Cinsel İstismar Mağduru Olan Çocuk ve Ergenlere Konulan Psikiyatrik
Tanıların ve Uygulanan Tedavilerin Devamlılığının Değerlendirilmesi
Merve Çıkılı Uytun1, Didem Behice Öztop2
1Uzm. Dr., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Hastalıkları, Sivas Numune Hastanesi, Sivas, Türkiye
2 Doç. Dr., Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve
Has-talıkları, Boylam Psikiyatri Enstitüsü, İstanbul, Türkiye
Yazışma adresi: Merve Çıkılı Uytun, Sivas Nu-mune Hastanesi, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları, Sivas / Türkiye
Tel: +90 346 2217036- 2171 Fax: +90 346 2239530
E-mail: mervecikili@yahoo.com, merveuy-tun@gmail.com
Geliş tarihi: 28 Haziran 2016 Kabul tarihi: 09 Ekim 2016
P.s: Bu olgu sunumu, 24.Ulusal Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Kongresinde sözlü bildiri olarak sunulmuştur. 9-12 Nisan 2014, Konya, Türkiye.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı cinsel istismara uğramış çocukların sosyo-demografik özelliklerini ve psikiyatri kliniğindeki takiplerinde bu çocuklara konulan tanıları ve uygulanan tedavileri belirlemektir. Yöntem: Bu çalışmada 01/01/2011-30/06/2014 tarihleri arasında, Erciyes Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatri Bölümüne cinsel istismara uğramış olan ve adli inceleme için gönderilen, 0-18 yaş arası çocuk ve ergen vakalar geriye dönük olarak incelenmiştir. Vakaların; yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, istismarın tipi ve sıklığı, psikiyatrik tanıları ve tedaviye devamlılıkları incelenmiştir.
Bulgular: Hastaların 93’ü kız, (%81,6) ve 21’i erkek (%18,4) cinsiyette idi ve toplam 114 vakanın yaşları 9-16 arasındaydı. İlk psikiyatrik değerlendirmede tanıları %21,1’inin (n=24), akut stres reaksi-yonu (ASR), % 20,2’ sinin (n=23) uyum bozukluğu, %7’ sinin (n=8), Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), % 2,6’ sının (n=3) depresyon ve %1,8’inin (n=2) impulsif intihar girişimi idi. Psikopatoloji sap-tanan 60 hastanın 6.aydaki değerlendirmelerinde 25’ inin tedavi ile iyileştiği görüldü. Bununla birlikte psikiyatrik bozuklukları devam eden 35 hastanın sadece 9 ‘unun 9.ayda takibe geldikleri görüldü.
Sonuç: Çalışmamızda, cinsel istismara uğramış olan çocuk ve ergenlerin adli süreç dışında çok az bir bölümünün tedaviye devam ettiği görülmüştür. Bu nedenle ruh sağlığı servislerinin, bu çocuk ve ergenler için detaylı inceleme, değerlendirme ve tedavi amacıyla geliştirilmesi ve bu değerlendirmenin zorunlu kılınması gerektiği vurgulanmak istenmiştir.
Anahtar Sözcükler: Çocuk, ergen, cinsel istismar, takip ABSTRACT
Evaluation of Psychiatric Diagnosis and Continuity of Treatment of Children And Adoles-cents Who Abused Sexually
Objective: The aim of this study to determine the sociodemographic characteristics and psychi-atric diagnosis and follow-up of treatment in psychiatry clinic.of children and adolescents who abused sexually.
Method: The researchers have retrospectively examined the data of the children and the adoles-cents aged between 0 to 18, who suffered from sexual abuse and were referred to the Department of Child and Adolescent Psychiatry of Erciyes University for the forensic evaluation between 01/01/2011- 30/06/2014. The characteristics including age, sex, level of education, and type and frequency of abu-se, for the psychiatric diagnoses determined by DSM-IV-TR and follow-up status were examined.
Results: Cases were composed of 93 (81,6%) girls and 21 (18,4%) boys, the total number of children and adolescents were 114 and these were aged 9 to 16. According to the first psychiatric eva-luation children have acute stress reaction (ASR) in 21,1% (n=24), the adjustment disorder in 20,2% (n=23), post traumatic stress disorder (PTSD) in 7% (n=8), depression in 2,6% (n=3), impulsive suicide attempt in 1,8% (n=2). Cases who have psychiatric diagnoses were evaluated in 6th month and 26 cases of these cases were treated. Hovewer, 35 cases who persist of psychiatric diagnoses, only 9 cases have contiuned follow-up psychiatric control in 9th month.
Conclusion: In our research, we showed that a few of children and adolescent who abused sexu-ally were contiunued the psychiatric follow-up except for legal process. Therefore, mental health ser-vices that provide comprehensive screening, assessment and treatment of mental disorders for these children and adolescents should be developed and this evalution should be compulsory.
