektedir. Aspirin kullanamayan hastalarda Klopidegrol kullanılabilir (13,25,38).
2.3.3. Metabolik Sendromda Egzersiz
Metabolik sendromda uzun dönemde tip 2 diyabet ve kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak gerekmektedir. Kilo kaybı ve egzersiz kombinasyonu MetS tedavisinde olumlu yönde en iyi etkiyi oluşturmaktadır. Düzenli egzersiz insülin aktivasyonunu ve kan basıncını olumlu yönde geliştirmektedir. Ayrıca VLDL ve LDL-C düzeylerini düşürüp, HDL-C seviyelerini artırmaktadır. Metabolik sendromlu bireyler için yürüme, bisiklet, yüzme gibi büyük kas gruplarının kullanıldığı aerobik egzersizler önerilmektedir (53). Kilo alımının engellenmesi için düzenli olarak her gün 45-60 dakika fiziksel aktivite yapılmalıdır. Kardiyovasküler riskin azaltılması için ise günde 10000 adım atılmalıdır (19).
Watkins’in (54) yaptığı bir çalışmada; hiperinsülinemi, dislipidemi ve yüksek kan basıncı gibi MetS tanısı konulmuş 53 kadın ve erkek birey 6 ay süresince sadece egzersiz grubu, egzersiz ve ağırlık kaybı grubu olmak üzere ayrılmışlardır. Sonuç olarak; egzersiz ve beslenme tedavisinin birlikte uygulanmasıyla ağırlık kaybı hiperinsülinemi tedavisinde etkili olmuş ve diyastolik kan basıncını düşürmüştür .
2.4. Metabolik Sendrom ve Fiziksel Aktivite
Fiziksel aktivite (FA); Dinlenme durumundan daha fazla enerji gerektiren kasların kullanılmasını sağlayan vücut hareketleridir. Amerikan Spor Hekimliği Koleji, Ulusal Sağlık Enstitüsü ortak görüş konferansı, Hastalık Kontrol Merkezi ve Amerikan Kalp Birliği gibi kuruluşların genel populasyon için mevcut fiziksel aktivite önerisi, tüm yetişkinlerin haftanın çoğu günü (tercihen her günü) en az 30 dakika orta şiddetli FA (örn: hızlı yürüyüş ) yapması gerektiği vurgulanmaktadır (55).
Fiziksel inaktivite obezite gelişmesinin en önemli nedenini oluşturmaktadır. MetS ve komponentleri, düşük fiziksel aktivite seviyesini içeren yaşam tarzı faktörleri ile yakından ilişkilidir. Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalara bakıldığında, fiziksel aktivitenin MetS’in oluşumunda ve oluştuktan sonra da tedavisinde etkili olduğu görülmektedir. Düzenli fiziksel aktivite, yağ profilini, diyabeti ve obeziteyi kontrol altına almaya yardım ederken aerobik düzeyde fiziksel aktivite de, kan basıncını düşürmeye yardım etmektedir (9).
Fiziksel aktiviteyi ve fiziksel aktivitedeki enerji tüketimini tam olarak ölçmek zor ve kompleks olduğu için, epidemiyolojik çalışmalarda, MetS ile olan ilişkisini değerlendirmek amacıyla daha çok anket temelli değerlendirmeler kullanılmaktadır (56).
2.5. Metabolik Sendrom ve Egzersiz Kapasitesi
Egzersiz kapasitesi, bireyin devam ettirebileceği maksimum fiziksel çabadır. Egzersiz kapasitesinin doğru bir şekilde değerlendirmesi için maksimal çabanın dolaşım üzerinde stabil ve stabil olmayan etkilerinin oluşması gereklidir. Egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesi hasta değerlendirmesinin önemli bir özelliğidir. Egzersiz kapasitesi değerlendirilirken tam ve uygun bir hikaye alınmalıdır. Hikaye semptomlar, semptomların şiddeti konusunda bilgi vermelidir. Hikayenin tanı ve prognostik değeri vardır (57).
Egzersiz performansı egzersize katılan kaslarla kardiyovasküler, nörolojik, pulmoner sistemin fonksiyonlarında birbirleriyle koordinasyon halinde olan yanıtları göstermektedir. Egzersiz solunum derinliğinde ve hızında, miyokardın kasılmasında, kardiyak debide, arteryel basınç ve kalp hızında artmaya neden olmaktadır. Egzersiz cevaplarının herhangi bir bölümündeki bozukluk egzersiz kapasitesinde azalmaya
yol açabilir. Egzersiz kapasitesinin azalması; endokrin, metabolik, hematolojik, nöromusküler, kardiyovasküler veya pulmoner hastalıkları yansıtabilir (56).
Maksimal ve submaksimal egzersiz kapasitesini değerlendirmek için egzersiz testleri yapılmaktadır. Laboratuvar koşullarında yapılan egzersiz testleri egzersiz kapasitesinin belirlenmesinde altın standarttır. Ancak bu koşullarda egzersiz testini yapmak için pahalı ve özel ölçüm ekipmanları, deneyimli personel ve özel koşullar gerekmektedir. Bu nedenle laboratuvar ortamında egzersiz kapasitesini belirlemek her zaman mümkün olmayabilir. Uygulanması kolay olan, ucuz, tekrarlanabilir ve güvenirlilikleri olan saha testleri geliştirilmiştir (58,59).
