OSTEOPOROTİK OMURGAYA MULTİDİSİPLİNER YAKLAŞIM

Turk Noro§irurji Dergisi 10: 32 - 40, 2000 Bozku§: Osteoporotik Omurgaya Multidisiplil1er Yakla§1111

Osteoporotik

Omurgaya Multidisipliner

Yakla~lm

Multidisciplinary

Approach to the Osteoporotic

Spine

HAKAN BOZKU;;,N AZAN CANBULA T, $AF AK GUVEN,ALi

F

AHiR OZER, ALi C::ETiN SARIOGLU

VKV Amerikan Hastanesi, Noro~irurji Boliimu (HB, AFO, AC;:S),Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bohimu (NC), Endokrinoloji Bolumu ($G), istanbul

Ozet: Osteoporoz, normal mineralize kemik dokusunun dansitesinin azalmasl ile karakterize bir iskelet sistemi hastahgldlr. Azalan kemik dansitesi, kemigin mekanik dayamml azaltmakta ve kmga sebep olmaktadlf. Sebep olan faktorler, primer (ya~a bagh/ menopoz sonrasl) ve sekonder (endokrin ve neoplastik hastahklar, ila<;lar ve kromozom anomalileri) olarak incelenmelidir. Omurganm osteoporozdan etkilenmesi ile ortaya <;lkan sorun ise deformite ile stabilizasyonun bozulmasl ve norolojik komplikasyonlardlr. Olgulann <;ogu ileri ya~ grubunda olup, klinik semptomlar olu~masmdan once uzun zaman ge<;mektedir. Kemik dansitometrisi ve direk grafiler en onemli tam ara<;landlr. Tedavi oncelikle riskli ya~ grubunda osteoporozun onlenmesine yonelik olmahdlf. Osteoporoz tamsl aldlktan sonra ise oncelikle medikal tedavi uygulanmahdlr. Cerrahi tedavi ise ileri derecede deformitesi olan ve norolojik bulgusu olan durumlarda uygulanmahdu. Uygulanacak cerrahide ama<;, deformitenin diizeltilmesi degil, stabilizasyonun saglanmasl olmahdlr.

Anahtar Kelimeler: Enstrumantasyon, kompresyon kmgl, omurga, osteoporoz

GiRi$

Osteoporoz, artan kemik Ylk1mma bagh olarak

kemik mineral yogunlugunun

(KMY) azalmasl ile

karakterize

bir durumdur.

KMY'nun azalmasl ise

kemik kmklanm kolayla:;;tlrmaktadlr

(2,4,15,30,31,36, 37,41).

Ozellikle ileri ya:;;grubunda

ve bayanlarda

goriilen bu klinik durum, Diinya Saghk Orgiihi'niin

Abstract: Osteoporosis is a skeletal disorder characterized by the diminished density of normal mineralized bones. The reduced bone density leads to a decrease in mechanical resistance and causes bone fracture. The factors which cause this disease should be examined as primary (age related, postmenopausal) and secondary (endocrine and neoplastic disorders, drugs and chromosomal anomalies) factors. The main problems that arise for the spine affected with osteoporosis are instability caused by deformity, and neurological complications. Most of the cases are observed in the over aged group besides the fact that clinical manifestations always appear after a long latent period. Bone densitometry and X-ray are the most significant tools for diagnosis. Treatment has to commence with the prevention of the disease in the risk group. The therapy for actual osteoporosis that has already started to form must firstly begin with medical treatment. Surgical treatment should only be applied to patients with progressive deformity and neurologic findings. The aim of surgery should be to stabilize the vertebral column rather than to correct deformity.

Key Words: Compression fracture, instrumentation, osteoporosis, spine

(WHO) KMY ol<;iimlerine gore belirledigi kriterlere

gore tammlanmaktadlr

(Tablo

D.

Osteoporoz, primer (Tip

D

ve sekonder (Tip II)

olarak

iki gruba

aynlmaktadlf.

Primer

tip de

menopoz sonraSl, ya:;;abagh ve sebebi belli olmayan

olarak aynlmaktadlr. Sekonder tipte ise osteoporoza

sebep olan belirli bir hastahk vardlr (Tablo II).

Tlirk Niiro§inirji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

Tablo I: Dunya Saghk Orgutu'nun osteoporoz tan! kriterleri.

~

Normal

oroz IBir ve

Tablo II: Etyolojiye gore osteoporoz slmflandlrmaSl.

Bozku§: Osteoporotik Omurgaya Multidisiplil1er Yakla§1111

Primer Osteoporoz

C

Sebebi belli; Tip I osteoporoz (Menopoz somasl) Tip II osteoporoz (Ya:;;a bagh)

Sekonder Osteoporoz

~ Kromozom anomalileri ~ Osteogenezis imperfekta

~ Endokrin nedenler

~ Gastrointestinal hastahklar ~ NeoplastikGenetik kollajen hastahklarhastahklar iIa<;lara bagh

Beslenme faktorlerine bagh ~ Diger

EPiDEMiYOLOJi

Kemik yaplm ve YlkIml, her iki cinste de 3. dekadda e:;;itoranda olup 4.dekaddan soma kemik YlklmlYllda %0.3-0.5 oramnda artmaktadlr. Bu oran menopoz donemindeki bayanlarda yakla:;;lk on kat artmaktadlr (%3-5/yIl). Gen<; bayanlarda %0.6 osteoporoz rastlamrken bu grubun %16'smda KMY'de azalma saptanmaktadu. ileri ya:;; grubundaki (75 ve ustu) bayanlarda ise osteoporoz

%38 iken, KMY'de %94 azalma gorulmektedir (29,34).Osteoporoz, senede yakla:;;lk 1,3 milyon kmga sebep olmaktadlr. Bunlann lIz'si omurga kmklan, 1,4'u kal~a kmgl ve diger Wu ise colles kmklandlr. 1995 ydl itibanyla osteoporoz kInklannm ABD'deki yakla~lk tutan 13.9 milyar $'dlr (33,39).

KLiNiK

Os teoporoz, kInk orta ya <;Ikana kadar semptomsuz seyreden bir hastahktlr. Semptomatik osteoporoz; sut agnsl, boy kIsalmasl, omurgada deformite (ozellikle kifoz artI:;;l) ve noral elemanlann etkilenmesi ile norolojik defisit ile karakterizedir (1,14,26,40).

