T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Deri ve Zührevi Hastalıklar Anabilim Dalı
EGE ÜNİVERSİTESİ YÜZ VE AĞIZ İÇİ LEZYONLARI
(EGEYA) KONSEYİNDE ORAL LÖKOPLAKİ TANISI ALAN
HASTALARIN DEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİ, ORAL
LÖKOPLAKİLERİN KLİNİK İLE HİSTOPATOLOJİK
ÖZELLİKLERİ VE BİRBİRLERİ İLE İLİŞKİLERİ :
RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
UZMANLIK TEZİ Dr. Ecem BULUT OKUT
TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Can CEYLAN
II ÖNSÖZ
Tez çalışmalarım boyunca her zaman yanımda olan, değerli bilgi ve deneyimlerini paylaşan tez danışmanım değerli hocam Prof. Dr. Can CEYLAN’a,
Uzmanlık eğitimim süresince mesleki tecrübesini, ilgisini ve şevkatini hiç esirgemeyen başta Anabilim dalı başkanımız Prof.Dr. İdil ÜNAL olmak üzere değerli hocalarım Prof. Dr. Günseli ÖZTÜRK, Prof. Dr. Fezal ÖZDEMİR, Prof. Dr. Tuğrul DERELİ, Prof. Dr. İlgen ERTAM, Prof. Dr. Işıl KARAARSLAN’a,
Dermatoloji sevgisi, merakı ve çalışkanlığı ile bize her zaman örnek olan, etik insanın nasıl olması gerektiğini bize öğreten değerli hocam Doç. Dr. Bengü GERÇEKER TÜRK’e,
Birlikte çalışma fırsatı bulduğum Uzm. Dr. Ayda ACAR’a ve tüm asistan arkadaşlarıma,
Asistanlığım boyunca büyük bir uyum ve keyifle çalıştığımız klinik hemşire ve personellerine,
Son olarak, bu noktaya gelmemde büyük pay sahibi aileme, her zaman en büyük dayanağım olan eşim Dr. Gökalp OKUT’a ve yaşam sevincim olan oğlum Teoman Aras’a
Teşekkür ve sevgilerimle...
Dr. Ecem BULUT OKUT İzmir, 2017
III ÖZET
Ege Üniversitesi yüz ve ağız içi lezyonları (EGEYA) konseyinde oral lökoplaki tanısı alan hastaların demografik özellikleri, oral lökoplakilerin klinik ile
histopatolojik özellikleri ve birbirleri ile ilişkileri: Retrospektif çalışma
Oral lökoplaki (OL), “klinik ve histopatolojik olarak diğer tanımlanabilir beyaz hastalık ve rahatsızlıklar dışlandıktan sonra tanı konulabilen kuşkulu davranışa sahip ağırlıklı olarak beyaz lezyon ya da plak” şeklinde tanımlanmaktadır. Oral mukozada en sık karşılaşılan prekanseröz lezyondur.
Prevalansı %1,7-2,7 oranlarında bildirilen OL, tütün alışkanlığının getirdiği bir sonuç olarak 40 yaş üzerinde ve erkeklerde daha sık görülmektedir. Etyolojisi multifaktöryeldir. Etyolojide en sık sorumlu tutulan faktör tütün kullanımıdır. Diğer risk faktörleri arasında alkol, Human Papilloma Virüs (HPV), dental restorasyon, mekanik irrtitasyon, Candidiazis, serum A vitamini ve beta karoten düzeylerindeki düşüklük yer almaktadır. Ağız içinde herhangi bir lokalizasyonda yerleşebilmekle beraber en sık karşılaşılan lokalizasyon bukkal mukozadır. OL lezyonlarının yüzey özelliklerine göre başlıca 2 klinik tipi mevcuttur: Homojen ve nonhomojen OL. Homojen lökoplakinin de 2 ana tipi mevcuttur: İnce, düz ve kalın, fissürlü lökoplaki. Nonhomojen OL ise klinik görünümlerine göre eritrolökoplaki, verrüköz ve nodüler olarak gruplandırılmaktadır. Agresif kliniği, multifokal yerleşimi, tedaviye dirençli oluşu, yüksek oranda rekürrens ve malign transformasyon göstermesi ile ayrı bir öneme sahip olan proliferatif verrüköz OL ise verrüköz OL’nin alt tipidir. Klinik olarak OL düşünülen tüm lezyonların histopatolojik örneklemesi yapılmalıdır. OL histopatolojik görünümü displazinin eşlik etmediği skuamöz hiperplaziden şiddetli displaziye dek değişmektedir. Displazi varlığı malign transformasyon açısından en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. OL’lerde malign transformasyon %0,13-17,5 oranlarında bildirilmektedir. OL klinik tipi, yerleşim yeri, histopatolojik özellikler gibi faktörlere göre tedavi verilmeksizin yakın takip ile izlenebilir ya da medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir. Cerrahi tedavi seçenekleri konvansiyonel cerrahi eksizyon, lazer cerrahi (eksizyon ya da evaporasyon), elektrokoagülasyon ya da kriyoterapidir. Medikal tedavi seçenekleri arasında ise A,
IV
C ve E vitaminleri, sistemik β karoten, likopen, retinoidler, ketorolak, lokal bleomisin ve fotodinamik tedavi sayılabilir.
Çalışmamızda 2007-2015 yılları arasında EGEYA konseyinde değerlendirilip klinik ve histopatolojik olarak oral lökoplaki tanısı alan hastalar hasta bilgi formları ve konsey fotoğraf arşivi üzerinden retrospektif olarak tarandı. Tespit edilen 79 OL hastasının epidemiyolojik, klinik, histopatolojik özellikleri ve bu hastalara uygulanan tedavi yöntemleri değerlendirildi.
