T.C.
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI
KEMOTERAPİ TEDAVİSİ UYGULANAN
ÇOCUKLAR VE GENÇLER İÇİN
AĞIZ DEĞERLENDİRME REHBERİ’NİN
GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK ÇALIŞMASI
Şule ÇİFTCİOĞLU
YÜKSEK LİSANS TEZİ
T.C.
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI
KEMOTERAPİ TEDAVİSİ UYGULANAN
ÇOCUKLAR VE GENÇLER İÇİN
AĞIZ DEĞERLENDİRME REHBERİ’NİN
GEÇERLİK VE GÜVENİRLİK ÇALIŞMASI
Şule ÇİFTCİOĞLU
YÜKSEK LİSANS TEZİ
DANIŞMAN Prof. Dr. Emine EFE
"Kaynakça Gösterilerek Tezimden Yararlanılabilir"
Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürlüğüne;
Bu çalışma jürimiz tarafından Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı Yüksek Lisans Programında yüksek lisans tezi olarak kabul edilmiştir. .../….
İmza
Tez Danışmanı : Prof. Dr. Emine EFE, Akdeniz Üniversitesi
Üye : Prof. Dr. Sebahat GÖZÜM, Akdeniz Üniversitesi
Üye : Prof. Dr. Mehmet Ziya FIRAT, Akdeniz Üniversitesi
Üye : Doç. Dr. Ayşegül İŞLER DALGIÇ, Akdeniz Üniversitesi
Üye : Doç. Dr. Hatice BAL YILMAZ, Ege Üniversitesi
Bu tez, Enstitü Yönetim Kurulunca belirlenen yukarıdaki jüri üyeleri tarafından uygun görülmüş ve Enstitü Yönetim Kurulu’nun ……/……./….…... tarih ve ………/……….. sayılı kararıyla kabul edilmiştir.
ETİK BEYAN
Bu tez çalışmasının kendi çalışmam olduğunu, tezin planlanmasından yazımına kadar bütün safhalarda etik dışı davranışımın olmadığını, bu tezdeki bütün bilgileri akademik ve etik kurallar içinde elde ettiğimi, bu tez çalışmasıyla elde edilmeyen bütün bilgi ve yorumlara kaynak gösterdiğimi ve bu kaynakları da kaynaklar listesine aldığımı beyan ederim.
Arş. Gör. Şule ÇİFTCİOĞLU İmza
Prof. Dr. Emine EFE İmza
TEŞEKKÜR
Yüksek lisans eğitimim ve tezim süresince büyük destek aldığım, mesleki gelişimim için bilgi ve emeğini esirgemeyen, akademik etiği ve profesyonelliği ile bana örnek olan, öğrencisi olmaktan onur duyduğum akademik ışık kaynağım değerli danışmanım, Prof. Dr. Sayın Emine EFE ve anabilim dalının diğer değerli öğretim üyelerine,
Bilgi ve sabrı ile tezimin istatistiksel analizlerinde değerli katkıları olan Prof. Dr. Sayın Mehmet Ziya FIRAT'a,
Araştırmamın çeviri çalışması ve uzman görüşleri için değerli hocalarıma, veri toplama aşamasında desteklerini esirgemeyen Akdeniz Üniversitesi Pediatrik Onkoloji-Hematoloji kliniğinde görev yapan değerli meslektaşlarıma, hekimlere ve diğer çalışanlara,
Tez çalışmamın gerçekleşmesi için gerekli koşulları sağlayan Akdeniz Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi Yöneticilerine, Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği ve Çocuk Onkoloji-Hematoloji Bilim Dalı Başkanlığı'na, birlikte çalışmaktan her zaman mutlu olduğum Akdeniz Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi öğretim elemanları ve çalışanlarına, araştırmamın her aşamasında değerli yardımları için Akdeniz Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü ve ÖYP Koordinatörlüğü'nün tüm değerli çalışanlarına,
Bana her zaman inanan, olumlu bakış açısıyla akademik köklerimi sağlamlaştıran, ÖYP yabancı dil eğitimimin bana kazandırdığı değerli hocam Yard. Doç. Dr. Sayın Abdullah ARSLAN'a, her zaman olduğu gibi tez yazım sürecimde de yanımda olan, akademik etiğe ve profesyonelliğe önem veren can dostlarım, Arş. Gör. Ayla KAYA, Arş. Gör. Şerife TUTAR GÜVEN ve Arş. Gör. Şule ASLAN'a,
Zor tedavi süreçlerinin arasında araştırmaya katılmayı kabul eden kocaman yürekli çocuklar ve değerli ailelerine,
Hayatımın her aşamasında bana destek olan, sevgi ve yardımlarını her zaman yanımda hissettiğim, bana daima güvenen canım ailem, değerli eşim ve motivasyon kaynağım biricik oğluma yürekten teşekkür ederim…
i ÖZET
Amaç: Bu araştırma, Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'ni Türkçe’ye uyarlayarak, geçerlik ve güvenirliğini belirlemek amacıyla metodolojik olarak planlanmıştır
Yöntem: Araştırmanın evrenini Eylül 2014-Temmuz 2015 tarihleri arasında Akdeniz
Üniversitesi Hastanesi Çocuk Onkoloji ve Hematoloji Servisi'nde yatarak kemoterapi tedavisi uygulanan 8-18 yaş aralığındaki tüm çocuklar oluşturmuştur. Araştırmanın örneklemini ise araştırmanın gerçekleştirildiği serviste tedavi edilen 8-18 yaş grubunda ve kendini ifade edebiliyor olan, en az bir kür kemoterapi tedavisi uygulanan, çalışmaya katılmayı kabul eden 60 çocuk oluşturmuştur. Veriler araştırmacı tarafından yüz-yüze görüşme yöntemiyle, Aile Bilgilendirme Formu, Kişisel Bilgi Formu, Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi ve Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği kullanılarak toplanmıştır.
Bulgular: Ölçeğin Türkçe versiyonunun dil geçerliği çeviri ve geri-çeviri tekniğiyle
yapılmıştır. Ölçeğin güvenirliğini değerlendirmek amacıyla iç tutarlık katsayısı ve paralel form yöntemleri kullanılmıştır. Cronbach alfa katsayısı 0.839 olarak bulunmuştur. Değişkenler arasında pozitif yönlü ilişkiler belirlenmiştir. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi ve Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği arasındaki korelasyonlar pozitif yönde, orta derecede ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (r=0.295, p=0.022). Ölçeğin geçerliğini belirlemek üzere kapsam ve eş zaman geçerlikleri kullanılmıştır. Kapsam geçerliği için uzmanlardan gelen görüşler, maddeler arasındaki korelasyonun çok iyi olduğunu göstermiştir (I-CVI ve S-CVI 0.91). Ölçeğin Türkçe versiyonunun eş zaman geçerliği alt-üst grup ortalamalarına dayalı madde analizi ile belirlenmiştir. Alt-üst grup ortalamaları arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tüm maddeler arasındaki korelasyonlar ise anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0.05, p<0.01).
Sonuç: Ölçeğin Türkçe versiyonundan elde edilen ölçümlerin orijinal ölçek yapısıyla
uyumlu, Türk toplumu için geçerli ve güvenilir olduğu bulunmuştur. Ölçeğin, Türk toplumunda kemoterapi tedavisi uygulanan çocuklarda ve gençlerde ağız içi ve çevresini etkili bir şekilde değerlendirebileceği saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler: mukozit, kemoterapi, ağız değerlendirme, çocuk, geçerlik ve
ii
ABSTRACT
Objective: This methodological study aims to adapt The Oral Assessment Guide in
Children and Young People into Turkish and assess its validity and reliability.
Method: The target population of the study was all the children undergoing
chemotherapy and between 8-18 years of age, who attended the Department of Pediatric Oncology and Hematology Clinic of Akdeniz University between September 2014 and July 2015. The study sample consisted of children between 8-18 years of age with cancer, who have received chemotherapy once. They able to express themselves and agreed to participate in the study. All data were collected by authors during face-to-face interviews with Informed Consent Form, Personal Information Form, The Oral Assessment Guide in Children and Young People (The GOSH OAG) and Children’s International Mucositis Evaluation Scale (ChIMES).
Results: The linguistic adaptation and validation of the scale was conducted by using
a translation and back-translation technique. The internal consistency and parallel form methods were used to determine the reliability of the Turkish version of scale. Cronbach’s alpha coefficients of the inventory were found 0.83. Positive correlations were observed between the variables. In parallel forms reliability, the correlations between The GOSH OAG and ChIMES were found to be pozitive, moderate and statistically significant (r=0.295, p=0.022). Content and concurrent validity were used to determine the validity. The expert judgments showed that the correlation between the items on the scale was fairly good (I-CVI and S-CVI 0.91). The concurrent validity was determined by item analysis based on differences between averages of upper-lower group item scores. When the mean scores of items of the upper and lower groups of the inventory were examined, the differences between groups were found statistically significant. The correlations between inventory items were significantly higher (p<0.05, p<0.01).
Conclusion: The measurements conducted on the Turkish version of scale showed
that it is consistent with the original scale, valid and reliable for Turkish society. It was concluded that the adapted Turkish version of scale can be used in children undergoing chemotherapy in Turkish society and it can effectively evaluate both inside and around the mouth of these children.