İnsülin direnci iskelet kaslarında glukoz metabolizmasının uyarılmasına engel olur. Ayrıca glukoz taşınmasında, glukojen sentesinde ve glukoz oksidasyonunda bozulmalara iskelet kaslarında lipid dağılımında, enzim regülasyonunda ve fosforilizasyon metabolizmasında değişliklere eden olmaktadır (60). Obezite ve insülin direnci kas içerisinde yağ kümelenmesine ve mitokondriyal bozulmaya yol açar. Yüksek oranda lipid birikimi, mitokondriyal membrandaki enzimlerin lipid membran oksidasyonunda bozulmaya sebep olan reaktif oksijen türlerinin üretimi ile hücresel mitokondriyal işleve engel olabilir. Böylelikle oksidatif metabolizmada bozulma görülür. Oksidatif glikolitik enzim oranı düşer. İskelet kaslarının metabolik kapasitesinde azalma meydana gelir. Bu değişiklikler nedeni ile egzersiz sırasında aerobik enerji üretimini sağlayamayabilir (61,62). İnsülin direnci başlattığı inflamasyon nedeniyle endotelyal disfonksiyonu ve arteryel kalınlığı etkileyerek egzersiz intoleransına neden olmaktadır (63).
Metabolik sendromun bir komponenti olan hipertansiyon büyük arterlerin orta tabakasında kalınlaşma ve sertiliğe neden olmaktadır. Uygunsuz ventriküloarteryel etkileşimden dolayı anormal miyokardiyal değişiklikler meydana gelebilir. Bazı kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde bu miyorkardiyal ve damar duvarı değişiklikleri yer almaktadır (64).
Metabolik sendromlu bireylerde tip II (hızlı kasılan), lifler tip I (yavaş kasılan) kas liflerine oranla daha fazla bulunmaktadır (61). Tip I lif tipleri; yavaş kasılırlar, yüksek mitokondri yoğunluğu nedeniyle yorgunluğa karşı dirençli, iyi bir
aerobik kapasiteye sahiptirler. Tip II lifleri ise düşük aerobik kapasiteye sahiptir. Bu bireylerde tip II liflerinin fazla olması aerobik egzersiz kapasitesini etkilemektedir (61,65).
Metabolik sendromlu bireyler normal koroner anjiografi değerlerine sahip olsalar dahi bu bireylerde sol ventrikül hipertrofisi ve diyastolik disfonksiyonun mevcut olduğu görülmüştür. Bu duruma iskemiden ziyade hücresel ve moleküler patofizyoloji neden olmaktadır. Diyastolik kompliyanstaki bu azalma egzersiz intoleransına yol açmaktadır (66).
Metabolik sendrom komponentleri ile kalp hızı toparlanması arasında ilişki olduğu gösterilmiştir. Anormal kalp hızı toparlanması ile bel çevresinin artması, HDL-C kolesterol seviyesinin azalması, plazma glukoz seviyesinin ve TG seviyesinin artmasıyla ilişkili olduğu bulunmuştur (67).
Sağlıklı kadın ve erkeklerde pulmoner fonksiyonlar ve egzersiz kapasitesi hormonlar (progesteron ve östrojen), yapısal ve morfolojik özellikler nedeniyle farklılık göstermektedir (12).
Metabolik sendrom komponentleri ve MetS patofizyolojisi de cinsiyete göre farklılık göstermektedir. Glukoz toleransının bozulması X kromozuyla ilişkili olmasına rağmen glukoz toleransının bozulmasına ve insülin direncine erkek bireylerde daha çok rastlanılmaktadır (68). Metabolik sendromlu kadınlarda kardiyovasküler riskler erkeklere göre yüksek bulunmuştur. Kadınlarda riskin yüksek olmasında; postmenopozal durum, erkeklere göre abdominal obeziteye yatkınlığın fazla olmasının, erkeklere göre daha farklı bir kolesterol profiline sahip olmaları, yüksek trigliserid düzeylerinin erkeklere göre daha fazla koroner arter hastalığı ile ilişkili bulunmasının ve polikistik over sendromu, hormon replasman tedavisi ve gestasyonel diyabet gibi kadınlara özel risk faktörlerinin rolü olabileceği bildirilmiştir (69).
Kadınlar erkeklere göre daha ileri yaşlarda kardiyovasküler hastalıklar gelişir. Metabolik sendrom prevelansı kadınlarda daha fazladır. Lipid kümeleşmesi kadın ve erkeklerde farklıdır. Premenopozal kadınlarda genellikle periferal obeziteyle birlikte subkutaneal yağ birikimi görülürken, santral veya android obezite görülür. Özellikle android tip obezite kardiyovasküler mortaliteyi ve tip II diyabet gelişme riski
artırmaktadır. Viseral adipoz doku periferal adipoz dokudan lipolitik aktiviteleri, insüline olan cevapları, adrenerjik ve anjiotensin uyarımları ve cinsiyet hormonları açısından farklılık göstermektedir. Viseral adipoz doku aterojenik lipid profili ve insülin direncini etkileyen doğrudan portal vene gönderilen serbest yağ asitlerinin kaynağıdır (14,70).