Çalışmamıza katılan hastaların 40’ı erkek (%50,6), 39’u (%49,4) kadın olup ortalama yaşları 58,73(±17,952)’idi. Çalışmaya alınan hastaların %57’si (n=45) sigara kullanmaktaydı. Sigara kullanım miktarı ortalama 28,44 ± 34,625 paket/yılıydı. Tütün çiğneme alışkanlığı hastaların %3,8’inde (n=3) mevcuttu. Kronik alkol kullanımı hastaların %27,8’inde (n=22) mevcuttu. Oral hijyenin hastaların %68,4’ünde (n=54) kötü olduğu tespit edildi. Amalgam dolgu hastaların %35,4’ünde (n=28) mevcuttu. Hastaların %27,9 (n=22) mikolojik inceleme yapıldı ve %19 (n=15) Candida albicans üremesi saptandı. Çalışmamızda OL lezyonları en sık (%31,6) bukkal mukozada yerleşmekteydi. İkinci sıklıkta dilde (%29,1) sonra sıra ile gingivada (%11,4), sert damakta (%7,6), yumuşak damakta (%6,3), ağız tabanında (%6,3) ve labial mukozada (%2,5) mevcuttu. Çalışmaya katılan hastaların %49,4’ünde (n=39) homojen OL görürken, %50,6’sında (n=40) nonhomojen OL görülmekteydi. Homojen OL’nin %35,4’ü (n=28) kalın fissürlü OL iken %13,9’u (n=11) ince düz OL’idi. Nonhomojen OL hastalarının %22,8’i (n=18) granüler nodüler, %11,4’ü (n=9) verrüköz, %10,1’i (n=8) eritrolökoplaki, %6,3’ü (n=5) proliferatif verrüköz OL tipindeydi. Lezyonlardan alınan biyopsi örneklerinin histopatolojik incelenmesi sonucunda %46,8’inde (n=37) skuamöz hiperplazi (SH) ve hiperkeratoz, %15,2’sinde (n=12) skuamöz intraepitelial neoplazi 1 (SIN1), %21,5’inde (n=17) SIN2, %15,2’sinde (n=12) SIN3, %3,9’unda (n=3) skuamöz hiperplazi+SIN1, %1,3’ünde (n=1) ise SIN2+SIN3 olarak tespit edildi. Bu sonuçlarla hastaların %48,1’ine (n=38) konvansiyonel cerrahi tedavi, %13,9’una (n=11) medikal tedavi, %8,9’una (n=7) kriyoterapi uygulandı. Ek olarak hastaların %6,3’ünde (n=5) sigara bıraktırıldı; %6,3’üne (n=5) amalgam değişimi yapıldı; %3,8’inde (n=3) oral hijyen sağlandı; %3,8’ine (n=3) tedavi verilmeksizin yakın izlem yapıldı; %2,6’sına (n=2) sigara bırakma ve oral hijyenin sağlanması, %2,6’sına (n=2) sigara bırakma ve medikal tedavi, %1,3’üne (n=1) sigara bırakma ve
V
kriyoterapi, %1,3’üne (n=1) sigara bırakma, amalgam değişimi ve oral hijyen sağlandı; %1,3’ünde (n=1) amalgam değiştirildi, oral hijyen sağlandı ve beraberinde medikal tedavi uygulandı. Hastaların %7,8’inde (n=6) alan kanserizasyonu tespit edildi. Alan kanserizasyonu tespit edilen hastaların %5,2’sinde (n=4) dil karsinomu, %1,3’ünde (n=1) akciğer karsinomu, %1,3’ünde (n=1) ise tonsilde karsioma in situ, hipofarinks ve epiglottiste SHK, larinkste ise karsinoma in situ tanısı mevcuttu. Lezyon klinik tipleri ile etyolojik faktörler, histopatolojik sonuç ve uygulanan tedaviler ilişkilendirildiğinde klinik tipler arasında anlamlı farklılık bulunmadı. Bu durum hasta sayısının az ve değerlendirilen parametrelerin çok olması nedeniyle oranların düşmesi ile ilişkilendirildi.
Anahtar kelimeler: Oral lökoplaki, epidemiyoloji, histopatoloji, tedavi, alan kanserizasyonu
VI ABSTRACT
A Retrospective Study: The demographic characteristics of patients who received a diagnosis of oral leukoplakia, their oral clinical and histopathological
features and the relation with each other in the lesions inside the mouth and face in Ege University (EGEYA) Council.
Oral leukoplakia (OL) is defined as “After ruling out other white diseases and disorders as clinically and histopathologically, a predominantly white lesion or plaque which has questionable behavior with a diagnosis can be made”. It is the most common precancerous lesion which is encountered in the oral mucosa.
The OL, which is reported prevalence rates are 1,7-2,7%, is more commonly seen in men and in over the age of 40 as a result of the habit of smoking. Its etiology is multifactorial. Smoking is the most frequently held responsible factor in etiology. Other risk factors are located as alcohol, human papilloma virus (HPV), dental restoration, mechanical irritation, Candidiasis, serum vitamin A and the significant decrease in the levels of beta carotene. While it can settle any localization in the mouth, the most frequent localization is the buccal mucosa. According to the surface characteristics of the lesions OL, there are two main clinical types: Homogeneous and Nonhomojen OL. There are two main types of homogeneous lokoplak: Thin, straight and thick, fissured leukoplakia. Nonhomojen OL is grouped as erythroplakia, verrucous and nodular according to their clinical appearance. Proliferative verrucous OL, which is sub-type of verrucous OL, has a separate significance with presenting clinic aggressive, multifocal placement, treatment-resistant, high recurrence rate and malignant transformation. All lesions, which is thought clinically as OL, histopathological sampling should be done. OL histopathological appearance, which is not accompanied by dysplasia, changes from squamous hyperplasia till severe dysplasia. The presence of dysplasia, is accepted as the most important risk factor in terms of malignant transformation. The malignant transformation in OL is reported at the rate of 0,13-17,5%. OL can be monitored without giving treatment according to factors such as clinical type, location, histopathological features or can be treated with medical and surgical methods. Surgical treatment options are conventional surgical excision, laser surgery (excision or evaporation), electrocoagulation or
VII
cryotherapy. Medical treatment options regard A, C and E vitamins, systemic β-carotene, lycopene, retinoids, ketorolac, local bleomycin, and photodynamic therapy. In our study, the patients, who are the diagnosed with oral leukoplakia as clinically and histopathologically, were evaluated retrospectively through the patient information forms and the Council photo archives between the years 2007-2015 in EGEYA Council. Epidemiological, clinical, histopathological features and applied treatment methods of this disease were evaluated in detected 79 OL patients.
The patients who participated in our study, 40% were male (50,6%), 39% were female (49,4%) and their average age was 58,73(±17,952). 57% (n=45) of the patients, who were taken to the study, were smoking. The amount of average cigarette usage was 28,44 ± 34,625 package/year. The habit of chewing tobacco existed in 3,8% (n=3) of the patients. Chronic alcohol usage existed in 27,8% (n=22) of the patients. The oral hygiene was found to be bad in 68,4% (n=54) of the patients. Amalgam fillings existed %35,4 (n=28) of the patients. Mycological examination was made 27,9% (n=22) of the patients and 19% (n=15) overgrowth of Candida albicans revealed. In our study, OL lesions were most frequently (31,6%) located on the buccal mucosa. Secondly it located to the tounge mostly (29,1%), then, with the addition it occured in gingival (11,4%), hard palate (%7,6), soft palate (6,3%), floor of the mouth (6,3%) and labial mucosa (2,5%). While Homogeneous OL was seen in 49,4% (n=39) of the patients, Nonhomojen OL was seen in 50,6% (n=40) of the patients. While 35,4% (n=28) of Homogeneous OL was thick fissured OL , 13,9% (n=11) percent was thinn and flat OL. Nonhomojen OL patients were the type of 22,8% (n=18) granular nodular, 11,4% (n=9) verrucous, 10,1% (n=8) erythroplakia, 6,3% (n=5) proliferative verrucous. As a result of histopathological examination of biopsy specimens which are taken from the lesions, 46,8% (n=37) squamous hyperplasia (SH) and hyperkeratosis, 15,2% (n=12) squamous intraepithelial neoplasia 1 (SIN1), %21,5% (n=17) SIN2, 15,2% (n=12) SIN3, 3,9% (n=3) squamous hyperplasia + SIN1, and as the result of SIN2 + SIN3 1,3% (n=1) were identified. With these results, 48,1% (n=38) of the patients underwent conventional surgical treatment, 13,9% (n=11) medical treatment and 8,9% (n=7) cryotherapy. In addition, 6,3% (n=5) of the patients were quitted smoking, 6,3% (n=5) amalgam change was made, 3,8% (n=3) oral hygiene was maintained, 3,8% (n=3) was followed up closely without giving treatment, 2,6% (n=2) was quitted smoking and
VIII
provided oral hygiene, 2,6% (N=2) medical treatment and smoking cessation, 1,3% (n=1) cryotherapy and smoking cessation, 1,3% (n=1) was provided smoking cessation, oral hygiene and amalgam replacement, 1,3% (n=1) amalgam was changed, was maintained and attendantly underwent medical treatment. The area cancerization is detected 7,8% (n=6) of the patients. The patients who is detected with the area cancerization were diagnosed with 5,2% (n=4) carcinoma of the tongue, 1,3% (n=1) lung carcinoma, 1,3% (n=1) carcinoma in situ of tonsil, hypopharynx and SHK in epiglotit, carcinoma in situ of the larynx. There was no significant difference between the clinical types of lesions and the etiologic factors, histopathologic results and treatments applied. This statement is associated with the small number of patients and having a lot of parameter are caused to the reduction of the rate.