Key words: oral mucositis, chemotherapy, oral assessment, child, reliability and
iii İÇİNDEKİLER
ÖZET i
ABSTRACT ii
İÇİNDEKİLER iii
SİMGELER ve KISALTMALAR vii
ŞEKİLLER viii
TABLOLAR ix
ALGORİTMA xi
1. GİRİŞ
1.1. Problemin Tanımı ve Araştırmanın Önemi 1
1.2. Araştırmanın Amacı 2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Çocukluk Çağı Kanserleri 3
2.1.1. Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi 5
2.1.2. Tanı ve Tarama Yöntemleri 7
2.1.3. Tedavi 8
2.1.3.1. Kemoterapi 9
2.1.3.2. Kemoterapi İlaçlarının Etki Mekanizması 11 2.1.3.3. Kemoterapi İlaçları ve Özellikleri 12
2.1.3.4. Kemoterapinin Yan Etkileri 13
2.2. Oral Mukozit 14
2.2.1. Etiyolojisi ve Klinik Bulguları 15
2.2.2. Fizyopatolojisi 15
2.2.3. Oral Mukozitin Değerlendirilmesi 16
2.2.3.1. Oral Mukoziti Değerlendirme Araçları 16
2.2.3.2. Oral Mukoziti Değerlendirmede Hemşirenin Rolü 21
2.2.4. Korunma ve Tedavisi 26
2.3. Ölçme ve Kültürlerarası Ölçek Uyarlama 28
2.4. Psikolinguistik Özelliklerin İncelenmesi 30
2.5. Psikometrik Özelliklerin İncelenmesi 31
iv
2.5.1.1. İçerik (Kapsam) Geçerliği 32
2.5.1.2. Ölçüt Geçerliği 33
2.5.1.2.1. Yordama-Tahmin Geçerliği 33
2.5.1.2.2. Eş Zaman Geçerliği 34
2.5.1.3. Yapı Geçerliği 34
2.5.2. Güvenirlik 35
2.5.2.1. Test-Tekrar Test Güvenirliği 35
2.5.2.2. Paralel Form Güvenirliği 36
2.5.2.3. Bağımsız Gözlemciler Arasındaki Güvenirlik 36
2.5.2.4. İç Tutarlık Güvenirliği 37
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Araştırmanın Şekli 38
3.2. Araştırmanın Yeri ve Zamanı 38
3.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi 38
3.3.1. Araştırma Kapsamına Alınma Kriterleri 38
3.3.2. Araştırma Kapsamına Alınmama Kriterleri 39
3.4. Araştırma Etiği 39
3.5. Araştırmada Kullanılan Gereçler 39
3.5.1. Kişisel Bilgi Formu 39
3.5.1.1. Araştırmanın Değişkenleri 40
3.5.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi 40
3.5.3. Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği 40
3.6. Araştırmanın Ön Uygulaması 41
3.7. Araştırma Verilerinin Toplanması 41
3.8. Araştırma Verilerinin Değerlendirimesi 42
4. BULGULAR
4.1. Kemoterapi Tedavisi Alan Çocukların Tanıtıcı Özelliklerine İlişkin Bulgular
44
4.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Türkçe Versiyonunun Psikometrik Analizleri
49
4.2.1. Psikolinguistik Özelliklerin İncelenmesi 49
v
4.2.2.1. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Geçerlik Çalışması
49
4.2.2.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin
Güvenirlik Çalışması 55
4.3. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nden Aldıkları Puan Ortalamaları
57
5. TARTIŞMA
5.1. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Sosyo-Demografik, Hastalık, Tedavi ve Ağız Bakımlarına İlişkin Özelliklerine Göre Değerlendirilmesi
60
5.1.1. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Sosyo-Demografik Özelliklerinin Değerlendirilmesi
60
5.1.2. Çocukların Hastalıkları ve Tedavileri ile İlgili Özelliklerinin Değerlendirilmesi
61
5.1.3. Çocukların Ağız Bakımlarına İlişkin Özelliklerine Göre Değerlendirilmesi
62
5.1.4. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Çocuklar ve Gençler İçin Ağız Değerlendirme Rehberi'nden Aldıkları Puan Ortalamalarının Değerlendirilmesi
63
5.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Geçerlik ve Güvenirliğini Belirlemeye Yönelik Yapılan Analizlerin
Değerlendirilmesi
64
5.2.1. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Psikolinguistik Analizlerinin Değerlendirilmesi
64
5.2.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi’nin Psikometrik Analizlerinin Değerlendirilmesi
65
5.2.2.1. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Geçerliğinin Değerlendirilmesi
65
5.2.2.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Kapsam Geçerliğine Yönelik Yapılan Çalışmalar
65
5.2.2.3. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Eş Zaman Geçerliğine Yönelik Yapılan Çalışmalar
66
vi
Güvenirliğinin Değerlendirilmesi
5.3.1.1. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin İç Tutarlığının Değerlendirilmesi
66
5.3.1.2. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Zamana Göre Değişmezliğinin Değerlendirilmesi
67
5.3.1.3. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Paralel Form Güvenirliğinin Belirlenmesi
67 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 6.1. Sonuçlar 69 6.2. Öneriler 71 KAYNAKLAR 72 EKLER
EK-1. Aile Bilgilendirme Formu 83
EK-2. Kişisel Bilgi Formu 84
EK-3. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi 85
EK-4. Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği 89
EK-5. Orijinal Ölçeğin Yazarından Mail Yoluyla Alınan İzin Yazısı 90
EK-6. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik
Araştırmalar Etik Kurulu Onayı
91
EK-7. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Başhekimliği Çocuk Onkoloji ve
Hematoloji Kliniği Onayı
92
ÖZGEÇMİŞ 93
vii SİMGELER ve KISALTMALAR
OM : Oral mukozit
OMP : Oral mukozit puanı ALL : Akut lenfoblastik lösemi AML : Akut myeloid lösemi NF Tip-1 : Nörofibromatozis Tip-1 WHO : Dünya Sağlık Örgütü NCI : Ulusal Kanser Enstitüsü
The GOSH OAG : Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi ChIMES : Uluslararası Mukozit Değerlendirme Ölçeği
viii ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 2.1. Çocukluk Çağında En Sık Görülen Kanserler
Şekil 2.2. Kemoterapi İlaçlarının Hücre Siklusunda En Aktif Oldukları Fazlar
Şekil 2.3. Uluslararası Mukozit Değerlendirme Ölçeği (ChIMES)
Şekil 4.1. Kemoterapi Tedavisi Alan Çocukların Günlük Uyguladıkları Ağız Bakımlarına Göre Dağılımı
ix TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2.1. Çocukluk Çağı Kanserleri için Bilinen Risk Faktörleri
Tablo 2.2. Yaş Aralığı 0-19 Arasında Olan Çocuklarda Yaşa Göre Kanser
Sıklıkları
Tablo 2.3. Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Ölçeği
Tablo 2.4. Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) Toksisite Kriterleri Tablo 2.5. Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği
Tablo 2.6. Ağız Değerlendirme Rehberi
Tablo 2.7. Oral Mukozit Oluşma Riski Olan Çocukta Hemşirelik Bakım Planı Tablo 2.8. Oral Mukoziti Olan Çocukta Hemşirelik Bakım Planı
Tablo 3.1. Araştırma Verilerinin Değerlendirilmesinde Kullanılan İstatistiksel
Yöntemler
Tablo 4.1. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Sosyo-Demografik
Özelliklerine ve Tanılarına göre Dağılımı
Tablo 4.2. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Tedavilerine göre
Dağılımı
Tablo 4.3. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Günlük Uyguladıkları Ağız Bakımlarına göre Dağılımı
Tablo 4.4. Uzman Görüşü İçin Hazırlanan Çocuklar ve Gençler için Ağız
Değerlendirme Rehberi
Tablo 4.5. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Madde
İçerik Geçerliği (I-CVI-item content validity) skorları-7 uzman
Tablo 4.6. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Ölçek
İçerik Geçerliği (S-CVI-scale content validity) skorları-7 uzman
Tablo 4.7. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Türkçe
x Tablo 4.8. Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Türkçe
Versiyonunun Madde Toplam Korelasyonları ve Cronbach Alfa Katsayıları
Tablo 4.9. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Cinsiyetlerine,
Tanılarına ve Kemoterapi Kür Sayılarına Göre Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'nin Türkçe Versiyonundan
Aldıkları Puanların Dağılımı
Tablo 4.10. Kemoterapi Tedavisi Uygulanan Çocukların Çocuklar ve Gençler için
xi ALGORİTMA
1 1. GİRİŞ
1.1. Problemin Tanımı ve Araştırmanın Önemi
Çocuklarda kanser görülme sıklığı 15 yaş altında milyonda 110-150 arasındadır. Türkiye'de her yıl 0-14 yaş grubunda 2500-3000 civarında kanser vakası görülmektedir (Kutluk, 2009). Oral mukozit (OM) kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi tedavisi süresince ortaya çıkan yaygın yan etkilerden birisidir. OM, kemoterapi tedavisine başlandıktan 3-5 gün sonra başlar ve 7-14 günde en yoğun halini alır (Cheng et al., 2001). OM, kemoterapi tedavisinin gecikmesine ya da dozunun azaltılmasına, tedaviye ara verilmesine ve hastanede kalma süresinin uzamasına neden olabilir (Kowanko et al., 1998; Çubukçu, 2005).
