Akkiz İmmünyetmezlik Sendromlu
Bir Hastada Tüberküloz Kavitesi Zemininde
Gelişen Aspergilloma
Evrim GÜLDEREN*, Gökhan GÖZEL*, Ayşe ERBAY*, Pınar ÖNGÜRÜ*, Meltem HÜNER*, Mustafa Aydın ÇEVİK*, Hürrem BODUR*
* Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ANKARA
ÖZET
Aspergillus fungus topu; tüberküloz gibi kronik akci¤er hastal›¤› olan hastalarda pulmoner apekste önce-den mevcut olan kavitelerde meydana gelir. Akkiz immünyetmezlik sendromu (AIDS) tüberküloz reaktivas-yonuna predispozisyon yaratmaktad›r. AIDS gibi immünsüprese hastalarda geliflen invaziv aspergillozda anti-fungal tedavi etkinli¤i düflüktür. Bu yaz›da, AIDS nedeniyle 4 y›ld›r takip edilmekte olan 36 yafl›ndaki erkek has-tada, tüberküloz kavitesi zemininde oluflan aspergilloma olgusu gözden geçirilmifltir.
Anahtar Kelimeler: Aspergillus, Tüberküloz, AIDS, Mantar SUMMARY
Aspergilloma Occurred in Preexisting Tuberculous Cavity in a Patient with Acquired Immune Deficiency Syndrome
Aspergillus fungus balls develop preexisting cavities in the pulmonary apex of patients with chronic lung disease such as tuberculosis. Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) predisposes to reactivation of tuberculosis. Efficacy of antifungal therapy in invasive aspergillosis has been extremely poor in immunsu-pressed patients such as AIDS. An aspergilloma case developing on the preexisting tuberculosis cavity in the 36 years old patient who was followed up as AIDS is evaluated in this case report.
Key Words: Aspergilloma, Tuberculosis, AIDS, Fungus
Pulmoner aspergilloz, hastanın bağışıklık durumu ve altta yatan akciğer hastalığına bağlı olarak değişen klinik, patolojik ve radyolojik özellikler gösterir. Ge-nellikle dört formda sınıflandırılır: Allerjik bronkopul-moner aspergilloz, aspergilloma, invaziv ve semiinva-ziv aspergilloz. Aspergilloma, akciğerde kaviteler içinde yerleşebilen Aspergillus türlerinin neden oldu-ğu mikotik bir hastalıktır. Aspergilloma eski tüberkü-loz kaviteleri ile sarkoidoz, bronşektazi,
pnömokon-yoz ve akciğer neoplazmını takiben oluşan akciğer dokusundaki kavitelerin içinde oluşur[1-3].
Aspergilloma, akkiz immünyetmezlik sendromu (AIDS) olan hastalarda hastalığın geç döneminde gö-rülür ve fatal seyreder. Pulmoner aspergilloz CD4 sa-yısı 100/mm3’ün altında olan hastalarda daha sıktır. En fazla görülen semptom hemoptizidir. Tanı klinik ve radyolojik özelliklere dayanarak konulur. AIDS’de pulmoner aspergilloz tedavisi komplikedir[1,2].
Am-foterisin B tedavi için başlıca ilaçtır. Cerrahi ve medi-kal tedaviler denenmiştir. AIDS ve pulmoner asper-gilloz olan hastalarda klinik yanıt için antifungal ve antiretroviral tedavinin kombinasyonu gereklidir[2].
Bu yazıda 4 yıldır AIDS nedeniyle takip edilen hastada tüberküloz kavitesi zemininde gelişen asper-gilloma tablosu sunulmuştur.
OLGU SUNUMU
Otuz altı yaşında erkek hasta, 2 aydır olan ateş, öksürük, kanlı balgam, kilo kaybı ve gece terlemesi şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Hastanın öykü-sünden 4 yıl önce tüberküloz tanısı aldığı, bu dönem-de yapılan tetkiklerindönem-de insan immünyetmezlik virü-sü (HIV) pozitifliği saptandığı, ancak hastanın anti-retroviral tedavi almadığı ve tüberküloz tedavisini de tamamlamadığı öğrenildi.
