T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Yrd. Doç.Dr. Kaan UZUNCA
LOMBER TRAKSİYONUN SUBAKUT LOMBER DİSK
HERNİLİ HASTALARDA KLİNİK VE FONKSİYONEL
DURUM ÜZERİNE ETKİSİ
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Sadiye MURAT
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım değerli hocalarım, başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Ferda Özdemir’e, tez hocam Yrd. Doç. Dr. Kaan Uzunca’ya, Prof. Dr. Dr. Murat Birtane’ye, Doç. Dr. Hakan Tuna’ya, Yrd. Doç. Dr. H. Aral Hakgüder’e, Yrd. Doç. Dr. Nurettin Taştekin’e, Yrd. Doç. Dr. Derya Demirbağ Kabayel’e, istatistiklerin yapılmasında yardımlarından dolayı Yrd. Doç. Dr. Necdet Süt’e, değerli hocam emekli Prof. Dr. Siranuş Kokino’ya, birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarım ve FTR servis çalışanlarına teşekkürlerimi sunarım.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ
... 1GENEL BİLGİLER
... 3LOMBER OMURGA ANATOMİSİ... 3
LOMBER OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ... 6
LOMBER DİSK HERNİSİ... 8
EPİDEMİYOLOJİ... 8
LOMBER DİSK HERNİSİ ETYOPATOGENEZİ... 8
LOMBER DİSK HERNİSİNDE KLİNİK BELİRTİLER... 11
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ... 14
LOMBER DİSK HERNİSİNDE FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME.... 14
LOMBER DİSK HERNİSİ TEDAVİSİ... 15
TRAKSİYON... 19
GEREÇ VE YÖNTEMLER
………... 22BULGULAR
……….…………... 28TARTIŞMA
………..….…………... 49SONUÇLAR
………... 58ÖZET
………... 60SUMMARY
………..…………... 61KAYNAKLAR
………..……...… 63EKLER
KISALTMALAR
ALL : Anterior longitudinal ligaman
BT : Bilgisayarlı tomografi
DBKT : Düz bacak kaldırma testi EPZ : El-parmak zemin mesafesi MLS : Modifiye Lomber Schober MRG : Manyetik rezonans görüntüleme OBAÖ : Oswestry bel ağrısı özürlülük PLL : Posterior longitudinal ligaman
RMFD : Roland-Morris fonksiyonel değerlendirme
SF-36 : Short-Form 36
SOAİİ : Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar
TENS : Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu VAS : Vizüel analog skala
GİRİŞ VE AMAÇ
Bel ağrısı en sık görülen sağlık problemlerinden biridir, ciddi derecede sakatlık ve yetersizliğe neden olur. İnsanların %70-80’inde hayatlarının bir döneminde bel ağrısı görülür. Tekrarlayan tedaviler, uzun dönem iş kaybı ve sosyal destek ihtiyacı gerektirmesi nedeniyle pahalı bir sosyomedikal sorun olarak görülmektedir. Lomber disk hernisi sıklıkla 30-50 yaşları arasında ve genelde L4-L5, L5-S1 lokalizasyonlarında görülür. İntervertebral diskin yer değiştirmesi spinal sinir köklerinde, spinal kordda ve ağrıya duyarlı yapılarda basıya neden olur. Hastada bel-bacak ağrısı, bel hareketlerinde ağrı ve kısıtlılık, lomber bölge kaslarında spazm, sinir germe testlerinde pozitiflik ve kayan diskin sinir köküne bası yapması sonucu duysal, motor ve refleks kusurları görülebilir (1,2).
Lomber disk hernili hastaların çoğu konservatif tedaviye iyi cevap verir, hastaların sadece %5-10’u cerrahiye gereksinim duyar. Konservatif tedavi yöntemleri; istirahat, medikal tedavi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon uygulamaları (analjezik akımlar, sıcak-soğuk uygulamaları, traksiyon, egzersizler), manipulasyon, spinal ortezler, epidural ve paravertebral kök bloklarını içermektedir (1-3). Lomber disk hernisi tedavisindeki yaklaşımlardan bir diğeri fiziksel tedavi modaliteleriyle kombine edilebilen traksiyondur. Traksiyonun etki mekanizması; intervertebral disk aralığı ile spinal sinirlerin geçtiği foramenleri genişleterek dolaşımı düzenlemek, masaj etkisi ile ödem ve lokal kas spazmını azaltmak, longitüdinal tensil yükleme esnasında intervertebral diskteki elongasyonun çevre dokunun istirahatini sağlamak, intradiskal basıncı azaltmaktır (4).
Yazılı tarihin başlangıcından beri kullanılan traksiyon konusunda son yıllarda yapılan randomize kontrollü çalışmalarda konvansiyonel traksiyon uygulamalarının etkinliği konusunda çelişkili sonuçlara varılmaktadır (5-9). Biz bu çalışmada subakut lomber disk
hernisi tanısı konan hastalarda fizik tedavi modalitelerinden biri olan traksiyonun; ağrı, klinik, fonksiyonel durum ve yaşam kalitesi üzerine olan etkilerini araştırmayı amaçladık.
GENEL BİLGİLER
LOMBER OMURGA ANATOMİSİ
Beş aktif omurdan meydana gelen lomber vertebral kolon, tüm omurga uzunluğunun %25’ini oluşturur. Yandan bakıldığında konkavitesi arkaya bakan ve lomber lordoz adı verilen bir eğrilik yapar. Fonksiyonel olarak lomber omurga, üzerine dayandığı sakrumla sıkı bir ilişkide olduğu için, ikisi birlikte lumbosakral omurga şeklinde değerlendirilir. Bel ağrılarında bozulan yer çoğunlukla lumbosakral geçiş bölgesidir (2,10).
Vertebral kolonun fonksiyonel birimini, nukleus pulpozus, anulus fibrosus ve kıkırdak son plaklardan oluşan intervertebral disk, komşu vertebra cisimlerinin yarısı, anterior longitudinal ligaman (ALL), ligamentum flavum, faset eklemler ile omurga kanalı ve intervertebral foramenler ile aynı seviyede bulunan, spinöz ve transvers çıkıntılar arasında yer alan bütün yumuşak dokular oluşturmaktadır. Omurganın değişik bölümlerine ait omurlar arasında büyüklük ve şekil bakımından bazı farklılıklar olmakla birlikte, temel fonksiyon ve morfolojik özellikler birbirine benzer (11). Spinal kanalın transvers çapı L1’den L5’e doğru gittikçe artar. Sagittal çapı ise azalır. Torakolomber bileşkede intervertebral disklerin yükseklikleri torakalden daha fazladır. Burada vertebral kanalın anterior duvarı düzdür. Disklerde kanal içine doğru bombeleşme yoktur. Alt lomber vertebralar ise hafifçe kama şeklindedir. Bu özellik nedeniyle lomber lordoz ve lumbosakral açılanma oluşur. Lomber omurgada pediküller de güçlü yapılardır ve vertebra cisminin tam posteriorunda yer alırlar. L5’in pedikülü diğer seviyelere göre bir farklılık gösterir. Çapı daha geniştir ve posterior ve lateral yönde oblik yapıdadır. Ayrıca vertebra cisminin posterolateralinden çıkar (2,11).
Ligamanlar
Bütün omurga boyunca omur cisimlerini önden ve arkadan birbirine bağlayan longitudinal ligamanlar bulunmaktadır. Posterior longitudinal ligaman (PLL) oksipital kemikte foramen magnumunun arka kenarına tutunarak başlar ve vertebral kanalın ön duvarından, yukarıdan aşağı doğru ilerler ve sakrumda sonlanır. PLL, üst lomber bölgede daha geniştir ve santral yapışma daha gevşektir, altta ise daha dardır. Bu özellikle santral herniasyonların neden daha çok üst lomberde, lateral herniasyonların da alt lomberde olduğunu açıklar. PLL aynı zamanda duysal sinir liflerinden zengin bir yapıdadır (11,12).
Anterior longitudinal ligaman, oksipital kemiğin faringeal tüberkülü ile atlasa tutunarak başlar ve vertebral kolonun anterioru boyunca aşağı doğru gittikçe genişleyerek devam eder, sakrumun ön yüzüne tutunarak sonlanır. Vertebral kolon boyunca omur cisimlerine sağlam olarak, intervertebral disklere ise gevşek bir bağ dokusu aracılığı ile zayıf olarak tutunur (11,12).
Vertebropelvik bağlar, lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasındaki bağlardır. Bunlar iliolomber, sakroiliak, sakrotuberoz ve sakrospinöz ligamentlerdir. İliolomber bağın iki bandı L4 ve L5'in transvers çıkıntısını krista iliakaya birleştirir. Sakruma L5’i stabilize eden ana yapıdır (10).
İntervertebral Disk
Omur cisimleri birbirlerine diskler aracılığı ile bağlanırlar. Omurgada 23 adet disk bulunur. Diskler vertebral kolonun değişik bölgelerinde şekil, hacim ve kalınlık bakımından farklıdır. Disklerle vertebraların şekilleri ve büyüklükleri birbirine uygundur (13).
İntervertebral disk; komşu iki vertebra cismi kenarındaki hiyalen kartilaj plaka, komşu vertebra cisimleri arasında oblik seyreden konsantrik lamellerden oluşan anulus fibrosus ve santralde lokalize nukleus pulpozusdan oluşur (14).
Anulus fibrosus 60 derecelik açı ile yerleşmiş konsantrik fibrokartilaj lamellerden oluşmaktadır. Dış tabakası hemen tamamen fibröz özellikte olup ALL ve PLL’ye ve cismin kenarlarına yapışmaktadır. Nukleus pulpozus, anulusun ve son plağın kollajen fibrillerinden oluşan bir kapsül ile çevrilidir. Diskin elastik özellikleri daha çok anulusun elastikiyetine bağlıdır. Periferal anulusta tip 1 kollajen, iç anulus ve nükleus pulpozusta tip 2 kollajen mevcuttur. Anulusun gerilme gücü tip 1 kollajen liflere bağlıdır, tip 2 ise, tip 1’den daha hidrate olup, kompresif koruma sağlar (11).