Oral mukoziti önlemek ve tedavi etmek için kullanılan yöntemler, ağız değerlendirmesinin kapsamlı yapılmasıyla mümkündür. Gibson et al. (2006)'ın belirttiğine göre, Ağız Değerlendirme Rehberi (Oral Assessment Guide-OAG), Eilers et al. (1988) tarafından kanserli yetişkin hastalarda kullanılmak üzere geliştirilen ağız değerlendirme aracıdır. Gibson et al. (2006), yetişkinlere özgü geliştirilen OAG'yi çocuklar ve gençler için modifiye ederek ağız içi ve çevresinin ışık kaynağı kullanılarak daha ayrıntılı değerlendirilmesini sağlayan değişiklikler yapmışlardır. Ölçeğin uyarlama çalışması Great Ormond Street Hospital for Children'da yapıldığı için, isim kısaltmasına bu hastanenin adının kısaltması eklenmiştir. Çocuklar ve gençler için geliştirilen Ağız Değerlendirme Rehberi (OAG in Children and Young People-The GOSH OAG), oral kavitenin hem fonksiyonunu hem de fiziksel görünümünü kapsamlı olarak değerlendirmeye yardımcı olur. Bu rehber ile çocuğun oral mukozası değerlendirilirken ışık kaynağının kullanılması ve çocuğun ağız içi değişimlerinin olup olmadığı hakkında ebeveynlerin de görüşünün sorulması ile çocuklarda mukozit değerlendirmesinin daha detaylı olarak yapılması sağlanmaktadır (Gibson et al., 2006). Ölçekten alınan puana göre, hastaya verilecek ağız bakımının sıklığı ve kullanılacak ağız bakım protokolü belirlenebilir (Can, 2007). The GOSH OAG, The Royal Children's Hospital Melbourne’de hemşireler tarafından çocukların günlük ağız mukozasının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır (www.rch.org). Literatürde The GOSH OAG’nin kullanıldığı çalışmalar mevcuttur. Cheng et al. (2001), kemoterapi tedavisi uygulanan 6-17 yaş aralığındaki 42 çocuğun ağız
2
değerlendirmesini The GOSH OAG ile yaptıkları çalışmada, detaylı yapılan değerlendirmenin uygulanacak ağız bakımının sıklığını ve kullanılacak ağız bakım protokolünü belirlemede etkili olduğunu bildirmişlerdir. Cheng et al. (2002) kemoterapi tedavisi uygulanan 6-17 yaş aralığındaki 14 çocuk ile yaptıkları diğer bir çalışmada ise, The GOSH OAG, kemoterapi başlangıcında ve sonraki üç hafta boyunca haftada iki kez olmak üzere kullanılmış ve ağız bakım protokolü oluşturmada bu rehberin detaylı verilerinin etkili olduğu görülmüştür.
Türkiye’de kanser tanısı alan çocukların ağız değerlendirmelerinde çocuklara yönelik ağız değerlendirme ölçeklerinin kullanıldığı sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır (Yavuz ve ark., 2011; Yavuz ve Bal Yılmaz, 2015). Yavuz ve arkadaşları (2011) tarafından Türkçe’ye uyarlanan Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği (Children’s International Mucositis Evaluation Scale-ChIMES) de kanserli çocuklardaki OM'yi ve OM'ye bağlı bulguları değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. Bu ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması kemoterapi tedavisi uygulanan 60 çocukta uygulanarak yapılmış ve Cronbach Alfa katsayısı 0.91 olarak bulunmuştur. Ölçek 6 maddeden oluşmaktadır. Bu ölçeğin değerlendirmesinde çocuğun öz bildirimine ihtiyaç vardır (Yavuz ve ark., 2011). Klinik uygulamada hemşirelerin hem daha kısa sürede oral mukozayı değerlendirebilmeleri hem de elde edilen verilerin hemşirelerin gözlemine dayanan daha detaylı veriler olması mukozitin belirlenmesinde etkili iki faktördür. Türkiye’de kliniklerde hemşirelerin kemoterapi tedavisi uygulanan çocuklarda kullanacağı herhangi bir ağız değerlendirme rehberi bulunmamaktadır. The GOSH OAG’nin parametreleri, mukoza değerlendirmesi için yapılacak hemşire gözlemlerini detaylı olarak içerir ve ağız içi değerlendirmede ışık kaynağının kullanılması ile en küçük mukozit başlangıcı dahi gözden kaçırılmamış olacaktır. The GOSH OAG’nin geçerlik ve güvenirlik çalışması ile hemşireler, kanser tedavisi alan çocuğun ağız değerlendirmesini doğru ve hızlı şekilde yapabileceklerdir. Böylece, OM riskinin derecesini belirleyip, risk düzeylerine göre erken bakım verebileceklerdir.
1.2. Araştırmanın Amacı
Bu çalışmanın amacı kemoterapi tedavisi uygulanan pediatrik onkoloji hastalarında Çocuklar ve Gençler için Ağız Değerlendirme Rehberi'ni Türkçe'ye uyarlayarak, geçerlik ve güvenirliğini belirlemektir.
3 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Çocukluk Çağı Kanserleri
Kanser, anormal hücrelerin kontrolsüz şekilde bölünüp yakınlarındaki dokulara yayılmasıyla oluşan hastalıktır. İki çeşit kanser vardır. Bunlar; organlarda görülen solid tümörler ve kan hücrelerinde oluşan hematolojik kanserlerdir (Yeaney et al., 2012). Solid tümörün bening (iyi huylu kanser hücresi) olması kişinin sağlığını tehdit etmez, çünkü bening tümörler tedavi edildikten sonra yinelenme eğiliminde değildir. Eğer malign (kötü huylu kanser hücresi) tümör hücreleri oluştuysa bu hücreler yakındaki dokulara hasar verebilir veya uzaktaki dokulara ulaşarak vücudun diğer bölümlerine yayılabilir (Ball et al., 2012; www.nlm.nih.gov).
Çocukluk çağı kanserlerinin nedenleri tam olarak bilinememektedir (Hockenberry, 2006). Bununla birlikte çocukluk çağı kanserlerinin gelişimine yönelik bazı teoriler bulunmaktadır. Bunlar:
Gen teorisi: Bu teoriye göre hücresel değişimlerin sebebi ailesel yatkınlık
olabilir.
Uterus içerisindeyken herhangi bir kanserojene maruz kalınmış olabilir.
Sigara dumanı veya asbest gibi dışardan bir kanserojene maruz kalınmış olabilir.
Geçirilmiş kanser öyküsü olması, yeniden kanser olma riskini arttırır.
Onkojenik virüs teorisi: Epstein-Barr gibi herhangi bir virüs kansere neden olur.
Tümör baskılayıcı hücre eksikliği: Tümörün aşırı büyümesi retinoblastom gibi kanserlerle sonuçlanabilir (Johnson and Keogh, 2010).
Çocukluk çağı kanser vakalarının yaklaşık %15' i genetik ve/veya konjenital bir durum ile ilişkilidir. Kseroderma pigmentoza, bloom sendromu ve ataksi telanjiektazi gibi normal genomik tamir mekanizmasını bozan gen değişikliğine sahip genetik bozukluklar, sırasıyla deri kanseri, lösemi ve lenfoma ile ilişkilidir (Weiner, 2005). Kromozom anomalileri ile ilişkili olan kanser türleri; solid tümörlerle birlikte akut lösemi ve lenfomadır (Hockenberry, 2006). Beckwith-Wiedemann sendromu, multiple endokrin neoplazi ve nörofibromatozis, disfonksiyonel hücresel artış ve proliferasyonun olduğu konjenital anomaliler sırasıyla Willms tümörü, hepatik tümörler, adrenal kanserler ve merkezi sinir sistemi tümörleri ile ilişkilidir (Weiner, 2005). Çocukluk çağında kalıtsal olduğu bilinen kanser; herediter retinoblastomdur
4
(www.tukod.org). Tablo 2.1'de çocukluk çağı kanserleri için bilinen risk faktörleri görülmektedir (Ocak Yıldırım, 2014).
Tablo 2.1. Çocukluk Çağı Kanserleri İçin Bilinen Risk Faktörleri ALL
(Akut lenfoblastik lösemi)
İyonize radyasyon, Down sendromu, Bloom sendromu, Ataksi telanjiektazi, Werner sendromu, NF Tip-1 (Nörofibromatozis Tip-1), Diskeratozis konjenita
AML
(Akut myeloid lösemi)
Alkilleyiciler ve epipodofilotoksinler, Down
sendromu, NF Tip-1, Monozomi 7, Fancomi anemisi
Beyin Tümörleri Kraniyal radyoterapi, NF Tip-1, Tuberoz skleroz, Gorlin sendromu, Cowden sendromu, diğer genetik sendromlar
Hodgkin Lenfoma Aile öyküsü, Epstein-Barr Virüs enfeksiyonları Non-Hodgkin Lenfoma İmmün yetmezlik (edinsel ya da kalıtsal),
Epstein-Barr Virüs enfeksiyonları
Osteosarkom İyonize radyasyon, alkilleyiciler, Li-Fraumeni
sendromu
Ewing sarkomu Beyaz ırk
Nöroblastom Tanımlanmış risk faktörü yok
Wilms Tümörü Konjenital anomaliler (Hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann, Deny- Drash, WAGR sendromları)
Rabdomyosarkom Li-Fraumeni sendromu, NF Tip-1
Hepatoblastom Beckwith-Wiedemann sendromu,
hemihipertrofi,Gardner sendromu, ailesel
adenomatöz polipozis koli öyküsü
Germ hücreli tümörler Kriptorşidizm, gonadal disgeneziler, Klinefelter sendromu
Çocuk ve adölesanlardaki kanserler, histopatolojisi, klinik bulguları, tedaviye yanıtı ve sonuçları açısından yetişkinlerdeki kanserlerden farklıdır (Weiner, 2005). Yetişkinlerde kanser, solunum, sindirim ve üriner sistem organlarında %80 civarında görülürken, çocuklarda bu sistemlerde kanser görülme oranı %5' in altındadır. Bu farklılığın sebebi, çocukların olgunlaşmamış hücrelerinin farklı gelişim safhalarında bulunması ve sürekli çoğalmasıdır (Imbach et al., 2011; Field and Boat, 2012).