Omur kInklan, torakolomber bolgede ve slkhkla T7 -T8' de mid-dorsal kifoz olu:;;masma neden olurlar ve <;ogu kez bird en fazladular. Omur kmklanmn olu:;;ma slkhgl degi:;;kenlik gostermekle beraber hastahgm aktif doneminde Yllda ortalama 1 tanedir (27).

Hastalann en slk yakmmasl omurgadaki kompresyon klngma bagh sut agnsldu. Omur kmklan spontan olarak olu:;;sa da slkhkla agu kaldlrma ya da oksurme gibi minimal travmalarla da olu:;;abilir. Omurgadaki akut kompresyon kmgl 1-2 hafta kadar suren akut agnya neden olur. Agn, omur seviyesinde lokalize ve unilateral olabilir. Slrt ve bel hareketleri kISlth olup oturma ve kalkma slrasmda agn artar, yatak istirahatinde azahr. Bu agnya omurga <;evresindeki adalelerin spazmmdan olu:;;an kronik agn eklenir. Akut kompresyon kmgmdan birka<; hafta soma agn hafifleyebilir. Ba:;;langl<;ta akut agnh donemleri agnslz donemler izlerken, birden fazla kompresyon kmklannda daha soma omurga deformitesinden kaynaklanan kronik kunt agn ortaya <;Ikar. Kronik donemde torasik kifoz belirgindir. Boyun agnsl ve kas yorgunlugu gonilur. Boyun one fleksiyonda kISlthdu, <;ene sternuma

Turk Ndro§inirji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

deger. Kifoz, toraks kapasitesinin azalmasma ve total akciger kapasitesinin bozulmasma neden olur. Gogiis kafesi pelvis kemiklerinin iizerine oturabilir. Birden fazla omurda kompresyon kmgl olu§maslyla birlikte boyun lordozunun artmasl ile omurgamn normal pozisyonunda ileri bozulmalar ortaya ~lkabilir (dowager's hump). Omurganm fleksiyon hareketi ekstensiyona gore daha krslth olmaktadlr (23).

Omur klnklI hastalann %85'inde 10 yIl i~erisinde tekrarlayan kmklar goriiliir ve 10 cm' e varan boy krsalmasl ka~mllmazdlr.

RisK FAKTORLERi

Anamnez almIrken gozoniinde bulundurul-maSI gereken risk faktorleri §u §ekilde ozetlenebilir

(9).

• Bayan

• Birinci derece yakm akrabasmda minor travma ile kmk hikayesi

• Yeti§kin ~aglarda minor travma ile kmk olu§masl

• Sigara i~mek • Alkol tiiketimi

• Dii§iik viicud aglrhgl «58 kg) • Beyaz Irk

• Giinliik diyet ile yeterli Ca++ almmamasl • Ostrojen eksikligi (45 ya§mdan once menopoz veya bilateral overektomi)

PATOGENEZ

Kemik Dokusu Biyolojisi ve Biokimyasl Kemik dinamik bir dokudur ve ya§am boyunca Ylkrm (rezorbsiyon) ve yaplm (formasyon) ile hayaum siirdiiriir. Bu devamh ya§amakta olan hiicre toplulugunun 2/3 'ii mineral, gerisi ise su ve kollajen matriksten yapllml§tIr. Bunlara ilave olarak organik maddeler bulunur. Bunlar; prateoglikan, kollajen dl§l proteinler ve lipidlerdir. iki tip kemik (kortikal ve trabekiiler kemik) dagllIml mevcuttur. Kortikal kemik, uzun kemiklerin dl§mda bulunan mineralize olmu§ kollajen liflerden olu§ur. Trabekiiler kemik ise siinger gbriiniimiinde ve yassl kemiklerde ve bzellikle iskelet sistemindeki omurgada mevcuttur. i§te bu sebeple, trabekiiler kemik dokusunun azalmasl omurda kmklara sebep olmaktadIr.

Kemik dokusunda ba§hca ii~ tip hiicre vardlr. Osteoklast, osteoblast ve osteositlerdir. Kemik Ylklml, hema topoeti k monosi t fagosi ti k h iicrelerden kaynaglDJ alan osteoklastlar tarafmdan olur. Bunu

Bozku§: Osteoporotik Omurgaya Multidisipliller Yakla§l1n

dengelemek i~in kemik dokusu yaplmmda da osteoblastlar gbrev ahrlar. Bunlarm gorevi, kemigin formasyonu ve mineralizasyonunu uygun §ekilde saglamakbr. Osteoblastlann kemik i<;inde kalarak kemikle§mesi ile osteositler olu§maktadlr. Tarn olarak fonksiyonlan bilinmemekle birlikte bunlann hiicresel ileti§imde ve mineralizasyonda rol oynadlgl samlmaktadIr .

Kemigin yaplm ve Ylkrmmda bir <;ok hormon onemli ral oynar. Bunlann ba§mda PTH, vitamin D, kalsitonin ve glukokortikoidler gelmektedir. Osteoporoz, mineral ve matriks yapIsmda azalrna ve bozulrnalar olu§maslyla geli§en metabolik kemik hastalIklanndandlr. Burada anlatIlmak istenen kemigin yogunlugundaki azalma ve ozellikle trabekiiler yapldaki bozulmadlf. Bu sebeple osteoporoz, bir kInk olu§madan veya yeniden §ekillenme (remodelling) deformitesi geli§ene kadar klinik belirti vermemektedir.

Kemik yapzmz

Kemik yogunlugunun yaplmmda osteoblastlar ral oynamaktadlr. Osteoblastlar Tip 1 kollajen ve diger proteinleri, ozellikle osteokalsini olu§turarak mineralizasyon i~in en bnemli olan osteoid krsmml olu§turur. Osteoblastlar alkalin fosfataz i~erir ve bu karaciger ve plasenta alkali fosfatazlanndan farkhdlr

(35).

Tip 1 Kollajen Olu§umu:

1.cx] ve cx2kollajen halkalan olu§ur.