Hastanın fizik muayenesinde ateş 37.7°C, nabız 88/dakika, kan basıncı 110/70 mmHg olarak sap-tandı. Bilinci açık, kooperasyonu kısıtlı idi. Akciğer muayenesinde dinlemekle bilateral orta ve üst zon-larda krepitan ralleri mevcuttu. Batın muayenesinde karaciğer midklaviküler hatta kot altında 1-2 cm ele geliyordu. Sağ inguinal bölgede 1 x 1 cm boyutla-rında, hassas olmayan, hareketli iki adet lenfadeno-patisi mevcuttu. Diğer sistem muayeneleri normaldi. Laboratuvar incelemede; beyaz küre 6410/mm3 (nötrofil %69, lenfosit %28, monosit %2), hemog-lobin 8.6 mg/dL, trombosit 462.000/mm3 idi. Eritrosit sedimentasyon hızı 110 mm/saat, C-reak-tif protein 94 mg/L idi. Hastanın CD4: 235 hüc-re/mm3, CD8: 1120 hücre/mm3, CD4/CD8: 0.2 ve HIV-RNA 308.000 kopya/mL olarak saptandı. Alınan boğaz ve balgam kültürlerinde normal flora bakterileri üredi. Balgamda Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama yöntemi ile aside dirençli bakteri negatif bu-lundu. Akciğer grafisinde sol akciğer üst zonda ho-mojen opasite, bilateral üst zonlarda sekel fibrotik değişiklikler izlendi (Resim 1). Nonspesifik antimik-robiyal tedavi (ampisilin-sulbaktam) başlanan hasta-da ateş cevabının olmaması, solunum sıkıntısının artması ve daha önce yetersiz antitüberküloz tedavi alma öyküsü nedeniyle yatışının 20. gününde antitü-berküloz tedavi (izoniazid 1 x 300 mg, rifampisin 1 x 600 mg, etambutol 3 x 500 mg, morfozinamid 3 x 1 g) başlandı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sol akciğer üst lobda içerisinde mantar topu ile uyumlu hiperdens görünüm bulunan kaviter lezyon saptandı (Resim 2). Bu dönemde serumda galakto-mannan testi negatif bulundu. Balgamda tüberküloz
polimeraz zincir reaksiyonu negatifti ve Löwenstein-Jensen besiyerinde üreme saptanmadı. Klinik ve radyolojik veriler doğrultusunda hastada aspergillo-ma düşünülerek tedavisine amfoterisin B, 1 mg/kg/ gün dozunda eklendi. Operabilite açısından göğüs cerrahisi kliniği ile konsülte edildi. Abondan kanama riski ve akciğer kapasitesinin yetersiz olması nede-niyle opere edilemedi. Tedavinin birinci haftasında hastada ateş cevabı ve klinik düzelme saptandı. İki haftalık konvansiyonel amfoterisin B ile tedavi son-rasında hipopotasemi gelişmesi nedeniyle, tedaviye amfoterisin B lipid kompleks ile devam edildi. Top-lam 2 ay hastanede yatarak tedavi alan hasta daha sonra oral itrakonazol 2 x 100 mg tedavisine geçi-lerek taburcu edildi.
Hastanın bir ay sonra tekrarlanan kontrol toraks bilgisayarlı tomografisinde mantar topu görünü-münde gerileme saptandı. Bir ay dörtlü antitüber-Resim 1. Mantar topu. Sol akciğer üst lobda kavi-te içerisinde mantar topu izlenmekkavi-te.
Resim 2. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sol ak-ciğer üst lobda içerisinde mantar topu ile uyumlu hiperdens görünüm bulunan kaviter lezyon.
küloz tedavi alan hastaya antiretroviral tedavi (zido-vudin, lami(zido-vudin, indinavir) başlanması üzerine rifa-butin temin edilemediğinden üçlü antitüberküloz (izoniazid 1 x 300 mg, etambutol 3 x 500 mg, mor-fozinamid 3 x 1 g) ile tedaviye devam edildi. Hasta toplam 3 ay antifungal tedavi aldı. Klinik ve radyo-lojik düzelme olması üzerine antifungal tedavi kesil-di. Tedavisinin 4. ayında kontrole gelen hastanın kontrol toraks bilgisayarlı tomografisinde mantar topu görünümü ve kaviter lezyon saptanmadı.
