99
Tetraplejik Üst Ekstremite Cerrahi Rehabilitasyonu
Surgical Rehabilitation of the Tetraplegic Upper Extremity
Ö Özzeett
Y›llar içinde medulla spinalis yaralanmal› kiflilerin tedavisindeki geliflme-lerle birlikte tetraplejik hastalar›n yaflam süresi uzam›fl, üst ekstremite rehabilitasyonu daha da önem kazanm›flt›r. Amaç üst ekstremite normal görünümünü ve eklem hareket aç›kl›¤›n› korumak, fonksiyonel kapasiteyi ve kiflinin yaflam kalitesini artt›rmakt›r. Tetraplejik üst ekstremite cerrahi-sinde temel yöntemler, tendon transferleri, tenodezler ve artrodezlerdir. Baflar›l› bir sonuç için adaylar›n dikkatli seçimi ve de¤erlendirilmesi, ayr›ca tecrübeli bir cerrah ve rehabilitasyon ekibi flartt›r. Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010; 56 Özel Say› 2: 99-101
A
Annaahhttaarr KKeelliimmeelleerr:: Tetraplejik el, el cerrahisi, rehabilitasyon
S
Suummmmaarryy
The life span of tetraplegic patients has prolonged due to developments in the rehabilitation of spinal cord injured patients. The purpose is to preserve the normal shape and range of motion of hand as well as to increase the functional capacity and quality of life. Tendon transfers, tenodesis and arthrodesis are the principles of rehabilitation of tetraplegic upper extremity. Careful patient selection and evaluation, experienced surgeon and rehabilitation team are essential for successful results.Turk J Phys Med Rehab 2010; 56 Suppl 2: 99-101
K
Keeyy WWoorrddss:: Tetraplegic hand, hand surgery, rehabilitation
E¤itim / Education
Mehmet ALP, Ayfle Nur BARDAK*, Belgin ERHAN*, Levent YALÇIN, Berrin GÜNDÜZ*
Manus El Grubu, ‹stanbul, Türkiye
*S.B. ‹stanbul Fizik Tedavi Rehabilitasyon E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klini¤i, ‹stanbul, Türkiye
Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii//AAddddrreessss ffoorr CCoorrrreessppoonnddeennccee:: Dr. Mehmet Alp, Manus El Grubu, ‹stanbul, Türkiye
Tel.: +90 212 442 22 00 E-posta: alpmehmet@gmail.com GGeelliiflfl ttaarriihhii//RReecceeiivveedd:: 15.09.2010 KKaabbuull ttaarriihhii//AAcccceepptteedd:: 06.10.2010
G
Giirriiflfl
Y›llar içinde medulla spinalis yaralanmal› kiflilerin tedavisindeki geliflmelerle birlikte tetraplejik hastalar›n da yaflam süresi uzam›flt›r. Günlük yaflam aktivitelerinde önemli kay›plar› olan bu grup hastada cerrahi tekniklerdeki geliflmelerle birlikte üst ekstremite rehabilitasyonu daha da önem kazanm›flt›r (1,2).
Medulla spinalis yaralanmalar›n›n özellikle sosyal yaflamda aktif olan yafl grubunda (16-30 yafl) ve eriflkin erkeklerde daha s›k görüldü¤ü bildirilmifltir (3,4). Kazaya karfl› korunma yöntemlerinin ciddi olarak uygulamaya sokulmas› sonucu tam olmayan medulla spinalis yaralanmalar›n›n artt›¤› istatistiksel olarak gösterilmifltir (3).
Tetrapleji, Hipokrat zaman›ndan beri bilinmesine karfl›n II. Dünya Savafl›na kadar yaflamla ba¤daflmayan bir hastal›k olarak kabul edilmifltir. Son y›llarda hastalar›n kaza yerinden hastaneye transferinde kalite ve h›z›n artmas›, özelleflmifl merkezlerin kurul-mas›, yaralanman›n yaratt›¤› problemlerin anlafl›lmas› ve kontrol
edilebilmesi, sinir rejenerasyonu üzerine yap›lan çal›flmalar›n artmas›, multidisipliner yaklafl›m anlay›fl›n›n yerleflmesi, sosyal yaflam projeleri, bu konuda yap›lanm›fl sivil toplum organizasyon-lar› sa¤ kal›m› ve yaflam süresini artt›rm›flt›r. Sonuçta tetraplejik hastalar›n ba¤›ms›z yaflayabilmesi ve sosyal yaflama kazand›rma çabalar›n›n artt›r›lmas› önem kazanm›flt›r (3-7).