Nükleus pulpozus intervertebral diskin ortasında ve biraz arkasındadır. Nükleus pulpozusun etrafı konsantrik şekilde yerleşmiş anulus fibrosus lifleri ile sarılmıştır. Lamel sayısı önde 15-20, arkada 7-10 kadardır. Bu yapıların tümü önce kartilaj son plaklar (end plate), sonra vertebra korpusları arasında kalır. İntervertebral disk ve vertebralar periost ile örtülüdür (12). Nükleus pulpozus, yumuşak, jelatinöz bir maddedir. %88 oranında su içeren transparan bir jel olup, güçlü hidrofiliktir. Damardan yoksun olduğu için beslenmesini diffüzyon yolu ile sağlar. Koloidal jel kimyasal yapısı nedeniyle ekstrensek sıvılarla alışverişte bulunur ve sıvı dengesini sağlar. Jel tarafından oluşturulan yüksek emme basıncı ile volümünün 9 katı su bağlayabilir (12,15,16). Nükleus pulpozus vertebra cisimlerini birbirinden uzak tutarak anulusun fibrillerini gerilim altında tutar. Vertebral kolona aksiyel yük geldiğinde anulus hafifçe bombeleşir. Buna benzer şekilde son plak da radial yerleşmiş kollajenöz lifleri ile bir miktar elastisite gösterir. Aksiyel yüklenmede vertebra cisminin içine doğru bombeleşir (11,12).
Kıkırdak son plaklar hiyalin kıkırdaktan oluşur ve altındaki kemiğe ince bir kalsifiye tabaka ile bağlıdır. Son plakların geliştiği büyüme zonu yaşla giderek incelenir ve kemik olgunlaşması tamamlandığında ancak bazı kalıntılar kalır (11).
Sinir lifleri disk içinde anulusun dış üçte bir yarısına kadar gelirler. Nukleus pulpozusun innervasyonu yoktur (11).
Yaşamın ilk 20 yılından sonra damarsal desteğini kaybeden ve 30 yaş civarında avasküler olan diskte, yaşlanma ile nükleus pulpozusun protein polisakkaritlerinde azalma ve osmotik özelliklerinde kayıp olur. Böylece nükleus pulpozus sıvı bağlama kapasitesini kaybeder. Yaşlanma veya hasar ile anulus fibrosusta fibröz eleman oranında artma olur. Sonuçta diskin hidrolik mekanizmasında azalma oluşur (11,12,14).
Kaslar
Lomber omurganın ekstansörleri üç tabakada sıralanır. En yüzeyel olanı sakrospinalis ve kuadratus lumborum, ortada multifidus, derin tabakada intertransversarius kaslarıdır. Sakrospinalis, sakrum posterior yüzeyi ve iliak krest ile kostaların laterali arasında uzanarak posterior longitudinal destek sağlar. Multifidus mamiller ve transvers proçesler ile üstteki bir veya iki vertebra arasında uzanarak intervertebral faset eklemleri örter. İki taraflı kasıldığında omurgayı arkaya, tek taraflı kasıldığında gövdenin karşı tarafa rotasyonunu sağlar. Kuadratus lumborum ise iliolomber ligamandan ve iliak krestin yanından başlar, son kaburganın inferior kısmının orta medialinde ve ilk 4 lomber vertebra transvers proçesinde sonlanır. Tek taraflı kasıldığında gövdeyi aynı tarafa eğer (10,12,13).
Lomber omurga fleksör kasları rektus abdominis ile internal ve eksternal oblik kaslardır. Rektus abdominis pubis krestinden başlar, 5-7. kosta kıkırdaklarında sonlanır. Bu kas kasıldığında gövdeyi öne eğer, pelvisin ön tarafını yukarı kaldırır. Oblikus internus, ligamentum inguinalenin lateralinden ve krista iliakanın ön 2/3’ünden başlar, 3. ve 4. kosta kıkırdaklarında sonlanır. Oblikus eksternus, 5-12. kostaların dış yüzlerine tutunarak başlayan bu kas vertikal yönde ilerleyerek krista iliakanın labium eksternumunda öne ve aşağı doğru ilerleten lifler linea albada sonlanır. İnternal ve eksternal oblik kaslar tek taraflı kasıldığında gövdeyi yana, iki taraflı kasıldığında öne eğer (13,16).
Arterler
İlk dört lomber vertebra abdominal aortadan çıkan segmental arterlerle, beşinci lomber vertebra, sakrum ve koksiks median sakral arterden çıkan küçük segmental arterlerle beslenir. Son plaklardan toplanmaya başlayan venöz kan venalarla dura mater ile vertebra arasındaki internal vertebral venöz pleksusa direne olur. İnternal venöz pleksus ekternal venöz pleksusla anastomoz yaparlar. Lomber venler lomber arterlerle seyrederler, vena cava ile sol iliak vene dökülürler (10,12).
İnnervasyon
Lomber vertebrada birçok yapı duyusal innervasyona sahiptir ve güçlü ağrı kaynaklarıdır. Ön kök ve arka kök medulla spinalisten ayrıldıktan sonra nöral foramen içinde birleşerek spinal siniri oluşturular. Spinal sinir primer anterior ve primer posterior dallarını ayrıca sinuvertebral siniri oluşturur. Sinuvertebral sinir, mikst spinal sinirden çıkar ve rami kommunikanstan gelen sempatik dalla birleşerek kanal içinde geri döner. Sinuvertebral sinir; PLL, posterior anulusun dış lamelleri, faset eklemi ve ligamentum flavumu inerve eder. Anterior primer dal, daha sonra diğer ön dallarla birleşerek lomber ve sakral pleksusları oluşturur. Posterior primer rami ise üç dala ayrılır, dallara ayrılmadan önce kendi seviyesindeki faset eklemine direkt bir dal verir. Daha sonra lateral, medial ve intermediate olarak 3 dala ayrılır. Lomber bölgenin ağrılı yapıları; vertebralardaki periost, anulus fibrosusun posterior bölümü, kaslar, PLL, faset eklemler, sinir kökü ve duradır (11,12,17).
LOMBER OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ
Omurganın hareketi, kasların ve sinirlerin koordine çalışması ile gerçekleşmektedir. Bir yandan agonist kaslar hareketi başlatır ve sürdürürken, diğer yandan antagonist kaslar
seviyesindeki faset eklemlerinin oryantasyonuna göre değişmektedir. Tüm omurganın hareketi farklı farklı hareket segmentlerinin kombine çalışması ile olmaktadır. Omurların transvers, sagittal ve longitudinal eksenlerde rotasyon ve translasyon olmak üzere toplam 6 tipte hareketi vardır. Fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon ve aksiyel rotasyon hareketleri aynı anda gerçekleşen rotasyon ve translasyon kombinasyonu ile olmaktadır. Hareket açıklığı yaş ve cinsiyetle ilişkilidir. Yaşlanma ile %50’ye varan hareket açıklığı kaybı olabilmektedir (18).
Fleksiyon ve Ekstansiyon
Üst torakal bölgedeki segmentlerdeki fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığı 4˚, orta torakal bölgede 6˚, alt torakal bölgede 12˚ olarak bulunmuştur. Bu hareket açıklığı kaudal yöne doğru gittikçe artmaktadır. Lumbosakral seviyede fleksiyon-ekstansiyon hareket açıklığı 20˚ civarındadır. Bu durum omurganın her seviyesindeki fasetlerin oryantasyonu ile ilişkilidir (19).
Omurga fleksiyon hareketinin ilk 50˚-60˚’si lomber bölgeden yapılır. Torakal segmentte fleksiyon, faset eklemlerin oryantasyonu, spinöz çıkıntıların vertikal yerleşimi ve göğüs kafesinin kısıtlayıcı etkisi nedeniyle daha az olmaktadır. Omurgada fleksiyon, abdominal kasların, özellikle psoas kasının vertebral kısımların kasılması ile başlar. Daha sonra gövdenin üst kısmının ağırlığı sayesinde fleksiyon artar. Omurga fleksiyonunu kontrol eden erektör kasların aktivitesi fleksiyon arttıkça artar. Aynı zamanda fleksiyonun artması ile posteriordaki kalça kasları da pelvisin aşırı öne eğilmesine engel olmak için kasılırlar. Tam fleksiyonda erektör kaslar ve posterior omurga ligamentleri öne eğilme momentine pasif olarak karşı koyarlar. Tam fleksiyondan sonra düzelmek için tam tersi bir hareket dizisi gerekir. Önce pelvis arkaya doğru eğilir, sonra omurga erektör kaslar aracılığıyla ekstansiyona gelir. Ekstansiyonun başlarında erektör kaslar aktifken, ekstansiyon artıkça erektör aktivite azalır. Daha sonra karın kasları ekstansiyonun kontrolü ve modifikasyonu için devreye girerler (18,20).
Lateral Fleksiyon ve Rotasyon
Lateral fleksiyon alt torakal bölgede 9˚ ile en üst değerine ulaşırken, üst torakal seviyede 6˚ civarındadır. Lomber segmentlerde lateral fleksiyon hareket açıklığı 6˚ iken, bu değer lumbosakral segmentte 3˚ kadardır. Lateral fleksiyon sırasında erektör kasların spinotransversal ve transversospinal kısımları aktif olarak çalışır (19).
Rotasyon hareket açıklığı üst torakal seviyede 9˚ ile en yüksek değerine ulaşırken, kaudale doğru gidildikçe azalır ve alt lomber seviyelerde 2˚ civarındadır. Lumbosakral segmentte rotasyon hareket açıklığı 5˚ olarak bulunmuştur. Torakal ve lumbosakral bölgede belirgin aksiyel rotasyon hareketi olurken, bu hareket faset eklemlerin vertikal yerleştiği lomber omurgada sınırlıdır. Aksiyel rotasyon sırasında tüm sırt ve karın kasları aktif olarak kasılır (19).
Pelvis hareketleri ile omurga hareketlerinin arasındaki ilişki araştırıldığında daha çok lumbosakral eklem hareketleri, her iki kalça ekleminin hareketleri veya her ikisi birden ele alınır. Sakroiliak eklem kalın ligamentlerle çevrili olup, eklem yüzleri düzensizdir. Bu nedenle sakroiliak eklemin ana görevinin intervertebral eklem aracılığıyla iletilen yükün aktarımı olduğu düşünülmektedir (18-20).
LOMBER DİSK HERNİSİ
Lomber disk hernisi, diskin lomber spinal sinir kökünü sıkıştırması ile ortaya çıkan bel ve bacak ağrısı ile karakterize klinik tablodur. Lomber disk hernisi sanıldığı kadar yaygın olmamakla beraber akut, kronik veya tekrarlayan bel ağrısının bir nedenidir (21).