Key words: Oral Leukoplakia, Epidemiology, Histopathology, Treatment, Area Cancerization
IX İÇİNDEKİLER ÖZET ... II ABSTRACT ... VI KISALTMALAR VE SİMGELER ... XI TABLOLARIN DİZİNİ ... XII FİGÜR DİZİNİ ... XIII RESİM DİZİNİ ... XIII 1. GİRİŞ VE AMAÇ ... 1 2. GENEL BİLGİLER ... 2 2.1. Oral Lökoplaki ... 2 2.1.1. Tanım ve Terminoloji ... 2
2.1.1.1. Oral Lökoplaki Tanımı ve Tarihçesi ... 2
2.1.1.2. Tanımlanabilir Beyaz Lezyonlar ... 3
2.1.2. Epidemiyoloji ... 6
2.1.3. Etyoloji ... 6
2.1.3.1. Tütün Kullanımı ... 6
2.1.3.2. Alkol Kullanımı ... 7
2.1.3.3. Candida Albicans ... 8
2.1.3.4. Human Papilloma Virüs (HPV) ... 8
2.1.3.5. Diğer Risk Faktörleri ... 9
2.1.3.6. İdiyopatik OL ... 10
2.1.4. Klinik Tipleri ... 10
2.1.4.1. Homojen OL (Simpleks Lökoplaki) ... 10
2.1.4.2. Nonhomojen OL ... 11
2.1.5. Oral Lökoplakiye Tanısal Yaklaşımlar ... 14
X
2.1.5.2. Biyopsi ... 14
2.1.6. Histopatolojik özellikler ... 15
2.1.6.1.Epitel Displazisi ... 15
2.1.6.2. Skuamöz Hücreli Karsinom ... 17
2.1.7. Malign Transformasyon ... 18
2.1.8.Tedavi Yaklaşımı ... 21
2.1.8.1. Klinik ve Histopatolojik Bulguların Değerlendirilmesi ... 21
2.1.8.2. Cerrahi Tedaviler ... 22
2.1.8.3. Cerrahi dışı tedavi yöntemleri ... 24
2.1.8.4. “Bekle ve gör” yöntemi ... 25
2.2. Alan kanserizasyonu ... 26
3. GEREÇ VE YÖNTEM ... 27
3.1. Hastaların seçimi ... 27
3.2. Verilere uygulanan istatistiksel yöntemler ... 28
4. BULGULAR ... 29
5. TARTIŞMA ... 46
6. SONUÇ ... 53
XI
KISALTMALAR VE SİMGELER
EGEYA konseyi : Ege Üniversitesi yüz ve ağız içi lezyonları konseyi
OL : Oral lökoplaki
HPV : Human papilloma virüs
SIN : Skuamöz intraepiteyal neoplazi EBV : Ebstein barr virüs
HIV : Human immuno deficiency virüs
SH : Skuamöz hiperplazi
XII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1. Oral Lökoplaki tanımlamaları. ... 3
Tablo 2. Oral mukozada sık görülen beyaz lezyonlar ve başlıca tanı kriterleri. ... 5
Tablo 3. Displazinin Spesifik Mikroskobik Bulguları. ... 16
Tablo 4. Epitelial prekürsör lezyonların histopatolojik evrelemesi. ... 17
Tablo 5. Malign transformasyon riskini arttıran faktörler. ... 19
Tablo 6. Van der Waal’e göre OL sınıflandırılması. ... 20
Tablo 7. Hastaların cinsiyetlere göre dağılımı... 29
Tablo 8. OL hastalarının cinsiyet ve yaşlara göre dağılımı. ... 29
Tablo 9. Tütün çiğneyen hastaların özellikleri. ... 31
Tablo 10. Cinsiyetlere göre risk faktörlerinin dağılımı. ... 32
Tablo 11. Yerleşim yerleri ile risk faktörlerinin ilişkisi. ... 33
Tablo 12. Klinik tipler ile risk faktörlerinin ilişkisi... 33
Tablo 13. Histopatolojik sonuç ile risk faktörlerinin ilişkisi. ... 34
Tablo 14. OL lezyonlarının yerleşim yeri dağılımı. ... 34
Tablo 15. Oral lökoplaki tanılı hastalarda lezyonların klinik tipi ile yerleşim yeri dağılımı ilişkisi. ... 36
Tablo 16. Histopatolojik özellik ile yerleşim yeri ilişkisi. ... 37
Tablo 17. Yerleşim yerine göre uygulanan tedavi seçenekleri. ... 37
Tablo 18. OL lezyonlarının klinik tiplerinin dağılımı. ... 38
Tablo 19. Klinik tip ile tedavi şekli ilişkisi. ... 40
Tablo 20. OL tanılı hastaların histopatolojik sonuç dağılımı. ... 41
Tablo 21. Klinik tip ile histopatolojik sonuç ilişkisi. ... 42
Tablo 22. Histopatolojik sonuç ile uygulanan tedavi yöntemi ilişkisi. ... 43
Tablo 23. OL hastalarının tedavi seçeneklerinin dağılımı. ... 44
XIII
FİGÜR DİZİNİ
Figür 1. OL lezyonlarına klinik yaklaşımın ana şeması. ... 22
RESİM DİZİNİ Resim 1. Dil yerleşimli ince, düz OL. ... 11
Resim 2. Kalın fissürlü OL. ... 11
Resim 3. Bukkal mukozada nodüler OL. ... 13
1 1. GİRİŞ VE AMAÇ
Oral lökoplaki (OL), “klinik ve histopatolojik olarak diğer tanımlanabilir beyaz hastalık ve rahatsızlıklar dışlandıktan sonra tanı konulabilen kuşkulu davranışa sahip ağırlıklı olarak beyaz lezyon ya da plak” şeklinde tanımlanmaktadır. Oral mukozanın en sık görülen prekanseröz lezyonudur (1). Toplumda %1,7-2,7 prevalansında saptanan oral lökoplaki sıklıkla 40 yaş üzeri erkeklerde görülmekle beraber Batı’da kadın ve erkek oranlı eşittir (2,3). Etyolojisi multifaktöryel olup tütün kullanımı en sık sorumlu tutulan faktördür. Diğer risk faktörleri arasında alkol,
Human Papilloma Virüs (HPV), dental restorasyon, mekanik irrtitasyon, Candidiazis, serum A vitamini ve beta karoten düzeylerindeki düşüklük yer
almaktadır (2,3,4,5). Homojen ve nonhomojen OL olmak üzere 2 ana klinik tipi vardır. Homojen OL’nin ince, düz ve kalın, fissürlü lökoplaki şeklinde 2 tipi mevcuttur. Nonhomojen OL verrüköz, nodüler, eritrolökoplaki olarak gruplandırılmaktadır. Proliferatif verrüköz OL ise verrüköz OL’nin alt tipidir (6). OL düşünülen lezyonlardan histopatolojik örnekleme yapılması şarttır. OL histopatolojik görünümü displazinin eşlik etmediği skuamöz hiperplaziden şiddetli displaziye dek değişmektedir. Displazi varlığı malign transformasyon açısından en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir (7). OL’lerde malign transformasyon % 0.13-17.5 oranlarında bildirilmektedir (8). OL, izleminde tedavisiz yakın takip yapılabilir ya da medikal ve cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir. Cerrahi tedavi seçenekleri konvansiyonel cerrahi eksizyon, lazer cerrahi (eksizyon ya da evaporasyon), elektrokoagülasyon ya da kriyoterapidir (9). Medikal tedavi seçenekleri arasında ise A, C ve E vitaminleri, sistemik β karoten, likopen, retinoidler, ketorolak, lokal bleomisin ve fotodinamik tedavi sayılabilir (10).