T
Ta
arriih
hç
çe
e v
ve
e T
Te
ettrra
ap
plle
ejjii H
Ha
as
stta
alla
arr››n
n››n
n S
S››n
n››fflla
am
ma
as
s››
Tetraplejik hastalarda ilk cerrahi rehabilitasyon uygulamalar› 1950’lerde Bunnel, Lipscomb, Merle D’Aubigné taraf›ndan bildirmifltir (3,8). ‹lk uygulamalar elin kavrama gücünü art›rma yönünde olmufltur. Cerrahi deneyimlerin yetersiz olmas› ve do¤acak sonuçlar›n ön görülememesi nedeni ile ilk cerrahi uygulamalarda sonuçlar yetersiz bulunmufltur. Daha sonra, 1970’lerden itibaren kendini bu konuya adam›fl öncüler hastalar›, medulla spinalis yaralanma seviyesi, klinik görünüm, cerrahi uygulamalar ve prognoza göre s›n›flamaya çal›flm›fllard›r.
Avrupa’dan Moberg, Lamb ve Landry, Amerika’dan Freehafer, Arjantin’den Zancolli bu konunun öncüleri olmufllar, cerrahi temeli oturtmufllard›r (9-13).
Tetraplejik hastalarda ortak bir dille konuflup standart bir tedavi uygulamak için ilk kez 1978’de Edinburg’da el cerrahlar› ve rehabilitasyon gruplar› toplanarak Tetraplejik Hastalarda Uluslararas› S›n›flama’y› oluflturmufllard›r (14). Daha sonra 1984 y›l›nda Giens’de yap›lan ikinci toplant›da s›n›flamaya günümüze kadar kullan›lan flekli verilmifltir (Tablo 1).
S›n›flama motor ve duyu fonksiyonuna göre yap›l›r. Motor s›n›flama 10 alt gruba ayr›larak dirsek alt›nda kas gücünün 4 ve 5 oldu¤u kaslara göre yap›l›r. Duyu de¤erlendirmesi ise statik iki nokta ayr›m›na göre yap›l›r; 15 mm üzerindeki de¤erler oküler gruba girmektedir (5).
Tetraplejik bir hastan›n üst ekstremite de¤erlendirmesinde ayr›ca ifl-u¤rafl› performans›, üst ekstremite kas gücü, duyu, eklem hareket aç›kl›¤› ve spastisite de¤erlendirilir (13). Uluslaras› El Cerrahisi Dernekleri Federasyonu (IFSSH) ile koordine çal›flan Uluslararas› Üst Ekstremite Tetrapleji Birli¤i üç y›lda bir IFSSH toplant›lar› öncesinde üç günlük toplant›yla bir araya gelip deneyimleri, son geliflmeleri ve s›n›flamay› gözden geçirip tart›flmaktad›rlar.
C
Ce
errrra
ah
hii R
Re
eh
ha
ab
biilliitta
as
sy
yo
on
nu
un
n P
Prre
en
ns
siip
plle
errii
Tetraplejik hastada üst ekstremite rehabilitasyonunun amac› üst ekstremite normal görünümü ve eklem hareket aç›kl›¤›n› korumak, fonksiyonel kapasiteyi en üst düzeye ç›karmak ve kiflinin yaflam kalitesini art›rmakt›r (1,2). Bunun için hasta ve ailesi merkezli bir ekip çal›flmas› yapmak, hasta seçiminde dikkatli olmak ve hastaya ayr›nt›l› bilgi vermek gerekir. Klinik deneyimle-rimizde, tetraplejik hastalara cerrahi uygulamadan fayda göre-bileceklerini belirtti¤imizde bazen bunu tam bir iyileflme olarak alg›lad›klar›n› gözlemliyoruz. Sadece baz› kavrama fonksiyonlar›n› düzeltebilece¤i söylendi¤inde ise ameliyat konusunda olumsuz düflünebiliyorlar. Tetraplejik hastalar›n beklentisi yüksek olup hastalar mevcut olan› kaybetme ve daha kötü duruma düflme
korkusu, t›p ilerledi¤inde ve tam iyileflme sa¤land›¤›nda eski hale gelememe endiflesi tafl›maktalar. Squitieri ve Chung’›n (4) yapt›¤› çal›flmada ise, hastalar›n cerrahi uygulamalara olumsuz bakmalar›n›n sebebi, doktorlar›n cerrahiye olumsuz bak›fl›, deney-imli el cerrah say›s›n›n azl›¤›, hasta yönlendiren fiziatrist ve cer-rah aras›ndaki yap›c› iliflkinin eksikli¤i, spesifik rekonstrüktif prosedürler sonras› ortaya ç›kan komplikasyon ve sonuçlar›n tan›mlanmas›nda yetersizlikler olarak belirtilmifltir.