Çocuklardaki hücrelerin olgunlaşmamış olması, kemoterapi tedavisinde
yetişkinlerden daha başarılı sonuçlar alınmasını sağlar (Goodman, 2008). Çocuklarda kanserler genellikle kemik ve kas gibi mezenkimal yapılardan köken alırlar (Weiner, 2005). ALL çocuklarda ve özellikle yaşamın ilk 5 yılında artış gösterirken, AML yetişkinlerde daha sık görülmektedir (O’Donnell, 2003). Ayrıca yetişkinlerde sıklıkla lokalize ilerleyen tümörler, çocuklarda metastatik bir seyir gösterebilir (Yeaney et al., 2012). Kemoterapi ve radyoterapi tedavilerinin sitotoksik etkileri de çocuk
5
hastalar üzerinde yetişkinlerden daha büyük olabilir ve bu tedavilerin geç yan etkileri çocuklarda daha fazla ortaya çıkabilir (Field and Boat, 2012).
2.1.1. Çocukluk Çağı Kanserlerinin Epidemiyolojisi
Çocukluk çağı kanserleri oranlarında son on yılda biraz daha artış gözlenmiştir (www.cancer.org). Her yıl 16 yaşın altındaki bir milyon çocuktan yaklaşık 130-140'ı veya her 500 çocuktan 1'i kanser tanısı almaktadır. Yaşamın ilk 5 yılındaki kanser insidansı, 6-15 yaş aralığına göre iki kat daha yüksektir (Imbach et al., 2006). Erkek çocuklarda kanser görülme sıklığı (16.5/100000) kız çocuklara (14.6/100000) göre daha fazladır (Hockenberry, 2006, Ocak Yıldırım, 2014). Ancak tiroid karsinomu, Wilm's tümörü ve malign melanom kızlarda 1,1-1,4 kat daha sık görülmektedir (Ocak Yıldırım, 2014). Amerika Birleşik Devletleri'nde çocuklarda ölüm nedeni olarak kazalardan sonra ikinci önde gelen neden olan kanser (Schwartz, 2003; www.cancer.org), Türkiye'de ilk 4 sıra içinde (Kutluk, 2006), ayrıca Türkiye İstatistik Kurumu' nun verilerine göre 5 yaş ve üstü ölüm nedenleri arasında ikinci sırada yer almaktadır (Türkiye İstatistik Kurumu, 2009). Türkiye'de çocukluk çağında görülen kanserlerin %29.3’ünü lösemiler, %70.7’sini ise lenf bezi kanserleri, retiküloendotelyal neoplazmlar, sinir sistemi tümörleri, nöroblastoma, Wilms tümörü, kemik tümörleri, yumuşak doku sarkomaları ve diğer sınıflandırılmamış neoplazmlar izlemektedir (Kutluk ve Yesilipek, 2012). Şekil 2.1'de, çocukluk çağında en sık görülen kanser türleri, Tablo 2.2'de ise 0-19 yaş aralığındaki çocuklarda yaşa göre kanser sıklıkları belirtilmiştir (Ocak Yıldırım, 2014).
6 33% 19% 10%8% 6% 6% 2,5%2,5% 2% 1% 2%
Şekil 2.1. Çocukluk Çağında En Sık Görülen Kanserler
Tablo 2.2. Yaş Aralığı 0-19 Arasında Olan Çocuklarda Yaşa Göre Kanser Sıklıkları
<15 yaş % 15-19 yaş %
Akut lenfoblastik lösemi 25 Hodgkin lenfoma 16,2
Beyin tümörleri 20 Germ hücreli tümörler 12,5
Nöroblastom 7 Beyin tümörleri 10
Non-Hodgkin lenfoma 6 Tiroid karsinomu 8
Wilms Tümörü 5,4 Non-Hodgkin lenfoma 8
Akut myeloblastik lösemi 5 Malign melanom 7,4
Hodgkin lenfoma 4 Akut lenfoblastik lösemi 7,3
Rabdomyosarkom 3,5 Yumuşak doku tümörü 6
Yumuşak doku tümörü 3 Akut myeloblastik lösemi 4,2
Germ hücreli tümörler 3,5 Osteosarkom 4,2
Retinoblastom 3
Ewing sarkomu 2,2
Osteosarkom 2,5 Rabdomyosarkom 1,8
Ewing sarkomu 1,5 Nöroblastom 0,3
Tiroid karsinomu 1,5 Wilms Tümörü 0,2
7
Kanserli çocuklarda sağ kalım oranı, son 30 yıl içinde önemli ölçüde değişmiştir. Kanser tanısı alan çocukların yaklaşık %75'i 5 yıldan daha uzun süre yaşamaktadırlar. Pediatrik onkoloji merkezlerinde yapılan klinik araştırmalara göre uzun süreli hayatta kalma oranı 1975 öncesi % 20'den azken son yıllarda % 80'den fazla olacak şekilde giderek artmıştır (Imbach et al., 2011). Türkiye'de çocuk hastaların çoğu ileri evrelerde hastaneye gelmektedir. Buna rağmen sağkalım oranı %65 in üzerindedir. Erken tanı ile bu oran % 70-80’lere çıkabilir (www.tukod.org).
2.1.2. Tanı ve Tarama Yöntemleri
Bütün hastalıklarda olduğu gibi kanserlerin tanısında da öykü ve fizik inceleme önemlidir. Dikkatli bir şekilde alınan öykü ve yapılan fizik muayene sonucunda kanserden şüpheleniliyorsa diğer tanısal yöntemlere başvurulur. En çok kullanılan tanısal yöntemler; tam kan sayımı, periferik yayma, sedimentasyon, biyokimyasal testler, viral seroloji (özellikle Epstein-Barr virüsü ve insan immün yetmezlik virüsü- HIV antikorları), idrar analizi, sitolojik analizler (beyin omurilik sıvısı, plevra ve diğer vücut boşluk sıvıları), akciğer grafisi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi, pozitron emisyon tomografi, sintigrafi ve ultrasonografi, lumbar ponksiyon, kemik iliği biyopsisi, doku biyopsileri, kemik iliği aspirasyonu/biyopsisidir (Johnson and Keogh, 2010; Ball et al., 2012; Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
Erişkinlerde kanser, tarama testleri ile erken dönemde saptanabilir ve böylece kanserlerin önemli bir kısmı alınan önlemlerle önlenebilir. Çocukluk çağı kanserlerinde, erişkinlerdeki gibi yerleşmiş tarama testleri yoktur (www.tukod.org). Çocukluk çağında kanserin erken tanısı için, erişkinlerde kullanılan tarama testleri mevcut değildir. O nedenle çocukluk çağı kanserlerinin bulgu ve belirtilerini bilmek gerekir. En sık raslanan bulgu ve belirtiler şunlardır (Johnson and Keogh, 2010; Silbert-Flagg and Sloand, 2011; Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013; www.tukod.org):
Boyun, koltuk altı ve kasık bölgesinde lenf bezlerinde şişlikler,
Vücudun herhangi bir bölgesinde şişlik
Solukluk, halsizlik, çabuk ve aşırı yorulma
8 Ciltte morluklar
Ben ya da siğillerdeki değişiklik
Burun ve diş eti kanamaları
Yutmada veya sindirimde güçlük
İyileşmeyen yara
Baş ağrısı,
Ateşsiz havale geçirme
Dengesizlik, yürüme bozukluğu
Kemik ve eklem ağrıları
Sık tekrarlayan enfeksiyonlar
Gelişme geriliği, açıklanamayan kilo kaybı
İdrarda kan, idrar ve dışkılamada zorlanma
Göz bebeğinde parlaklık, gözde kayma, görme bozukluğu
2.1.3. Tedavi
Kanser tedavisi bir ekip işidir. Kanserli çocukların tam teşekküllü merkezlerde çocuk hematoloğu/onkoloğu başkanlığında, çocuk onkoloji alanında uzmanlaşmış hemşireler, beslenme uzmanları, eczacılar ve sosyal hizmet uzmanları ile birlikte
multidisipliner bir ekiple tedavi olması gereklidir (www.pediatrics.org;
www.tukod.org). Başlıca kanser tedavisi çeşitleri (Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013; www.tukod.org; www.cancer.org):
Cerrahi tedavi
İlaç tedavisi (Kemoterapi)
Işın tedavisi (Radyoterapi)
İmmünoterapi
Kök hücre nakli
Protodinamik terapi
Biyolojik ajanların kullanıldığı tedavilerdir.