2. Bunlann olu§umundan soma prolin ve lizin kIslmlan hidroksile olarak hidroksiprolin ve hidroksilizin olu§ur.

3.1 cx2ve 2cx] biraraya gelerek prokollajeni ve bunlann amino ve karboksi krslmlanm aynlmasl sonucunda helikal tropokollajen olu§ur.

4. Bu trapokollajenler yanyana gelerek kollajen lifleri olu§ur.

Sonu~ olarak, tropokollajen molekiilunde bulunan hidroksilizin molekiilleri bir araya gelerek piridinolin ~arpraz baglanm olu§turur. Deoksipiridinolin ise bu piridinolin ~arpraz bagmm degi§ik bir §eklidir. Kemik kollajen yapIsmda iki ~e§it piridinolin ~apraz bagl mevcuttur. Bunlar; Deoksipiridinolin ve N- Telopeptid.

Kemik yzkzmz

Monosit yolu ile hematopoetik kok hiicrelerinden kaynaklanan osteoklast hiicrelerinn membranlannda asit fosfataz bulunmaktadrr.

Tiil'k N6l'o~iriirji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

Kemikteki asit fosfataz tartarata kar~>Idiren<; gbsterir.

Kemik donii$iimii

Kemik dbnu;;umunu gbsteren biyokimyasal giistergeler;;u ;;ekilde bzetlenebilir.

Kemik yaplmmm gbstergeleri: Serum alkalen fosfataz (kemik izoenzimi) Serum osteokalsin Serum Tip 1 kollajen

(Cve N telopeptidleri)

Kemik Ylklmmm gbstergeleri:

idrarda kollajen <;arpraz baglan (deoksipiridinolin) idrarda kollajen (Cve N telopeptidleri)

idrarda hidroksilizin idrarda hidroksiprolin

Serumda tartarat diren<;li asit fosfataz

Osteoporotik omurganm biyomekanigi

Omurganm ilerleyen ya;; ile ta;;ldlgl yuke bagh olarak olu;;an gerilme (stress) ve birim ;;ekil degi;;ikligi (strain) farkhla;;maktadu. Omurganm, yiikii ta;;lma potansiyeli ise diger katl maddelerde oldugu gibi bazl faktbrlere baghdu. Bunlar; yapl iizelligi, yapmm materyel bzelligi ve yukleme ko;;ullandlr.

Omurgaya gelen yuk, intervertebral disk mesafesinden omurga endplate'ine iletilmekte, buradan da kemigin dl;; klSlmmdaki kortikal ve kemik merkezindeki trabekuler bblUme yaYllmaktadlr. Aksiyal yukler, omurgada esas olarak trabekiiler kemik tarafmdan ta;;mmaktadlr (28,37,41). Trabekiiler kemigin mukavemeti (strength) normal fizyolojik degerlerin altma inerse, etki eden yuke bagh olarak kmklar ortaya <;lkmaktadlr. Trabekuler kemigin yogunlugu (TKY), klinikte direk olarak KMY olarak ol<;iilebilir. KMY, kemikteki hacimden <;ok, kemikteki bir alanda tespit edilmektedir. Trabekuler kemigin mukavemeti ise KMY'ye baghdlr. Bu da ya;;a ve osteoporoza bagh olarak azalmaktadlr

(30,32)'. Ozellikle 65 ya;; ustundeki bayanlarda KMY, herYII%1azalmaktadlr. TKY'nin, 20 ya;; ve 80 ya;;taki degerleri kar;;Ila;;tmldlgmda ise yakla;;lk %50 azaldlgl bilinmektedir (30). KMY'nin azalmasl trabekiiler Kemik mukavemetinin azalmasma neden olmaktadlr. Osteoporozun medikal tedavisi ile KMY'nin arttuIlmasl ise trabekuler kemik mukavemetini arttumaktadlr.

Trabekiiler kemik morfolojisine bakIldlgmda, horizontal ve vertikal ybndeki trabekiillerden

Bozku~: Osteoporotik Omurgaya Multidisipli/ler Yakla~1111

olu;;tugu gbrulmektedir. Bu trabekullerden esas olarak vertikal ybnde olanlar fazladu ve yuku esas olarak bunlar ta;;lmaktadlr. Bu trabekullerin ilerleyen ya;; ile veya osteoporoz ile azalmasl ile trabekullerde kIVnlmalar olu;;maktadu (4,15,31).

KMY ve trabekuler kemik morfolojisinden farkh olarak omurgamn geometrisi de yuk ta;;lmada bnemlidir. Ozellikle torakolomber bblgede yapllan kadavra <;ah;;malannda gen<; ya;;larda 8000 N olan kompressiv kmlma yapan yuk degeri 75 ya;;mda 2000 N'a du;;mekteJir (4). Kmlma yapan yuk degeri, direk olarak KMY ve kemik geometrisi ile ili;;kilidir. Bu yuk degerinin normal bir standartl yoktur ancak tekrarlanan yuklemelerle bu deger daha kii<;uk olmaktadu. Bu durum da, omurganm yorulmasl olara k aC)klanabilir.

Omurgaya gel en yuklemeler sonrasmda, kemik i<;erisindeki gerilme kemigin mukavemetini a;;tlgl zaman kemikte kmlmalar meydana gelecektir. Bu yuzden kemigin yaplsl ve geometrisi ile beraber kemigin maruz kaldl) yuk de bnem ta;;lmaktadlr. Bu yuk, osteoporozu olan omurgada travma sonrasmda akut olarak olu;;abilecegi gibi gunluk aktivite esnasmda da olabilir.

TAN I

Osteoporoz riskinin tayininde bilgisayarh tomografi, tek foton absorbsiyonometri, <;ift foton absorbsiyonometri, dual enerji radyografi (OXA) ve ultrasonografi ybntemlerinden biri kullamlmaktadlr. Yaygm olarak OXA kullamlmaktadu, fakat ultrasonografi son Ylllarda kullamlmaya ba;;lanml;;tlr (36). Oirek kemik grafilerinde ortaya <;lkan degi;;iklikler ancak iskelet kitlesindeki %30-50 kaYlptan sonra ortaya <;lktIgmdan osteoporoz seyri a<;lsmdan ge<; belirtilerdir. Kemik yogunlugu bl<;umleri guvenilir olmasma ragmen, ilerleyen ya;;la birlikte omurlar etrafmda geli;;en osteofitler, kemik dansitometresinde yanh;; pozitif olarak degerlendirilebilir. Ozellikle ileri ya;; ba yanlard a minor fiziksel aktivitelerle olu;;an omur kmklannda kemik dansitometresi normal dahi olsa osteoporoz olarak kabul edilip tedavisi duzenlenmelidir (34).