T
Teettrraapplleejjiikk HHaassttaallaarrddaa CCeerrrraahhii RReehhaabbiilliittaassyyoonn iillee KKaazzaann››llmmaass›› ‹‹sstteenneenn FFoonnkkssiiyyoonnllaarr;;
1. Aktif dirsek ekstansiyonu (uzanma), 2. Önkol pronasyonu,
3. Kavrama (yan s›k›flt›rma, cisimleri kavrama–b›rakma) (5,15-17). Cerrahi uygulamalarda kaç›n›lmas› gerekenler ise el bile¤i artrodezi, bafl parmak ile iflaret parmak aras› kemik blok konulmas› ve çoklu interfalangeal eklem artrodezidir. Aktif el ekstansiyonu olan veya bu hareketin tendon transferi ile sa¤lanm›fl oldu¤u olgularda ve duyusu bozuk olan ellerde tercih edilecek uygulamalar k›s›tl›d›r ve ancak basit uygulamalar tercih edilmelidir (7).
T
Teettrraapplleejjiikk BBiirr HHaassttaann››nn CCeerrrraahhii RReehhaabbiilliittaassyyoonn ‹‹ççiinn ÖÖnn KKooflfluullllaarr›› ((55--77,,1133,,1166,,1177));;
1. Yaralanma sonras› en az bir y›l beklenmeli (tercihan 18 ay), 2. Nörolojik iyileflme en az 6 ay ayn› seviyede kalmal› (plato çizmeli),
3. Hasta rehabilitasyon program›n› tamamlam›fl olmal› (fonksiyonel beceri e¤itimi, uygun pozisyonlama, aktif ve pasif eklem hareket aç›kl›k program›),
4. Servikal vertebra stabil olmal›,
5. Spastisite cerrahi prosedür ve rehabilitasyona engel olmamal›, 6. Solunum, gastrointestinal sistem ve mesane fonksiyonlar› kontrol alt›nda olmal›,
7. Bas› yaras› olmamal›,
8. Psikolojik olarak ameliyata haz›r ve istekli olmal›
9. Üst ekstremitede a¤r›l› parestezi, a¤›r kontraktür, instabil eklem, fliddetli spastisite olmamal›d›r.
Cerrahi rehabilitasyona, paralizi seviyesi veya duyu defekti en az taraf ile bafllanmas› tercih edilir; e¤er simetrik bir tutulum varsa dominant taraftan bafllanmas› önerilir. Yine de son karar hasta ile birlikte verilmelidir (5,13,15).
Tetraplejik üst ekstremite cerrahisinde uygulanan yöntemler; tenodezler, tendon transferleri ve artrodezlerdir.
T
Teennooddeezz:: Genellikle proksimal bir eklemin hareketi ile distaldeki eklemin otomatik hareketidir. Yumuflak elde, el bile¤i ekstansiyona getirilirse otomatik olarak parmaklar fleksiyona gelir ve baflparmak ile iflaret parma¤› aras›nda s›k›flt›rma hareketi olur; buna “tenodez etkisi” denir. Bu tenodez etkisi cerrahi yolla ve aktif tendon transferi yapmadan sa¤lan›r. Hareket indirekt olarak proksimaldeki aktif eklemin hareketi ile olursa buna “pasif tenodez” veya aktif kalm›fl olan kas›n yard›m›yla olursa “aktif tenodez” denir. Pasif tenodezde tendonlar kemi¤e ba¤lan›r veya sütüre edilir; böylece aktif kas›n gücü distaldeki tendona aktar›l›r. Tenodez için ameliyat öncesi proksimal eklemin hareket ettirece¤i distal eklemlerin hareket aç›kl›¤› tam veya tama yak›n olmal›, spastisite olmamal›, aktif proksimal kaslar›n kas gücü en az 3+ olmal›, aktif tenodezde tendon kas gücü en az 4 olmal›d›r.