Bu tedavi şekilleri kanser tipine göre, çocuğun yaşına göre çeşitli kombinasyonlarda kullanılırlar (www.tukod.org). Etkili bir tedavi süreci ortalama 1-3 yıldır. Tedavinin devamındaki kontroller ile normal bir kanser tedavi süreci 3-7 yıl kadar uzayabilir. Yeni tanı almış bir çocuk için tedavinin ilk 2-6 ayı çok önemlidir. Bu süreçte uygun bir şekilde başlangıç tedavisinin planlanır, tedavide gerekli düzenlemeler yapılır ve
9
tedavinin etkinliği kontrol edilir. Çocukta eğer relaps varsa dikkatli özel bir bakım gereklidir (Imbach et al., 2011).
Günümüzde kansere yakalanan çocukların yaklaşık %70’i tamamen
iyileşebilmektedir. Bu çocukların toplumun sağlıklı birer bireyi olarak uzun bir hayat yaşayabilmeleri için hem etkin tedaviyle çocukları kanserden iyileştirmek, hem de tedaviyi geç yan etkilerin en az olacağı şekilde planlamak gereklidir (www.tukod.org).
2.1.3.1. Kemoterapi
Kemoterapi, kanser hücrelerini öldürmek veya onların büyümesini durdurmak için kullanılan ilaçlara verilen isimdir (Chordas and Graham, 2010; www.nemours.org). Bilinen ilk kemoterapi Paul Ehrlich tarafından bulunmuş, neoplazilerde ve enfeksiyon hastalıklarında kullanılmıştır (Pitot, 2002). 1940'larda 2. Dünya Savaşı sırasında kullanılan gaz mustardın lösemi ve kemik iliği baskılayıcı etkileri sonrasında yapılan araştırmalarla 1946'da Haddon ve Sexton tarafından kemoterapi tedavileri geliştirilmiş ve çocuklar da dahil olmak üzere kanser tedavisinde nitrojen mustard kullanılmaya başlanmıştır (Pitot, 2002; Atıcı, 2007; Chordas and Graham, 2010). Bunun öncesinde ise sadece cerrahi ve radyoterapi tedavi yöntemleri biliniyordu. Kemoterapi ilaçlarının yeniliklerle geliştirilip yaygınlaşması 21. yüzyıla kadar uzanmaktadır (Chordas and Graham, 2010). Cerrahi ve radyoterapiye, kemoterapinin eklenmesiyle çoğu çocukluk çağı kanserlerinde sağkalım önemli ölçüde artmıştır (www.tukod.org). Kemoterapi birçok çocukluk çağı
kanserinde, özellikle de lösemi ve lenfoma tedavisinde kullanılır
(www.nemours.org). Kemoterapi tedavisinin üç hedefi vardır; tedavi etmek, kontrol sağlamak ya da palyatif amaçlı tedavidir (Törüner ve Büyükgönenç, 2012; www.cancer.org).
Kanser tipi, evresi ya da hücre tipine uygun olarak oluşturulan kemoterapi planına protokol denir (Törüner ve Büyükgönenç, 2012). Tedavi protokollerinin çoğunda birkaç çeşit kemoterapi ajanı birlikte kullanılır (www.nemours.org). Tedavilerin planmasında ve düzenlenmesinde, kullanılacak olan kemoterapi ilaçlarının farmakokineti, farmakodinami ve farmakogenomilerine dikkat edilir. Farmakokineti, ilacın vücutta emilimi, dağılımı, metabolize olması ve vücuttan atılımını ifade eder. Hemşireler ilacın hastadaki etkilerini farmakokinetiyi dikkate alarak, ardışık
10
zamanlarda alınan kan örnekleri ile takip edebilirler. Farmakodinami ise ilacın vücuttaki konsantrasyonudur, farmakodinami ile ilacın hastadaki etkin doz miktarı planlanabilir. Farmakogenomi ise kemoterapik ajanın polimorfizm, kromozomal
anormallikler, gen amplifikasyonu, heterozigosite kaybı gibi genetik
kompozisyondaki etkisini gösterir. Kemoterapi protokolü belirlenirken kişinin genetik etkilenimindeki ilaç etkisi ve tedavi yanıtı dikkate alınarak bireyselleştirilmiş bir tedavi geliştirilebilir (Chordas and Graham, 2010).
Uygun kemoterapi protokolünü belirlemeden önce, kesin histolojik tanıyı da doğrulamak gereklidir. Bu ise iyi planlanmış bir biyopsi ya da cerrahi eksizyon sonrası tümör dokusunun patolojik muayenesi ile olur. Uygun kemoterapötik rejimi belirlemede diğer kritik faktörler ise şunlardır (Bender, 2005):
Histolojik subtip: Nöroblastom, T ya da B hücreli lösemi/lenfomada iyi prognozlu veya kötü prognozlu
Olumsuz biyolojik özelliklerin varlığı: Nöroblastomda MYC-N amplifikasyonu
ve akut lenfoblastik lösemide Ph+ kromozomu
Hastalığın evresi: Hastalığın kapsamı
Hastanın yaşı
Ayrıca kemoterapi tedavisi alacak olan çocuğun genel sağlık durumu, kalp, karaciğer ya da böbreklerinde herhangi bir hasar olup olmadığı ve eğer daha önceden almış olduğu bir kanser tedavisi varsa bunlar da kemoterapi protokolünün planlanmasında dikkate alınmalıdır (www.cancer.org). Kemoterapi ilaçları hücre bölünmesini durdurur ya da apopitozu indükleyerek hücre ölümüne yol açarlar. Böylece sadece kanser hücrelerini yok etmez, aynı zamanda normal hücreleri de olumsuz etkilerler. Kemoterapi ilaçları, normal hücrelerin yenilenmesi veya toparlanması için, belirli aralıklar ve belirli döngülerde, genellikle intravenöz, intramüsküler, subkütan, intratekal ve intraarteriyel yoldan verilir (Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
Kemorapi ilaçlarının farklı tedavi yöntemlerine göre doz ayarlamaları ve veriliş teknikleri vardır:
Multimodalit Kemoterapi: Kemoterapinin, radyoterapi, cerrahi tedavi ve kök hücre transplantasyonu ile birlikte uygulanmasıdır.
Neoadjuvan Kemoterapi: Cerrahi ya da radyoterapiden önce tümörü küçültmek için kemoterapi uygulanmasıdır.
11
Adjuvan Kemoterapi: Cerrahi ve/veya radyasyon tedavisinden sonra
mikrometastatik tümör hücrelerinin ortadan kaldırılması için yapılan kemoterapi uygulamasıdır. Adjuvan kemoterapi uygulaması, cerrahi ve radyoterapi sonrası uygulanan tedavilerin etkinliğini arttırır.
İntratekal kemoterapi: Sistemik tedavi ile ulaşılamayan sinir sistemine lumbar ponksiyon yapılarak kemoterapi verilmesidir
Palyatif Kemoterapi: Tedavi mümkün olmadığında, düşük ve tolere edilebilir dozlarda ve yan etkileri sınırlandırılmış kemoterapi uygulanmasıdır.
Yüksek Doz Kemoterapi: Kök hücre transplantasyonu öncesinde kemik
iliğindeki hücreleri yok etmek için yapılan kemoterapi uygulamasıdır.
Metronomik Kemoterapi: Kanser hücrelerinin büyümesini destekleyen vasküler
yapının önlenmesi için düşük ve devamlı doz kemoterapi uygulanmasıdır
(Chordas and Graham, 2010; Törüner ve Büyükgönenç, 2012;
www.nemours.org).
2.1.3.2. Kemoterapi İlaçlarının Etki Mekanizması
Hücre büyüme ve bölünmesi, hücre siklusu olarak adlandırılan olayların sırasıyla düzenli bir şekilde yürür (Bender, 2005). Hücre siklusu çeşitli aşamalardan oluşur. G0 dinlenme evresinde mitoz bölünmeye hazırlık başlar, hücreler bölünmediği için kemoterapiye en fazla direnç bu evrede görülür. G1'de RNA ve protein sentezi yapılır, DNA proteinlerinin ve genom içeriğinin replikasyonunun yapıldığı S evresi, S evresi tamamlandıktan sonra hücre için mitoz bölünme öncesinde hücresel hazırlığın devam ettiği ikinci dinlenme evresi olan G2 evresi ve M hücre bölünmesi/mitozisin gerçekleştiği evre ile devam eder (Page and Takimoto, 2003; Chordas and Graham, 2010; Törüner ve Büyükgönenç, 2012). Çoğu kemoterapötik ilaç hücrelerin aktif olduğu evrede etki eder (Törüner ve Büyükgönenç, 2012). Aşağıdaki şekilde (Şekil 2.2) sık kullanılan kemoterapi ilaçlarının hücre siklusunda en aktif oldukları fazlar belirtilmiştir (Bender, 2005):
12 Şekil 2.2. Kemoterapi İlaçlarının Hücre Siklusunda En Aktif Oldukları Fazlar
2.1.3.3. Kemoterapi İlaçları ve Özellikleri
Kemoterapinin birçok farklı çeşidi vardır. Kemoterapi ilaçları kanser hücrelerinin bölünme ve hayatta kalma yeteneğini yok ederek veya farklı yollardan hücre büyümesini durdurarak etki gösterirler (www.nemours.org). Kemoterapi ilaçları kimyasal yapılarına göre sınıflandırılırlar:
Alkilleyici ajanlar: DNA replikasyonunu ve RNA transkripsiyonunu önleyerek G1 ve S fazlarının gelişmesini engellerler (Törüner ve Büyükgönenç, 2012; www.nemours.org).