Kadınlarda özellikle inflamasyon kardiyovasküler riski artırmaktadır. Kadınlarda diyabetin olması bu riski daha da artırmaktadır. Vücut ağırlığı ve bel çevresinin artması, düşük HDL kolesterol seviyesi kadınları daha fazla etkilemektedir. Buna karşın kan basıncının artması ve apolipoprotein erkeklerde daha önemlidir. Bu durum kadınlardaki yağ dağılımıyla açıklanmaktadır. Erkelerde görülen yağ dağılımı insülin direnci, kan basıncının artması, dislipidemi gibi tabloların daha erken oluşmasına neden olmaktadır. Kadınlarda östrojen nöradrenalin tarafından uyarılan lipolizi azaltmaktadır (38,71).
Dolaşımdaki lipidler cinsiyete göre farklılık göstermektedir. Premenopozal kadınlarla erkekler karşılaştırılınca kadınlarda total kolesterol, LDL-C ve triagliserol seviyeleri daha düşük, HDL-C seviyeleri daha yüksektir. Premenopozal kadınlarla aynı yaştaki erkekler karşılaştırılınca hipertansiyon gelişme riski kadınlarda daha düşüktür (14).
Yapılan bir çalışmada MetS’li hem erkek, hem kadın bireylerde MetS ile sol ventrikül hipertrofisinin gelişmesi arasında ilişki bulunmuştur. Özellikle kadınlarda abdominal obezite, yüksek glukoz seviyesi ve hiperinsülinemi ile sol ventrikül hipertrofisi arasında ilişki bulunmaktadır (72).
2.6. Metabolik Sendrom ve Yaşam Kalitesi
Yaşam kalitesi fiziksel, psikolojik, sosyal ve emosyonel alanlarda iyi olma hali olarak tanımlanmaktadır (73). Metabolik sendromun psikiyatrik komorbiteyi ve stresi artırdığı, ayrıca özelliklede fiziksel fonksiyonu içeren sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde bozulmaya neden olduğu gösterilmiştir (74). Özellikle insülin direnci ve abdominal obezite, diyabet ve kardiyovasküler hastalık riskini artırmakta ve yaşam kalitesinin bozulmasına neden olmaktadır (75).
2.7 Metabolik Sendrom ve Anksiyete –Depresyon
Depresyon ve anksiyete durumunda hipotalamus aktivitesi artmaktadır. Dolaşıma aşırı miktarda kortizol gönderilir. Böylelikle hiperinsülinemi ve diyabete neden olan glukoregülatör mekanizların bozulmasına neden olmaktadır (76). Fiziksel inaktivitenin artması, insülin direncinin oluşmasına neden olabilir (77). Bunun yanı sıra MetS anksiyete ve depresyonun görülmesine neden olan psikolojik gerginlik için bir risk faktörüdür. Metabolik sendrom komponentlerinin depresyon ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (78).
3. BİREYLER VE YÖNTEM
Metabolik sendromlu bireylerde cinsiyetin egzersiz kapasitesi üzerine etkisinin araştırılmasını sağlayan çalışmamız Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı’nda yapıldı.
3.1.Bireyler
Çalışmaya Türk Endokrinoloji Derneği ve Dünya Sağlık Örgütü’nün tanı kriterleri esas alınarak MetS tanısı konulan 18-75 yaşları arasında 25 kadın ve 22 erkek birey katıldı. Yürümeyi engelleyebilecek fiziksel veya kognitif özrü bulunan, bilinen veya kontrol edilemeyen kardiyovasküler hastalığı (MetS komponentleri hariç), kalp yetmezliği, ritm bozukluğu, pulmoner hastalığı, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kanser, nörolojik ve ortopedik hastalığı, ve diyabeti olan bireyler çalışmaya dahil edilmedi.
Yapılan pilot çalışmaya göre çalışmaya toplam 28 hasta alınması gerektiği belirlendi.
Çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 28.11.2012 tarihinde LUT 12/105 kayıt numarası ile kabul edildi (EK 1). Çalışmaya katılan kişilere araştırmanın kapsamı anlatılarak, aydınlatılmış onam formu imzalatıldı (EK 2).
3.2. Yöntem
Çalışmamıza katılan bireylere uygulanan değerlendirmeler şunları kapsamaktadır:
3.2.1.Demografik Özellikler
Bireylerin yaş, boy, cinsiyet, vücut ağırlıkları gibi fiziksel özellikleri, sosyodemografik özellikleri, sigara (paket-yıl), alkol (bardak-gün) ve eğitim durumu kaydedildi. Bireylerin MetS tanısı konulduğu sıradaki yaşları, ayrıca soygeçmişindeki hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı öyküleri ve en az üç aydır kullandıkları ilaç öyküsü kaydedildi.