Pasif tenodezler; parmak ekstansiyon tenodezi, baflparmak tenodezi, parmak fleksiyon tenodezi, intrinsik tenodezdir.
Aktif tenodez; fleksör pollisis longusun ekstansör karpi radialis brevise tenodezi, fleksör pollisis longusun ekstansör longusa aktif tenodezidir (5-7,15-18).
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010: 56 Özel Say› 2; 99-101 Turk J Phys Med Rehab 2010: 56 Suppl 2; 99-101 Alp ve ark.
Tetraplejik Üst Ekstremite
100
GRUP En Düflük Kas Gücü > 4
Grup 0 Dirsek Alt› Kullan›labilir Kas Yok
Grup 1 BR
Grup 2 ECRL
Grup 3 ECRB
Grup 4 PT
Grup 5 FCR
Grup 6 Parmak Ekstansörleri
Grup 7 Bafl Parmak Ekstansörleri Grup 8 Parmak Fleksörleri (ZAYIF) Grup 9 Sadece ‹ntrinsikler Yok
Grup 10 ‹stisnalar
Duyu O: Oküler ve Cu: Kutaneöz
BR: Brakioradialis, ECRL: Ekstansör karpi radialis longus, ERCB: Ekstansör karpi radialis brevis, PT: Pronator teres, FCR: Fleksör karpi radialis
T
Teennddoonn TTrraannssffeerrlleerrii:: Bu tip rekonstrüktif cerrahide ana prensip fonksiyonel proksimal kaslar ile distal k›s›mlar› kontrol etmektir (13). Az say›da tendon aktif kald›¤›ndan tendon transfer-leri s›n›rl›d›r. Dirsek ekstansiyonu için deltoid posterior karn› veya biseps tendonu kullan›labilir. Brakioradialis el bile¤i ekstansiyonu için ekstansör karpi radialis brevise, parmak ekstansiyonu için ekstansör digitorum kommunise, baflparmak fleksiyonu için fleksör pollisis longusa, bafl parmak oppozisyonu veya parmak fleksiyonu için parmak fleksörlerine transfer edilebilir.
Ekstansör karpi radialis longus, ekstansör karpi radialis brevis kas gücü yeterli ise parmak derin fleksörlerinin fonksiyonel restorasyonunda kullan›labilir.
Pronator teres, ço¤unlukla bafl parmak fleksiyonu için bafl parmak fleksörüne transfer edilmekte; daha az olarak da parmak derin fleksörlerine transferde kullan›lmaktad›r.
Fleksör karpi radialis, el bile¤ini stabilize etti¤inden transferde kullan›lmamal›d›r. Alt seviyeli paralizide di¤er tendonlar kullan›labilir (5-7,15-18).
A
Arrttrrooddeezzlleerr:: Bir eklemin stabilizasyonu cerrahi artrodez ile elde edilebilir. Bu ifllem, eklemin iki yan›ndaki k›k›rdak uzaklaflt›r›larak karfl›l›kl› uçlar›n füzyonu ile yap›l›r. Kemik füzyon oluflana kadar eklem immobilize edilir (13). Baflparmak 1. karpometakarpal eklem hariç eklem artrodezi oldukça nadir yap›l›r. Bafl parma¤a iyi stabilizasyon kazand›r›r. Üst seviye yaralanmalarda metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemlere artrodez gerekebilir. Bu prosedürler ayn› zamanda yap›lmal›d›r (5-7,15-18).
Sonuç olarak tetraplejik hastan›n üst ekstremite rehabilitasyonu yaralanma an›ndan kiflinin topluma tekrar kat›l›m› sa¤lanana kadar geçen zorlu bir süreçtir. Tetraplejik üst ekstremite cerrahi rehabilitasyonunda baflar›l› bir sonuç için adaylar›n dikkatli seçimi ve de¤erlendirilmesi, ayr›ca tecrübeli bir cerrah ve el rehabilitasyon ekibi flartt›r. Hastan›n yaflam›ndaki sonuç olumludur ve ömür boyu sürer.