Antimetabolitler: DNA sentezinde gerekli olan folik asit gibi hücresel maddelere benzedikleri için hücrenin metabolik süreçlerini bozarak DNA sentezini ve böylece hücre çoğalmasını engellerler. Sadece S fazında etkilidirler (Pardee AB, 2003; Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
Alkaloidler: Mitoz inhibitörleridirler. M fazını etkileyerek hücre ölümüne neden olurlar (Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013; www.nemours.org).
Antitümör antibiyotikler: DNA ve RNA sentezini inhibe eder ve hücre
bölünmesini engellerler (Törüner ve Büyükgönenç, 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
Enzimler: Belirli hücre metabolitlerini inhibe ederek protein sentezini bozar ve hücre ölümüne neden olurlar.
M Fazı G1 Fazı G2 Fazı S Fazı Aktinomisin-D Prednizon Vinkristin Etoposid Sitarabin, Methotreksat Vinkristin, Fluorourasil Doksorubisin L-Asparaginaz G0 Fazı
13 Steroidler: DNA'ya bağlanıp mitoz bölünmeyi önlerler. Ayrıca RNA sentezini
engelleyerek yeni hücre oluşumunu önlerler (Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
2.1.3.4. Kemoterapinin Yan Etkileri
Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları malign hücreleri yok ederken mukoza hücreleri gibi diğer sağlıklı hücrelere de zarar vermektedir (Pitot, 2002; Oeschger Schürch and Verdan, 2006). Kemoterapinin en yaygın yan etkileri hematopoetik sistem, deri, karaciğer, gastrointestinal sistem, böbrek ve üreme sistemlerinde görülür (Yeaney et al., 2012). Aşağıdaki çocukluk çağı kanserlerinde sık kullanılan kemoterapi ilaçlarının etken maddeleri ve neden oldukları yan etkiler görülmektedir (Page and Takimoto, 2003; Raftery et al., 2010; Lanzkowsky, 2011; Yeaney et al., 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013):
Etoposid: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, alopesi, hipotansiyon, deride döküntüler, alerjik reaksiyonlar, periferal nöropati, dermatit, OM
İfosfamid: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, renal toksisite, hemorajik sistit, sterilite, kardiyotoksisite, alopesi, periferal nöropati, laterji, konfüzyon
İmatinib: Bulantı, kusma, diyare, su retansiyonu, yorgunluk, kas ağrısı, baş ağrısı, karaciğer toksisitesi
Sisplatin: Kemik iliği baskılanması, OM, bulantı ve kusma, karaciğer toksisitesi, nefrotoksisite, ototoksisite, elektrolit dengesizliği, anafilaksi, alopesi
Metotreksat: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, alopesi, OM, renal toksisite, nörotoksisite, karaciğer toksisitesi, fotosensitivite, deride döküntüler
L-Asparaginaz: Alerjik reaksiyonlar, koagülopati, kemik iliği baskılanması, pankreatit, hiperglisemi, karaciğer toksisitesi
Mitoksantron: Deride kabarıklıklar, kardiyak aritmiler, bulantı ve kusma, dermatit, kemik iliği baskılanması, alopesi, anafilaksi
Vinkristin: Periferik nöropati, lokal selülit, konstipasyon, ileus, çene ağrısı, nörotoksisite, hipotansiyon
Doksorubisin: Kemik iliği baskılanması, OM, bulantı ve kusma, alopesi, lokal doku nekrozu, kardiyotoksisite
Deksametazon: Cushing sendromu, bağışıklık sisteminin baskılanması, iştahta artış, osteoporoz, gastrit, ülser, hiperglisemi, psikoz, hipertansiyon, kilo artışı, pankreatit
14 Sitarabin: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, anoreksi, alopesi, karaciğer
toksisitesi, ateş, OM, diyare, flu-like sendromu, konjonktivit
Siklofosfamid: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, renal toksisite, hemorajik sistit, sterilite, kardiyotoksisite, pulmoner fibroz
İdarubisin: Deride kabarıklıklar, kemik iliği baskılanması, kardiyotoksisite, kardiyak aritmiler, akut kardiyomiyopati
Busulfan: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, diyare, nöbetler, sterilite, ciltte renk koyulaşması, OM, pulmoner toksisite, karaciğer toksisitesi
Fludarabin: Kemik iliği baskılanması, bulantı, kusma, diyare, OM, nörotoksisite, pulmoner infiltrasyon
Gemsitabin: Dermatit, kemik iliği baskılanması, periferal ödem, bulantı, kusma,
proteinüri, flu-like sendromu
2.2. Oral Mukozit
Oral mukoza ve normal tükürük aktivitesi, mikroorganizmaların invazyonunu engelleyen iki önemli bariyerdir (Alıcı ve ark., 2008). OM, kemoterapi ve radyoterapi alan kanserli hastaların ağız mukozasında, hafif kızarıklıktan şiddetli ağrılı yaraya dönüşebilen inflamatuar veya ülseratif lezyonlardır (Dağdemir, 2009; Maloney, 2010; Peterson et al., 2011; Yeaney et al., 2012, 2012). Kanserli çocuklarda OM'nin görülme sıklığı milyonda 110 ile 150 arasındadır (Kutluk, 2009). Çocuklarda daha yoğun tedavileri gerektiren akut myeloid lösemi, akut lenfoblastik lösemi relapsı ve lenfomaların daha sık görülmesi, immünolojik direncin değişkenliği ile OM oluşma riski artmaktadır (Çubukçu, 2005; Celkan, 2007; Dağdemir, 2009; Tomlinson et al., 2011).
Kemoterapinin mukozanın yenileyici hücrelerine zarar vermesi ve tükürük salgısının koruyucu özelliğini kaybettirmesi ile OM gelişimi kolaylaşır (Oeschger Schürch and Verdan, 2006; Sevinir, 2009). OM, kemoterapi tedavisine başlandıktan 3-5 gün sonra başlar ve 7-14 günde en yoğun halini alır (Cheng et al., 2001). Mukozitte genellikle ağrı, kanama, ülserasyon, ağız kuruluğu, tat değişikliği ve beslenme bozukluğu birbirini izler. Gelişen OM'nin şiddeti, kemoterapinin kesilmesine veya ertelenmesine ve hastanede kalma süresinin uzamasına neden olmaktadır (Çubukçu, 2005; Tassinari and Maltoni, 2006). Ayrıca çocuğun planlanan tedaviyi tolere etme
15
yeteneğini riske sokabilir, dozların atlanmasına ya da azaltılmasına neden olabilir. Bu nedenle uzun dönemli tedavi sonuçları da olumsuz etkilenebilir (Yılmaz, 2007).
2.2.1. Etiyolojisi ve Klinik Bulguları
OM, ağızda yer alan inflamatuar veya ülseratif lezyonlardır (Peterson et al., 2011). OM oluşumunu etkileyen faktörler; yaş, kanser tipi, kanser tedavisi öncesinde ağız sağlığının durumu, uygulanan kemoterapi ve radyodoterapi protokolleri ve kemik iliğinin baskılanma derecesidir (Broadfield and Hamilton, 2006). Kök hücre nakli için yüksek doz kemoterapi tedavisi uygulanması gerektiği için kök hücre nakli yapılan hastaların %75-100’ünde (Gibson, 2006; Dağdemir, 2009), radyoterapi alan baş-boyun tümörlü hastaların ise %65-90’nında OM görülür (Dağdemir, 2009). Standart dozda kemoterapi tedavisi alan pediatrik onkoloji vakalarında da mukozit görülme oranı yaklaşık %40'tır (Sung et al. 2007).
OM oluşumu uygulanan tedaviye ve hastaya göre değişkenlik gösterir. Kemoterapotik ilaçlar, uygulama dozları, radyoterapi, radyoterapinin uygulandığı bölge, doz, tedavi, kemoterapi ile birlikte uygulanması, lösemide uygulanan indüksiyon tedavisi ve hematolojik malignansiler mukozit gelişmesinde önemli risk faktörleridir (Maloney, 2010).
OM'de genellikle ağızda hafif tat değişikliği, ülserasyon ve kanamalı lezyonlar birbirini izler (Eilers and Million, 2007). OM nedeni ile çocuklar sıvı tüketmeyi reddedebilir, yemek yerken zorlanabilir ve sonuç olarak anoreksiya gelişebilir (Madden et al., 2005; Hockenberry and Wilson, 2007; Yeaney et al., 2012). Başlangıçta eritem ve ödem nedeniyle mukoza inflamasyonlu ve kırmızı renkli olmasına rağmen mukoza bütünlüğü korunmuştur. Zamanla ağız içinde submukozaya kadar inen derin ülserler meydana gelir ve bu ülserler tüm mukozayı kaplayabilir (Dağdemir, 2009).
