191 Haberleflme Adresi : Dr. Fikret KANAT
S.Ü. T›p Fakültesi Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal› 42080 Meram-KONYA e-posta: fkanat@selcuk.edu.tr
Gelifl Tarihi: 10.03.2006 Yay›na Kabul Tarihi: 06.12.2006
YAfiLILIK VE EKSTRAPULMONER TÜBERKÜLOZ:
TEST‹S TÜBERKÜLOZU OLAN
90 YAfiINDAK‹ OLGU NEDEN‹YLE
Fikret Kanat, Turgut TekeSelçuk Üniversitesi Meram T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› ve Tüberküloz Anabilim Dal›, KONYA
ÖZET
Amaç: Akut veya kronik hastal›klar, malnütrisyon ve yafllanma ile iliflkili biyolojik de¤ifliklikler vücudun savunma bariyerlerini, klirens mekanizmalar›n› bozabilir ve Mycobacterium tuberculosis gibi mikroor-ganizmalara karfl› hücresel immün cevapta yaflla iliflkili beklenen azalmaya katk›da bulunur. Olgu Sunumu: Testiste kitle nedeniyle opere edilen ve testis tüberkülozu tan›s› konulan 90 yafl›ndaki has-ta izoniazid, rifampisin, ehas-tambutol, morfozinamid kombinasyonu ile tedavi edildi. Sonuç: Yafllanma-ya ba¤l› olarak immün sistemde olan de¤ifliklikler nedeniyle Yafllanma-yafll›l›kla tüberküloz insidans› ve bunun-la birlikte ekstrapulmoner tüberküloz riski artmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Tüberküloz, testis, yafllanma, immün sistem. Selçuk T›p Der 2006; 22: 191-194
SUMMARY
Aging and extrapulmonary tuberculosis: A 90 year old case with testicular tuberculosis Aim: Acute or chronic diseases, malnutrition, and the biological changes reagarding to aging can disrupt protective barriers, impair clearance mechanisms, and contribute to the expected age-rela-ted diminution in cellular immune responses to microorganisms such as Mycobacterium tuberculo-sis. Case Report: A 90 year old patient with the diagnosis of testicular tuberculosis after an opera-tion because of a mass in testis was treated with isoniazide, rifampicin, ethambutol and morphozi-namide. Conclusion: The extrapulmonary tuberculosis risk may increase in the elderly together with the increase in tuberculosis because aging may reduce the effectiveness of the body's immune sys-tem.
Key words: Tuberculosis, testes, aging, immune system.
Tüberküloz yafll›larda daha yayg›n olarak gö-rülen bir hastal›kt›r. ABD’de bir y›l içerisinde görülen tüberküloz olgular›n›n %28’i 65 yafl ve üzerindedir. Bunun nedeni yafll›lar›n tü-berkülozun daha yayg›n oldu¤u zaman
dili-minde basille enfekte olmalar›, tüberküloz bulaflmas› daha kolay olan bak›m evlerinde ortak yaflamalar› ve ayr›ca yaflla birlikte im-mün sistemin koruyuculu¤unun azalmas›d›r. Tüberkülozlu hastalar›n yaklafl›k %20’sinde
F. Kanat, T. Teke Selçuk T›p Dergisi
2006
192
zaman içerisinde ekstrapulmoner tüberküloz geliflir. En yayg›n olarak tutulan bölge ise ürogenital sistemdir. Bu sistem içerisinde de en nadir tutulum testise aittir (1).