EPİDEMİYOLOJİ
Lomber disk hernisi epidemiyolojisi ile ilgili çalışmalar bel ağrısı ile ilgili çalışmalara göre daha az sayıda ve kısmen çelişkilidir. Bunun nedenleri lomber disk hernisi farklı tanılar alabilmekte ve görüntüleme yöntemleri ile asemptomatik olgular yanlış değerlendirilmektedir (22). Yetişkinlerin %60-%80’i hayatlarının bir döneminde bel ağrısına yakalanır. Ancak genel olarak toplumda lomber disk hernisi prevalansı %1-%3 arasında bildirilmektedir. Lomber radikülopatiler yaşamın dördüncü ve beşinci dekadında daha sık ortaya çıkar. Erkeklerde lomber disk hernisi prevalansı %2, kadınlarda %1,5 kadardır (22,23).
Bel ağrısı için 100’ün üstünde risk faktörleri tanımlanmasına rağmen spesifik etyolojiyi belirlemek kolay değildir. En önemli risk faktörleri fiziksel aktivite, yoğun spor, ağır kaldırma, gövdenin sık rotasyonu, vibrasyona maruz kalmak, yaş, uzun boy, obesite, sigara içme, psikolojik ve genetik faktörlerdir (22,24).
LOMBER DİSK HERNİSİ ETYOPATOGENEZİ
Lomber bölgede tekrarlayan zorlanmalar, PLL ve anulus fibrosusta dejenerasyona yol açarak herniasyonlara yatkınlık oluşturur (1). Arkada anulus liflerinin ince olması ve
eğilimini arttırır. Fizyolojik sınırlar içinde tekrarlayan fleksiyon, rotasyon ve kompresyon kuvvetlerinin kombinasyonu zamanla diskin dejenerasyonuna ve bunu takiben herniasyona neden olmaktadır. Yaşlanmayla intervertebral disk biyokimyasal ve biyomekanik değişikliklere uğrar (2). Yaş ilerledikçe nükleus pulpozus su kaybeder, polisakkarit kompleksi ve kollajen yapılanması artar (15,25). Dayanıklılığını yitiren anulus fibrosus liflerinde önce sirkümferansiyel yırtıklar oluşur. Bu yırtıklar özellikle rotasyonel hareketlerle artar. Sirkumferansiyel yırtıkların birleşmesiyle radiyal yırtıklar meydana gelir (2).
Disk herniasyonu farklı tip ve derecelerde olabilir (Şekil 1). MRG bulguları ile korole olan Macnab’ın disk herniasyonu klasifikasyonu yararlıdır (26).
Macnab Sınıflaması
1- İntradiskal yer değiştirme: Disk sınırları içinde nükleusun yer değiştirmesidir (2,31,32).
2- Bulging: Nukleus pulpozus dehidrate olup hacmi azalınca anulus fibrosus, intervertebral diske binen yükün tamamına maruz kalır ve spinal kanala doğru taşar. Anulus fibrosus sağlamdır. Bu nedenle herniasyon olarak kabul edilmez. Radyolojik olarak diskin çepeçevre ve simetrik olarak komşu vertebra korpus sınırlarını 2 mm’den fazla geçmesidir (2,26,27).
3- Protrüzyon: Anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla diskin arkaya doğru herniye olmasıdır. Diskin vertebra korpus sınırını aşarak spinal kanal ya da nöral foramenlere asimetrik fokal uzanım göstermesidir (2,26,27).
4- Ekstrüzyon: Anulus fibrosustaki komplet defekt yoluyla diskin arkaya doğru herniye olmasıdır. Nükleus pulpozus tamamen anulus fibrosus lifleri dışına çıkmıştır. Herniye disk, PLL’yi de yırtarak spinal kanala taşmıştır (2,26,27).
5- Sekestrasyon: Anulus fibrosusdaki komplet defekt yoluyla nükleus pulpozusun bir parçasının ekstrüde olması ve bu parçanın nukleus pulpozusla devamlılığının kaybolmasıdır (2,26,27).
Lomber disk hernisi lokalizasyonuna göre üçe ayrılır:
1- Mediyan: Diskin posterior bölümünde, orta hattan spinal kanala doğru taşan hernilerdir.
2- Paramediyan: Orta hatta yakın olacak şekilde, orta hattın sağ veya sol tarafından, spinal kanala doğru taşan hernilerdir.
3- Posterolateral: Anulus fibrosusun en zayıf yeri olan posterolateral bölümünün, diskin intervertebral foramene yakın bölümünden taşmasıdır. Bu nedenle lomber disk hernisi en sık bu lokalizasyonda görülür.
Lomber disk hernileri %95 gibi yüksek bir oranda L5-S1 ve L4-L5 seviyelerinde görülür. Daha az oranda L3-L4 ve diğer seviyelerde herniasyona rastlanır. Herniasyonun L5-S1 ve L4-L5 hareket segmentlerinde fazla olması; bu seviyelerde yüklenmenin daha fazla, santral kanal çapının daha dar ve en hareketli segmentler olmalarına bağlanır (2,3).
Diskojenik ağrı patogenezi
Lomber disk hernisinde ağrı, mekanik bası sonucu endonöral kan akımının bozulması ve/veya yırtılan diskten çıkan proteoglikanların kimyasal irritasyonu sonucu intranöral enflamasyon gelişmesi ile oluşur. Bu iltihabi reaksiyonun ödem, inflamatuar hücre infiltrasyonu ve lokal demiyelinizasyon ile karakterize olduğu bildirilmektedir. Sonuçta spinal sinir, mekanik uyarılara karşı aşırı duyarlı hale gelir, böylece radiküler ağrı, parestezi semptomları ortaya çıkar (3).
Diskojenik ağrının varlığı kabul edilmekte ve disk patolojilerinin ağrıya yol açtığı bilinmektedir. Buna karşın etiyopatogenez halen tartışmalıdır (29). Bel ağrılı hastaların çoğunda disk dejenerasyonu görülmesine karşın, disk dejenerasyonu görülenlerin çoğu asemptomatiktir. Diskojenik ağrıda anulus fibrosustaki nosiseptörlerin mekanik irritasyonu yanında dejenere diskteki kimyasal değişimlerin de rol oynadığı kabul edilmektedir (29-31).
Herniye disk dokusunda çok yüksek fosfolipaz A2 aktivitesi yanında intersitisyel sıvıda prostaglandin E, histamin benzeri maddeler, K iyonu, laktik asit ve bir çok polipeptid aminlerin primer duysal nöronları uyarması veya uyarılma eşiğini düşürmesinin ağrıya yol açtığı düşünülmektedir. Bunun yanında diskojenik ağrıda halen en geçerli hipotez mekanik nedenlere dayanmaktadır. Diskin bütünlüğünün bozulmasıyla anulus dış lifleri ve PLL’deki gerilim mekanik nedenlerle gelişen ağrı kaynağı olarak kabul edilmektedir (15,29,32).
Son yıllarda dorsal kök ganglionun da ağrının oluşmasında etkili olduğu bildirilmektedir. Duyu ile ilgili hücrelerin gövdelerinin de bulunduğu bu yapıların komprese
LOMBER DİSK HERNİSİNDE KLİNİK BELİRTİLER
Bel ağrısı yakınması olan bir hastada tanı koyabilmek için omurganın statik ve kinetik özelliklerinin iyi bilinmesi gerekmektedir. Bel ağrıları lokal ya da sistemik pek çok hastalığa bağlı ortaya çıkabileceğinden dikkatli bir öykü, tam bir sistemik muayene, nörolojik muayene ve özel bazı testler uygulanmalıdır (34).
Klinik olarak hastaların en önemli yakınması lokalize bel ve eşlik eden bacak ağrısıdır. Yavaş gelişen yaygın, batıcı, hareketle artan, istirahatle azalan, belde ve etkilenen sinir kökünün anatomik dağılımına uygun olarak bacağa yayılan bir ağrıdır (35). Ağrı öksürme, hapşırma, ıkınma ve bel hareketleri ile artar. Yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, ekstansiyon hareketi ile hafifler. Hasta, ağrı ile birlikte bacaklarda parestezi, kaslarda kuvvetsizlik ve atrofiden yakınabilir (35,36). Disk hernisini genellikle bir alt seviye kök bulgusu verir (37). Lumbosakral kökler omurilikten çıktıktan sonra kendi foraminalarına ulaşıncaya kadar spinal kanal içinde diğer köklerle beraber seyreder. Bu nedenle tek düzeydeki bir intervertebral disk hernisinde multipl kök tutuluşları ortaya çıkabilir, çift taraflı kök tutuluşlarıda görülebilir. Aynı lomber diskin yarattığı lezyonlar farklı kökleri tutabilir, bu durum herniasyonun hacmine ve yönüne bağlıdır. Sonuçta anatomik düzey ile klinik düzey birbirini tutmayabilir. Posterolateral L4-L5 disk hernisinde L5 kökü tutulur; bununla beraber uzak lateral disk hernisinde L4 kökü tutulabilir. Bu düzeyin santral disk hernileri ise S1 radikülopatiye yol açabilir. Yine orta hatta gelişen paramedian disk protrüzyonları belirgin bir radikülopati yapmaksızın bel ağrısına neden olabilir. Büyük orta hat disk herniasyonları iki taraflı radikülopatiye veya kauda ekina sendromuna yol açabilir (38,39). Bütün disk herniasyonları içinde kauda ekina sendromuna rastlama oranı %1’dir (40). Kauda ekuina sendromu mesane ve barsak disfonksiyonu ve yürüyememe şeklindeki sakral köklerin paralizisi ile karakterizedir. Perianal anestezi ve anal refleks kaybı vardır (35).
Klinik Değerlendirme Parametreleri
Eklem hareket açıklığı: Lomber bölgenin üç planda altı hareketi mevcuttur. Sagittal
planda fleksion-ekstansiyon, aksiyel planda sağa ve sola rotasyon, koronal planda sağa ve sola lateral fleksiyon yapılr. Fleksiyon 40-60˚, ekstansiyon 20-35˚, lateral fleksiyon 15-20˚ ve rotasyon 3-18˚’dir.