Çalışmamızda 2007-2015 yılları arasında EGEYA konseyinde değerlendirilip klinik ve histopatolojik olarak oral lökoplaki tanısı alan hastalar hasta bilgi formları ve konseyin fotoğraf arşivi üzerinden retrospektif olarak tarandı. Bu hastaların cinsiyeti ve yaşı, sigara kullanım, tütün çiğneme ve alkol kullanım öyküsü, oral hijyen ve amalgam dolgu olup olmadığı, OL yerleşim yeri, OL’nin klinik tipi, histopatolojik inceleme sonucu, tedavi şekli (sigara bırakma, amalgam değişimi, oral hijyenin sağlanması, cerrahi, kriyoterapi vs), yapıldıysa mikolojik tetkik sonucu, alan kanserizasyon birlikteliği ve bu verilerin birbiri ile ilişkilerinin anlamlılığı değerlendirilmesi amaçlandı.
2 2. GENEL BİLGİLER
2.1. Oral Lökoplaki
2.1.1. Tanım ve Terminoloji
2.1.1.1. Oral Lökoplaki Tanımı ve Tarihçesi
1851 yılında Sir James Paget, pipo içenlerin damağında gözlemlediği bu lezyonları “leukokeratosis” olarak adlandırmıştır (11,12). 1870 yılında ise “icthyosis” olarak adlandırdığı bu lezyonların lingual karsinoma öncü olduğunu belirtmiştir. Lökoplaki tanımı ilk defa 1877 yılında E. Schwimmer tarafından tersiyer dönem sifilizde dildeki beyaz değişiklikleri anlatmak amacıyla kullanılmıştır. 1936 yılında McCarthy oral lökoplakinin mikroskobik özelliklerini tanımlamıştır (12,13,14). İlerleyen yıllarda lökoplaki terimini displazi ve karsinomla eş anlamlı olarak kullanılmıştır. Bu bağlamda, 1978 yılında WHO tarafınca yapılan tanımda lökoplakinin sadece klinik bir terim olduğu vurgulanmıştır (15).
Oral lökoplaki, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafınca 1978 yılında klinik ve patolojik olarak hiçbir hastalık grubuna dahil olmayan beyaz leke veya plak olarak tanımlanmıştır (12). Lökoplaki terimi sadece oral mukoza için değil, diğer mukozalardaki lezyonlar için de kullanılmaktadır (16,17,18).
İlerleyen yıllarda Axéll ve ark. tarafından oral lökoplaki için yeni tanımlamalar yapılmıştır. 1984 yılında Axéll, Pindborg, Smith, van der Waal yönetiminde klinisyen, patolog ve epidemiyologların katıldığı uluslararası multidisipliner sempozyumda alınan ortak kararlar sonucunda 1978 yılında WHO tarafınca yapılan tanımlamaya “tütüne bağlı oluşan beyaz lezyonlar” tanımı da eklenmiştir (2). 1997 yılındaki WHO toplantısında, Pindborg ve ark. 1994 yılında yaptığı tanımlamayı kullanılmıştır (15). 2007 yılında Tovaru ve arkadaşları “oral mukozanın diğer beyaz lezyonları dışlandıktan sonra sadece klinik olarak tanı koyulabilen beyaz lezyon” olarak tanımlamışlardır (3). 2012 yılında yine van der Waal ve arkadaşları histolojik konfirmasyonu da içeren daha uygun gözüken bir tanımlama yapmışlardır. Bu tanımlama “Klinik ve histopatolojik olarak diğer tanımlanabilir beyaz hastalık ve rahatsızlıklar dışlandıktan sonra tanı konulabilen kuşkulu davranışa sahip ağırlıklı olarak beyaz lezyon ya da plak” şeklindedir (Tablo 1) (4).
3 Tablo 1. Oral Lökoplaki tanımlamaları.
WHO, 1978 Klinik ve patolojik olarak hiçbir hastalık grubuna dahil olmayan beyaz leke veya plak.
Axéll ve ark., 1984
Klinik ve patolojik olarak hiçbir hastalık grubuna dahil olmayan ve tütün kullanımı dışında hiçbir fiziksel veya kimyasal etkenle ilgili olmayan beyazımsı leke veya plak.
Axéll ve ark., 1994
Oral mukozanın hiçbir hastalık grubuna dahil olmayan beyaz renk ağırlıklı lezyonu (Bazı oral lökoplakiler kansere dönüşebilir). Pindborg ve
ark. (WHO), 1997
Oral mukozanın hiçbir hastalık grubuna dahil olmayan beyaz renk ağırlıklı lezyonu.
Tovaru ve ark., 2007
Oral mukozanın diğer beyaz lezyonları dışlandıktan sonra sadece klinik olarak tanı koyulabilen beyaz lezyon
van der Waal ve ark., 2012
Klinik ve histopatolojik olarak diğer tanımlanabilir beyaz hastalık ve rahatsızlıklar dışlandıktan sonra tanı konulabilen kuşkulu davranışa sahip, ağırlıklı olarak beyaz lezyon ya da plak
2.1.1.2. Tanımlanabilir Beyaz Lezyonlar
Oral lökoplaki (OL) tanısı koyabilmek için diğer tüm tanımlanabilir beyaz lezyon nedenleri dışlanmalıdır (2). Ayırıcı tanıda yer alan lezyonların çoğu klinik muayene esnasında ekarte edilebilmektedir. Ancak bazı lezyonların ayrımı için histopatolojik değerlendirme gerekmektedir (19).