GİRİŞ
Cinsel istismar mağdurlarının hayatlarında kısa ve uzun vadede oluşan sonuçları göz önünde bulundurulduğunda cinsel istismar ko-nusunda toplumun ilgisi oldukça fazladır.1,2 Çocuklukta cinsel
istisma-ra maruz kalma sıklığının % 10-40 aistisma-rasında değiştiği bildirilmektedir. Yakın dönemde yapılan bir meta analiz çalışmasında kızlarda cinsel is-tismar görme sıklığının % 8-31, erkeklerde ise % 3-17 oranında olduğu bildirilmiştir.3
Cinsel istismarın; psikiyatrik bozuklukların prevalansında artış, intihar girişimi, riskli davranışlar ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde düşme gibi olumsuz sonuçlarla ilişkili olduğu bilinmektedir.4-8
Tecavüze uğramak, faili tanımak ve istismarın sıklığı gibi faktörle-rin istismarla ilişkili psikiyatrik bozukluk gelişimini artırdığı çalışmalar-da gösterilmiştir.9 Ayrıca istismara maruz kalınan yaş, istismarın şekli,
fiziksel şiddet olup olmadığı gibi faktörler de psikolojik sorunların çe-şitliliğini etkilemektedir.10,11
Çocukluk çağında cinsel istismara uğrayan kişilerin %47’sinde çocukluk çağı başlangıçlı psikiyatrik bozukluklar, %26-%32’sinde ise yetişkin dönemde başlayan psikiyatrik bozuklukların görüldüğü bildirilmektedir.12,13 Çocukluk çağında cinsel istismara uğramanın;
kaygı bozuklukları, dissosiyatif yaşantılar, kendine zarar verme ve
intihar davranışları, uyku bozuklukları, duygudurum bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), davranım ve cinsel kimlik bozuklukları, alkol ve madde kötüye kullanımı ve yeme bozuklukları görülebilir.11,14-17 Bununla birlikte cinsel istismara uğramış bütün
ço-cuklarda ciddi psikiyatrik bozukluklar gözlenmemektedir. Standart görüşme yöntemleri ile cinsel istismara uğramış çocukların %40 ka-darında ya birkaç psikiyatrik belirti olduğu ya da hiç belirti olmadığı bildirilmiştir. Ancak izleme dayalı veriler belirti göstermemiș bu ço-cukların %10-20’sinde 12-18 ay içinde sorunlar başlayabileceğini or-taya koymuştur.18 Bir çalışmada başlangıçta en az belirti gösteren bu
çocukların, zamanla en ağır bozulmayı gösterdikleri bulunmuştur.19
Bu uzun dönemde bozulmayı önceden ön görmek için çevresel faktör-ler ve istismarla ilişkili değişkenfaktör-lerin de iyi birer belirleyici olmadıkları gösterilmiştir.20 İstismar sonrası asemptomatik olarak değerlendirilen
bu çocuklarla da ek risk faktörleri açısından değerlendirilmesi, ileri dönemde tekrar istismara uğrama açısından psikoeğitime dayalı müdahaleler uygulanması, duygular hakkında konuşulması ve normalleştirilmesi, ebeveyn eğitimi uygulanması önerilmektedir.21
Bununla birlikte çocukluk çağı cinsel istismarına bağlı olarak gelişen semptomların çoğunun profesyonel müdahaleler sonucu başarıyla tedavi edilebileceği bildirilmektedir.22 Tedavi başarısını; istismarın aile
içinden biri tarafından yapılmış olması, çocuğun yaşı, cinsiyeti, ırkı, terapinin uzunluğu, sekonder problemlerin varlığı gibi değişkenlerin etkilediği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.18,23,24
Cinsel istismara uğramış çocuk ve ergenlerin takip ve tedavileri önemli bir konu olmakla birlikte, literatürde daha çok uygulanabilecek tedavi yöntemleri üzerinde durulduğu, bu çocuk ve ergenlerin psiki-yatrik tedaviye ne ölçüde devam ettikleri konusunda yeterli veri bu-lunmadığı görülmüştür.
Bu bağlamda çalışmamızın amacı cinsel istismar mağduru olan çocuklarda gelişen psikopatolojilerin ve bu çocukların 1 yıllık takip süresinde psikiyatrik tedaviye ne oranda devam ettikleri ve tedaviye devam etme ile ilişkili olabilecek faktörlerin incelenmesidir.
YÖNTEM
Bu çalışmada Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümümüze Ocak 2011- Haziran 2014 tarihleri arasında cinsel istismar nedeniyle ruh sağlığının bozulup bo-zulmadığının saptanması amacıyla yönlendirilen 114 çocuk değerlen-dirilmiştir. Çalışmaya dahil edilme kriterleri: (a) daha önce herhangi bir cinsel istismara maruz kalmamış olmak (b) muayenesinde hafif, orta veya ağır düzeyde mental retardasyon saptanmamış olmak (c) İlk tanı için istismar sonrası ilk 2 ay içerisinde değerlendirilmiş olmak (d) öncesinde herhangi bir psikopatoloji nedeniyle ilaç kullanmamak olarak belirlenmiştir. Mental retardasyonu olan hastaların önemli bir bölümü, istismar öncesi dönemde de tedavi ve takip altında oldukları için çalışmaya alınmamıştır. Veriler hastaların dosyaları taranarak geri-ye dönük şekilde toplanmıştır. Hastaların yaşları, cinsigeri-yetleri, istismarı yapan kişi, penetrasyon olup olmadığı, aile durumu (anne-baba birlik-te, boşanmış aile; anne veya baba ile birlikte vb.), ilk tanıları, son tanı ve kati raporlarının sonuçları, 6.ay, 9.ay ve 12.ayda takip durumları de-ğerlendirilmiştir. Erciyes Üniversitesi etik kurulu tarafından 2013 tarih ve 532 karar no ile onay alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Çalışmamızdan elde edilen veriler, IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 21.0 istatistik paket programına aktarılarak analiz edildi. Verilerin değerlendirilmesinde öncelikli olarak Descriptive Statistics (tanımlayıcı istatistik) kullanıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov Smirnov Testi ile değerlendirildi. Parametrik test varsayımları yerine getirildiğinde “İki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik testi” ve “Pearson korelasyon analizi” kullanılırken, parametrik test varsayımları yerine getirilmediğinde, “Ki-kare testi” ve “Spearman korelasyon analizi” kullanıldı. Verilerimiz, tablolarda birey sayısı (n) ve yüzdesi olarak belirtildi. Yapılan analizler neticesinde, elde edilen 0.05’den küçük p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 114 hastanın 93’ü (%81,6) kız, 21’i (% 18,4) erkek cinsiyetteydi. Hastaların yaş ortalamaları 12,8±3,2 idi. Hastaların aile durumlarına bakıldığında 94’ünün (%82,5) anne ve babası birlikte, 11’i (%9,6) anne ve babası boşanmış olup annesi ile yaşamakta, 4’ü (%3,5) anne ve babası boşanmış olup babası ile yaşamakta, 2’sinin (%1,8) babası ölmüş annesi ile yaşamakta, 1’i (%0,9) anne ve babası hayatta ancak yurtta yaşamakta, 1’i (%0,9) ise evlat edinilmişti.
Tablo 1. Sosyodemografik Veriler Sosyodemografik
Özellikler Oranlar (%)/Ortalama n:114
Yaş 12.8 ± 3.2
Cinsiyet Kız: %81.6Erkek: %19.3 Aile Durumu
Anne - baba birlikte Boşanmış
Baba ölü
Sosyal Hizmetler Yurdu Evlat edinilme 94 (%82.5) 15 (%13.1) 2 (%1,8) 1 (%0.9) 1 (%0.9) İstismarcı Erkek arkadaş Öz baba
Tanıdık herhangi biri Hiç tanımadıkları kişiler Ak-raba Üvey baba Arkadaş Eşleri 37 (%32.5) 6 (%5.3) 27 (%23.7) 17 (%14.9) 9 (%7.9) 5 (%5,5) 8 (%7) 5 (%4,4) İstismarın Niteliği Yok Anal penetrasyon Vajinal penetrasyon Oral Oral ve genital 65 (%57) 26 (%22.8) 21 (%18.4) 1 (%0.9) 1 (%0.9)
Tablo 1. Sosyodemografik Veriler
Cinsiyete göre gruplar ayrıldığında erkeklerin yaş ortalamasının kızlara göre anlamlı düzeyde düşük olduğu görülmüştür (F=1,01, p<0,001). İstismar eden kişilerin yakınlık durumunun da cinsiyetler arası farklılık gösterdiği (X2=23,27, p<0,001), kızlarda istismarcı en sık
sevgilileri, 2.sırada tanıdıkları herhangi biri iken, erkeklerde en sık ta-nıdıkları, 2.sırada ise yabancı kişilerin yer aldığı bulundu. Psikopatoloji oranları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (X2=0,25, p=0,61).