2.2.2. Fizyopatolojisi
OM'nin gelişimi beş aşamadan oluşur. Başlangıç evresinde, radyoterapi ya da kemoterapi tedavileri sebebiyle üretilen reaktif oksijen radikalleri DNA hasarına neden olur sonucunda, bağ dokulara ve hücre zarlarına zarar verir ve hızla doku hasarları oluşmaya başlar. Hücre yanıtı ve sinyal oluşumu aşamasında ise hasarlara karşılık hücrelerdeki lipit reseptörleri hücresel yıkımın başlaması için sinyal
16
oluşturur ve mukoza hücrelerinde hasarlar başlar (Eilers and Million, 2007). Kemoterapi veya radyoterapi ile aktive olan tümör nekrotik faktör-α (TNF-α), interlökin 1β (IL-1β), interlökin 6 (IL-6) gibi proinflamatuar sitokinler doku hasarını hızlandırır ve oral mukozanın bütünlüğü bozulur (Broadfield and Hamilton, 2006). Sinyal ve hücre çoğalması aşamasında sitokinler sadece doku hasarını arttırmaz, aynı
zamanda kemoterapi veya radyasyon tedavisiyle başlatılan hücre hasarını da
arttırmak için bir pozitif geri besleme döngüsü sağlar (Maloney, 2010). Ülserasyon evresinde oral mukoza bütünlüğü bozularak, ağrılı oral mukozitlere ve bakterilerin oral mukozaya yerleşmesine sebep olur (McGuire, 2002; Sonis et al., 2004). Ayrıca, bakterilerin oral mukozaya yerleşmesi ile ortaya çıkan inflamatuar sitokinler de mukozada daha yaygın lezyonların oluşmasına neden olur (Cheng et al. 2004). Bu süreç, kanser tedavisi bittikten sonra iyileşme evresiyle devam eder. Submukozanın ekstraselüler matriks uyarıları ile epitel hücreleri hasarlı alanlara göç eder ve mukozanın iyileşmesi başlar (McGuire, 2002; Sonis et al., 2004).
2.2.3. Oral Mukozitin Değerlendirilmesi
Ağız değerlendirmesi, oral komplikasyonları önceden tahmin etmeyi ve böylece önlemeyi ya da azaltmayı sağlayan verilerin ölçümünü sağlar (Zerbe et al., 1992). Kemoterapi tedavisi uygulanan çocuğa etkin bir hemşirelik bakımının sunulmasında, çocuğun ağız içi ve çevresinin doğru şekilde değerlendirilmesi tedavinin mukoza üzerinde oluşturabileceği yan etkileri erken dönemde izlemek ve kontrol altına almak için önemli bir faktördür. Ancak, çocuklarda OM'nin değerlendirilmesi zordur. Bazı çocuklar yaşlarının küçük olması sebebiyle değerlendirmede işbirliği yapamazlar, bu sebeple ağrı ve yutma güçlüğü gibi mukozitin neden olduğu problemlerde ailenin doğru gözlemlerine ihtiyaç duyulur. Çocuklar için kullanılabilecek basit, uygulaması hızlı ve kolay olan değerlendirme ölçeklerine ihtiyacın olması ve sağlık personelinin ya da ailenin OM hakkındaki eğitim yetersizlikleri de çocuklarda OM değerlendirmesini zorlaştıran nedenlerdendir (Tomlinson et al., 2008).
2.2.3.1. Oral Mukoziti Değerlendirme Araçları
OM sorununun gelişmemesi ve eğer gelişmişse erken tespiti ile tedavisinin sağlanması için, klinikte kanser tedavisi alan çocuğun mukozit yönünden doğru
şekilde değerlendirilmesi gereklidir. Çocuklarda oral mukozanın
17
vardır. Bu ölçekler ile ağız mukozasına ait anatomik, semptomatik veya fonksiyonel özellikler değerlendirilir (Zerbe et al., 1992; Eilers and Epstein, 2004; Sung et al., 2007).
a) Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Ölçeği
Mukozitin klinik değerlendirmesinde, Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organisation/WHO)’nün derecelendirmesi kullanılabilir. Bu, basit bir ölçektir, küçük çocuklarda kullanılabilir ve kısa sürede tamamlanır (Tablo 2.3) (Sevinir, 2009; Peterson et al., 2011).
Tablo 2.3. Dünya Sağlık Örgütü Oral Mukozit Ölçeği
b) Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) Toksisite Kriterleri
Diğer bir OM değerlendirme ölçeğini ise Ulusal Kanser Enstitüsü (National Cancer Institute-NCI) geliştirmiştir. Bu ölçekte de diğer ölçeklerde belirleyici olarak kullanılan OM semptomlarını ve bulgularını gözlemleme, yeme gibi fonksiyonlar üzerine etkisini belirleyerek mukozit derecelendirmesi yapılmaktadır (Tablo 2.4) (Peterson et al., 2011).
Tablo 2.4. Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) Toksisite Kriterleri
Grade 1 Ağrısız ülser, kızarıklık semptomları mevcut Grade 2 Hafif ağrı mevcut fakat yutabilir.
Grade 3 Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar yutmayı engeller.
Grade 4 Yaşamı tehdit eden şiddetli ülserasyonlar, girişim-müdahale gereklidir. Grade 5 Ölüm
Derece 0 Oral mukozit yok
Derece 1 Eritem ve inflamasyon mevcut
Derece 2 Ülser mevcut (katı gıda tüketebilir)
Derece 3 Ülser mevcut (sıvı gıda tüketebilir)
18 c) Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği
Oral mukoziti değerlendirmek için kullanılabilecek olan bir diğer ölçek de Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği (Oral Mucositis Assessment Scale/OMAS)'dir (Tablo 2.5) (Maloney, 2010). OMAS'ın geçerliği, Sung et al. (2007) tarafından 6-18 yaş aralığında ve kemoterapi tedavisi uygulanan 16 çocuktan elde edilen 156 sonuç ile yapılmıştır. Ölçek 6 yaş üzeri çocuklar için geçerli bulunmuştur. Ölçekten alınabilecek en düşük puan 0, en yüksek puan ise 45'tir.
Tablo 2.5. Oral Mukozit Değerlendirme Ölçeği
Konum Ülserasyon Kızarıklık
Dudaklar Üst dudak 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Alt dudak 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Yanak mukozası Sağ yanak 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Sol yanak 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Dil Dilin sağ kısmı 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Dilin sol kısmı 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Ağız tabanı 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Damak Yumuşak 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 Sert 0, 1, 2 ya da 3 0, 1 ya da 2 0 = yok 1 = < 1 cm2 2 = 1-3 cm2 3 = ≥ 3 cm2 0 = yok 1 = şiddetli değil 2 = şiddetli
d) Ağız Değerlendirme Rehberi
Eilers et al. (1988) tarafından geliştirilen Ağız Değerlendirme Rehberi (Oral Assessment Guide-OAG), kanser tedavisi uygulanan yetişkinler için geliştirilmiş bir ölçektir (Tablo 2.6). Ölçeğin maddeleri ile hemşirelerin bu maddelere verdikleri puanlar arasındaki korelasyon 0.92 olup mükemmel düzeydedir (Olson et al., 2004). Ağız Değerlendirme Rehberi kullanılarak, tedavi süresince ağız içi ve çevresinde günlük veya haftalık olarak ayrıntılı bir değerlendirme sürdürülebilir (Atay, 2008; Sevinir, 2009). 8 maddeden oluşan OAG'den alınan en düşük puan 8 en yüksek puan ise 24’tür. OAG'de puan artışı, mukozit gelişme riskinin arttığını ya da mukozit oluştuğunu göstermektedir. Onkoloji hemşiresi OAG'den alınan puanı yorumlayarak
19
hastaya verilecek ağız bakımının sıklığını ve kullanılacak ağız bakım protokolünü belirleyebilir (Can, 2007; Sevinir, 2009).
Tablo 2.6. Ağız Değerlendirme Rehberi
Özellik 1 2 3
Ses Normal Kalın, pürüzlü Konuşmada güçlük
Yutma Normal Yutma ağrılı Yutamama
Dudaklar Düzgün, nemli Kuru, çatlak Ülserli, kanamalı Dil Pembe, nemli Paslı, papilla kaybı var Kızarık, çatlak
Tükürük Sulu, akıcı Kalın Yok
Yanaklar ve damak
Pembe, nemli Kızarık, paslı, ülser yok Ülser ± kanama Dudak mukozası Pembe, nemli Kızarık, paslı, ülser yok Ülser ± kanama Gingiva Pembe, sert Ödem ± kızarıklık Spontan veya üzerine
basmakla kanamalı
Gibson et al. (2006) tarafından, yetişkinlere özgü geliştirilen Ağız Değerlendirme Rehberi kanser tedavisi alan çocuklar ve gençler için modifiye edilerek ses, yutma, dil, diş, diş etleri ve ağız içi mukozayı ışık kaynağı kullanılarak daha ayrıntılı değerlendirilmesini sağlayan değişiklikler yapılmıştır. Çocuklar ve gençler için modifiye edilen Ağız Değerlendirme Rehberi'nin geçerlik indeksi (CVI) 0.83 olarak bulunmuştur. Bu değerin 0.80 üzerinde olması, ölçeğin geçerliğinin yüksek düzeyde olduğunu göstermektedir (Gibson et al., 2006). Türkçe'ye uyarlama çalışmasına tarafımızca devam edilen modifiye OAG, oral kavitenin hem fonksiyonunu hem de fiziksel görünümünü kapsamlı olarak değerlendirmeye yardımcı olur (EK-3). Bu rehber ile çocuğun oral mukozası değerlendirilirken ışık kaynağının kullanılması ve çocuğun ağız içi değişimlerinin olup olmadığı hakkında ebeveynlerin de görüşünün sorulması ile çocukların mukozit değerlendirmesinin daha detaylı olarak yapılması sağlanmaktadır. Modifiye ölçeğin çocuk ve gençler için daha uygun olduğu bildirilmiştir (Gibson et al., 2006; Deiana, 2011).
e) Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği
Tomlinson et al. (2010) tarafından pediatrik onkoloji hastalarında ağız içindeki mukoziti ve mukozite bağlı bulguları değerlendirmek amacıyla Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği (the Children’s International Mucositis Evaluation Scale-ChIMES) geliştirilmiştir. Yavuz ve arkadaşları (2011) tarafından Türkçe’ye
20
uyarlanan Uluslararası Çocuk Mukozit Değerlendirme Ölçeği'nin geçerlik ve güvenirlik çalışması dört hastanenin çocuk onkoloji ve hematoloji kliniklerinde kemoterapi alan 60 çocukta uygulanarak yapılmıştır. Cronbach Alfa katsayısı 0.91
olarak bulunmuştur. Ölçek 6 maddeden oluşmaktadır. Bu ölçeğin
değerlendirmesinde çocuğun öz bildirimine ihtiyaç vardır.