2.1.1.2.1. Oral Liken Planus
Oral Liken Planus (OLP), mukozanın sık görülen, kronik, enflamatuar hastalığıdır. Özellikle sigara içenlerde görülen hipertrofik (plak tip OLP) tipini klinik olarak OL’den ayırt etmek zordur. Bu durumda ayırıcı tanı histopatolojik inceleme ile yapılmaktadır (20).
4 2.1.1.2.2. Oral Kıllı Lökoplaki
Etyolojisinde Epstein-Barr Virüsü’nün (EBV) yer aldığı lezyon genellikle HIV ile enfekte kişilerde görülmektedir. Nadiren organ transplantasyonu veya uzun süre kortikosteroid kullanımı öyküsü olan immünsüpresif hastalarda da görülebilmektedir. Lezyonlar genellikle dilde mevcut olmakla birlikte nadiren yanak, ağız tabanı ve sert damakta da görülebilmektedir (7,21). Tipik klinik özelliği dilde bilateral yerleşimidir. Histopatolojik inceleme EBV mevcudiyeti gösterilebilir ve kesin tanı konulabilir (22). Malignite potansiyeli olmadığı kabul edilmektedir (23).
2.1.1.2.3. Nikotin Stomatitisi
Nikotin stomatiti epidermal büyüme faktörü reseptörü uyarılmasına bağlı ortaya çıkmaktadır. Sert damakta ortası kırmızı noktalı anüler plak lezyonlar mevcuttur. Plakların merkezindeki kırmızı noktalar müsin bez kanallarının tıkanmasının kliniğe yansımasıdır. Nikotin stomatiti tütün kullanımı bırakıldıktan sonra kaybolmaktadır. Yoğun pipo ve puro içenlerde gözlenen damakta yaygın ve homojen keratinize lezyonlarda (leukokeratosis nicotina palati) ve sigaranın yanan ucunun ağız içinde tutulması (reverse smoking) gibi farklı alışkanlığa bağlı oluşan lezyonlarda, patogenezde tütün etkisinden çok ısıya bağlı oluşan hiperkeratotik cevap düşünülmektedir (24). Reverse smoking alışkanlığında oluşan lezyonlarda malignite riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir (7).
2.1.1.2.4. Dumansız Tütün Kullanımına Bağlı Beyaz Lezyonlar
Dumansız tütün kullanımı, tütün içeren maddenin çiğnenmesi (tobacco chewing) veya ağızda tutulması (snuff dipping= daha çok sulkus bölgesinde toz halinde ve içinde çeşitli katkı maddeleri bulunan tütünün basılması) şeklindedir (25). Bu tütün kullanım biçiminde, oral mukozada enflamasyon ve hiperkeratinizasyon görülmektedir (26). Uzun süreli kullanımda ise epitelde displazik değişiklikler ve malign transformasyon ortaya çıkmaktadır (27). Bu nedenle kalıcı lezyonlarda biyopsi yapılması önerilmektedir (20).
5 2.1.1.2.5. Diğer Beyaz Lezyonlar
Pseudomembranöz kandidiazis, lökoödem, friksiyonel hiperkeratoz, diskoid lupus eritematozus, sifiliz (II. dönem müköz plak, III. dönem sifilitik lökoplaki), keratinize oral papillom, beyaz süngerimsi nevüs, dil, yanak veya dudak çiğneme alışkanlığı (morsicatio), kimyasal ve fiziksel iritasyona bağlı lezyonlar (galvanik akım, mukozal yanık), linea alba ve coğrafik dil gibi oluşumlar lökoplaki ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır (Tablo 2).
Tablo 2. Oral mukozada sık görülen beyaz lezyonlar ve başlıca tanı kriterleri.
Lezyonlar Başlıca tanı kriterleri
Oral liken planus, hiperplastik tip Klinik şüphe, Histopatoloji
Oral kıllı lökoplaki Klinik şüphe (dilde bilateral yerleşim), histopatoloji (EBV dahil)
Nikotin stomatiti Klinik şüphe, sigrara öyküsü
Snuff dipping Klinik şüphe, tütünün basıldığı yerde olması
Candidiazis (psödomembranöz) Klinik şüphe(psödomembranlar, sıklıkla simetrik patern)
Lökoödem Klinik şüphe (simetrik patern)
Linea alba Klinik şüphe (bukkal mukozada dişlerin
oklüzyon hattında yerleşim)
Lupus eritematosus Deri lezyonu öyküsü, klinik, histopatoloji
Morsicatio Çiğneme ya da ısırma alışkanlığı
Papilloma Klinik şüphe, histopatoloji
Sekonder sifiliz (muköz yamalar) Klinik şüphe, T.pallidumun gösterilmesi, seroloji
6 2.1.2. Epidemiyoloji
Petti ve arkadaşları 1986- 2002 yıllarında 17 ülkede yapılmış 23 çalışmayı derlediler ve OL’nin prevalansını %1,7-2,7 oranında bildirmişlerdir (28). Geçmişte yapılan geniş katılımlı çalışmalar ile günümüzdeki benzer çalışmalar karşılaştırıldığında prevalansta bir azalma görülmektedir (29). Bu farkın gerçek sebeplerden mi yoksa OL tanımındaki değişikliklerden mi kaynaklandığını tespit etmek güçtür. OL prevalansı yaş arttıkça artmaktadır. Tütün alışkanlığının getirdiği bir sonuç olarak 40 yaş üzerinde ve erkeklerde daha sık görülmektedir (19). Otuz yaşından genç erkek hastalarda OL prevalansı %1 olarak bildirilirken, 70 yaş üzeri erkeklerde %8, kadınlarda ise %2 olarak bildirilmektedir (5). Ancak Batı ülkelerinde kadın - erkek oranının birbirine yakın saptanmıştır (30).
2.1.3. Etyoloji
OL etyolojisi multifaktöryeldir. Tütün kullanımı en sık sorumlu tutulan, en çok ilişkilendirilen etyolojik faktördür (3). Alkolün de bağımsız bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir ancak halen kesin olarak kanıtlanamamıştır (2). HPV ile ilgili çelişkili sonuçlar mevcuttur. Ayrıca dental restorasyon, mekanik irrtitasyon OL etyolojisinde rol alabildiği gibi OL benzer başka lezyonlara da yol açabilir (4). Candidiazis, serum A vitamini ve beta karoten düzeylerindeki düşüklük diğer etyolojik faktörlerdendir (5).
2.1.3.1. Tütün Kullanımı
OL etyolojisinde en sık saptanan risk faktörü tütün kullanımıdır (31). Tütün kullanımının en yaygın şekli ise sigara içimidir (32).