Cin-siyetler arası farklar Tablo 2’de gösterilmiştir.
Tablo 2. Cinsiyetler arası sosyodemografik veriler ve psiko-patoloji oranları arasındaki farklar
Hastaların yaşları 0-6, 6-12, 12-15 ve 15-18 olmak üzere 4 gruba ayrılarak sosyodemografik veriler arasındaki farklar değerlendirilmiş-tir. Hastalar yaşlarına göre gruplara ayrıldığında hastaların çoğunun 12-15 yaş grubunda olduğu (n=43, %37,7), daha sonra sırasıyla 15-18 yaş (n=39, %34,2), 6-12 yaş (n=27, %23,7), 0-6 yaş (n=5, %4,4), grup-larının geldiği bulundu. İstismara uğrayan çocuk ve ergenlerin cinsiyet oranlarının yaş aralıklarına göre farklılık gösterdiği, yaşla birlikte kızla-rın oranının arttığı bulundu (p<0,001). İstismar eden kişinin yaş grup-larına göre farklılık gösterdiği, yabancı bir tarafından istismara uğrama oranının yaşla birlikte anlamlı oranda azaldığı görüldü (p=0,002). Ni-telikli istismar oranı yaşla birlikte artmış olmasına rağmen istatistiksel fark saptanamadı (p=0,14). Yaş aralıklarına göre verilerin karşılaştırıl-ması Tablo 3.’te gösterilmiştir.
Tablo 3. Yaş aralıklarına göre ayrılan grupların diğer veriler açısından karşılaştırılması
Olgular istismarda penetrasyonun olduğu olgular (nitelikli cinsel
istismar) ile öpme, dokunma vb. penetrasyonun olmadığı olgular olmak üzere iki gruba ayrıldı-ğında nitelikli cinsel istismar ile penetrasyonun olmadığı istismara maruz kalanlar arasında is-tismar eden kişinin yakınlığının farklılık göster-diği bulundu (p<0,001). Nitelikli istismar daha çok çocuk veya ergenin sevgilisi olduğu kişi tarafından gerçekleştirilirken, penetrasyonun olmadığı istismarın sıklıkla çocuk veya ergenin tanıdığı aile dışı herhangi biri tarafından ger-çekleştirildiği saptandı. Genel olarak istismarcı-nın tanıdık veya yabancı olma durumuna göre sınıflandırıldığında da nitelikli istismarın çocu-ğun veya ergenin tanıdığı biri tarafından ger-çekleştirilme oranının, penetrasyonun olmadığı istismara göre anlamlı olarak daha fazla olduğu görüldü (p=0,033). Psikopatoloji oranlarına bakıldığında nitelikli istismar grubunda 48 ol-gunun 27’sinde (%56,3) psikopatoloji sapta-nırken, 21’inde (%43,8) psikopatoloji olmadığı görüldü. Penetrasyonun olmadığı istismar gru-bunda ise 66 olgunun 33’ünde (%50) psikopa-toloji saptanırken, 33’ünde (%50) psikopapsikopa-toloji olmadığı görüldü. İki grup karşılaştırıldığında psikopatoloji oranları açısından fark olmadığı saptandı (X2=0,435, p=0,50). Tanı dağılımları
arasında da anlamlı fark saptanmamış olmasına rağmen ilaç tedavisi başlama oranlarının nite-likli istismar grubunda daha fazla olduğu (X2=
6,26, p= 0,017) ve bu hastaların 6. ayın sonun-da tesonun-daviden faysonun-da görme oranlarının sonun-daha dü-şük olduğu saptandı (X2= 7,48, p= 0,034). Tablo
4’te iki grubun karşılaştırılması sunulmuştur. Tablo 4. Nitelikli istismar varlığına göre ayrılan grupların diğer veriler açısından karşılaştırılması
İstismarcının çocuğun tanıdığı biri veya yabancı biri olmasına göre gruplar ayrıldığında psikopatoloji gelişme oranları ve psikopatoloji türleri arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=1,00, p=0,36). İstismarcı, aile içinden herhangi biri (öz baba, üvey baba, akraba, imam nikahlı eş) veya aile dışı olarak gruplara ayrıldığında da psikopatoloji gelişme oranları ve psikopatoloji türleri arasında anlamlı fark saptanmadı (sırasıyla p=0,21, p=0,36).
Hastaların ilk tanıları değerlendirildiğinde 54’ünde (%47,4) her-hangi bir psikopatoloji saptanmadığı, 24’ünde (%21,1) akut stres reak-siyonu, 23’ünde (%20,2) uyum bozukluğu, 8’inde (%7) travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), 3’ünde (%2,6) depresyon, 2’sinde(%1,8) im-pulsif intihar girişimi tanıları saptanmıştır. İmim-pulsif intihar girişimi ta-nısı, herhangi bir psikiyatrik bozukluk kriterlerini karşılamayan, ancak istismar sonrası intihar girişiminde bulunmuş hastalara konmuştur.
Tablo 5. Hastaların ilk gelişte ve 6.ay, 9.ay ve 12.ayda tanı da-ğılımları
İlk değerlendirmeden sonra 91 (%79,8) hastaya ilaç tedavisi başlanmazken, 23 hastaya (%20,2) ilaç tedavisi başlanmıştır. Ancak ilaç başlanan 23 hastanın 12’sinin (% 52,2) ilaca devam etmediği, 10’unun (%43,5) ilaç kullanmaya devam ettiği, 1’inin (%4,3) ise aralıklı olarak devam ettiği belirlendi. İlaca devam etmeme nedenlerine bakıldığında 12 hastadan 6’ sının (%50) kontrole gelmediği için bıraktığı, 5’inin (%41,7) kendisi istemediği için kullanmadığı, 1’inin (%8,3) çok uyuma yan etkisi nedeniyle bıraktığı öğrenildi. Bu hastalar dışında 9 hastaya da 6.ayda ilaç başlanmıştır.