Lomber bölge fleksiyonunun objektif ölçüm yöntemlerinden birisi modifiye Schober diğeri de “el-parmak zemin mesafesi” (EPZ)’dir. Modifiye Schober testinde, lomber bölgede venüs çukurları arası bir çizgi ile birleştirilir, bu çizgiden 10 cm yukarısı ve 5 cm aşağısı işaretlenir. Hastadan dizlerini kırmadan tam olarak öne eğilmesi istenir. Bu mesafede oluşan
fark fleksiyon ölçümü olarak kabul edilir (3,41). Bu ölçüm sırasında hastanın parmak uçları ile yer arasındaki mesafe, EPZ olarak kaydedilir ve bu mesafe kadınlarda 0, erkeklerde 10 cm’ye kadar normal olarak kabul edilir. Fleksiyonun ağrılı ve kısıtlı olması genellikle disk patolojisini gösterir (2).
Lateral fleksiyon değerlendirilirken pelvis sabit tutulur ve hastadan sağa ve sola eğilmesi istenir. Hareket kısıtlılığı, asimetri ve ağrı not edilir. Posterolateral disk hernisi sinir köküne paramedian lokalizasyonda bası yapıyorsa karşı yöne lateral fleksiyon ile, lateralden bası yapıyorsa aynı yönde lateral fleksiyon ile ağrı artar. Ağrılı yana skolyoz ile birlikte aynı yöne lateral fleksionun ağrısız olması median herniasyonu düşündürür (2,34) .
Nörolojik muayene: Lomber bölgenin nörolojik muayenesi alt ekstremitelerde kas
kuvveti, duyu ve reflekslerin segmental değerlendirilmesi ile yapılır. Kök tutulumuna göre klinik bulgular aşağıdaki gibidir.
1- L1 ve L2 radikülopati: L1 ve L2 kök tutulumunda muayene ile tanı koymak zordur. Genellikle tek tanı koydurucu belirti belden kasık ön yüzüne yayılan ağrı ve hipoestezidir. Motor kayıp ya da refleks kusuru saptanmaz. Düz bacak kaldırma testi (DBKT) daima negatiftir; fakat femoral sinir germe testi bazı olgularda pozitif olabilir. Lokal belirtiler tabloya eşlik eder (21).
2- L3 radikülopati: L3 kök tutulumunda kliniğe femoral sinir semptomları hakimdir. Ağrı uyluk ön yüzündedir fakat diz seviyesinin altına inmez. Kuadrisepste kas gücü azalır, patella tendon refleksi azalmıştır ya da kaybolmuştur. Uzun süren L3 sendromu kuadriseps atrofisine yol açar. Olguların çoğunluğunda yüzükoyun pozisyonda bakılan femoral sinir germe testinde ağrı olabilir. DBKT negatiftir (1,2).
3- L4 radikülopati: L4 kök tutulumunda ağrı diz seviyesinin altından bacağın anteromedial kısmına ve ayağın iç kenarına yayılır. Patellar tendon refleksi kaybolur. Kuadriseps kasında güç kaybı ve atrofi L3 sendromuna göre daha belirgindir. Tibialis anterior kas gücü genellikle azalır. L4 sendromlu hastaların yaklaşık yarısında düz bacak kaldırma testi pozitiftir (1,2).
4- L5 radikülopati: L5 kök tutulumunda gövdede öne doğru belirgin postural deformite vardır. Ağrı lumbosakral bölgeden uyluk posterolateraline ve lateral malleole yayılır. Ağrı genellikle en şiddetli ayak bileği lateralinde hissedilir. Hipoestezi ayak baş parmağının dorsalinde saptanır. En önemli ve en sık motor kayıp, ayak ve ayak baş parmağının dorsifleksiyonunda görülür. İlerleyici motor kayıp zamanla yürüyüş bozukluklarına yol açabilir. Tibialis anterior kasındaki etkilenme zamanla ayak
5- S1 radikülopati: S1 radikülopati en sık görülen radikülopatidir. Ağrı ve hipoestezi bacak ve uyluğun posterior bölgesindedir. Bu segment için tipik belirti ayağın 3. ve 5. parmaklarını da içine alan, ayağın lateralinden topuğa yayılan ağrıdır. Gastroknemius–soleus ve parmak fleksör kaslarında güçsüzlük ve buna bağlı ayak plantar fleksiyonunda kayıp olabilir. Karakteristik olarak aşil tendon refleksi azalır, hatta şiddetli S1 kök basılarında geri dönüşümsüz olarak kaybolur (1,3).
Özel Testler
Düz bacak kaldırma testi: Hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda bacak yavaşça
kaldırılır, bu esnada belden bacağa doğru yayılan ağrı olursa test pozitif olarak değerlendirilir. DBKT'de siyatik sinirin irritasyonuna bakılır. Bacağın kaldırılmasıyla siyatik sinir, sinir kökleri ve dura uzantıları gerilir. Durada inflamasyon mevcutsa ve gerilirse bacakta ağrı duyulur. Dura hareketi 30˚’de başlar. 30˚-70˚’ler arasında ağrı maksimumdur. Normal olarak 90˚’ye kadar ağrı ve hareket kısıtlılığı olmamalıdır. Ağrı sadece uyluk arkasındaysa hamstring kaslarının gerilmesi söz konusudur. Bunu doğrulamak için bacak ağrının olduğu konumdan hafifçe aşağıya indirilir ve ayak, bilekten dorsifleksiyona getirilir. Gene ağrı olursa test pozitiftir. Ağrı olmaması uyluk arkasındaki ağrının hamstring gerginliğine bağlı olduğunu gösterir. DBKT siyatik siniri meydana getiren köklerin (L4,L5,S1,S2,S3) basısında, özellikle L5 ve S1 kök basılarında pozitiftir (2,10,41). Ağrı olmayan bacakta yapılan DBKT’ne kontralateral DBKT denir. Karşı taraftaki bacak kaldırıldığı zaman, tutulan taraftaki ağrı sebebiyle hareket durdurulursa test pozitiftir ve genellikle olay median disk hernisidir (10). Bir meta-analizde, disk herniasyonunun tanısında fizik muayene bulgusu olarak DBKT’nin duyarlı bir test olduğu sonucuna varılmıştır (42).
Femoral germe testi: Hasta yüzüstü yatarken diz fleksiyondayken kalça ekstansiyona
getirilir. Bu sırada kasıktan diz ön yüzüne doğru yayılan ağrı olursa test pozitif olarak değerlendirilir. Femoral germe testi femoral siniri meydana getiren köklerin basısında (L2-L4) üst seviyeli disk hernilerinde pozitiftir (2,21).
Hoover testi: Alt ekstremitesini yerden kaldıramadığını söyleyen bir hastada her iki
ayak topuklarından kavranır ve bacağını kaldırması istenir. Hasta bacağını kaldırmaya çaba gösteriyorsa karşı taraf ayağını aşağıya doğru bastırarak destek bulmaya çalışır. Karşı tarafta aşağıya doğru bir itme hissedilmezse hasta çaba göstermiyor demektir, hastanın doktoru yanılttığını gösterir (41).
Cox bulgusu: Hastaya DBKT yapılırken kalçanın yataktan yükselmesi, foraminal
Neri’nin bowing bulgusu: Hasta ayakta dururken veya yatarken iskiadik siniri
gevşetmek için dizini hafif fleksiyonda tutar. Popliteal fossada siyatik sinir üzerine parmakla basınç uygulandığında hastanın ağrısını artırıyorsa test pozitiftir (41).
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME (MRG)
MRG, yumuşak dokulardaki üstünlüğü nedeniyle disk herniasyonu göstermede ve diskteki patolojik değişimleri belirlemede oldukça değerli, invaziv olmayan bir araçtır (43,44). Sinir kökündeki inflamasyonu ayrıca kontrastlı MRG incelemeleri ortaya çıkarabilir. Sekestre disk hernileri, herni ile diğer lezyonların ayrımı, peridiskal dejenerasyon değerlendirmesi MRG ile daha kolay olarak yapılmaktadır (44).
Maliyet ve ulaşılabilirlik gibi zorlukları olmakla beraber, özellikle radikülopatinin eşlik ettiği veya diskojenik ağrı ile diğer etyolojik faktörlerin net olarak ayrılamadığı olgularda MRG tanıda ilk tercih edilecek yöntem olmalıdır (44).
LOMBER DİSK HERNİSİNDE FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME
Bel ağrıları, olgularda fonksiyonel kayba neden olabilen en yaygın kas-iskelet bozukluğudur.
Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde; Vizüel Analog Skala (VAS), sıklıkla kullanılan geçerliliği ve güvenirliliği kanıtlanmış basit bir yöntemdir.
Short-Form 36 (SF-36), yaşam kalitesini gösteren, güvenirliliği ve geçerliliği kanıtlanmış bir ölçüttür. Lomber disk hernili hastalarda yapılan pek çok çalışmada kullanılmıştır. Ayrıca Türk toplumunda da geçerliliği ve güvenirliliği çalışılmıştır (45-48).
Bel ağrılı hastalarda özürlülüğü değerlendirmede pek çok ölçüt geliştirilmiştir. Sıklıkla kullanılan ölçütler; Sickness Impact Profile, Roland Özürlülük İndeksi, Oswestry Bel Ağrısı Özürlülük Sorgulama Formu, Million Vizuel Analog Skala, Waddell Özürlülük İndeksi, Oswestry Özürlülük Sorgulama Formu ve Roland-Morris Fonksiyonel Değerlendirme Formu’ dur (46). Son yıllarda geliştirilen ve daha az kullanılan bir grup değerlendirme formu da mevcuttur. Dallas Ağrı Sorgulama Formu, Quebec Bel Ağrısı Özürlülük Formu, Bel Ağrısı Sonuç Skalası, İstanbul Bel Ağrısı Fonksiyonel Skalası bu grupta sayılabilir (45).
Oswestry Bel Ağrısı Özürlülük Sorgulama Formu, en sık kullanılan bel ağrısı özürlülük sorgulama formudur. Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş bir formdur (49,50).Oswestry Bel Ağrısı Özürlülük Sorgulama Formu’ndan sonra çalışmalarda en fazla kullanılan form Roland-Morris Fonksiyonel Değerlendirme Formu’dur.Uygulaması
daha kolay ve daha kısa sürelidir. Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş bir formdur (49,51).