K
Ka
ay
yn
na
ak
klla
arr
1. Gündüz B, Erhan B, Bardak AN. Tetraplejik el rehabilitasyonu ve yaflam kalitesi. In: Erhan B, editor. VI. Medulla spinalis yaralanmalar› sempozyumu, tetraplejik el ve nörojen barsakta tedavi yaklafl›mlar›. ‹stanbul. 31-37 Matrix, ‹stanbul 2005.
2. Peljovich AE, Kucera KA, Gonzales-Hernandez E, Keith MW. Rehabilitation of the hand and upper extremity in tetraplegia. In: Hunter, Mackin, Callahan, editors. Rehabilitation of the hand and upper extremity. London: Mosby; 2000. p. 854-74.
3. Curtin CM, Gater DR, Chung KC. Upper extremity reconstruction in the tetraplegic population: a national epidemiologic study. J Hand Surg Am 2005;30:94-9. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
4. Squitieri L, Chung KC. Current utilization of reconstructive upper limb surgery in tetraplegia. Hand Clin 2008;24:169-73. [Abstract] / [Full Text] / [PDF]
5. Alp M, Yalç›n L. Tetraplejik üst ektremitenin cerrahi rekontrüksiyonu. Medulla spinalis yaralanmalar›. In: Hanc› M, Ayd›ngöz Ö, editors. ‹stan-bul, Logos; 2000. p. 414-27.
6. Allieu Y, Coullet B, Chammas M. Functional surgery of the upper limb in high level tetraplegia: Part I. Tech Hand Up Extrem Surg 2000;4:50-63. [Abstract]
7. Hentz VR, Leclercq C. Principles of tendon transfers, tenodeses, and fusions. In: Hentz VR, Leclercq C, editors. Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. London: WB Saunders; 2002. p. 77-97. 8. Lipscomb PR, Elkins Ec, Henderson ED. Tendon transfers to restore
function of hands in tetraplegia, especially after fracture-dislocation of the sixth cervical vertebra on the seventh. J Bone Joint Surg Am 1958;40-A:1071-80. [Abstract] / [PDF]
9. Moberg E. Surgical treatment for absent single-hand grip and elbow extension in quadriplegia. Principles and preliminary experience. J Bone Joint Surg Am 1975;57:196-206. [Abstract]
10. Lamb DW, Chan KM. Surgical reconstruction of the upper limb in
trau-matic tetraplegia. J Bone Joint Surg Br 1983;65:291-8. [Abstract]
11. Freehafer AA, Kelly CM, Peckham PH. Tendon transfer for the restora-tion of the upper limb funcrestora-tion after cervical spinal injury. J Hand Surg Am 1984;9:887-93.
12. Zancolli E. Surgery for the quadriplegic hand with active, strong wrist extension preserved. A study of 97 cases. Clin Orthop Relat Res 1975;112:101-13. [Abstract]
13. Waters RL, Muccitelli LM. Tendon transfers to improve function of patients with tetraplegia. In: Kirsblum S, Campagnolo DI, Delisa JA, editors. Spinal cord medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p. 424-37.
14. Moberg EA. Report of the committee on spinal cord injuries. J Hand Surg 1983;8:772-3.
15. Hentz VR, Ladd AL. Functional restoration of the upper extremity in tetraplegia. In: Peimer CA, editor. Surgery of the hand and upper extremity Vol II. New York. McGraw-Hill; 1995. p. 1499-1516.
16. Smith RJ. Tendon transfers for quadriplegia. Tendon transfers of the hand and forearm. Little-Brown: Boston; 1987. p. 297-312.
17. Heest AV. Tetraplegia. In: Green, Hotchkiss, Pederson, Wolfe, editors. Green’s operative hand surgery. 5th ed. Vol.II. Philadelphia: Elsevier; 2005. p. 1271-95.
18. Kozin SH. Surgical management of the upper limb after spinal cord injury. In: Trumble TE, Budoff JE, editors. Hand surgery update. 4th ed. Rosemont-Illinois American Society for Surgery of the Hand; 2007. p. 445-68.
Türk Fiz T›p Rehab Derg 2010: 56 Özel Say› 2; 99-101 Turk J Phys Med Rehab 2010: 56 Suppl 2; 99-101
Alp ve ark.
Tetraplejik Üst Ekstremite
101
/ [PDF]