TEOAVi

Osteoporoz tedavisi medikal (ila<;h ve ila<;slz) ve cerrahi olarak ikiye aynlmaktadlr.

ila~slz Tedavi

Tiirk Ni:iro~iriirji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

Diyet, egzersiz ve sigara blrakllmasl. Bunlara ilave

olarak kemik uzerinde negatif etkisi olan ilac;lardan

korunma gelmektedir. Ozellikle glukokortikoidler ve

heparin bunlarm ba~mda gelmektedir.

Diyet

Dengeli beslenme ile gerekli kalorinin ahnmasl

malnutrisyondan

korunma

aqsmdan

onemlidir.

Yapllan c;ah~malarda (8), gunde 20 gr protein alan

osteoporoz kmgl olan ki~ilerde iyile~menin daha klsa

zamanda

oldugu

gosterilmi~tir.

Bunun yanmda

gunluk elemental

CaH

ihtiyacl (postmenopozdaki

kadmlar

ve ya~h erkekler

ic;in) 1200-1500 mg

oldugundan

bu yemekler

ile veya Ca++ ic;eren

tabletler

ile yerine

konmahdu.

Alman Ca++'un

kemiklere ula~masl ic;inVit D 400-800ID/gun yeterli

olmaktadlr.

Pratik aC;ldan bu dozda multivitamin

tabletler de bulunmaktadlr.

Sigara

Sigara kemik yogunlugunun

azalmasmdaki en

onemli faktorlerden biridir. HayatI boyunca gunde

1 paket sigara ic;mi~bir ki~i, kemik yogunlugunun

%5-10'unu kaybetmektedir.

Sigara aym zamanda

ostrojen

kullanan

ki~ilerde de ostrojenin

kemik

uzerindeki

olumlu

etkilerini

azaltmaktadlr

(22).

Bunun sebebi ise sigaranm ostrojen metabolizmasml

hlzlandumasmdandlr.

Bu bilgilerin l~lgmda sigara

kullanan ve osteoporozu

olan ki~ilerde sigaramn

blraktmlmasl

uzerinde titizlikle durulmahdlr.

Egzersiz

Egzersiz ile amac; semptomlan

iyile~tirmek ve

fonksiyonlan duzeltmektir. Akut omur kompresyon

kmgl doneminde

1 veya 2 haftahk yatak istirahati

gereklidir. Bu donemde agn ic;in analjezik, NSAID

ve opiatlar ba~lanabilir. Fizik tedavi ajanlanndan

lokallsl ya da soguk uygulama

yardlmcl olabilir.

TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)

uygulanabilir.

Ozel bir istirahat

suresi verilmez.

HastaYl yatak komplikasyonlan

nedeniyle bir an

once mobilize etmek gerekir.

Agn kontrol altma

almdlgl zaman hasta hareketlendirilir. ikinci haftanm

sonunda

mumkunse

hastamn

ambulasyonu

gerc;ekle~tirilmelidir

(21). Bazl vakalarda

korse

kullamhr. Akut devrede kullamlan korse omurgaYl

ekstansiyon posturunde

immobilize ederek agnnm

azalmasml saglar, yatak suresini azaltlr ve omurga

hareketlerini klsltlayarak yeni kmklann olu~masml

onler. Bu devrede polipropilenden

yapIlml~ ceket

korse veya torakolomber konvansiyonel sert korseler

kullamhr.

Hastalann

korseleri

ne

sureyle

kullanacaklan tartI~ma konusudur, c;unku korseden

kaynaklanan

immobilizasyon

kemik kutlesinin

Bozbl~: Osteoporotik Omurgaya Multidisipliner Yak/a~1111

kaybma neden olabilir. Bu nedenle sut korseleri c;ok

uzun surelerle onerilmemektedir.

Kronik devrede

korseler omurganm ligaman zorlanmasml azaltarak,

zaYlf1aml~ ekstansor kaslan kompanse

etmek ic;in

kullamlu. Bu donemde kullamlan

korsenin amaCl

kifotik postliru duzeltmek, agnyI azaltmak ve gunluk

ya~am aktiviteleri

suasmda

olu~abilecek

olan

kompresyon kmklanm onlemektir (27). Hastaya gore

torakolumbosakral,

dorsolomber korseler ya da son

yIllarda Sinaki ve Kaplan'm

tarif ettigi postural

egitim destekleri kullamlmaktadu.

Postural egitim destegi slrtta skapulalann

alt

uc;lanmn

altmdan

verilen

maksimum

destek

prensibine dayamr. Kifozu, dolaYlslyla omurgamn

onune du~en basmCl azaltlr. Kifozu duzeltmek ic;in

hastalara her gun 30 dakika sureyle duz bir zeminde

bel bolgesinin altma bir havlu rulosu koyarak slrt

ustu yatmalan onerilmelidir (10).

Osteoporotik

omurgada

kronik sut agnsmm

sebebi, boy klsalmasl ve paraspinal kaslann progresif

olarak klsalmasldu. Bu hastalarda uzun sure ayakta

kalmak ve yurumekle kas yorgunlugu ile agn ortaya

C;lkar. Kronik

agnh

osteoporozlu

hastada

rehabilitasyon

programmm

amaCl hastamn

ve

yakmlannm

egitimi

ile ba~lar

(23). Agnnm

azaltIlmasl,

fonksiyonlann

duzeltilmesi,

ya~am

kalitesinin mumkun olan en iyi ~ekli ile surdurulmesi

ve kmklann

onlenmesi

rehabilitasyonun

diger

amac;landlr.

Osteoporoza bagh kronik agnh hastalarda frajil

iskeletin

kmk riskini azaltmaya

yonelik

olarak

gunluk

ya~am

aktiviteleri

yeniden

gozden

gec;irilmelidir.