LOMBER DİSK HERNİSİ TEDAVİSİ
Prognoz
Akut bel ağrısı ataklarının prognozu oldukça iyidir. Kabul edilen görüşe göre, akut bel ağrılı hastaların büyük çoğunluğu, yapılan tedavinin türüne bağlı olmaksızın birkaç haftada tamamen iyileşmektedir. Genellikle lomber disk hernili hastaların %50’si konservatif tedavi ya da doğal seyir sonucunda iyileşir (31,52).
Lomber disk hernisinde tedavinin amacı, erken dönemde ağrıyı kontrol altına almak, tekrarı ve kronikleşmeyi engellemek ve hastayı işe geri döndürmektir (52).
Tedavide Kullanılan Yöntemler
İstirahat: Akut bel ağrılı hastaların tedavisinde aktivitenin kısıtlanması ve yatak
istirahati çok eskiden beri sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Yatak istirahati intradiskal basıncı ve paraspinal yumuşak dokulardaki yüklenmeyi azaltarak semptomların geçici olarak iyileşmesine yardımcı olabilir (1,52). Son yıllarda 2-7 gün yatak istirahati ve kısa dinlenme periyotları önerilmektedir. Akut bel ağrısında yatak istirahatinin etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde, alışılmış aktiviteye devam etmenin medikal tedavi ve istirahate göre daha iyi semptomatik iyileşme gösterdiğine dair kuvvetli kanıtlar bulunmuştur (10,53). İki haftadan uzun yatak istirahatinin gövde kasları ve kardiyovasküler endurans üzerinde olumsuz etkileri olduğu unutulmamalıdır (21). Bel ağrılı hastada yatakta uygun pozisyon kişinin en rahat ettiği pozisyondur. İdeal pozisyon dizler ve kalçalar fleksiyonda fetal pozisyondur. Sırtüstü yatarken dizler altına birkaç yastıkla kalça ve dizler fleksiyona getirilerek iliopsoas ve hamstringlerde gevşeme sağlanır. Dizler ve kalçalar fleksiyonda yan yatma pozisyonunda dizler arasına konmuş bir yastık dizleri fleksiyonda tutmaya yardım eder (1).
Medikal tedavi: Bel ağrısı tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuar (SOAİİ),
miyorelaksan, antidepresan, narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilaçlar yaygın olarak kullanılmaktadır. İlaçlar inflamasyon, kas gevşemesi, nörotransmitter denge ve santral ağrı algılanması üzerinde önemli fizyolojik etkiler oluşturarak semptomları iyileştirirler. Genellikle temel patolojiyi değiştirmezler (52,54).
Analjezik ilaçlar: Asetilsalisilik asit, asetaminofen ve metamizol en sık kullanılan analjeziklerdir. Akut bel ağrılı hastalarda ilk önerilecek ilaç olan asetaminofen, 4-6 saatte bir 325-1000 mg oral olarak verilir (52).
Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar: Analjezik ve antiinflamatuar etkileri nedeniyle bel ağrısı tedavisinde SOAİİ’ler yaygın olarak kullanılmaktadır. SOAİİ’lerin plaseboya üstün oldukları ve farklı kimyasal gruplar arasında belirgin etkinlik farklılığı olmadığı saptanmıştır. Bel ağrısı tedavisinde SOAİİ’lerin etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirme ile akut bel ağrısında kuvvetli kanıt, kronik bel ağrısında ise orta derecede kanıt bulunmuştur. Çeşitli SOAİİ’lerin etkinlikleri arasında farklılık olmadığı saptanmıştır (1,52).
Miyorelaksanlar: Miyorelaksanlar bel ağrısı tedavisinde yaygın olarak kullanılmalarına rağmen etkinlikleri tartışmalıdır. Bel ağrısı tedavisinde miyorelaksanların etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde, akut bel ağrısında etkin olduklarını ve değişik kimyasal grupların etkinlikleri arasında farklılık olmadığını gösteren kuvvetli kanıt bulunmuştur (1).
Kortikosteroidler: Akut bel ağrısı tedavisinde kortikosteroidler oral, intramusküler ve epidural olarak kullanılmaktadır. Radikülopati semptom ve bulgusu olan hastalarda uygulanan epidural enjeksiyon ve faset eklemlere lokal enjeksiyon ile ilgili çalışmaların bazılarında pozitif sonuçlar alınırken, bazılarında serum fizyolojik ve lokal anesteziğe üstünlükleri gösterilmemiştir (55,56).
Antidepresanlar: Bel ağrısı kronik ağrı türleri arasında sıklık açısından üst sıralarda yer almaktadır. Aynı zamanda ruhsal etkenler ve psikiyatrik tablolarla yakın bağlantı içindedir. Trisiklik antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar. Trisiklik antidepresanların başlangıç dozu düşük olmalı, yeterli analjezi sağlanıncaya veya yan etlkiler ortaya çıkıncaya kadar doz arttırılmalıdır. Amitriptilin en sık kullanılan trisiklik antidepresandır (52,54).
Opioidler: Akut disk herniasyonlu ve radiküler basıya bağlı şiddetli ağrılı durumlarda SOAİİ’ler ile yeterli analjezi sağlanamadığında narkotik analjezik kullanımına sıklıkla başvurulur (55).
Fizik tedavi yöntemleri: Amaç ağrı, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem
sertliğini azaltarak semptomatik iyileşme sağlamaktır. Yöntemlerin hem fizyolojik hem de uygulama esnasında fizyoterapistin psikolojik desteği ile sağlanan psikoteröpatik etkisi vardır. Fizik tedavi modaliteleri çoğunlukla bir arada ve egzersizlerle birlikte kullanılır (52).
Fizik tedavi yöntemlerinin bel ağrısında etkinlikleri konusunda yapılmış randomize kontrollü çalışma çok azdır. Bu konuda kanıta dayalı tıp verilerinde büyük eksiklik ve tartışma vardır (52). Sıklıkla kullanılan fiziksel tıp ve rehabilitasyon yöntemleri şunlardır.
Termoterapi: Isının fizyolojik etkileri vazodilatasyon, ağrı eşiğinde artma, kas iğciği uyarılmasında azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve metabolik aktivitede azalmadır. Termoterapi güvenli, maliyeti düşük ve hasta memnuniyeti yüksektir. Yüzeyel ısıtıcılar cilt ve cilt altı dokulara etkilidir. Sıcak paket, infraruj ve hidroterapi bu amaçla uygulanır. Derin ısı kaslar, kemik ve ligamanlar gibi derin dokuları etkiler. Derin ısıtıcılar ultrason, kısa dalga diyatermi ve mikrodalga diyatermidir (1,57).
Kriyoterapi: Soğuğun fizyolojik etkileri ağrıda azalma, antienflamatuar etki, metabolik aktivitede, kas iğciği aktivitesi, motor ve duysal sinir iletiminde yavaşlamadır. Özellikle ağrı ve kas spazmını azaltmak amacıyla akut durumlarda kullanılır. Soğuk paket, soğuk banyolar ve spreyler kullanılır (1,57).
Elektroterapi: Akımların etkisiyle analjezi gelişir, kas kontraksiyonu sağlanır, eklem hareket açıklığı ve kas gücü artar, kas atrofisi gecikir. Akımlarla tedavide daha geniş çaplı A alfa sinir liflerinin stimüle edildiği, nosiseptif impuls transmisyonunun inhibe edildiği, nörotransmitterlerin salınımının arttığı ileri sürülmektedir. Elektroterapi modaliteleri alçak frekanslı ve orta frekanslı akımlardır (2).
Biofeedback: Kronik bel ağrılı hastalarda özellikle paravertebral kaslarda oluşan kas gerginliğini azaltmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Kronik bel ağrılı hastalarda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde “biofeedback”in etkin olmadığı konusunda orta derecede güçlü kanıt saptanmıştır. Akut bel ağrılı hastalarda ise “biofeedback”in etkinliği konusunda randomize kontrollü çalışma bulunmamıştır (52).
Traksiyon: Bel ağrılı hastalarda etkinliği ve uygulaması konusunda sonuçları çelişkili olan traksiyon spinal kaslarda spazmı daha çok refleks inhibisyonla yenerek, omurgada immobilizasyonu sağlayarak ve omurgadaki yüklenmeyi azaltarak semptomları iyileştirir (21).
Manipulasyon: Manipulasyon ekleme normal fizyolojik işleyişin ötesinde, anatomik hareket sınırlarını aşmaksızın, pasif hareket sınırlarını aşan, elle uygulanan kontrollü ve ani bir itme hareketidir. Manipulasyon pozisyon verme, germe ve mobilizasyondan sonra uygulanan bir işlemdir. Manipulasyon eklem ve spinal segmentlerde kısıtlanmış hareket açıklıklarını yeniden kazandırır, kemik yapıların simetrisini sağlar ve yumuşak doku patolojilerini düzeltir. Direkt manipulasyon, indirekt manipulasyon ve semi indirekt manipulasyon gibi tipleri vardır (58).
Korse: Tam immobilizasyon sağlamasa da lumbosakral hareketi kısıtlamak,
abdominal destek sağlamak ve postürü düzeltmek amacıyla kullanılır. Postürü iyi olmayan, abdominal kasları zayıf olan ve obez hastalarda korse kullanımı faydalı olabilir. Korsenin uzunluğu doğru seçilmeli ve arkada sakrumdan alt torakal bölgeye kadar uzanmalıdır. Kural olarak uzunluk 25-30 cm’dir (14). Korselerin uzun süre kullanımı karın ve sırt kaslarında atrofiye yol açacağından önerilmez. Ağrı azaldığında egzersizlere başlanarak korse çıkarılır. Gövde kaslarının güçlendirilmesi ve nötral pozisyonun bulunması ile doğal korseleme geliştirilmeye çalışılır (1).
Egzersiz: Egzersiz bel ağrılı hastaların tedavisinde en sık önerilen temel yöntemlerden
birisidir. Genellikle diğer tedavi yöntemleri ile kombine edilmektedir. Son yıllarda fiziksel uyumu iyileştirmeye yönelik aerobik egzersizler tedavi programına eklenmiştir. Egzersiz programı kas iskelet sistemi ayrıntılı olarak değerlendirildikten sonra hastanın gereksinimlerine göre düzenlenmeli ve özellikle, kas gücünü, mobilitesini, fleksibilitesini ve endüransını arttırmaya ve aerobik kapasiteyi iyileştirmeye yönelik olmalıdır. Bel ağrılı hastalarda sıklıkla izometrik, fleksiyon-ekstansiyon ve germe egzersizleri uygulanmaktadır (1,2,52).