Tablo 2. Cinsiyetler arası sosyo demografik veriler ve psikopatoloji oranları arasındaki farklar
Sosyodemografik Özellikler Ort±SD/OranKız Ort±SD/OranErkek İstatistiksel Fark
Yaş Ortalaması 13,67±2,84 9,42±2,92 F=1,01p<0,001*
İstismar eden kişi
Sevgili
Tanıdık herhangi biri Yabancı
Öz baba Üvey baba Akraba
Herhangi bir arkadaş İmam nikahlı eş
N % 37 %39,8 18 %19,4 12 %12,9 6 %6,5 4 %4,3 7 %7,5 4 %4,3 5 %5,4 N % -9 %42,-9 5 %23,8 -1 %4,8 2 %9,5 4 %19 -X2= 23,27 p<0,001* Nitelikli istismar VarYok 39 %41,954 %58,1 9 %42,912 %57,1 Xp=1,002= 0,006 Psikopatoloji oranları Psikopatoloji yok Uyum bozukluğu Akut stres bozukluğu TSSB Depresyon İmpulsif intihar girişimi 43 %46,2 18 %19,4 20 %21,5 7 %7,5 3 %3,2 2 %2,2 11 %52,4 5 %23,8 4 %19 %4,8 -X2= 0,96 p= 0,99 Psikopatoloji Var/Yok Var Yok 50 %53,843 %46,2 10 %47,611 %52,4 X 2= 0,61 p= 0,63 İlaç Tedavisi Var Yok 17 %18,376 %81,7 6 %28,615 %71,4 Xp= 0,362= 1,12 6 ay sonunda tedavi Tam Düzelme Kısmi Düzelme Düzelme yok 23 %46 5 %10 22 %44 3 %30 2 %20 5 %50 X2= 2,50 p= 0,46 Ort: ortalama, SD: standart deviasyon, TSSB: travma sonrası stres bozukluğu
İlaç tedavisi alan 32 hastanın kullandığı ilaçlara bakıldığında 28’inin (%87,5), sertralin, 4’ünün fluoksetin tedavisi (%22,5) aldığı saptandı. Takiplerde sertralin kullanan hastaların 2’sinin tedavileri fluoksetin ile 1’inin essitalopram ile değiştirilmiştir. 4 hastanın da kullandıkları antidepresana risperidon tedavisi eklenmiştir.
Psikopatoloji saptanan toplam 60 hastanın 6 ay sonraki durum-ları değerlendirildiğinde 26’sının (%42,6) tedavi ile düzeldiği, 27’sinin (%44,3) tedaviden fayda görmediği, 6’sının (%5,3) kısmen düzeldiği, 2’ sinin (%3,3) takibe gelmediği için değerlendirilemediği belirlendi.
Hastaların 6.aydaki tanıları değerlendirildiğinde 79’unda (%69,3) herhangi bir psikopatoloji saptanmadığı, 17’sinde (%14,9) uyum bo-zukluğu, 11’inde (%9,6) TSSB, 5’inde (%4,4) depresyon, 1 ‘inde (%0,9) dissosiyatif bozukluk, 1’inde (%0,9) cinsel gelişimde bozukluk tanıları saptanmıştır.
Psikopatoloji saptanan ve 6. Ayda tedavi olmayan veya kısmen düzelen toplam 35 hastanın 9.aydaki tanılarına bakıldığında 26’sının takibe gelmediği (%74,3), takibe gelen 9 hastanın 4’ünde (%11,4) uyum bozukluğu tanısı bulunduğu, uyum bozukluğu tanısı saptanan bu 4 hastadan 2’sinin kısmen, 2’sinin ise tam olarak tedaviden fayda gördüğü görüldü. 4 olguda (%11,4) TSSB bulunduğu, 9.ayda bu has-taların 2’sinin kısmen tedaviden fayda gördüğü, 2’sinde ise tedaviye yanıtın olmadığı saptandı. Depresyon tanısı alan 1 hastanın (%2,8) da tedaviden fayda görmediği belirlendi. Psikopatolojisi devam eden ve takibe gelen 9 hastanın, 9.ayda toplamda 2’sinin (%5,7) düzeldiği, 4’ünün (%11,4) kısmen düzeldiği, 3’ünün (%8,6) hiç düzelme kay-detmediği, belirlendi. 12.ayda ise sadece 8 hastanın takibe geldiği, bu hastalardan 4’ünün TSSB, 3’ünün uyum bozukluğu, 1’inin depresyon tanısı bulunduğu, bunlardan 3’ü uyum bozukluğu ve 1’i TSSB olmak üzere 4 olgunun tedaviden fayda gördüğü (%50), 2 TSSB tanısı olan olgunun (%25) kısmen düzeldiği, 1’i depresyon, 1’i TSSB tanısına sa-hip 2 olgunun (%25) ise tedaviden fayda görmediği saptandı (Şekil 1.).