TARTIŞMA
Pulmoner aspergilloz hematolojik malignitesi olan, transplantasyon yapılan, immünsüprese hasta-larda önemli bir mortalite ve morbidite nedenidir. AIDS hastalığına sahip bireylerde insidansı artmak-tadır[1]. Pulmoner aspergillozun klinik tiplerinden bi-ri olan aspergilloma (mantar topu) pulmoner kavite içinde hifaların gelişerek solid kitle oluşturmasıdır. Fırsatçı bir infeksiyon olan aspergilloma genellikle parankimde mevcut olan tüberküloz, sarkoidoz, bronşektazi, büllöz amfizem, akciğer neoplazmını ta-kiben oluşan akciğer bölgesindeki kavitelerin içinde oluşur. Primer olarak gelişmesi nadirdir. Kavite açıl-masına neden olan herhangi bir hastalık aspergillo-maya neden olabilir. Aspergilloma, kavitasyona ne-den olan akciğer hastalıklarında %10-15 oranında görülebilir[4].
Akciğerde en sık açık tüberküloz kaviteleri için-de, mantar kolonizasyonu ve proliferasyonundan sonra oluşur. İnvaziv pulmoner aspergilloz için
Pne-umocystis jirovecii pnömonisi, sitomegalovirüs
has-talığı geçirmiş olma ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı predispozan faktörlerdir[5]. İnfeksiyona, yaygın çevresel kontaminan olan sporların inhalas-yonu sebep olur. En sık izole edilen etken
Aspergil-lus fumigatus’tur[6]. İnfeksiyonun en önemli belirle-yicisi, mantar konidyumları ile temasın yoğunluğu değil hastanın bağışıklık durumudur. AIDS’li hasta-larda Aspergillus infeksiyonu nadir görülür. Hastalı-ğın geç döneminde, CD4 hücre sayısı 100/mm3’ün altına düşen olgularda daha sık rastlanır[2].
HIV pozitif hastalarda tüberküloz infeksiyonuna sık rastlanır. AIDS’li hastalarda tüberküloz gelişme olasılığı, genel popülasyona göre 200-500 kat daha yüksektir. Tüberküloz CD4 sayısı ileri derecede dü-şük olan hastalarda invaziv olarak seyreder. İngilte-re’de 544 olguluk çok-merkezli bir seride çapı 2.5 cm ve üzerinde iyileşmiş tüberküloz kavitesi olan ol-guların %11’inde radyolojik olarak miçetoma tespit
edilmiştir. Bunların takibinde oran %17’ye yüksel-miştir[7].
Türkiye’de 5 pulmoner aspergillomalı olgu ile yapılan bir çalışmada, 3 hastada akciğer tüberküloz sekeli üzerinde aspergilloma geliştiği bildirilmiştir[8]. Olgumuz HIV pozitifti, CD4 hücre sayısı 235/mm3 olarak saptandı ve daha önce geçirilmiş, yetersiz te-davi edilmiş akciğer tüberküloz infeksiyonu vardı.
Pulmoner aspergilloma genellikle asemptomatik seyreder. İmmünkompetan hastalarda mantar topu genellikle rutin yapılan bir akciğer grafisi taraması sı-rasında fark edilir. HIV infekte hastalarda aspergillo-ma kliniği HIV ile infekte olaspergillo-mayanlara göre farklılık göstermektedir. HIV pozitif hastalar genellikle semp-tomatiktir[4]. En sık semptom aralıklı ve az miktarda meydana gelen hemoptizidir. Bir seride %55 oranın-da hemoptizi bildirilmiş olup, hastaların %25’inde masif hemoptizi tespit edilmiştir. Diğer semptomlar prodüktif veya kuru öksürük, nefes darlığı ve kilo kaybıdır. Ateş, öksürük ve dispne olguların %60’ın-da görülür[9].
Olgumuzda az miktarda ve aralıklı hemoptizi, ateş, öksürük ve dispne mevcuttu.