Dinamik lomber stabilizasyon egzersizlerinin, lomber bölgede ağrısız nötral pozisyonda fizyolojik korselemeyi sağlayarak, disk herniasyonlu hastalarda işe dönmeyi sağlamada başarılı oldukları gösterilmiştir (21).
Bel okulu: Grup eğitim programı olan bel okulunun başlıca amaçları, kişileri bel ve
bel ağrısı konusunda bilgilendirmek, günlük yaşam ve çalışma esnasında doğru vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek, ergonometrik düzenlemeler yapmak, bel ağrısı ile başa çıkma yeteneğini geliştirmek, kendine güveni arttırarak yaşam kalitesini iyileştirmek ve tekrarlamaları azaltmaktır (31,52). Van Tulder ve ark. (59) bel okulunun etkinliği konusunda randomize kontrollü bir çalışma yapmışlardır. Çalışma sonucunda kronik bel ağrılı hastalarda bel okullarının etkinliği konusunda, diğer tedaviler ve plasebo ile karşılaştırıldığında orta derecede kanıt bulunmuştur.
Cerrahi ve diğer invaziv uygulamalar: İnvaziv uygulamalar; epidural steroid
enjeksiyonu, epidural lizis, lomber sempatik blok, disk içi enjeksiyonlar, radyofrekans termoregülasyon uygulamaları (sinir, lomber sempatik ganglion, disk, dorsal kök ganglionu radyofrekans termoregülasyon uygulamaları), spinal kord stimülasyonu ve spinal opioid tedavisidir (60).
Kesin cerrahi endikasyon, masif orta hat disk herniasyonuna bağlı sakral kök paralizisidir. Göreceli endikasyonlar ise ilerleyici nörolojik kayıp, motor güçsüzlük, dayanılmaz şiddetli ağrı, sık nüks ve uygun konservatif tedaviye cevapsızlıktır (2,21).
Ancak bu girişimler sonrasında bozulan omurga mekaniği, başka seviyelerden yeni disk hernilerini tetikleyebilir. Başarısız bel cerrahisi sendromu da opere olan hastalarda sıklıkla karşılaşılan başka bir sorundur (61).
TRAKSİYON
Traksiyon yumuşak dokuları germek, eklem aralıklarını genişletmek ya da kırık kemik parçalarını birbirinden uzaklaştırmak için vücudun bir parçasına uygulanan çekme tekniğidir. Ağrılı spinal kolon hastalıklarının tedavisinde traksiyon ilk çağlardan beri kullanılan bir yöntem olmasıyla birlikte son 50 yıldır daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır (62-64).
Yapılan çalışmalar sonucunda spinal traksiyon uygulamasının omurga eklemleri üzerine etkisi;
1- İntervertebral aralığın genişletilmesi ile omur gövdelerinin birbirinden ayrılması ve disk aralığındaki pozitif basıncın azalarak bir emme etkisi oluşturması
2- Anterior ve posterior longitudinal ligamanları ve paravertebral kasları gererek spazmın çözülmesi
3- Apofizyal eklem aralıklarının genişletilmesi 4- Nöral foramenlerin açılması
5- Spinal eğimde düzleşme yaparak spinal yapılarda mekanik nedenlere bağlı ağrının azaltılması ve kas spazmının giderilmesi
6- Spinal kanal alanının genişlemesi (herniye diskin geri çekilmesi sonucu) şeklinde belirtilmiştir (62-64).
Traksiyon; herniye disk kitlesi veya osteofit nedeniyle sinir kökü sıkışması ve irritasyonu, faset eklemlerde kıkırdak dejenerasyonu ve sinovit gelişimi, faset subluksasyonu, kilitlenme, sinovyal membran sıkışması, anterior veya posterior longitudinal ligaman ve kapsül gerilmesi ve kas spazmı gibi mekanik ağrı nedenlerinin ortadan kaldırılmasında yararlı olabilir (63,64).
Uygulanan kuvvetin kaynağına ya da traksiyon için harcanan süreye göre iki çeşit sınıflama yapılabilir (63,64).
Süreye göre traksiyon; sürekli traksiyon, statik traksiyon ve intermittant traksiyon olarak sınıflandırılır.
Sürekli traksiyon; birkaç saat süre ile uygulanır. Hatta gün boyunca uygulamalar da vardır. Düşük ağırlıklar kullanılır. Mekanik etkiden çok kas spazmını çözmek ve immobilizasyon sağlamak amaçlanır (63,64).
Statik traksiyon; 30 dakika-1 saat arasında uygulanır. Traksiyonun mekanik etkilerinden daha yüksek ağırlıklar kullanılarak faydalanılır (63,64).
İntermittant traksiyon; 5-60 sn çekme ve ardından 5-15 sn gevşeme dönemlerinin birbirini izlediği toplam 15-25 dakika uygulanabilen ve statik traksiyona göre daha yüksek kuvvetin uygulanabildiği, hastalar tarafından daha rahat tolere edilen en etkin traksiyondur. Sürtünme kuvvetini yenmek için yüksek güç uygulanması gerekir bunun tolere edilebilmesi için de sürekli traksiyon yerine intermittant traksiyon daha iyi bir tercihtir (63,64).
Kuvvetin kaynağına göre traksiyon; ototraksiyon, yerçekimi traksiyonu, manüel traksiyon, mekanik traksiyon ve motorize traksiyon olarak sınıflandırılır.
Ototraksiyon; hasta beline takılan traksiyon kemeri aracılığıyla kendi elleriyle pelvisi aşağıya doğru iter. Böylece hasta, omuz kuşağı ve pelvis arasında dorsolomber vertebra kolona kendi kol kuvveti ile traksiyon uygular. Bu şekilde lomber vertebralarda ayrılma sağlandığı radyolojik olarak kanıtlanmıştır (63,64). Lomber disk hernili ototraksiyon uygulanan hastaların ağrı ve disabilite skorlarında belirgin düzelme saptanmıştır (65).
Yerçekimi traksiyonu; çekme kuvvetinin kaynağı hastanın vücut ağırlığıdır. Vertikal pozisyonda veya tilt table kullanılarak çeşitli açılarda, baş aşağı veya yukarı olacak şekilde traksiyon uygulanır. Lomber 3. vertebra korpusunun distalindeki vücut bölümünün ağırlığı, total vücut ağırlılığının %50’sidir (32). Yerçekimi traksiyonu ile anlamlı vertebral ayrılma olduğu görülmüştür (64,66).
Manuel traksiyon; uzman bir kişinin ellerini kullanarak yapmış olduğu çekme işlemidir. Çekme kuvveti birkaç saniye süre hastanın bel ve boynuna uygulanabilir. Pratikte hastanın traksiyondan yararlanıp yararlanmayacağına karar vermek için kullanılır (63,64).
Mekanik traksiyon; ağırlık ve makara sistemi kullanılarak uygulanır. İmmobilizasyonun sağlanmasında tercih edilir (63,64).
Motorize traksiyon; traksiyon kuvveti ve süresinin ayarlanabildiği bir düzenektir. Kuvvetin kaynağı elektrikli motordur. En sık tercih edilen traksiyon tipidir (63,64).
Lomber Traksiyon Prensipleri
Pozisyonlama: Traksiyon, lomber kolona hafif fleksiyon yaptırılarak uygulanırsa
daha etkili olmaktadır. Çünkü vertebral aralığın posterior bölümünde daha fazla ayrılma meydana gelir. Bu nedenle hasta yüzüstü yatırıldığında bacaklarının altına yükseklik konulur. Yüzüstü yatırılırsa, karın altına yastık konmalıdır. Bu sayede lomber lordoz düzleşir, paravertebral kaslar gevşer ve traksiyon daha etkili olur (12,64).
Kuvvet: Traksiyon kuvvetinin büyüklüğü, sürtünme kuvvetine ve kas-yumuşak
dokuların gerilmeye karşı koyduğu dirence bağlıdır. Sürtünme kuvvetinin büyüklüğü, temas eden yüzeylerin boyutuna, kalitesine, konturuna göre değişen sürtünme sabiti ile traksiyon uygulanan segmentlerin (lomber traksiyon için kalça ve bacakların) ağırlığına bağlıdır (62,63)
İnsan vücudu ile traksiyon masası arasındaki sürtünme katsayısı 0,5’dir. L3 vertebra distalindeki vücut segmentinin ağırlığı total vücut ağırlığının %50’si olduğuna göre, oluşan sürtünme kuvvetini yenmek için en az vücut ağırlığının %25’i kadar kuvvet gereklidir. Sürtünmeyi azaltmak amacıyla kayan masa (split table) kullanılabilir (62,63).
Postmortem çalışmalarda kaslardan izole edilen iki lomber vertebra arasında 1,5 mm’lik ayrılma sağlamak için, 9 kg’lık kuvvet gerektiği saptanmıştır. Ancak canlı insanda kas tonusu ilave direnç oluşturur. Üstelik bel ağrısı nedeniyle gelişen spazm bu direnci daha da arttırabilir (62,63).
Süre: Lomber traksiyonda, önerilen ortalama süre 15-30 dakikadır. Daha uzun süreler
semptomlarda artış yapabilir (62,63).
Lomber Traksiyonun Endikasyonları
Lomber disk hernisi, lomber bölgedeki dejeneratif değişikliklere bağlı sinir köklerine bası, lomber bölgedeki kas spazmı ve gerginliğe bağlı ağrı, laminektomi sonrasında oluşan rekürren ağrı lomber traksiyon endikasyonlarını oluşturmaktadır (63,64).
Lomber Traksiyonun Kontrendikasyonları
Tüberküloz, bruselloz gibi spinal enfeksiyonlar, omurilik basısı, ileri derecede osteoporoz, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, aort anevrizması, restriktif-obstrüktif akciğer hastalıkları, aktif peptik ülser, hiyatal herni ve diğer herniler, belirgin hemoroid, gebelik, belirgin anksiyete, primer kemik tümörü veya spinal kord tümörü ve yetersiz deneyim lomber traksiyonun kontrendikasyonlarıdır (63,64).