TARTIŞMA VE SONUÇ
1 Haziran 2005 tarihinde yürürlüğe giren 5237 sayılı Türk Ceza Kanununda (TCK) yer alan cinsel saldırılarda mağdurun ruh sağlığının bozulmasının cezayı artıran bir faktördür. Bu tarihten sonra çocuk ruh
sağlığı polikliniklerine adli makamlarca değerlendirme istenmesinin başlıca nedeni çocuk yaşta olanlara karşı işlenen cinsel suçlara yönelik olarak, bu eyleme maruz kalan çocukların ruh sağlığının bozulup bo-zulmadığının belirlenmesidir.25,26 TCK da 18/6/2014 tarihinde yapılan
değişiklik ile “ruh sağlığının bozulup bozulmadığının belirlenmesi” ile ilgili hüküm kaldırılmış ve bu nedenle adli makamlarca ruh sağlığı açı-sından değerlendirme istemleri artık yapılmamaktadır.27 Bu
çalışma-da çalışma-da yasal değişiklik öncesi “ruh sağlığının bozulup bozulmadığının değerlendirilmesi” amacıyla polikliniğimize gönderilmiş olan hastalar değerlendirilmiştir. Polikliniğimize başvuran “maruz kaldığı cinsel Tablo 3. Yaş aralıklarına göre ayrılan grupların diğer veriler açısından karşılaştırılması
Sosyodemografik Özellikler Ort±SD/Oran0-6 yaş, N=5 6-12 yaş, N=27Ort±SD/Oran 12-15 yaş, N=43 15-18 yaş, N=39 İstatistiksel Fark
Cinsiyet KızErkek N % 4 80 1 20 N % 14 51,9 13 48,1 N % 37 86 6 14 N % 38 97,4 1 2,6 X2= 21,39 p<0,001*
İstismar eden kişi
Sevgili
Tanıdık herhangi biri Yabancı
Öz baba Üvey baba Akraba
Herhangi bir arkadaş İmam nikâhlı eş
-2 %40 3 %60 -2 %7,4 7 %25,9 7 %25,9 1 %3,7 2 %7,4 3 %11,1 5 %18,5 -16 %37,2 11 %25,6 6 %14 1 %2,3 1 %2,3 3 %7 2 %4,7 3 %7 19 %48,7 7 %17,9 1 %2,6 4 %10,3 2 %5,1 3 %7,7 1 %2,6 2 %5,1 X2= 23,27 p<0,001* İstismarcının tanıdık
olma durumu TanıdıkYabancı 2 %403 %60 20 %74,17 %25,9 37 %866 %14 38 %97,41 %2,6 X
2= 14,02 p=0,002* Nitelikli istismar VarYok 1 %204 %80 10 %3717 %63 15 %34,928 %65,1 22 %56,417 %43,6 Xp=0,142= 5,22
Psikopatoloji oranları
Psikopatoloji yok Uyum bozukluğu Akut stres bozukluğu TSSB
Depresyon
İmpulsif intihar girişimi
3 %60 2 %40 -11 %40,7 7 %25,9 8 %29,6 1 %3,7 -21 %48,8 11 %25,6 7 %16,3 2 %4,7 1 %2,3 1 %2,3 19 %48,7 3 %7,7 9 %23,1 5 %12,8 2 %5,1 1 %2,6 X2= 14,26 p= 0,45 Psikopatoloji
Var/Yok Var Yok 2 %403 %60 16 %59,311 %40,7 22 %51,221 %48,8 20 %51,319 %48,7 X
2= 0,94
p= 0,84 İlaç Tedavisi Var Yok 1 %204 %80 5 %18,522 %81,5 8 %18,635 %81,4 9 %23,130 %76,9 Xp= 0,942= 0,51
Şekil 1. Psikopatoloji saptanan hastaların aylara göre takibe gelme oranları
eylemler nedeniyle, ruh sağlığında bozulma olup olmadığının tespit edilmesi” istenilen olguların 93’ü (%81,6) kız, 21’i (% 18,4) erkek cinsi-yetteydi. Ülkemizde yapılmış olan benzer bir çalışmada da cinsel istis-mara uğrayan çocuk ve ergenlerin değerlendirilmesi sonucu %83,4’ü kız, %16,6’sı erkek olarak çalışmamıza yakın bulunmuştur.28 Bu
konu-da yapılmış epidemiyolojik çalışmalarkonu-da konu-da, kızların cinsel saldırıya daha fazla maruz kaldıkları belirtilmiştir.3
Mağdurların yaşlarına baktığımızda çocuk ve ergenlerin yaş ortalaması çalışmamızda 12,8 ± 3,2 olarak bulundu. Ülkemizde ya-pılan iki çalıșmada çocuk psikiyatrisine bașvuran istismar olgularında yaș ortalaması 11,4 ve 12,6 yıl olarak bildirilmiștir.29,30 Yaş ortalaması
ülkemizde yapılan istismar çalışmaları ile benzer bulunmuştur. Cinsiyetlere göre yaş ortalamalarına bakıldığında ülkemizde daha önce yapılan çalışmaların sonuçlarına benzer olarak çalışmamızda, cinsel istismara uğramış kızların yaş ortalamalarının (13,67±2,84), erkeklerin yaş ortalamalarından (9,42±2,92) anlamlı olarak daha yük-sek olduğu ve cinsel istismara uğrayan kızların çoğunluğu 12 yaş üze-rinde iken erkeklerin çoğunluğunun 12 yaşın altında olduğu saptan-mıştır.31,32 Yaşla birlikte istismara uğrama oranının arttığı bilinmekle
birlikte çalışmamızda hastalar; 0-6, 6-12,12-15, 15-18 yaş gruplarına ayrıldığında hastaların çoğunun 12-15 yaş grubunda olduğu (%37,7) bulundu. Bu durumun örneklemimize dâhil edilen hastalar ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Genel olarak bakıldığında ise 12 yaş üstü has-taların literatürle uyumlu olarak yüksek oranda (%71,9) olduğu görül-müştür.33
Ülkemizde istismarcıların özelliklerinin değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada da cinsel istismarda bulunanların %78 inin mağdur olan çocuk ve ergenin aile üyelerinden veya tanıdık kimselerden oluştuğu saptanmıştır.31 Literatür bilgilerine göre
mağ-durun yaşı, eylem sıklığı, istismarcı ile ilişki gibi faktörlerin çocuklarda cinsel istismar sonrası gelişen davranış problemlerini etkilemekte-dir.34 İstismarcının çocuğa yakınlığı arttıkça psikopatolojiler açısından
prognozun kötü olduğu gösterilmiş olmasına rağmen,35 çalışmamızda
istismarcının tanıdık olması ile psikopatoloji gelişimi arasında böyle bir ilişki bulunamamıştır. Bu durumun çalışmamızda yabancılar tara-fından istismara uğramanın küçük yaş grubunda daha fazla olduğu,
yaş faktörünün psikopatoloji gelişiminde rol oyna-mış olabileceği şeklinde yorumlanoyna-mıştır. İstismar eden kişi, cinsiyetlere göre ayrıldığında kızlarda istismarcının en sık olarak sevgili oldukları erkek arkadaşları, 2.sıklıkta tanıdıkları herhangi bir oldu-ğu, erkeklerde ise istismarcı en sık tanıdık herhangi biri, 2.sıklıkta yabancı kişiler olduğu bulundu.