Klini¤imizde akci¤er grafisinde tüberküloz se-keli olan ve testis tüberkülozu tan›s›yla tedavi edilen 90 yafl›ndaki olguyu, ileri yaflta ortaya ç›kan immün sistemdeki de¤iflikliklerin vücut-ta atipik yerleflimli latent tüberküloz basilleri-nin aktivasyonuna neden olabilece¤ini vur-gulamak amac›yla sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
Yaklafl›k 1 ayd›r a¤r›l› skrotal fliflli¤i olan 90 ya-fl›ndaki olgunun Üroloji klini¤inde yap›lan
ürogenital sistem muayenesinde sa¤ testiste hassasiyet saptanm›flt›r. Skrotal ultrasonogra-fisinde testiste hipoekoik, diffüz büyümüfl alanlar görülmesi ve bu bulgularla malignite-nin ekarte edilememesi sonucu sa¤ orflioek-tomi yap›lm›flt›r. Histopatolojik incelemede kazeifikasyon nekrozu içeren epiteloid dev hücreler, çevresinde lenfosit ve plazma hüc-relerinin oldu¤u granülomatöz inflamasyo-nun olmas› nedeniyle tüberküloz orfliti tan›s› konulmas› üzerine klini¤imize baflvurmufltur. Akci¤er tüberkülozu aç›s›ndan herhangi bir yak›nmas› olmayan ve fizik muayenesinde deri, mukozalar ve konjunktivalarda solukluk d›fl›nda normal olan hastan›n hemoglobini 8.9 g/dL, hemotokrit düzeyi %28 ve sedi-mantasyon h›z› 6 mm/saat idi. Kan biyokim-yas› normal s›n›rlar içerisinde olan hastan›n PA akci¤er grafisinde sa¤ hilus yukar› yer de-¤ifltirmifl ve sa¤ üst zonda fibrozis ile uyumlu lineer retiküler gölge koyuluklar› vard› (fiekil 1). Toraks bilgisayarl› tomografisinde sa¤ apekste ve üst loba uyan bölgelerde aktivite göstermeyen plöroparankimal fibrotik de¤i-fliklikler görüldü (fiekil 2). Tüberkülin deri tes-ti negates-tiftes-ti. Hastan›n indüklenmifl balgam›n-da ARB’nin 6 kez negatif bulunmas› ve kültür-lerinde de üreme olmamas› nedeniyle akci-¤erdeki lezyonlar›n önceden geçirilmifl küloza ba¤l› oldu¤u düflünüldü. Testis tüber-külozu nedeniyle hastaya izoniazid, rifampi-sin, etambutol ve morfazinamidden oluflan antitüberkülo tedavi bafllan›ld›. Tedavi bafl-lang›c›nda tekrarlanan skrotal ultrasonografi-de sol testiste ultrasonografi-de hipoekoik alan ve sol epidi-dimde geniflleme ve heterojenite izlendi (fiekil 3). ‹ki ayl›k 4’lü tedavinin ard›ndan izo-niazid ve rifampisin ile tedavi bir y›la tamam-land›. Tedavi sonras› kontrol amac›yla yap›lan skrotal ultrasonografide sol testis 26x24 mm ebad›nda, düzgün konturlu ve parankimi ta-bii olarak izlendi (fiekil 4).
TARTIfiMA
Erkek genital organ tüberkülozu, genellikle renal tüberkülozun reaktivasyonu sonras› ba-sillerin prostat ve seminal veziküllere anteg-rad dökülmesi ve epididimise retroganteg-rad ulafl-mas›yla oluflabilir. Prostat ve epididimise
he-fiekil 1: Olgunun yat›fl esnas›ndaki PA akci¤er grafisi
Yafll›l›k ve ekstrapulmoner tüberküloz Cilt : 22
Say› : 4
193
matojen yolla da yay›l›m olabilmektedir (2). Testis tüberkülozu ise oldukça nadir görülür ve epididimite sekonder veya kan yoluyla oluflabilece¤i düflünülmektedir (3).
AIDS’te oldu¤u gibi immün sistemi bask›lan-m›fl olgularda ekstrapulmoner tutulum gös-teren tüberküloz olgular›n›n artt›¤› bildiril-mektedir (4). Literatürde AIDS’li 50 ve 44 yafl-lar›ndaki 2 olguda testis tüberkülozu saptan-m›flt›r (5,6).