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabiltasyon Anabilim Dalı’na bel-bacak ağrısı yakınması ile başvuran, klinik değerlendirme ve çekilen MRG sonucunda lomber disk hernisi tanısı konan 70 hastanın alındığı çalışmamız, prospektif randomize kontrollü olarak planlandı.
Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun 13.10.2006 tarihli ve TÜTFEK-2006/157 protokol numarası ile onayı alınarak gerçekleştirildi (Ek 1). Etik kurul şartlarına uygun olarak hazırlanan “Bilgilendirilmiş Olur Formu” olguların her birine okutularak onayları alındı (Ek 2).
Hasta Seçimi ve Hastaların Özellikleri
Üç ayı geçmeyen bel ve bacak ağrısı nedeniyle başvuran hastalar klinik, fizik muayene ve MRG sonuçları ile değerlendirildi. Bel-bacak ağrısına neden olabilecek başka nedenleri dışlamak için tüm hastalarda, tedavi öncesinde tam kan sayımı, idrar tetkikleri, ASO, CRP, grup aglütinasyon testleri, iki yönlü lomber vertebra radyografileri ve MRG'yi kapsayan laboratuar ve radyolojik incelemeler yapıldı.
Çalışmaya alma kriterleri:
1- 20-50 yaşları arasında olan hastalar,
2- En az iki haftadır mekanik karakterde bel ve bacak ağrısı olan, 3- EPZ'si kısıtlı, DBKT'i pozitif olarak değerlendirilen hastalar,
4- MRG bulgusu olarak, anulus fibrosustaki inkomplet defekt yoluyla diskin vertebra korpus sınırını aşarak spinal kanal ya da nöral foramenlere asimetrik fokal uzanım göstermesi
protrüzyon, herniye diskin posterior longitudinal ligamanı yırtarak spinal kanala taşması ekstrüzyon olarak değerlendirildi.
Klinik, muayene ve radyolojik olarak subakut lomber disk hernisi tanısı konan olgular çalışma kapsamına alındı.
Çalışmadan dışlama kriterleri:
1- 20 yaş altı, 50 yaş üstünde olan hastalar,
2- Spinal stenoz ve 3 aydan uzun süreli mekanik bel ağrısı olanlar, 3- Daha önce lomber omurga cerrahisi geçirmiş olanlar,
4- İlerleyen nörolojik kayıbı olanlar, 5- Gebeler,
6- Umblikal, hiatal, inguinal hernisi ve aktif hemoroidi olanlar, 7- Primer yada metastatik spinal malignitesi olanlar,
8- Tüberküloz, brusella gibi enfeksiyoz spondilodiskiti olanlar, 9- İnflamatuvar spondiliti olanlar,
10- İleri derecede osteoporozu olanlar,
11- Ciddi akciğer ve kardivasküler hastalığı olanlar, 12- Belirgin anksiyete,
13- Daha önce traksiyon tedavisi uygulanmış olanlar çalışma kapsamı dışında bırakıldı.
Çalışma grubunun oluşturulması
Hastalar n, n+1 prensibi ile tek rakamlılar bir gruba ve çift rakamlılar diğer gruba randomize edilerek iki gruba ayrıldı. Çalışmaya alınan her hastaya çalışma hakkında ve hastalığı ile ilgili genel bilgiler verilerek yazılı izinleri alındı. Değerlendirmeler aynı hekim tarafından yapıldı. Hastanın hangi grup olacağına hastanın kliniği hakkında bilgisi olmayan başka bir hekim karar verdi.
Çalışmaya toplam 70 hasta alındı. Altı hasta akut lomber disk hernisi tanısı nedeniyle, üç hasta da çalışmayı kabul etmediği için çalışmadan çıkarıldı. Birinci gruba 30, ikinci gruba 31 hasta alındı. Birinci gruptaki üç hasta tedavi bitiminde şiddetli ağrılarının olması nedeniyle, bir tanesi takipler sırasında nörolojik kayıp gelişmesi üzerine 2. kontrolde çalışmadan çıkarıldı. İkinci gruptaki iki hasta ağrılarının devam etmesi nedeniyle, iki hastaya ulaşılamadığı için toplam dört hasta 2. kontrolde çalışmadan çıkarıldı. Her iki grup haftada beş kez, günde bir defa toplam 10 seans fizik tedavi programına alındı. Fizik tedavi programı olarak iki gruba da 20 dk lomber traksiyon ve infraruj uygulandı. Birinci gruba vücut
ağrırlığının %35-50 kuvvetinde intermittant traksiyon, ikinci gruba (kontrol) vücut ağırlığının %10-20’si olacak kuvvette plesabo intermittant traksiyon uygulandı. Her iki gruptaki hastalara uygulanan fizik tedavi programı aynı fizyoterapist tarafından uygulandı. Çalışmaya alınan tüm hastalara fizyoterapist tarafından karın ve sırt kaslarını güçlendirici egzersiz programı ve bel ağrısından korunmak için önlemler konusunda eğitim verildi.
Şekil 1. Grupların oluşturulması, randomizasyon ve takip şeması Değerlendirme Parametreleri
Hasta özellikleri ve hastalık öyküsü: Hastaların yaşı, cinsiyeti, boy, kilo, eğitim
düzeyi, mesleği sorgulanarak kaydedildi. Vücut kitle indeksi (VKİ, kg/m²) hesaplanarak kaydedildi.
Hastalık öyküsü olarak şikayetlerinin başlama süresi (gün), tarafı (sağ/sol), eşlik eden sistemik hastalıkları (diabetes mellitus, hipertansiyon, akciğer hastalığı, böbrek hastalığı v.b) ve MRG bulguları kaydedildi.
Lomber disk hernisi (n=70) Randomizasyon (n=61) Grup I Traksiyon (n=30) Grup II Plasebo (n=31)
Akut lomber disk hernisi (n=6) Çalışmayı kabul etmedi (n=3)
Grup I (n=30) 10. gün 1. kontol Tedavi öncesi Grup I (n=31) Grup I (n=27) 40. gün 2. kontrol Grup I (n=26)
Klinik, ağrı ve fonksiyonel durum değerlendirilmesinde kullanılan parametreler tedavi öncesi, tedavi bitimi (1. kontrol) ve tedaviden 1 ay sonra (2. kontrol) değerlendirildi. Fizik muayene bulgularını değerlendirmede kullanılan parametreler şunlardı:
1- Bel hareket açıklığı: El-parmak zemin mesafesi, lateral fleksiyon ve lomber modifiye Schober ölçülerek belirtildi. El-parmak zemin mesafesi, dizler ekstansiyondayken öne doğru lomber fleksiyon sırasında orta parmak ucu ile yer arasındaki mesafe bir mezür ile santimetre cinsinden ölçüldü (2). Lateral fleksiyonlar, dizler yine ekstansiyondayden sağ ve sol lateral fleksiyonlar sırasında orta parmak ucu ile yer arasındaki mesafe mezür ile ölçüldü (34). Modifiye Schober testi ölçerken önce hastanın lumbosakral bileşkesi işaretlendi. Bu bölge venüs çukuruna denk gelen spinöz çıkıntıdır. Daha sonra bu bileşkeden 5 cm alt ve 10 cm üstüne toplam 15 cm’lik mesafeye işaret kondu ve hastanın dizleri ekstansiyonda iken yere değmesi hedeflenerek öne eğilmesi istendi. Bu pozisyonda yapılan ölçümle ilk ölçüm arasındaki mesafe farkı cm cinsinden not edildi (41).
2- Paravertebral kas spazmı: Palpasyonla spazm var ya da yok şeklinde belirtildi. 3- Sinir germe testlerinden DBKT ve femoral sinir germe testleri kullanıldı. DBKT; hasta sırtüstü yatarken diz ekstansiyonda, kalça fleksiyona getirilip hastanın bel-bacak ağrısı duyduğu açı gonyometri ile derece cinsinden ölçülerek yapıldı. 20-70 derece arasında belden bacağa doğru yayılan ağrı veya mevcut ağrı artması pozitif olarak değerlendirildi (41). Femoral sinir germe testi; hasta yüzüstü yatarken kalça ekstansiyona getirilerek yapıldı. Uyluk ön yüzünde ağrı olması pozitif olarak değerlendirildi. Sonuçlar pozitif-negatif şeklinde kaydedildi (2).
4- Nörolojik bakı: Hipoestezi var-yok, kas gücü kaybı var-yok, derin tendon refleksleri normal-hipoaktif-alınmıyor şeklinde belirtildi.
Ağrı şiddeti VAS ile, fonksiyonel durum Oswestry Bel Aağrısı Özürlülük ve Roland-Morris Fonksiyonel Değerlendirme formlarıyla yaşam kalitesi de Short-Form 36 ile değerlendirildi.
Visüel Analog Skala yönteminde, bir ucunda ağrısızlık (0 mm), diğer ucunda olabilecek en şiddetli ağrı (100 mm) yazan 100 mm’lik bir cetvel üzerinde hastanın kendi ağrısını ifade eden bir yeri işaretlemesi istendi. Hastalarda bel ağrısının şiddeti istirahat ve hareket sırasında ayrı ayrı sorgulandı.
Oswestry Bel Ağrısı Özürlülük Sorgulama Formu, en sık kullanılan bel ağrısı özürlülük sorgulama formudur (Ek 3). Hastalardan formu oluşturan her biri 0 ile 5 arasında puanlanan 10 soruya kendileri için uygun olan puanı vermeleri istendi. Hastaların puanlaması ile elde edilen toplam skor 2 ile çarpılarak sonuç yüzde olarak verildi (45).
Roland-Morris Fonksiyonel Değerlendirme Formu: Hastalardan "bel ağrım nedeniyle" diye başlayan tüm soruları “evet/hayır” diye cevaplandırmaları istendi (Ek 4). Her “evet” yanıtı 1, “hayır” yanıtı ise 0 olarak puanlandı ve 24 soru için toplam puan hesaplandı. Bu ankette yüksek puan kötü skoru ifade etmektedir (45).