Hastamn

kendisi,

ailesi ve yak m

c;evresi hastahk hakkmda bilgilendirilmelidir.

<::evre

guvenligi

ve du~menin

onlenmesi

kmk

riskini

azaltmada c;okonemlidir. DU$menin onlenmesi ic;in

ev iC;ive ev dl~l c;evresel risk faktorleri

hastaya

ogretilmelidir. Ev dl~mda engebeli yollar, dl.izensiz

zemin, kotu giyinme, kotu l~lk, ev iC;irisk faktorleri

olarak kilim, hah, elektrik kordonlan, kaygan banyo,

kotu

l~lklanduma,

kuc;uk

ev hayvanlan

ve

merdivenler

sayIlabilir.

Omurgaya

binen yukii

azaltmak ic;inbaston veya yurutec;ler kullamhr (27).

Hastalara omurganm adale destegini duzeltici,

kuvvetlendirici

egzersizler

ve izometrik

kann

kaslanm kuvvetlendirici

egzersizler ogretilmelidir.

Hastaya slrt ekstansiyonu yonunde kifozu azaltmaya

yonelik germe egzersizleri verilir. Fleksi yon yonunde

egzersiz verilmez c;unku bunlar omur kompresyonu

arttlrarak kmklara ve kifoza neden olur.

Tlirk Ndro§iriirji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

Son ylllarda osteoporozda fiziksel aktivite konusundaki ortak kanr, egzersiz programmm postmenapozal donemde kemik kaybl hlzlnr yava§lattlgldlY. Yapllan ara§tlrmalar kemik uzerine yaratllan dinamik streslere kar§l alman biyolojik cevabm kemik kutlesinde arti§ oldugunu gostermi§tir. Kemik kutlesini korumak i<;inen yararh egzersizler yer<;ekimine kar§l, ayakta yapllan yiiriiyii§, ko§ma, ip atlama, hafif arahkh ko§u gibi egzersizlerdir. Bunlara ilave olarak selesi ayarlanml§ bisiklet, dans, tenis onerilebilir. Kayak ve golf sporu omur kmgl yonunden riskli olacagl i~in tavsiye edilmez. Yuzme, yer<;ekimine kar§l yapllmadlgl i<;in ancak genel koordinasyon ve fiziksel kondusyon yoniinden yararh gozukmektedir (6,25).

Egzersiz programmm suresi, slkhgl ve yogunlugu hastanm ya§l, kmk riski goz onune almarak planlanmah ve <;ok uzun sureyi kapsamamahdlr. Egzersizlerin haftada 3 gun olmasl yapllan <;ah§malarda yeterli bulunmu§tur. Gunluk egzersiz programlarma germe ve gev§eme egzersizleri ile ba§lanrr, dirence kar§l yapllan egzersizlerle devam edilir. Fleksiyon egzersizlerinden daima ka<;lmhr. Uygun bir ortamda haftada en az 3 gun, mumkunse her gun en az yanm saat siireyle tempolu yuruyu§ onerilir.

Osteoporoz tedavisinde iyi sonu<; alabilmek i<;in egzersiz egitimi, yeterli kalsiyum ahml, uygun diyet, ostrojen replasman tedavisi ya da diger antiresorptif tedavi ajanlan ile kombine edilmelidir.

ila~ Tedavisi

Osteoporozu olan veya osteoporoz riski yuksek olan ki§ilerde ila~ tedavisi du§unulmelidir. 1992 ylll itibanyla ila<; tedavisinde ostrojen, bifosfonatlar, kalsitonin ve selektif ostrojen reseptor modulatorleri

(SERM) yer almaktadlr.

Ostrajen

Ostrojen tedavisi osteoporozdan korunmada ve aym zamanda olu§mu§ osteoporozun tedavisinde en etkin ajandlr (24,38). Meme kanseri riski olan hastalarda ise alternatifi bisfosfonatlardlr. Ostrojen tek ba§ma kullamldlgmda endometriyum kanseri riskini arttlrdlgmdan progesteron ile kullamlmahdlr. qenellikle ba§langl<; dozu 0.625 mg / gun' dur. Ostrojen tedavisinin osteoporoz geli§mesi riski yiiksek olan (T skoru 1-2.5) ki§ilerde kullamlmasl ileri donemde olu§abilecek kmklan onlemektedir. Kemik a~]smdan pozitif etkilerine ragmen yine de meme kanseri riski nedeni ile postmenopozdaki kadmlann %30-50'si ba§lanan tedaviyi blrakmaktadlrlar.

Bozku§: Osteoporotik Ol11urgaya Multidisipli/ler Yakla§1111

Bisfasfonat

Alendronat 10 mg/ gun, ostrojen alamayacak veya osteoporozu olan ki;>iler i<;in etkin bir tedavidir (19). Bu grubun diger ajanlan artlk kullanrlmamaktadlr. Ila<;, osofagus ve midede iritasyon yapabileceginden bu organlar ile ilgili sorunlan olan ki§ilerde tercih edilmemelidir. Bu ila<;, sabah kahvaltismdan en az yanm saat once bir bardak su ile almmah ve osofagus iritasyonu yapmamasl i~in en az yanm saat dik konumda oturulmal1dlr. Alendronat 5mg/ gun §eklinde osteopenisi olan ki§ilerde osteoporozdan korunmak i<;in tavsiye edilmektedir.

Kalsitonin

Nazal kalsitonin 200 IU / gun olarak osteoporoz tedavisinde kullamlmaktadlr. Nazal olarak kullamlamayan hastalarda

se

50-100 IU / gun kullanrl1r. Fakat diger ajanlara gore kemik yogunlugunu korumasl daha azdlr. Bununla birlikte, akut osteoporotik kmgl olan ki§ilerde se<;ilecek ilk ila<;tlr. Bunun nedeni ise analjezik etkisinin olmasldlr.

SERM (Selektif ostrojen reseptOr modulatOrii)

Raloksifen Ulkemizde bulunmamakla birlikte kullanrm dozu 60mg/gun'dur (7). ABD'de osteoporozdan korunma tedavisi i<;in FDA onaYl alml§tJr. Ba§ka bir deyi§le, alendronat 5mg/ gun tedavisinin alternatifi olmu§tur. Bu ila<;selektif ostrojen reseptorlerine baglandlgmdan meme ve endometriyum kanseri riskini arttJrmamaktadlr (11). Ostrojen kadar olmasa bile ozellikle LDL kolestrolu du§urmesi §eklinde pozitif bir etkisi de bulunmaktadlr.