Yafllanmayla beraber immün sistemde de¤i-fliklikler görüldü¤ü, gerek hücresel gerekse humoral immün yan›tta azalma olufltu¤u bil-dirilmektedir. Adolesan dönemle birlikte bafl-layan de¤iflikliklerden birincisi timozin gibi ti-mik hormonlar›n kayb›yla, timusun regresyo-nudur (7,8). T hücre yapan stem hücreleri ile buna ba¤l› olarak reaktif T hücrelerinde azal-ma ve ayn› zaazal-manda lenfositlerin proliferatif yan›t›nda da azalma bildirilmifltir (9). Yafll›
fa-relerle yap›lan çal›flmalarda da yard›mc› T hücrelerinin gecikmifl hipersensitivite reaksi-yonlar›nda rol oynayan sitotoksik efektör hücre oluflturma yetene¤inin azald›¤› göste-rilmifltir (10). Sitotoksik lenfositlerin hedefleri-ne olan ba¤lanmalar› azal›rken hedeflerini parçalama yetenekleri ayn› kalm›flt›r (11). Yafl-lanmakla T hücre aktivitesindeki azalman›n nedeni tam olarak ayd›nlat›lm›fl de¤ildir. An-cak erken lenfosit aktivasyon ve fonksiyonla-r›ndaki de¤iflikliklerin alt›nda yatan temel me-kanizmalardan baz›lar›n›n sitokinlerle iliflkili ol-du¤u düflünülmüfltür (12). Mitojen stimülas-yonu sonras› IL-2 oluflumunda, IL-2 reseptör ekspresyon yo¤unlu¤unda, IL-2 mRNA eksp-resyonunda ve IL-2’ye olan T hücre prolife-rasyonunda azalma saptanm›flt›r (8). Yafll› fa-relerle yap›lan bir çal›flmada mycabacterium tuberculosis enfeksiyonuna artan yatk›nl›¤›n nedeninin IL-12 düzeyindeki azalmayla ilgili oldu¤u ve bunun da CD4+ T hücre fonksi-yonlar›ndaki azalmayla iliflkili oldu¤u düflü-nülmüfltür (13).
Yafll›l›kla birlikte makrofaj-T hücre iliflkilerinde de de¤ifliklikler gözlenmektedir. Yafl ilerledik-çe antijenlerle aktive olmufl makrofajlar›n ve monositlerin T hücre proliferasyonuna olan etkisi önemli ölçüde azal›r (8).
Natural killer (NK) hücre say›s› artmakla birlik-te aktivibirlik-tesi azalmaktad›r. Aktivibirlik-tedeki bu azal-ma NK aktivasyonunu downregüle eden art-m›fl Ly-49 reseptör ekspresyonu sonucudur (14).
Yafll›l›kla birlikte humoral immün yan›tta de¤i-fliklikler olmaktad›r. Yafll› farelerde kemik ili-¤inde B hücre prekürsörlerinde bir azalma ol-du¤u ancak dolaflan B hücre say›s›nda her-hangi bir farkl›l›k olmad›¤› ama B hücre membran›nda yap›sal de¤iflikliklerin oldu¤u gösterilmifltir (15). T hücrelerdekine benzer flekilde mitojen stimülasyonuna B hücre pro-liferasyonu spesifik antijenlere karfl› B hücre-lerinin spesifik antikor yan›t› yetene¤i de yafl-l›l›kla azalmaktad›r. Bunun T lenfosit fonksi-yonlar›ndaki bir azalman›n sonucu oldu¤u düflünülmektedir (16).
Oldukça nadir görülen testis tüberkülozun
fiekil 3: Hastan›n tedavi bafllang›c›ndaki skrotal USG’si
F. Kanat, T. Teke Selçuk T›p Dergisi
2006
194
90 yafl›ndaki olgumuzda görülmesi yafll›l›kla birlikte immün sistemde olan de¤ifliklikler so-nucu olabilece¤ini düflündürmektedir. Has-tam›z›n tüberkülin deri testinin negatif olma-s› geçikmifl tip hipersensitivite yan›t›n›n
azal-m›fl oldu¤unun bir göstergesidir. Literatürde dokuzuncu dekatta testis tüberkülozu tan›s› alan baflka bir olguya rastlayamad›¤›m›zdan hastam›z› sunmay› uygun bulduk.