21 2.2.3.2. Oral Mukoziti Değerlendirmede Hemşirenin Rolü
Hemşireler, ağız hijyenini değerlendirmede ve geliştirmede, OM'nin olası zayıflatıcı etkilerini azaltmada anahtar bir role sahiptir (Eilers and Million, 2007). Etkili bir ağız bakımı planlamanın en gerekli ilk adımı, ağız değerlendirmesinin doğru şekilde yapılmasıdır. Bu değerlendirme sonuçları, hemşirelik girişimlerini planlarken de kullanılabilir (Zerbe et al.,1992). Kemoterapi tedavisi uygulanan çocuğun hemşirelik bakımında çocuğun ağız içi ve çevresinin doğru şekilde değerlendirilmesi, tedavinin mukoza üzerinde oluşturabileceği yan etkileri erken dönemde izlemek ve kontrol altına almak için önemli bir faktördür. Tedavisi süresince ağız mukozasını nemli tutmak, oral hijyeni iyileştirmek, travmalardan korumak çok önemlidir (Sevinir, 2009). Hemşireler tarafından oral kavitenin her gün kontrol edilmesi ve değerlendirilmesi gerekir. Akut tedavi süresince etkili oral hijyen uygulamaları ile genellikle mukozit gelişimi engellenebilir (Maloney, 2010). Ağız bakımı bilgilendirmesinde çocukla birlikte aileye de eğitim verilmelidir (Erdemir ve Taş Arslan, 2013). Günlük ağız kontrolünde iyi aydınlatan bir ışık kalemi kullanılması ağız mukozası, diş eti veya dildeki en küçük hasarların gözden kaçırılmamasına yardımcı olur (Johnson and Keogh, 2010). Aşağıdaki tablolarda verilen hemşirelik bakım planlarıyla, oral mukozit oluşma riski ya da mevcut oral mukoziti olan çocuklara uygulanabilecek hemşirelik bakımları görülmektedir (Tablo 2.7) (Can, 2010), (Tablo 2.8) (Can, 2010; Ball et al., 2012; Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
22 Tablo 2.7. Oral Mukozit Oluşma Riski Olan Çocukta Hemşirelik Bakım Planı
Hemşirelik Tanısı: Oral mukoz membranda bozulma riski
Neden: Kemoterapi ajanlarının ve radyoterapinin uygulanması ile tetiklenen
reaktif oksijen ürünlerinin oluşturduğu DNA hasarına bağlı olarak aktive olan immün sistemin mukoza harabiyetini başlatması
Am
aç Oral kavitede mukozanın bütünlük göstermesi
Hem şire li k Gi rişi m ler i
Çocuk, tedaviye başlamadan diş hekimliğine yönlendirilerek diş
bakımı, tedavisini yaptırması önerilecek,
Çocuğa ve bakım veren aile bireyine günde bir kez mukozadaki
değişiklikleri gözlemesi önerilecek,
Kemoterapi veya baş -boyun bölgesine radyoterapi alması planlanan
çocuklara ağız bakımını nasıl yapacağı öğretilecek,
Standart tedavi alan çocuklara yumuşak, kemik iliği transplantasyonu olan, lösemi tanısı ile kemoterapi alanlara en yumuşak diş fırçasını kullanması önerilecek,
Trombosit sayısı 50000 mm3 altında ise, çocuğun dişlerini
fırçalaması yasaklanacak,
Kemoterapi alan çocuklarda diş fırçasının ayda 1 kez değiştirilmesi, tedavi sonrasındaki dönemde 3 ayda bir diş fırçasının değiştirilmesi önerilecek,
Günde 1 kez diş ipi kullanması önerilecek,
Trombosit sayısı 50000 mm3 altında ise diş ipi kullanımı
yasaklanacak,
Ağız gargarası solüsyonu hazırlamasında, hazırlanan bikarbonatlı
suyun çocuğa verilmeden hemen önce hazırlanması ve
23 Tablo 2.8. Oral Mukoziti Olan Çocukta Hemşirelik Bakım Planı
Hemşirelik Tanısı: Oral mukoz membranda bozulma
Neden: - Hastalık sürecine ve tedaviye bağlı olarak epitelyal değişimlerle etkin
baş edememe
- Kemoterapi ajanlarının ve radyoterapinin etkisi ile tetiklenen reaktif oksijen ürünlerinin oluşturduğu DNA hasarına bağlı olarak aktive olan immün sistemin makrofajları aktive ederek ve bakterilerin yığılmasına neden olarak ağız mukozasında harabiyete neden olması
Am
aç
Oral kavitede mukozanın bütünlük göstermesi
H em şire li k Gi rişi m ler i
Çocuğun oral hijyeni yerine getirmede mevcut yeterliliği/yeteneği değerlendirilecek,
Mukozit gelişimini önleyici oral hijyen öğretilecek,
Oral kavite günde üç kez, dil basacağı ve ışık kalemi kullanılarak değerlendirilecek. Mukozit varsa her 4 saatte bir değerlendirilecek. Çocuğa ağzını gözlemlemesi öğretilecek,
Oral hijyen programının; çocuk uyanıkken her 2 saatte bir, gece boyunca 6 saatte bir (şiddetli ise 4 saatte 1) uygulanmasının sağlanacak,
Eğer diyet kısıtlaması yok ise bol sıvı alması sağlanacak ve bunun önemi anlatılacak,
Dudaklara her 2 saatte bir, uygun türde nemlendirici sürülecek,
Granülosit yoğunluğu 500 mm3 ve trombosit sayısı 40000 mm3
üzerinde ise yumuşak diş fırçasıyla günde 2 kez dişlerini fırçalaması ve diş ipi kullanması önerilecek,
24 Tablo 2.8. Oral Mukoziti Olan Çocukta Hemşirelik Bakım Planı (devamı)
Hemşirelik Tanısı: Oral mukoz membranda bozulma
Hem şire li k Gi rişi m ler i
Eğer granülosit yoğunluğu 500 mm3 ve trombosit sayısı 40000 mm3
altında ise süngerli ağız bakım seti veya ağız bakımını yaparken gazlı bez kullanması önerilecek,
Çocuk ve aileye turunç grubu meyve sularından, baharatlı
besinlerden, kabuklu ve sert yiyeceklerden kaçınılması; yumuşak ve serin besinlerin yenmesi, her 2 saatte bir ve gerektikçe serinletici sıvılar içilmesinin önemi anlatılacak,
OM'nin neden olabileceği ağrıyı giderici lokal veya sistemik
analjezik uygulanacak. Oral ağrıyı gideren bir solüsyon kullanımı konusunda doktora ya da uzman hemşireye danışılacak,
Çocuk ağzındaki çatlaklar ve lezyonlar nedeniyle ağzını açamıyorsa
fazla tuzlu yiyeceklerden kaçınması sağlanacak,
Pastiller ve sıvı içecekler vererek öğün öncesi tükürük fonksiyonu uyarılmaya çalışılacak,
Oral mukoza enfeksiyon belirtileri yönünden gözlenecek,
enfeksiyondan korumaya yönelik ilaç tedavisi uygulanacak,
Eğer kanama, enfeksiyon ya da herhangi acil bir ağız bakım ihtiyacı
varsa çocuğun diş hekimi ile görüşmesi sağlanacak, çocuk onkoloğu ve diş hekimi ile ortak bir ağız bakım planı oluşturulacak,
OM'nin gelişimine ve ilerlemesine yol açan faktörler çocuğa ve aileye öğretilecek,
Çocuğun, evde uygulanan ağız bakımı programını tanımlaması ya da
göstermesi sağlanacak,
Sonuç olarak bu hemşirelik girişimlerinin uygulanmasıyla çocuğun optimal bir oral hijyen sergilemesi, oral kavitede travma oluşturabilecek besinleri tanıyabilmesi, oral kavitenin pembe ve nemli olması, bütünlüğünün bozulmaması, besin ve sıvı alırken oral rahatsızlığın olmaması sağlanabilmektedir (Erdemir ve Taş Arslan, 2013).