Tamoksifen, osteoporoz tedavisi l<;m onaylanmaml§tJr. Ancak meme kanseri nedeni ile tamoksifen alan ki§iler bu ila<;sayesinde osteoporozdan da korunmu§ olmaktadlr. Tamoksifenin en buyuk yan etkisi endometriyum kanser riskini arttlrmaktadlr.

Tedavinin ba§anh olup olmadlgmm anla~)]lmasl a<;lsmdan, kemik pklmml gosteren faktorlerin 3 ay onceki degerlere gore azalma gostermesi gereklidir. Kemik yogunluguna ise 1 ylldan daha once bablmasmm tedavisi a<;lsmdan faydasl olmamaktadlr. tleri derecede osteoporozu olan ki§ilerde bu tedavi se<;eneklerinden ozellikle ostrojen ve bisfosfonatlann birlikte kullamlmasl mumkundur. Bu konudaki klinik <;ah§malar ise devam etmektedir.

Cerrahi Tedavi

Osteoporoza bagh omurga cerrahisi ge<;irecek hastalann preoperatif donemde detayh incelenmesi gereklidir. Bu gruptaki hastalann bazlsmda

Turk Noro~irurji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

enstrumantasyon

geregi

yokken,

bir klsmmda

instabilite

veya

deformite

nedeni

ile

enstrumantasyon

ihtiyaCl bulunmaktadIr

(1,32).

Enstrumantasyona

karar verildiginde ise bazl temel

kurallar bulunmaktadlr.

Bunlar; fiksasyonun bir<;ok

yerden

yapllmasl,

deformitenin

mumkun

olan

derecede

duzeltilmesi

ve kifotik

segmentte

enstrumantasyonun

sonlandIrllmamasldlr.

Genel

olarak, osteoporoza bagh ileri derecede kifoza neden

olmayan kompresyon

kmklannda

korse, analjezik

tedavi ve osteoporozun

sebebine yonelik tedaviler

kullamlmaktadlr.

Omurgaya dl;;ardan verilen bazl

sentetik materyeller ile saglamhk kazandlrma ise son

Ylllarda kabul gormekte ve ozellikle deformasyonun

onlenmesinde

kullamlmaktadu

(3,5,12). Bin;ok

mesafede

kompresyon

kmgl olan olgularda

ise

cerrahi

tedavi nadiren

gerekmektedir.

Bununla

beraber,

osteoporozu

olup ciddi tlbbi sorunlan

bulunan

hastalarda

cerrahi suasmda

ve cerrahi

sonrasmda

komplikasyon

olaslhgl

da yuksek

olmaktadu.

Osteoporoza

bagh omurga

kmklan

genellikle kama tarzmda olmaktadIr (26,28,31). Bazl

olgularda ise ilerleyen dejenerasyona

bagh olarak

skolyoz geli;;ebilmektedir.

ilerleyen tlbbi olanaklar ile ileri ya;; grubunda,

ya;;am suresi ve ya;;am kalitesi beklentisi degi;;mi;;tir.

"Agnslz

ve aktif bir ya;;am" saglanmasl

goru;;u

cerrahlar

kadar

anestezistleri

ve dahili

bran;;

doktorlanm

da etkilemektedir.

Cerrahi dncesinde degerlendirme

Osteoporozu onlemeye yonelik tlbbi tednviler

osteoporoz insidansml azaltmasma ragmen, cerrahi

tedavi

sonu<;lanm

veya

kullamlacak

enstrumantasyon

se<;imine yonelik

bir etkisi

bulunmamaktadlr.

Direk

grafilerinde

osteopenisi

olan

ve

konservatif tedavilerden fayda gormemi;; olgularda

enstrumantasyon

gerekliligine,

norolojik defisitin

bulunmasma veya ilerleyici deformasyona gore karar

verilmelidir.

KMY,

osteoporozun

aglrhgl hakkmda

bilgi verirken,

kullamlacak

enstrumantasyon

hakkmda bilgi vermemektedir.

Omurganm enstriimantasyonu

Enstrumantasyon

se<;iminde, fiksasyonun turu,

enstrumantasyonun

buyuklugu

(ozellikle vidalann

boyu), uygulanacak kemik yerleri ve bu yerlerdeki

kemik

kali tesi

onemlidir

(13,18,20).

Cerrahi

slrasmdaki

en buyuk sorun enstrumantasyonun

atmasldlr. Bu durumlarda,

enstrumantasyonun

bir

ba;;ka

seviyeye

kaydullmasl

veya

gerekirse

Bozku~: Osteoporotik Omurgaya Multidi;;ipliller Yakla~InI

deformitenin daha az enstruman manuplasyonu

ile

duzeltilmesi onerilmektedir.

Enstrumantasyon

atmasl, cerrahi sonraSl erken

veya ge<; donemde

de gorulebilir.

Bu durum

genellikle hastalarda

agnlann

ortaya <;lkmasl ile

<;ekilendirek grafilerde gorUlmektedir. Bu durumda

tedavi, revizyon veya aktivite klsltlanmasl ;;eklinde

olabilir. Cerrahi somaSl donemde psodoartrozun

bir

i;;areti olan vida gev;;emesi durumunda

ise revizyon

cerrahisi ve/veya yeni fuzyon yapllmasl gerekebilir

(17).

Bazen ise deformasyonun

duzeltilmesi yeterli

olmayabilir

veya

a;;ln

miktarda

enstruman

manuplasyonu

yapllmasl

gerekebilir.

Bu

durumlarda omurgaya on taraftan yapllacak cerrahi

ile omurganm gev;;emesi saglanarak deformasyonun

arkadan duzeltilmesi

i<;ingerekecek manuplasyon

ihtiyacl azaltllabilir.

Osteoporotik

olgularda

hangi

enstrumantasyonun

kullamlacagl halen <;eli;;kilidir.