Sigaradaki esas madde Nicotina tabacum olmakla beraber 3000’den fazla organik bileşenden oluşmaktadır (30). Bu bileşenlerden 300’den fazlası karsinojen olarak tanımlanmıştır. Bu maddelerin sigara dumanında bulunduğu, lokal olarak etki ettikleri ve bunları absorbe eden epitel hücrelerinin DNA replikasyonu mekanizmalarına zarar verdikleri bildirilmektedir (33). Bánóczy ve ark. 2003 yılında OL olgularında hiperkeratoz saptanmış doku örneklerinin normal epitel ile karşılaştırıldığında karsinojen maddeler için geçirgenliğin arttığını belirtmiştir (34).
7
Bunlardan polinükleer aromatik hidrokarbonlar ön planda izlenmektedir (25,30). Schwartz ve ark. sigara içen ve içmeyen olgulardan elde ettikleri oral epitel hücrelerinde polinükleer aromatik hidrokarbon olan benzo[a]piren-DNA oranını içenlerde daha fazla bulmuşlar, tütün dumanının direkt bir etkisinin söz konusu olduğunu ileri sürmüşlerdir (35).
Tütün kullanım biçimi de OL lezyonlarının dağılımını etkilemektedir. Ters sigara içimi sert damakta, tütün çiğnemede tütünün çiğnendiği tarafta, puro içenlerde ağız tabanında, sigara içenlerde ise bukkal mukoza ve kommissürlerde daha sık lezyona rastlanmaktadır (24,36,37).
Sigara tüketiminin yoğunluğu da OL gelişim riski ile ilişkilidir. Ağır sigara içicilerinde sigara içmeyenlere oranla OL 7 kat daha fazla görülmektedir. Ayrıca İngiltere’de yapılan bir çalışmada günde 20 adetten fazla sigara içenler ile sigara içmeyenler karşılaştırıldığında, sigara içenlerde 4 kat daha fazla OL ve oral SHK tespit edilmiştir (38,39).
Sigaranın etyolojideki rolünü destekleyen bir diğer faktör ise sigaradan uzak durulduğu takdirde lezyonda gerileme veya kaybolma gözlenebilmesidir (40,41). Danimarka’dan bildirilen 138 hastalık bir serisinde sigaradan 3 ay uzak duran hastalarda lezyonların %56’sının gerilediği ya da kaybolduğu görülmüş. Sigarayı tamamen bırakan hastaların 1 yıl sonraki muayenelerinde OL lezyonlarında %78 gerileme ya da kaybolma gözlenmiştir (42). Kaliforniya’dan bildirilen bir yayında 50 OL hastası tanı aldıktan sonra sigara içmeyi bıraktığında lezyonların %44’ü ortadan kaybolduğu bildirilmiştir (31).
2.1.3.2. Alkol Kullanımı
Alkol oral SHK etyolojisinde önemli bir faktör iken OL etyolojisindeki rolü kanıtlanamamıştır. Amerika’dan bildirilen 15 811 hastalık OL hasta serisinde alkolün bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilememiştir (43). Ancak tersi bir sonuç Hindistan’dan bildirilmiştir. Sağlıklı kontrollerle eritrolökoplaki hastaları karşılaştırıldığında alkol kullanımı ile OL arasında anlamlı bir ilişki gözlenmiştir. Bu hastalarda alkol kullanım sıklığı ve süresinin de sigaradan bağımsız ve sigara ile sinerjik etkili bir risk oluşturduğu düşünülmektedir (44).
8
Alkol, hücre membranına karsinojenlerin geçişini kolaylaştırarak, etanolün karaciğerin detoksifikasyon özelliğini olumsuz etkileyip bazı karsinojenleri aktive ederek epitel hücresi metabolizmasında değişikliklere sebep olabileceği düşünülmektedir. İn vitro ve hayvan çalışmalarında saf etanolün karsinojenik olduğunu gösterilememiştir (45).
2.1.3.3. Candida Albicans
Candida albicans’ın OL için bir etken mi yoksa önceden var olan lezyonun üzerine süperenfeksiyon mu olduğu konusunda tartışmalar mevcuttur. Yapılan çalışmalarda; non-homojen lökoplakilerin kandida enfeksiyonu için zemin oluşturduğu gözlenmiştir (12). Kandida enfeksiyonu bulunan nonhomojen oral lökoplakiler, antifungal ajanlarla tedavi edildikten sonra homojen tipe dönüşebilmektedir (1). Candida albicans miktarı epitel displazisi olan lezyonlarda displazi görülmeyenlere oranla daha fazladır ve displazi derecesi arttıkça Candida albicans miktarı da artmaktadır (46). Bazı Candida biyotipleri (Candida albicans’tan farklı) karsinojen nitrozamini üretebilmektedir ve nonhomojen lökoplakilerden izole edilen kandidalarda bu potansiyel daha yüksek tespit edilmiştir (47).
Kandidaların yol açtığı kronik hiperplastik kandidiaziste nonhomojen OL lezyonlarını taklit edebilir (16,46,48). Günümüzde klinik ayırıcı tanı söz konusu olduğunda antifungal tedaviye cevap vermeyen lezyonların oral lökoplaki olarak kabul edilip yaklaşımın bu yönde olması savunulmaktadır. Hiperplastik kandidiaziste malign transformasyon riski %15 olarak bildirilmektedir (7).
2.1.3.4. Human Papilloma Virüs (HPV)
HPV’nin OL’deki rolü ile ilgili sonuçlar çelişkilidir. Yapılan kesitsel bir çalışmada oral liken planus ve OL’deki HPV prevalansı sağlıklı kontrollerle karşılaştırılmış. HPV DNA, 68 OL örneğinin 12’sinde (%17,6), 71 liken planus örneğinin 14’ünde (%19,7) tespit edilmiştir (49). HPV DNA pozitifliği homojen OL lezyonlarında nonhomojenlere oranla daha yüksek tespit edilirken bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ayrıca sigara kullanımı ile HPV DNA pozitifliği arasında pozitif korelasyon mevcuttur. Başka çalışmalarda proliferatif verrüköz lökoplaki ile HPV ilişkisi üzerinde durulmuş ancak bağlantı bulunamamıştır (50).
9
Oral skuamöz hücreli karsinom etyolojisinde yüksek onkojenik riskli HPV tiplerinin de (HPV 16, 18, 33) sorumlu olduğu düşünülmektedir (15,41). Miller ve ark. yaptığı çalışma sonucunda normal epitele göre prekanseröz dokularda 2-3 kat, karsinomda ise 4-5 kat daha fazla HPV saptanabileceğini ve bağımsız bir faktör olabileceği öne sürmüşlerdir (51). Ancak başka bir çalışmada ise normal epitel ile displazi görülen epitel karşılaştırıldığında bu oran birbirine benzer saptanmıştır (52). Çalışmaların çoğunda karsinom ve HPV arasındaki ilişki kesin ortaya konulamamış olmakla beraber HPV’nin karsinojen olduğuna dair pek çok kanıt mevcuttur ve bu nedenle araştırmalar devam etmektedir (15,53).