KAYNAKLAR
1. Berkow R, Beers MH, Fletcher AJ, Bogin RM, eds. The Merck Manual of Medical Information--Home Edition. New Jersey: Merck and Co; 1997. 2. Tikkakoski T, Karstrup S, Lohela P, Hulkko A,
Apaja-Sarkkinen M. Tuberculosis of the lower genitouri-nary tract: ultrasonography as an aid to diagnosis and treatment. J Clin Ultrasound 1993; 21:269-71.
3. Heaton ND, Hogan B, Michell M, Thompson P, Ya-tes-Bell AJ. Tuberculous epididymo-orchitis: clinical and ultrasound observations. Br J Urol 1989; 64:305-9.
4. Naidich DP, Garay SM, Leitman BS, Mc Cauley DI. Radiographic manifestations of pulmonary disease in the acquried immune deficiency syndrome (AIDS). Semin Roentgenol 1987; 22:14-30. 5. Kumar P, Shashikala P, Chandrashekar HR, Alva
NK. Acquired immunodeficiency syndrome pre-senting as testicular tuberculosis. J Assoc Physici-ans India 2000; 48(11):1111-2.
6. Goodman P, Maklad NF, Verani RR, Gottlieb HE. Tuberculous abscess of the testicle in AIDS: sonog-raphic demonstration. Urol Radiol 1990;12(1):53-5.
7. Song L, Kim YH, Chopra RK, Proust JJ, Nagel JE, Nordin AA, et al. Age-related effects in T cell acti-vation and proliferation. Exp Gerontol 1993; 28:313-21.
8. Burns EA, Leventhal EA. Aging, immunity and can-cer. Cancer Control 2000; 7(6):513-22.
9. Jackola DR, Ruger JK, Miller RA. Age-associated changes in human T cell phenotype and function. Aging 1994; 6:25-34.
10. Vissinga C, Nagelkerken L, Zijlstra J, Hertogh-Hu-ijbregts A, Boersma W, Rosing J. A decreased func-tional capacity of CD4+T cells underlies the impa-ired DTH reactivity in old mice. Mech Ageing Dev 1990; 53:127-39.
11. Gottesman SRS, Edington J. Proliferative and cyto-toxic immune functions in aging mice. Deficiency in generation of cytotoxic cells with normal lytic function per cell as demonstrated by the single cell conjugation assay. Aging Immunol Infect Dis 1990; 2:19-29.
12. Zhang Y, Acuna CL, Switzer KC, Song L, Sayers R, Mbawuike IN. Corrective effects of interleukin-12 on age-related deficiencies in IFN-gamma produc-tion and IL-12 R beta2 expression in virus-specific CD8+ T cells. J Interfer-on Cytokine Res 2000; 20:235-45.
13. Orme IM, Griffin JP, Roberts AD, Ernst DN. Eviden-ce for a defective accumulation of protective T cells in old mice infected with Mycobacterium tu-berculosis. Cell Immunol 1993; 147:222-9. 14. Dorfman JR, Raulet DH. Acquisition of Ly 49
recep-tor expres-sion by developing natural killer cells. J Exp Med 1998; 187:609-18.
15. Zharhary D. Age-related changes in the capability of the bone marrow to generate B cells. J Im-munol 1988; 141:1863-9.
16. Hara H, Negoro S, Miyata S, Saiki O, Yoshizaki K, Tanaka T, et al. Age-associated changes in prolif-erative and differentiative response of human B cells and pro-duction of T cell-derived factors reg-ulating B cell functions. Mech Ageing Dev 1987; 38:245-58.