Ancak, segmental fiksasyon gereklidir. Bunun i<;in

bir<;ok noktadan yapllan fiksasyon ile

enstruman-tasyondaki

gerilme

azalhlabilir.

Sublaminar

tel

kullamml norolojik defisit olu;;turma potansiyeline

ragmen

ozellikle

torakal

deformasyonu

olan

olgularda torakal vida kullammmdaki

tecrubelerin

klSlth olmasl nedeni ile kullamlabilir.

Ancak burada

unutulmamasl

gereken nokta, sublaminar

tellerin

rodlara

slkl baglanmamasl

nedeni

ile aksiyal

yuklemeye

olan mukavemetinin

klSlth olmasl ve

genellikle

uygulama

yerinde

kifoza

neden

olabilecegidir.

Bunun

i<;in beraberinde

kanca

kullamml

onerilmektedir.

Enstruman

uygula-masmda,

kifotik segmentte

dikkat

edilmesi

ve

uygulanacak enstrumantasyonun

kifotik segmentin

proksimaline uzatllmasl gereklidir.

Lomber bolgede, tel ve kanca kullamml

olma-dlgmdan, genellikle dekompresyon

gerekmektedir.

Bu bolgede pedikul vidalannm

kullamml

yaygm

kabul

edilen

bir

goru;;tur

(16,20).

Ozellikle

deformitesi

olan olgularda

noral hasar

olu;;tur-mamak i<;inpedikul vidasl uygulanmasmdan

once

laminotomi veya laminektomi cerrahl guvence altma

almaktadlr.

Pedikul vida uygulamasl ile ilgili bir<;ok<;ah;;ma

;;u genel

sonu<;lan

ortaya

koymaktadu:

(1)

Transpedikuler

vida atmasl

ile

KMY

arasll1da

korelasyon bulunmaktadlr.

(2) Vida uygulama yeri

hazulanmasl

ozellikle

osteoporotik

olgularda

faydahdu.

(3) Pedikul

vidasl

ile birlikte

aym

Tiirk Nijro~iriirji Dergisi 10: 32 - 40, 2000

gev~emesi riskini azaltmaktadlr.

Yapllan enstriimantasyonun yamnda kullamlacak kemik fiizyona bakIldlgmda, osteoporotik olgulardan otogreft kullamlmasl uygun degildir. Bunun nedeni, bu ahnacak otogreftlerin kemikle~meyi uyano ve kemik destegi verecek potansiyele daha az sahip olmasldu. Bundan dolaYl allogreftlerin kullamml daha uygun olacaktIr.

Omurga i<;ensme sentetik materyel uygulanmasl ise son Ylllarda kullamlan bir yantem olarak kar~lmlza <;lkmaktadlr. Bu yantem ile pedikiil vidalannm atma olaslhgl bir miktar dii;;mektedir.

Osteoporotik omur kmklan i<;in son yJllarda kullamlan bir ba;;ka tedavi ;;ekli de polimetilmetakrilat (PMM) veya kemik sementidir (3,5,12).PMM'nin omur i<;erisine enjekte edilmesi ile kompresyona ugraml;; omurun deformasyonu onlenmekte ve hastalann agnlan ge<;irilebilmektedir. Kemik sement ise kemik mineral kompozisyonuna uygun olan ancak heniiz deneysel kullammda olan bir materyeldir. Diger materyeller ise heniiz yaygm kullammda olmayan hidroksiapatit ve biolojik olarak kemikle~meyi kolayla;;tIran materyellerdir.

SONU<;

Omurgamn osteoporozdan etkilenmesi, kemik mineral yogunlugunda azalma ile geli;;en kompresyon kmklan ile olmaktadlr. Tamda, kemik dansite bl<;iimii ve direk grafiler anem ta;;lmaktadlr. Tedavi bncelikle ileri ya;; grubuna ve osteoporoz riskli olan ki;;ilerde osteoporozu anI em eye yanelik olmalIdlr. Medikal tedavi ile takip edilen osteoporotik omurgaya sahip olan hastalarda cerrahi tedavi en son se<;enek olarak d.ii;;iiniilmelidir. Cerrahide ama<; deformitenin diizeltilmesi degil, norolojik defisitin uygun stabilizasyon teknikleri ile onlenmesi ve durdurulmasl olmahdlr.

YazJ~ma Adresi: Hakan BOZKU$

VKV Amerikan Hastanesi Nbro~irurji BOliimii Giizelbah~e S 20 80200 Ni~anta~l/istanbul e-mail: bozkus@attglobal.net

KAYNAKLAR

1. Andersson GBI, Bostrom MPG, Eyre DR, Glaser DL, Hu SS, Lane JM, Melton J Ill, Myres ER, Seeger LL, WeinsteinIN: Consensus summary on the diagnosis and treatment of osteoporosis. Spine 22 Suppl 24:

63-Bazk/lf Osteaparotik Ol11/1rgaya M/lltidisipli/ler Yakla~1I11

65, 1997

2. Antonacci MD, Hanson DS, Leblanc A, Heggeness MH: Regional variation in vertebral bone density and trabecular architecture are mfluenced by osteoarthritic change and osteoporosis. Spine 22 (20) 2393-2402, 1997 3. Bai B, Jazrawi LM, Kummer FJ, Spivak JM: The use of

an injectable, biodegradable calcium phosphate bone substitute for the prophylactic augmentation of osteoporotic vertebrae and the management of vertebral compression fractures. Spine 24 (15), 1521-1526, 1999

4. Biggemann M, Brinkmann P: Biomechanics of osteoporotic vertebral fractures, in Genant HK (ed). Vertebral Fracture in osteoporosis. San Francisco: Osteoporosis Research Group, University of California, 1995, 21-34

5. Bostrom MPG, Lane JM: Augmentation of osteoporotic vertebral bodies. Spine 22 Suppl 24: 38-42, 1997 6. Dalsky GP, Stocke G, Ehsani E : Weight bearing

exercise training and lumbar spine bone mineral content in postmenopausal women. Ann Intern Med 108: 824-828, 1988

7. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux AC, Shah AS, Huster WJ, Draper M, Christiansen C: Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentration and uterine endometrium in postmenopausal women. N Eng J Med 337: 1641-1647, 1997