2.1.3.5. Diğer Risk Faktörleri
Birçok gargara ve diş macunu ile OL lezyonları ilişkilendirilmiştir ancak etkenin ortadan kaldırılmasına rağmen lezyonlarda gerileme olmadığı bildirilmiştir (7,21,54,55).
Serum vitamin seviyeleri ile OL ilişkisinin değerlendirildiği bir çalışmada, OL hastalarında vitamin A, B12, C, beta karoten ve folik asit seviyeleri düşük tespit edilmiştir (23).
Daha çok Kuzey Avrupa’da özellikle İskandinav ülkelerinde demir eksikliği anemisi, disfaji ve özefagial halka ile karakterize Plummer Vinson sendromlu olgularda OL görüldüğü ileri sürülmüştür (20). Beraberinde oral mukoza ve özafagusta skuamöz hücreli karsinom görülmesi ile dikkati çekmiştir (7). Ancak hayvan deneylerinde benzer koşullar sağlanmasına rağmen OL lezyonları saptanmamıştır (53).
Birçok araştırmacı OL hastalarında diabetes mellitus prevalansı yüksek tespit etmiştir. Dietrich ve arkadaşları diabetes mellitus tanılı hastalarda sağlıklı hastalara oranla OL riski 2 kat yüksek tespit etmişlerdir. Bunun altında yatan sebep olarak da müköz membran atrofisine sekonder protektif rolün, sekresyonların ve pH’ın azalması olduğu düşünülmektedir (56,57).
10 2.1.3.6. İdiyopatik OL
Anlamlı sayıda OL hastasının etyolojisinde bir neden saptanamamaktadır. İsveç’ten bildirilen bir yayında OL hastalarının %17,3’ünde, Macaristan’dan bildirilen bir seride hastaların %4,2’sinde, Amerika serisinde %11,6’sında, Norveç serisinde ise %27’sinde etyolojide bir sebep saptanamayarak idiopatik olarak sınıflandırılmıştır (34,58,59,60,61).
İdiyopatik OL hastalarında malign transformasyon oranı etyolojik bir nedenle ilişkilendirilmiş OL hastalarına oranla anlamlı derecede yüksektir. Sigara OL için en önemli risk faktörü olmasına rağmen sigara içmeyenlerdeki OL zemininde oral SHK gelişme oranı daha yüksektir. İsveç’te yapılan bir çalışmada sigara içmeyen grupta (2. yılda %1,1, 5. yılda %3,1), sigara içen grup (2. yılda %0,4, 5. yılda %0,4) ile karşılaştırıldığında artmış kümülatif kanser riski mevcuttur (62). Danimarka’da yapılan benzer bir çalışmada OL hastalarında malign transformasyon sıklığı sigara kullanmayanlarda %11,1, sigara kullananlarda ise %2,1 saptanmıştır (63).
2.1.4. Klinik Tipleri
OL ağız içinde herhangi bir lokalizasyonda, tek veya birden fazla lezyon şeklinde görülebilmektedir. En sık karşılaşılan lokalizasyon bukkal mukozadır (1,19,20). Dil ve ağız tabanındaki OL lezyonlarında ise malign transformasyon riski daha yüksektir (23). Oral lökoplakilerin yüzey özelliklerine göre başlıca 2 tipi mevcuttur: Homojen ve nonhomojen OL.
2.1.4.1. Homojen OL (Simpleks Lökoplaki)
Homojen OL’de lezyonun yüzeyi her yerde aynı kalınlıktadır (2,64). Kronik ve asemptomatik lezyonlar genellikle benign bir prognoza sahiptir ancak homojen lökoplakilerin malign transformasyon oranının %5 olduğu unutulmamalıdır. Homojen lökoplakinin kalınlıklarına göre 2 ana tipi mevcuttur: İnce, düz (kalınlık <200 μm ) ve kalın, fissürlü (kalınlık >200 μm) lökoplaki (65).
11
Resim 1. Dil yerleşimli ince, düz OL.
Resim 2. Kalın fissürlü OL.
2.1.4.2. Nonhomojen OL
Nonhomojen OL’nin yüzeyi düzgün değildir ve klinik görünümlerine göre verrüköz, nodüler, eritrolökoplaki olarak gruplandırılmaktadır (20). Bu lezyonlarda malign transformasyon riski homojen tip OL’ye göre daha fazladır (13). Ancak hiçbir makroskopik özellik histopatolojik özellik için güvenilir bir gösterge değildir. Bu nedenle histopatolojik inceleme tüm lezyonlar için zorunludur (66). Nonhomojen
12
OL’de yanma gibi subjektif şikayetler hasta tarafından tanımlanabilmektedir ve sekonder kandida enfeksiyonu sıklıkla eklenebilmektedir (6).
2.1.4.2.1. Verrüköz Tip OL
Verrüköz OL’nin yüzeyi girintili çıkıntılıdır ve karnıbahar şeklinde hacim artışı görülür (6).
Proliferatif verrüköz lökoplaki (PVL), verrüköz lökoplakinin alt tipidir. İlk kez 1985 yılında Hansen tarafından tanımlanmış ve oral karsinoma için yüksek riskli olduğu bildirilmiştir. Bir ya da daha fazla homojen lökoplaki alanı olarak başlar ve zamanla lezyon sayısı artar. Yavaş büyür ve tedavi sonrası genelde tekrarlar. Oral mukozada en sık etkilediği alan gingivadır (67). Proliferatif verrüköz lökoplakinin etyolojisi net değildir. Human papilloma virüs (HPV) ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür ancak yapılan çalışmalarda doğrulanamamıştır. Ayrıca Epstain-Barr virüs (EBV) ile ilişkili olabileceği üzerinde durulmaktadır. Bu konu ile ilgili yapılan bir çalışmada EBV PCR ile 10 PVL tanılı olguda, 5 oral karsinom tanılı olguda, 5 normal mukozada çalışılmıştır. EBV, PVL olgularının %60’ında, oral karsinom tanılı olguların %40’ında saptanırken, normal mukozada hiç saptanmamıştır (50).
Klinik olarak PVL tanısı koymak genellikle gecikmiş bir tanı olmaktadır. Hasta klinik olarak PVL tanısını aldığında lezyon homojen lökoplaki formundan eritroplazik ve verrüköz forma geçmiş ve birden fazla lokalizasyona yayılmıştır. Olguların %74’ünde PVL multifokal yerleşme eğilimindedir. Multifokal lezyonlar unilokal lezyonlara oranla malign transformasyon göstermeye daha meyillidir. PVL’de tedavi sonrası rekürrens ve verrüköz karsinomaya malign transformasyon oranları çok yüksektir (68,69,70).
Silverman ve ark. (58) yaptığı çalışmada ortalama 7,7 yıl izlenedikleri 54 PVL olgusunun %70,3’ünde malign transformasyon gözlenmiştir. Risk faktörleri açısından bakıldığında PVL olgularında dikkat çekici bir şekilde tütün kullanımına az rastlanmaktadır (13,58).
Van der Waal ve ark. PVL’nin yaşlı kadınlarda daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir (22).