İstismarcıların özellikleri ile diğer faktörler arasındaki ilişki incelendiğinde mağdurun tanıdığı istismarcıların daha büyük yaştaki çocukları tercih etmesi, ülkemizdeki diğer çalışmalar ile uyumlu bulunmuştur.31 Daha önce ülkemizde yapılan
ça-lışmalara benzer şekilde cinsel istismar eylemi en sık dokunma-okşama-sürtünme yolu ile gerçekleş-miştir.32,36
İstismarın süresi, güç kullanımı, penetrasyon varlığı gibi istismarla ilişkili faktörler de araştırmacıların ilgisini çekmiş ve bu faktörlerle istismarın sonuçları arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır.37 Bu faktörlerin travma
semp-tomları için prediktif olduğu da bildirilmiştir.38,39
Çalışmamızda istismarın nitelikli istismar olması-nın psikopatoloji gelişimi açısından farklı olmadığı bulunmuştur. Benzer şekilde literatürde nitelikli istismarın psikiyatrik tanı oranında artışla ilişkili olmadığını gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bu bulgu, istismarın tipinin, mağdur için önemli olma-dığı, farklı tip cinsel istismarların aynı stresi oluş-turduğu şeklinde yorumlanmıştır. Burada istismar sayısının daha etkili olabileceği araştırmacılar ta-rafından vurgulanmıştır.40 Ancak nitelikli istismara
maruz kalanlarda ilaç kullanma oranlarının daha fazla ve tedaviye cevap oranlarının daha düşük olduğu saptandı. İs-tismarcı ile kurban arasındaki fiziksel temasın yoğunluğunun artma-sı, özellikle penetrasyon olması erişkin dönemde psikiyatrik sorunlar, cinsel sorunlar, riskli cinsel davranışlar, ilişkilerde sorunlar gibi birçok olumsuz sonuçla ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızda penetrasyon ol-masının, ilaç kullanımı ve tedaviye yanıtsızlık ile ilişkili olması, bu ço-cukların uzun dönemde ruhsal açıdan daha kötü bir prognoz göster-diklerini desteklemektedir.41
Cinsel istismar öyküsü anksiyete, depresyon, madde bağımlılığı, intihar davranışı, borderline kişilik bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğunu içeren psikiyatrik bozukluklarla sonuçlanabilmektedir.37
Fiş ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, cinsel istismara uğrayan olguların %90,4’ünde en az bir psikiyatrik bozukluk saptamışlardır.36
Finkelhor ve arkadaşları cinsel istismara maruz kalan çocukların %40’ından fazlasında hiç semptom görülmediği veya çok az semptom görüldüğünü belirtirken,21 Putnam ise, bu çocuklarda ilerleyen
zaman-larda ciddi sorunlar meydana geldiği yönünde görüş belirtmiştir.18
Bizim çalışmamız da ilk değerlendirmede %47,4’ünde psikopatoloji saptanmamış, 6.ayda bu oran % 69,3’e çıkmıştır. Bu bulgu Finkelhor ve arkadaşlarının çalışması ile benzer olmakla birlikte çalışmamızda psikopatoloji saptanmama oranının yüksek olduğu düşünülmüştür. Bu durumun çalışmanın ilerletilmesi ve kişi sayısının artırılması ile
Tablo 4. Nitelikli istismar varlığına göre ayrılan grupların diğer veriler açısından karşılaştırılması Sosyodemografik Özellikler Penetrasyon varOrt±SD/Oran Penetrasyon yokOrt±SD/Oran İstatistiksel Fark
Yaş Ortalaması 13,14±3,40 12,71±3,22 F=0,097 p=0,49
İstismar eden kişi
Sevgili
Tanıdık herhangi biri Yabancı
Öz baba Üvey baba Akraba
Herhangi bir arkadaş İmam nikahlı eş
N % 25 %52,1 5 %10,4 3 %6,3 2 %4,2 1 %2,1 4 %8,3 3 %6,3 5 %10,4 N % 12 %18,2 22 %33,3 14 %21,2 4 %6,1 4 %6,1 5 %7,6 5 %7,6 -X2= 28,06 p<0,001* İstismarcının tanıdık olma durumu Tanıdık Yabancı 45 %93,83 %6,3 52 %78,814 %21,2 X 2= 4,90 p=0,033* Psikopatoloji oranları Psikopatoloji yok Uyum bozukluğu Akut stres bozukluğu TSSB
Depresyon
İmpulsif intihar girişimi
21 %43,8 11 %22,9 8 %16,7 5 %10,4 2 %4,2 1 %2,1 33 %50 12 %18,2 16 %24,2 3 %4,5 1 %1,5 1 %1,5 X2= 3,79 p= 0,60 Psikopatoloji
Var/Yok Var Yok 27 %56,321 %43,8 33 %5033 %50 X
2= 0,435
p= 0,50 İlaç Tedavisi Var Yok 15 %31,333 %68,8 8 %12,158 %87,9 Xp= 0,017*2= 6,26 6 ay sonunda tedavi Tam Düzelme Kısmi Düzelme Düzelme Yok 7 %25,9 4 %14,8 16 %59,3 19 %57,6 3 %33,3 11 %9,1 X 2= 7,48 p= 0,034*
değişebileceği düşünülmektedir. Çalışmamızda en sık saptanan ta-nıların akut stres reaksiyonu, uyum bozukluğu ve TSSB olduğu sap-tanmıştır. Benzer çalışmalarda da en sık konan tanıların TSSB, akut stres reaksiyonu ve uyum bozukluğu olduğu görülmüştür.29 Dürtüsel
nitelikte intihar girişiminin de tanılar arasında bulunması, çocukluk döneminde cinsel ya da fiziksel istismarın hayat boyu intihar riskini artırdığı yönündeki literatür bilgisiyle uyumludur.42
Altıncı ayda psikopatolojiler incelendiğinde ilk değerlendirme de akut stres reaksiyonu olarak değerlendirilen 24 hastanın yarısın-da (%50) 6.ayyarısın-da herhangi bir psikopatoloji saptanmadığı, 9’unun (%37,5) uyum bozukluğu tanısı aldığı, 2’sinin (%8,3) TSSB tanısı aldığı, 1’inin depresyon (%4,2) tanısı aldığı saptanmıştır. 6 aylık takip sonu-cunda akut stres reaksiyonu olarak değerlendirilen hastaların yarısın-da psikopatoloji saptanmış olması, bu duygusal tepkinin önemsen-meyip zaman içinde iyileşeceği düşüncesinin yanılgısını bir kez daha göstermektedir.
Birçok çalışmada cinsel travma mağduru olan kızların erkekler-den daha fazla etkilendiği, daha fazla içe yönelim ve TSSB belirtileri gösterdikleri bulunmuştur.43,44 Bizim çalışmamızda ise kızlarda
psiko-patoloji oranı daha fazla olmasına rağmen, bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu durumun örneklem sayısı ile ilişkili olabi-leceği düşünülmüştür.