Tanı için klinik bulgular, etken mikroorganizma-nın saptanması, serolojik yöntemler ve radyolojik bulgular (akciğer radyografisi ve bilgisayarlı tomog-rafi) oldukça yardımcıdır. Bronkoalveoler lavaj sıvısı-nın yayma, kültür ve antijen tarama yöntemleri ile tetkik edilmesi sonucu kesin tanı şansı %50-60 ka-dardır. Çünkü pozitiflik sadece basit bir kolonizasyo-nun göstergesi de olabilir. Uygun klinik tablo ve bronkoalveoler lavaj sıvısının tekrarlayan pozitif kül-tür sonuçları tanıya oldukça yaklaştırır[10]. Hastane-mizde bronkoskopi yapılamaması ve hastanın klini-ğinin ağırlığı nedeniyle başka hastaneye naklinin uy-gun olmaması nedeniyle bronkoalveoler lavaj sıvısı-nın kültürü alınamamıştır. Tanıya yardımcı en ucuz ve kolay yöntem akciğer grafisidir. Kaviteyi kaplayan homojen bir opasitenin çevresinde hava görülmesi (Crescent sign veya Monod belirtisi) önemlidir. Bil-gisayarlı tomografi kavite içinde aspergillom topu-nun saptanmasında, tanı ve transtorasik iğne aspi-rasyonu gibi ayırıcı tanı için yapılan girişimlerde, cer-rahi uygulamaya karar verilmesinde ve ameliyatı to-lere edemeyenlerde bilgisayarlı tomografi eşliğinde kavite içine antifungal ajan verilmesi tedavisinde ol-dukça yararlıdır[11]. Aspergilloma genellikle üst lob-da yerleşir, bir veya lob-daha çok sayılob-da olabilir[12]. Ol-gumuzda aspergilloma tanısı radyografik ve klinik
olarak konulmuştur. Hastamıza, akciğer grafisinde sol üst zonda periferik yerleşimli kavitasyonu, toraks bilgisayarlı tomografisinde sol akciğer üst lobda içe-risinde mantar topu ile uyumlu olabilecek hiperdens görünüm bulunan kaviter lezyon mevcudiyeti ile as-pergilloma tanısı konulmuştur.
Balgamda Aspergillus saptanması tanıya yar-dımcıdır fakat bu mikroorganizma normal kişilerde de bulunduğundan tek başına anlamlı değildir. Sero-loji ise daha anlamlıdır ve kronik akciğer hastalıkları-nın seyrinde aspergilloz gelişiminin saptanması için de kullanılır[10]. Bronkoalveoler lavajda Aspergillus antijenlerinin saptanması ve öncelikle hücre duvarın-daki galaktomannanın belirlenmesi tanıyı koymada yardımcıdır. Ancak yalancı negatif ve yalancı pozitif reaksiyonlar da bildirilmektedir[13]. Olgumuzda ga-laktomannan testi negatifti ve balgamda Aspergillus üremedi. Balgam mikroskopisinde hif görülmedi.
Üzerinde en çok tartışılan konu aspergillomanın tedavisidir. Mantar topuna bitişik yoğun plevral ya-pışıklık (adezyon) ve akciğer kapasitesinin yetersiz olması durumunda cerrahi risklidir. Medikal tedavi her zaman efektif değildir, cerrahi tedavinin ise morbidite ve mortalitesi nispeten daha yüksektir. Aspergillomalar bazen spontan olarak erir; bazıları da yıllarca asemptomatik kaldıktan sonra inaktif kalsifiye skar bırakarak iyileşir. Aspergilloma tanısı konulan hastalarda amfoterisin B ve itrakonazol sis-temik olarak kullanılabilir. Genellikle itrakonazolün oral 400 mg/gün dozunda, amfoterisin B’nin intra-venöz 0.7 mg/kg/gün dozunda en az 4-6 hafta kul-lanılması önerilmektedir.
Aspergilloma tedavisinde seçilecek yöntem ve te-daviye yanıt, mantar topunun yaygınlığına ve hasta-nın klinik durumuna bağlıdır.