Short-Form 36 (SF-36): SF-36 fiziksel ve sosyal fonksiyonu içeren 36 soruyu içeren 9 alt ölçütten oluşmaktadır (Ek 5). Bu alt ölçütler; fiziksel fonksiyon, sosyal fonksiyon, fiziksel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, emosyonel sorunlara bağlı rol kısıtlılıkları, mental sağlık, enerji/vitalite, ağrı, sağlığın genel algılanması ve geçen yılla karşılaştırılan sağlık durumudur. Böylece sağlık durumunu detaylı bir şekilde irdeler. Hastalardan her soruya kendileri için en uygun olan seçeneği işaretlemeleri istendi. Her alt başlık kendi içinde 0 ile 100 arasında skorlandı. En iyi skor 100 olarak belirlendi (48).
Medikal Tedavi: Çalışmaya alınan tüm hastalara ağrısı olduğunda en fazla 3000-4000
mg’a kadar 500 mg’lık parasetamol tablet kullanması ve ihtiyaç duyduğu tablet sayısını not etmeleri söylendi. Kullandığı analjezik ihtiyacı tane/gün olarak hesaplandı. Kontroller öncesinde hastaların son 24 saat içinde medikal tedavi almaması istendi.
Traksiyon: Lomber traksiyon, Enraf-Nonius Eltrac 471 (Hollanda, 2000) model
traksiyon cihazı ile yapıldı (Şekil 2-A). Traksiyon, hasta traksiyon masasına sırtüstü pozisyonda yatarken, göğüs kemeri alt kaburgalar üzerine, bel kemeri pelvisin üst sınırına yani ön iliak kristalar üzerine bağlanarak uygulandı. Hastanın lomber lordozunu azaltmak, paravertebral kasların gevşemesini ve böylece traksiyonun etkili olmasını sağlamak için kalça ve dizler 90 derece fleksiyonda tutuldu (Şekil 2-B). Birinci gruba; hastanın toleransına göre kilosunun %35 ile başlanıp maksimum %50’si olacak şekilde, ikinci gruba ise hastanın kilosunun %10 ile başlanıp maksimum %20’si olacak şekilde kademeli olarak arttırılan kuvvette plasebo intermittant traksiyon (40 sn çekme 20 sn gevşeme) uygulandı (67-69). Toplam beş hastada kilosunun %50’sine ulaşılabildi. Diğer hastalara tolere edebildiği kilolarda traksiyon uygulandı. İkinci gruptaki traksiyonda kilo artımına, bel kemerinin pelviste gerginlik oluşturacak şekilde hastanın kilosunun %10’u ile başlandı ve tedavi bitimine kadar hastanın kilosunun %20’sine ulaşılacak şekilde artırıldı.
A B
Şekil 2. Enraf-Nonius Eltrac 471 traksiyon cihazı ve traksiyon masası
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirmeler Statistica 7.0 (Lisans Kodu: 31N6YUCV38) programında yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Tedavi ve kontrol gruplarının değerlerinin karşılaştırmasında, normal dağılım gösteren değişkenler için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım göstermeyen değişkenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin gruplar arası farklılığını araştırma için ki-kare testi kullanıldı.
Grupların kendi içinde tekrarlayan ölçümlerinin karşılaştırmalarında normal dağılım gösteren ölçümlerin karşılaştırılmasında ANOVA, normal dağılım göstermeyen ölçümlerin karşılaştırılmasında Freidman’ın tekrarlayan ölçümlerde ANOVA testleri, anlamlı fark bulunduğunda farklılığın hangi ölçümler arası olduğunu belirlemede Bonferroni çoklu karşılaştırma testi kullanıldı. Grupların kendi içinde kategorik değişkenlerin değerlerinin karşılaştırmasında McNemar ki-kare testi kullanıldı. Gruplar arasında tekrarlayan ölçümlerdeki değişim farklarının karşılaştırılması Kovaryans analizi (ANCOVA) kullanıldı. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0,05 olarak seçildi.
BULGULAR
Çalışmaya lomber disk hernisi tanısı konan 61 hasta alındı. Traksiyon tedavisi uygulanan 30 hasta birinci grubu, plasebo traksiyon uygulanan 31 hasta ikinci grubu (kontrol grubu) oluşturdu. Birinci gruptaki olguların yaş ortalamaları 37,13±8,81 (21-50) idi. İkinci gruptaki olguların yaş ortalamaları 39,19±10,18 (20-50) olup gruplar arasında yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,402) (Tablo 1).
Birinci gruptaki hastaların vücut kitle indeksi (VKİ) ortalaması 25,94±4,65 (19,83-37,81) olarak hesaplandı. İkinci gruptaki hastaların VKİ ortalamaları 26,46±4,37 (20,32-37,62) olup, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,651) (Tablo 1). Hastalık süresi ortalaması birinci grupta 41,53±22,33 gün (15-90) ve ikinci grupta 50,48±26,51 gün (14-90) idi. İki grup arasında hastalık süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0,160) (Tablo 1).
Tablo 1. Grupların yaş, vücut kitle indeksi ve hastalık süresi bakımından karşılaştırılması
Parametreler Grup 1 (n=30) Ort±SS Grup 2 (n=31) Ort±SS p
Yaş (yıl) 37,13±8,81 39,19±10,18 0,402
VKİ (kg/m²) 25,94±4,65 26,46±4,37 0,651
Hastalık süresi (gün) 41,53±22,33 50,48±26,51 0,160
Ort: Ortalama, SS: Standart sapma, VKİ: Vücut kitle indeksi, Student t testi.
Cinsiyet dağılımı iki grup arasında karşılaştırıldı. Birinci gruptaki 30 hastanın 14’ü (%46,7) kadın ve 16’sı (%53,3) erkekti. İkinci gruptaki 31 hastanın ise 18’i (%58,1) kadın ve
13’ü (%41,9) erkekti. Cinsiyet dağılımı açısından iki grup arasında fark saptanmadı (p=0,373) (Tablo 2).
Tablo 2. Grupların cinsiyet özelliklerinin karşılaştırılması
Cinsiyet Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31) n (%) p Kadın 14 (46,7) 18 (58,1) Erkek 16 (53,3) 13 (41,9) 0,373 Ki-kare testi.
Hastaların eğitim düzeylerine göre dağılımları incelendiğinde, birinci grupta 11’i (%36,7) ilkokul, 6’sı (%20) ortaokul, 6’sı (%20) lise ve 7’si (%23,3) yüksekokul mezunu idi. İkinci grupta ise hastaların 14’ü (%45,2) ilkokul, 8’i (%25,8) ortaokul, 7’si (%22,6) lise ve 2’si (%6,4) yüksekokul mezunuydu. Eğitim düzeyleri bakımından iki grup arasında fark bulunmadı (p=0,323) (Tablo 3).
Tablo 3. Hastaların eğitim durumlarının karşılaştırılması
Öğrenim durumu Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31) n (%) p
İlkokul 11 (36,7) 14 (45,2) Ortaokul 6 (20) 8 (25,8) Lise 6 (20) 7 (22,6) Yüksekokul 7 (23,3) 2 (6,4) 0,323 Ki-kare testi.
Birinci gruptaki hastaların 7’si (%23,3) ev hanımı, 10’u (%33,3) işçi, 11’i (%36,7) memur ve 2’si (%6,7) emekliydi. İkinci grupta ise 13 (%41,9) ev hanımı, 12 (%38,7) işçi, 4 (%12,9) memur ve 2 (%6,5) emekli hasta yer alıyordu. Meslek dağılımı açısından iki grup arasında fark yoktu (p=0,155) (Tablo 4).
Tablo 4. Grupların meslek dağılımları
Meslek Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31) n (%) p
Ev hanımı 7 (23,3) 13 (41,9) İşçi 10 (33,3) 12 (38,7) Memur 11 (36,7) 4 (12,9) Emekli 2 (6,7) 2 (6,5) 0,155 Ki-kare testi.
Birinci gruptaki hastaların 26’sında (%86,7) hipertansiyon saptanmazken 4 (%13,3) hasta hipertansifti. İkinci grupta ise 7 (%22,6) hasta hipertansif ve 24 hasta normotansifti. Hipertansiyon varlığı açısından iki grup arasında fark bulunmadı (p=0,348). Birinci grupta 1 (%3,3) hasta diyabetik olup ikinci grupta 2 (%6,5) hastada diyabet mevcuttu. Diyabet öyküsü açısından gruplar arasında fark yoktu (p=0,573).
MRG değerlendirmelerinde birinci grupta 22 (%73,3) hastada protrüzyon ve 8 (%26,7) hastada ekstrüzyon mevcuttu. İkinci grupta ise 28 (%90,3) hastada protrüzyon ve 3 (%9,7) hastada ekstrüzyon bulunmaktaydı. Bu değerlendirme sonucunda MRG bakımından gruplar arasında fark izlenmedi (p=0,084) (Tablo 5). Lomber disk hernisinin lokalizasyonu açısından ise gruplar karşılaştırıldığında birinci grupta 13 (%43,3) mediyan, 16 (%53,3) paramediyan ve 1 (%3,3) posterolateral yerleşim saptandı. İkinci grupta 13 (%41,9) mediyan, 15 (%48,4) paramediyan ve 3 (%9,7) posterolateral yerleşimli disk hernisi bulunmaktaydı. İki grup arasında disk hernisi lokalizasyonu açısından fark bulunmadı (p=0,602) (Tablo 5).
Lomber disk hernisinin seviyeleri iki grupta değerlendirildi. Herni seviyesi birinci grupta 1 (%3,3 ) hastada L3-L4, 13 (%43,3) hastada L4-L5 ve 16 (% 53,3) hastada L5-S1 düzeyindeydi. İkinci grupta 1 (%3,2) hastada L3-L4, 12 (%38,7) hastada L4-L5 ve 18 (% 58,1) hastada L5-S1 düzeyindeydi. Lomber disk hernisi seviyesi açısından gruplar arasında fark yoktu (p=0,932) (Tablo 5).
Tablo 5. Grupların manyetik rezonans görüntüleme bulgularının karşılaştırılması MRG bulgusu Grup 1 (n=30) n (%) Grup 2 (n=31) n (%) p Patoloji Protrüzyon Ekstrüzyon 22 (73,3) 8 (26,7) 28 (90,3) 3 (9,7) 0,084 Lokalizasyon Mediyan Paramediyan Posterolateral 13 (43,3) 16 (53,3) 1 (3,3) 13 (41,9) 15 (48,4) 3 (9,7) 0,602 Seviye L3-L4 L4-L5 L5-S1 1 (3,3 ) 13 (43,3) 16 (53,3) 1 (3,2) 12 (38,7) 18 (58,1) 0,932