Hastaların psikiyatrik takip durumlarına bakıldığında adli rapor süreci bittikten sonra ruh sağlığında bozulma saptanan ve kontrole çağırılan olguların sadece %25,7’sinin kontrollerine düzenli olarak ge-lebildiği ve geri kalan olguların tedaviyi sürdürmedikleri saptanmıştır. Ülkemizde yapılan benzer bir çalışmada da ruh sağlığında bozulma saptanan ve kontrollere çağırılan olguların sadece %21,4’ünün kont-rollerine düzenli olarak gelebildiği ve geri kalan olguların tedaviyi sür-dürmedikleri saptanmıştır.26 Bu durum, adli değerlendirmeler
sonra-sında tedavi gerektiren olguların takipleri ile ilgili sorunlar olduğuna işaret etmektedir. Ruh sağlığı kliniklerinde bu çocuklara yönelik özel bir takip sisteminin kurulması ve çocuklarda ileride oluşabilecek ruh sağlığı sorunları hakkında ailelerin tedavi konusunda bilgilendirilme-sinin bu oranı artırılabileceği düşünülmektedir.26
Araştırmalarda gösterildiği gibi, cinsel istismara uğrayan her ço-cukta, değerlendirme sürecinde psikiyatrik belirti saptanamayacağı için, bu çocukların ruh sağlığının bozulup bozulmadığı hakkında ka-rar vermek, çocuğun gelecekteki hayatını da göz önüne alarak, hekimi ikilemde bırakabilmekte idi.26,45,46 Mevcut yasa değişikliği ile bu sorun
çözülmüş olmakla birlikte yeni yasa ile bu çocukların herhangi bir ço-cuk psikiyatristi veya uzman psikolog gözetiminden geçmeden adli sürecin sonlanması sorunu ortaya çıkmıştır. Çalışmamızda saptandığı üzere, cinsel istismar mağduru çocuk ve ergenlerin, çocuk psikiyatri polikliniklerinde takip oranları bu denli düşükken, yeni yasa sonrası
bu oranların daha da düşebileceğinden endişe edilmektedir.
Geniş bir perspektifte değerlendirildiğinde, değerlendirme süreç-leri konusunda eğitim, zorunlu rapor süreçsüreç-leri, standart veri toplama süreçleri, triaj ve koordinasyon konusunda profesyonel sağlık çalışan-ları, sosyal çalışmacı, çocuk koruma kuruluşçalışan-ları, hukuk görevlileri ve çocukların ebeveynleri arasında başarılı bir iletişimin sağlanması, bu açıdan en iyi kamu politikası olacaktır.40
Çalışmamızın kısıtlılıkları; geriye dönük dosya inceleme yöntemiyle yapılması, ölçek kullanılmaması, karşılaştırma grubu içermemesi ve tek merkezli yürütülmüş olmasıdır. Bu kısıtlılıklara rağmen çalışmamızın cinsel istismar mağdurlarının takibinin öneminin anlaşılmasında literatüre katkı sağlayacağı düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Bolen RM, Scannapieco M. Prevalence of child sexual abuse: A cor-rective metanalysis. Soc Serv Rev 1999; 73(3): 281-313.
2. Pereda N, Guilera G, Forns M, Gomez- Benito J. The international epidemiology of child sexual abuse: a continuation of Finkelhor. Child Abu-se Negl 2009; 33: 331-42.
3. Barth J, Bermetz L, Heim E, Trelle S, Tonia T. The current prevalence of child sexual abuse worldwide: a systematic review and meta-analysis. Int J Public Health 2013; 58(3): 469-83.
4. Briere J, Elliott DM. Prevalence and psychological sequelae of self-re-ported childhood physical and sexual abuse in a general population sample of men and women. Child Abuse Negl 2003; 27(10):1205–22.
5. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl 2008; 32(6):607–19.
6. Enns MW, Cox BJ, Afifi TO, De Graaf R, Ten Have M, Sareen J. Childhood ad-versities and risk for suicidal ideation and attempts: a longitudinal population-based study. Psychol Med 2006; 36(12):1769–78.
7. McLeer SV, Callaghan M, Henry D, Wallen J. Psychiatric disorders in sexually abused children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1994;33(3):313–9.
8. Reza A, Breiding MJ, Gulaid J, Mercy JA, Blanton C, Mthethwa Z et al. Sexual violence and its health consequences for female children in Swaziland: a cluster sur-vey study. Lancet 2009; 373(9679):1966–72.
9. Finkelhor D. Current information on the scope and nature of child sexual abuse. Future Child 1994; 4(2):31–53.
10. Beitchman JH, Zucker KJ, Hood JE, daCosta GA, Akman D, Cassavia E. A review of the longterm effects of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1992; 16(1):101–118.
11. Fassler IR, Amodoe M, Griffin ML, Clay MC, Ellis MA. Predicting long-term outcomes for women sexually abused in childhood: contribution of abuse severity versus family environment. Child Abuse Neglect 2005; 29: 45–58.
12. Wilsnack SC, Vogeltanz ND, Klassen AD, Harris TR. Childhood sexual abu-se and women’s substance abuabu-se: national survey findings. J Stud Alcohol 1997; 58(3):264–71.
13. Green JG, McLaughlin KA, Berglund PA, et al. Childhood adversities and adult psychiatric disorders in the national comorbidity survey replication I: associati-ons with first associati-onset of DSM-IV disorders. Arch Gen Psychiatry 2010; 67(2):113–23. 14. Moncrieff J, Farmer R. Sexual abuse and the subsequent development of alcohol problems. Alcohol Alcoholism 1998; 33: 592–601.
15. Paolucci EO, Genius ML, Violata C. A meta-analysis of the published re-search on the effects of child sexual abuse. Journal Psychology 2001; 135: 17–36.
16. Molnar BE, Berkman LF, Buka SL. Psychopathology, childhood sexual abu-se and other childhood adversities: relative links to subabu-sequent suicidal behaviour in the US. Psychol Med 2001; 31: 965–77.
17. Duncan AE, Sartor CE, Schrerrer JF, Grant JD, Heath AC, Nelson EC ve ark. The association between cannabis abuse and dependence and childhood physi-cal and sexual abuse: evidence from an offspring of twins design. Addiction 2008; 103(6): 990-7.
18. Finkelhor D, Berliner L. Research on the treatment of sexually abused child-ren: a review and recommendations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1408–23.
19. Gomes-Schwartz B, Horowitz J, Carcharelli A, Sauzier M. The aftermath of child sexual abuse 18 months later. In: Child Sexual Abuse, Gomes- Schwartz B, Ho-rowitz J, Carcharelli A, eds. Newbury Park, CA: Sage, 1990, 132–52.