Aspergillomanın antifungallerle tedavisinde; ke-tokonazol ile sistemik antifungal tedavinin etkili ol-madığı buna karşın itrakonazol 200 mg/gün tedavi-sinin semptomatik olarak yararlı olduğu olgular bildi-rilmiş, bu ilacın mantar topunda ve akciğerdeki kavi-tede de biriktiği saptanmıştır. Biriken itrakonazolün mantarı inaktive ettiği ve oral ilaç kullanabilen hasta-da ilk seçenek olabileceği bildirilmiştir. Konservatif tedavide güncel yaklaşımın lipozomal veya aerosol halindeki amfoterisin B veya itrakonazol kullanılma-sı yönünde olduğu görülmektedir[10]. Olgumuzda 2 ay süreyle amfoterisin B tedavisini takiben 1 ay itra-konazol kullanılmış ve kontrol bilgisayarlı tomografi-sinde akciğerdeki lezyonda gerileme saptanmıştır.
Pulmoner aspergillozlu hastalarda mortalite %40-80 arasında değişmektedir. Ölüm genellikle pulmoner infeksiyonlar, masif kanama ve postope-ratif komplikasyonlardan olmaktadır[8]. Bu hastalar-da relaps %14 oranınhastalar-da bildirilmiştir[14]. Cerrahi re-zeksiyon relapstan korunmada efektif bir yöntem-dir[12]. Hastamızın takibinde relaps görülmemiştir.
Sonuç olarak; AIDS’li hastalarda aspergilloma infeksiyonu nadir de olsa görülebilmektedir. Hemop-tizi yakınması olan HIV infeksiyonlu hastalarda ayı-rıcı tanıda aspergilloma da düşünülmelidir. Aspergil-loma olgularında cerrahi tedavinin mümkün olmadı-ğı durumlarda uzun süreli antifungal tedavi denen-melidir.
KAYNAKLAR
1. Patterson TF. Aspergillus species. In: Mandell GL, Do-uglas RG, Bennett JE (eds). Mandell, DoDo-uglas and Ben-nett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005:1599-608.
2. Sugar AM, Olek EA. Aspergillus sydromes, mucormy-cosis, and pulmonary candidiasis. In: Fishman AP, Elias JA, Fisman JA, et al (eds). Fishman’s Pulmonary Dise-ases and Disorders. 3rd ed. USA: McGraw Hill, 1998:2273-81.
3. Yildirim N, Topal U. Pulmonary aspergillosis: Variable appearances (pictorial essay)] Tani Girisim Radyol 2004;10:121-6.
4. Addrizzo-Harris DJ, Harkin TJ, McGuinness G, Naidich DP, Rom WN. Pulmonary aspergilloma and AIDS. A comparison of HIV-infected and HIV-negative individu-als. Chest 1997;111:612-8.
5. Lortholary O, Meyohas MC, Dupont B, et al. Invasive aspergillosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: Report of 33 cases: French Cooperative Study Group on Aspergillosis in AIDS. Am J Med 1993;95:177-87.
6. Pursell KJ, Telzak EE, Armstrong D. Aspergillus species colonization and invasive disease in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1992;14:141-8.
7. British Thoracic and Tuberculosis Association Aspergillo-ma and residual tuberculosis cavities: The result of a sur-vey. Tubercle 1970;51:227-45.
8. Gök M, Yaşar S, Süerdem M. Pulmoner aspergillomalı olgularımız. Genel Tıp Dergisi 1997;7:33-5.
9. Marr KA, Patterson T, Denning D. Aspergillosis. Patho-genesis, clinical manifestations, and therapy. Infect Dis Clin North Am 2002;16:875-94, vi. Review.
10. Mylonakis E, Barlam TF, Flanigan T, Rich JD. Pulmoner aspergillosis and invasive disease in AIDS: Review of 342 cases. Chest 1998;114:251-62.
11. Ölçmen A, Akın H, Dinçer Sİ ve ark. Aspergilloma: Cer-rahi tedavi uygulanmış 2 olgu. Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 1998;6:442-5.
12. Sider L, Davis T. Pulmoner aspergillosis: Unusual radiog-raphic appearance. Radiology 1987;162:657-9. 13. Kuştimur S. Aspergillus, Fusarium ve diğer küf
mantar-ları. Topçu AW, Söyletir G, Doğanay M (editörler). İnfek-siyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2002:1883-39.
14. Reichenberger F, Habitcht J, Kaim A. Lung resection for invasive pulmonary aspergillosis in neutropenic patients with hematologic diseases. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:885-90.
Yazışma Adresi:
Uzm. Dr. Evrim GÜLDEREN
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. İnfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji Kliniği ANKARA
E-posta: [email protected]