8. Eastell R: Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Eng J Med 338: 736-746 , 1998

9. Ensrud KE, Lipschultz MP, Cauley JA, Seeley

0,

Nevitt MC, Scott J, Orwoll ES, Genant HK, Cummings SR: Body size and hip fracture risk in older women: A prospective study. Am J Med 103 (4): 274-280, 1997 10. Eskiyurt N: Osteoporoz Rehabilitasyonu. Kutsal YG

(ed), Osteoporoz, istanbul: Roche Yaymlan, 1998:234-269

11. Ettinger B, Black OM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, Christiansen C, Delmas PO, Zanchetta JR, Stakkestad J, Gluer Cc, Krueger K, Cohen FI, Eckert S, Ensrud KE, Avioli LV, Lips P, Cummings SR: Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. JAMA 282: 637-645, 1999

12. Eyre DR: Bone biomarkers as tools in osteoporosis management. Spine 22 Suppl24: 17-24, 1997 13. Eysel P, Schwitalle M, Oberstein A, Rompe JD, Hopf

C, Kiillmer K: Preopera tive estimation of screw fixation strength in vertebral bodies. Spine 23 (2) 174-180, 1998 14. Glaser D, Kaplan FS: Osteoporosis. Definition and

clinical presentation. Spine 22 Suppl24: 12-16, 1997 15. Harada A, Okuizumi H, Miyagi N, Genda E:

Correlation between bone mineral density and intervertebral disc degeneration. Spine 23 (8) 857-862, 1998

16. Hasegawa K, Takahashi HE, Uchiyama S, Hirano T, Hara T, Washio T, Sugiura T, Youkaichiya M, Ikeda M: An experimental study of a combination method using a pedicle screw and laminar hook for the osteoporotic spine. Spine 22(9) 958-963, 1997

Tiirk Nbro~ir(irjj Oergisi 10: 32 - 40, 2000

17. Hasegawa K, Homma T, Uchiyama S, Takahashi H: Vertebral pseudo arthrosis in the osteoporotic spine. Spine 23 (20) 2201-2206, 1998

18. Hirano T, Hasegawa K, Takahashi HE, Uchiyama S, Hara T, Washio T, Sugiura T, Yokaichiya M, Ikeda M: Structural characteristics of the pedicle and its role in screw stability. Spine 22 (21) 2504-2510, 1997 19. Hosking D, Chilvers CE, Christiansen C, Ravn P,

Wasnich R, Ross P, McClung M, Balske A, Thompson D, Daley M, Yates AJ: Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. N Eng J Med 338: 485-492, 1998

20. Hu SS: Internal fixation in the osteoporotic spine. Spine 22 (24S) 43S-48S, 1997

21. Kanis JA: Management of established osteoporosis. Osteoporosis, Blackwell Healthcare Communications, 1998: 223-228

22. Kiel OP, Baron JA, Anderson JJ, Hannan MT, Felson DT: Smoking eliminates the protective effects of oral estrogens on the risk for hip fracture in women. Ann Intern Med 1: 116 (9): 716-721, 1992

23. Kleerekoper M, Aviol LV: Evaluation and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Murrey JF (ed), Primer on the Metabolic Bone Disease and Disorders of Mineral Metabolism, Newyork: Raven Press, 1993, 223-229

24. Klibanski A, Biller BM, Schoenfeld DA, Herzog DB, Saxe VC: The effects of estrojen administration on trabecular bone loss in young women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metab 80 (3): 898-904, 1995 25. Krolner B, Toft B, Niselson S: Physical exercise as prophylaxis against involutional vertebral bone loss: a controlled clinical trial. Cli Sci 64: 541-546, 1983 26. Lane JM: Osteoporosis. Spine 22 Suppl24: 32-37, 1997. 27. Matkovic V, Colachis SC, lhch J: Osteoporosis: Its prevention and treatment. Braddom R (ed), Physical Medicine and Rehabilitation, Philadelphia: WB Saunders Company, 1996: 851-873

28. Mc Broom RI, Hayes WC, Edwards WT, Goldberg RP, White AA 1II:Prediction of vertebral body compressive fracture using quantitative computed tomography. J Bone Joint Surg (Am) 67: 1206-1214, 1985

Bozkuf Osteoporotik Omurgaya Multidisipliner Yakla~lm

29. Melton LJ Ill: Epidemiology of spinal osteoporosis Spine 22 (24S): 2S-11S, 1997

30. Mosekilde L, Mosekilde L, Danielsen CC: Biomechanical competence of vertebral trabecular bone in relation to ash density and age in normal individuals. Bone 8: 79-85, 1987

31. Myers E, Wilson SE: Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture. Spine 22 Suppl 24: 25-31, 1997 32. Peck W: Consensus development conference:

diagnosis, prophylaxis, and treatment. Am J Med 94: 646-650, 1993

33. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ lIT: Medical expenditures for the tratment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: Report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 12: 24-35, 1997

34. Riggs BL, Melton LJ Ill: The prevention and treatment of osteoporosis. N Engl J Med 327: 620-627, 1992 35. Robins SP: Collagen crosslinks in metabolic bone

disease. Acta Orthop Scand SuppI266:171-175, 1995 36. Seeger LL: Bone density determination. Spine 22 Suppl

24: 49-57, 1997

37. Silva MI, Keaveny TM, Hayes WC: Load sharing between the shell and centrum in the lumbar vertebral body. Spine 22: 140-150, 1997

38. Silverman SL, Greenwald M, Klein RA, Drinkwater BL: Effect of bone density information on decisions about hormone replacement therapy. A randomized trial. Obstet Gynecol 89 (3): 321-325 , 1997

39. Tosteson ANA: Quality of life in the economic evaluation of osteoporosis prevention and treatment. Spine 22 Suppl24: 58-62, 1997

40. Vogt MT, Rubin D, Valentin RS, Palermo L, Donaldson WF Ill, Nevitt M, Cauley JA: Lumbar olisthesis and lower back symptoms in elderly white women. The study of osteoporotic fractures. Spine 23 (23) 2640-2647, 1998

41. Yoganandan N, Myklebust JB, Cusick JF, Wilson CR, sances A: Functional biomechanics of the thoracolumbar vertebral cortex. Clin Biomech 3: 11-18,1988