20. Trebbutt J, Swanston H, Oates R, O’Toole B. Five years after child sexual abuse: persisting dysfunction and problems of prediction. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 330–9.
21. Putnam FW. Ten-Year Research Update Review: Child Sexual Abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychıatry 2003; 42(3): 269-78.
22. Saywitz KJ, Mannarino AP, Berliner L, Cohen JA. Treatment for sexually abu-sed children and adolescents. American Psychologist 2000; 55: 1040–9.
Tablo 5. Hastaların ilk gelişte ve 6. ay, 9. ay ve 12. ayda tanı dağılımları
Tanılar Değerlendirmeİlk
N: 114
6. ay
N: 114 9. ayN: 9 12. ayN: 8
Psikopatoloji yok 54 (%47.4) 79 (%69.3) -
-Akut stres Reaksiyonu 24 (%21.1) - -
-Uyum Bozukluğu 23 (%20.2) 17 (%14.9) 4 (%11,4) 4 (%11,4)
TSSB 8 (%7) 11 (%9.6) 4 (%11,4) 3 (%8,5)
Depresyon 3 (%2.6) 5 (%4.4) 1 (%2,8) 1 (%2,8)
İmpulsif intihar girişimi 2 (%1.8) - -
-Cinsel Gelişim Bozukluğu - 1 (%0.9) -
-23. Howing PT, Wodarski JS, Gaudin JM, Kurtz PD. Effective interventions to ameliorate the incidence of child maltreatment: The empirical base. Social Work, 1989; 34: 330–8.
24. Kolko DJ. Treatment research in child maltreatment: Clinical and research directions. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 2000; 4: 139–64.
25. Gündüz R, Gültaş V. Cinsel dokunulmazlığa karşı suçlar. In: 5237 sayılı Türk Ceza Kanununda Cinsel suçlar kitabı, Gündüz R, Gültaş V eds. İzmir: Bilge Yayınevi, 2008, 9–80.
26. Gökçen C, Dursun OB. Bir Eğitim Hastanesi Çocuk Psikiyatri Birimine Gön-derilen Adli Olguların İncelenmesi. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2012; 25(3): 238-43.
27. 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu (26/9/2004 kabul tarihi). http://www.mev-zuat.gov.tr/MevzuatMetin/1.5.5237.pdf. Erişim tarihi Mayıs 20, 2016.
28. İmren SG, Ayaz AB, Yusufoğlu C, Arman AR. Cinsel istismara uğrayan çocuk ve ergenlerde klinik özellikler ve intihar girişimi ile ilişkili risk etmenleri. Marmara Medical Journal 2013; 26: 11-6.
29. Öztop DB, Özcan Ö. Cinsel İstismar Vak’alarının Sosyodemografik ve Klinik Özelliklerinin Değerlendirilmesi. New/Yeni Symposium Journal 2010; 48(4): 270-6.
30. Soylu N, Pilan BŞ, Ayaz M, Sönmez S. Cinsel istismar mağduru çocuk ve ergenlerde ruh sağlığını etkileyen etkenlerin araştırılması. Anadolu Psikiyatr Derg 2012; 13: 292-8.
31. Erdoğan A, Tufan E, Karaman MG, Atabak MS, Koparan C, Özdemir E ve ark. Türkiye’nin dört farklı bölgesinde çocuk ve ergenlere cinsel tacizde bulunan kişilerin karakteristik özellikleri. Anadolu Psikiyatr Derg 2011; 12: 55-61.
32. Çöpür M, Üneri ÖŞ, Aydın E, Bahalı MK, Tanıdır C, Güneş H ve ark. İstanbul ili örnekleminde çocuk ve ergen cinsel istismarlarının karakteristik özellikleri. Ana-dolu Psikiyatr Derg 2012; 13: 46-50.
33. US Department of Health and Human Services. Child Maltreatment 1996: Reports from the States to the National Child Abuse and Neglect Data System. Was-hington DC: US Government Printing Office, 1998.
34. Johnson CF. Child sexual abuse. The Lancet 2004; 364(9432): 462-470. 35. Trickett P, Noll J, Reiffman A, Putnam F. Variants of intrafamilial sexual abu-se experiences: implications for short- and long-term development. Dev
Psychopat-hol 2001; 13:1001–19.
36. Fis NP, Arman A, Kalaca S, Berkem M. Psychiatric evaluation of sexual abu-se caabu-ses: a clinical repreabu-sentative sample from Turkey. Child Youth Serv Rev 2010; 32: 1285-90.
37. Polusny MA, Follette VM. Long-term correlates of child sexual abuse: The-ory and review of the empirical literature. Applied and preventive psychology 1995; 4(3): 143-66.
38. Briere J, Elliott DM. Prevalence and psychological sequelae of self-reported childhood physical and sexual abuse in a general population sample of men and women. Child abuse & neglect 2003; 27(10): 1205-22.
39. Maniglio R. The impact of child sexual abuse on health: A systematic re-view of rere-views. Clinical psychology rere-view 2009; 29(7): 647-57.
40. Pérez-Fuentes G, Olfson M, Villegas L, Morcillo C, Wang S, Blanco C. Pre-valence and Correlates of Child Sexual Abuse: A National Study. Compr Psychiatry 2013; 54(1): 16–27.
41. Watson B. Sexual Abuse of Girls and Adult couple relationships: Risk and protective factors. Griffit University, School of Psychology, Degree of Doctor Theses, 2007.
42. Bebbington PE, Cooper C, Minot S, Brugha TS, Jenkins R, Meltzer H et al. Suicide attempts, gender, and sexual abuse: data from the 2000 British Psychiatric Morbidity Survey. Am J Psychiatry 2009; 166: 1135-40.
43. Feiring C, Taska L, Lewis M. Age and gender differ-ences in children’s and adolescent’s adaptation to sexual abuse. Child Abuse Negl 1999; 23: 115-28.
44. Perkonigg A, Kessler RC, Storz S, Wittchen HU. Traumatic events and post-traumatic stress disorder in the community: prevalence, risk factors and co-morbidity. Acta Psychiatr Scand 2000; 101: 46-59.
45. Navalta CP, Polcari A, Webster DM, Boghossian A, Teicher MH. Effects of childhood sexual abuse on neuropsychological and cognitive function in college women. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2006; 18: 45-53.
46. Armagan E. Çocuk ihmali ve istismarı: Psikoz tablosu sergileyen bir istismar olgusu. Yeni Symposium Dergisi 2007; 45: 170-3.