13 2.1.4.2.2. Nodüler OL
Nodüler OL eritemli bir taban üzerinde nodül şeklinde küçük beyaz kabartılar şeklinde görülebilmektedir. Verrüköz ve eroziv lökoplaki arasında geçiş döneminde oluşabilmektedir (23).
Resim 3. Bukkal mukozada nodüler OL.
2.1.4.2.3. Eritrolökoplaki
Eritrolökoplakide beyaz alan daha fazla olmakla beraber ortasında, kenarında veya çevresinde belirgin olarak eritem, erozyon bazen fissürlerin görüldüğü tablodur (6). Bu kırmızı alanlarda epitel atrofiktir ve keratin içermez (48).
14
Resim 4. Ağız tabanı yerleşimli ertrolökoplaki.
2.1.5. Oral Lökoplakiye Tanısal Yaklaşımlar 2.1.5.1. Muhtemel nedenlerin ortadan kaldırılması
Oral mukozada beyaz lezyonu olan hasta ile karşılaşıldığında oral lökoplaki tanısı koymadan önce oral mukozada beyaz lezyon olarak ortaya çıkan diğer nedenler dışlanmalıdır. Örneğin eritrolökoplaki kliniğindeki bir lezyon 2-4 haftalık antifungal tedavi ile gerileyebilmektedir. Biyopsi almadan önce hastanın oral lökoplaki etyolojisinde yer alan faktörlerden 2-4 hafta süre ile uzaklaştırılması (tütün kullanma alışkanlığı gibi) lezyonun gerilemesini ya da tamamen kaybolmasını sağlayabilir. Bazı hastalarda bu süreç 2-4 haftadan daha uzun sürebilmektedir. Diğer taraftan bazı beyaz lezyonları 2-4 haftadan daha uzun süre biyopsi almadan gözlemlemek tehlikeli olabilmektedir.
2.1.5.2. Biyopsi
Tüm OL düşünülen lezyonlardan biyopsi alımı şarttır. Genelde bir biyopsi alımı yeterli iken uygun lezyonlara konservatif eksizyonel biyopsi de uygulanabilir. Eğer lazer, kriyoterapi gibi destrüktif tedavi uygulanacaksa tedavi öncesinde mutlaka
15
histopatolojik örnkeleme yapılmalıdır. Çünkü klinisyen için klinik olarak tamamen benign bir homojen oral lökoplaki şiddetli displazi gibi şaşırtıcı histopatolojik bulgular gösterebilir.
Nonhomojen OL’nin histopatolojik incelemesinde epitelyal displazi, karsinoma in situ ve skuamöz hücreli karsinoma daha sık görülür. Biyopsi eğer varsa semptomatik alandan ya da kırmızı, endüre alandan alınmalıdır. Ekzofitik lezyonların biyopsileri konnektif dokuyu da içerecek şekilde yeterli derinlikten alınmalıdır. Histopatolojik örneklemede en önemli problem biyopsi materyalinde histopatolojik olarak az sayıda epitelyal displazi kriteri saptanırken biyopsiye dahil olmayan başka alanların invaziv özellikler taşıyabilmesidir (23).
Farklı bir histopatolojik örnekleme şekli olan fırça (eksfolyatif) biyopside örnekleme öncesinde toludin mavisi ile boyama yapılır. Toludin mavisi nükleik asit ve anormal dokuları gösteren intravital boyama materyalidir. Biyopsi alanının seçiminde yönlendirici olmaktadır. Bu örnekleme biçimi lökoplakiyi değerlendirmede bazen yetersiz olabilmekle beraber klinik olarak insizyonel biyopsi gerektirmeyen lezyonlarda iyi bir alternatiftir. Ayrıca bu yöntem ile şüpheli lezyonlarda cerrahi prosedür gerekliliği dışlanmaktadır. Kullanılmaya başlandığı 1999 yılından bugüne dek büyük umutlar vadetmektedir (71,72).
2.1.6. Histopatolojik özellikler
OL histopatolojik görünümü displazi görülmeksizin hiperkeratoz ve skuamöz hiperplaziden karsinomaya kadar değişen geniş yelpazede ortaya çıkabilir (73).
2.1.6.1.Epitel Displazisi
Epitel displazisi çok katlı yassı epiteldeki hücresel atipi, normal maturasyon ve sıralanmanın kaybı olarak tanımlanmıştır (Tablo 3) (20). Histopatolojik incelemede displazi saptanması malign transformasyonun en önemli işaretlerden biri olarak kabul edilmektedir. Literatürde displazi görülen lezyonlarda daha yüksek malign transformasyon riskinin olduğu belirtilmiştir (13).
16
Tablo 3. Displazinin Spesifik Mikroskobik Bulguları. Bazal tabaka hücrelerinde polarizasyon kaybı.
Bazal tabakada hücre artışı, hücrelerin bir sıradan fazla olması. Hücrelerin düzensiz sıralanması (yapısal karmaşa).
Nucleus büyüme sonucu nucleus-sitoplazma oranında artma. Damlacık şeklinde epidermal rete yapısı.
Hücreler arası adhezyon kaybı.
Hücre ve nucleus yapısında artmış pleomorfizm (büyüklük ve şekilde farklılaşmalar).
Hiperkromatik nucleus. Artmış mitoz.
Diskeratoz.
Anormal mitoz yapıları (örn. 3-5 kutuplu anormal mitoz görüntüleri).
WHO 2005 yılında epitelyal prekürsör lezyonların histopatolojik sınıflandırılmasında 5 evre belirlemişti (Tablo 4) (74).
Yukarıda sıralanan belirtiler epitelin bazal tabakasından itibaren yukarı tabakalara doğru 1/3’ünde ise hafif displazi, 2/3’ünde ise orta displazi, tamamına yakınını kapsarsa şiddetli displazi olarak tanımlanmaktadır. Displazi kriterleri belirgin ve epitelin tüm katmanlarını kapsayacak şekilde olduğu zaman karsinoma in situ adlandırılır (73). Karsinoma in situ ve şiddetli displazi tanımı çoğu olguda örtüşmektedir. Bu nedenle Küffer ve ark. (83) oral intraepitelyal neoplazi (OIN) sınıflamasını önermişlerdir. Hafif displazi OIN 1, orta derece displazi OIN 2, şiddetli displazi ve in situ karsinom aynı sınıf içinde yer alarak OIN 3 şeklinde sınıflanmıştır.
17
Tablo 4. Epitelial prekürsör lezyonların histopatolojik evrelemesi.
1 Skuamöz hiperplazi
Spinöz tabakada (akantoz) ve/veya bazal/parabazal hücre tabakasında (bazal hücre hiperplazisi) hücresel atipi olmaksızın düzenli hücre proliferasyonu
2 Hafif displazi Epitelin alt 1/3’ünde sitolojik atipinin görüldüğü yapısal düzensizlik
3 Orta displazi
Sitolojik atipinin eşlik ettiği yapısal düzensizlik alt 1/3’ünden orta 1/3’e de uzanmaktadır, sitolojik atipi derecesi artmıştır
4 Ciddi displazi Ciddi displazi mevcut olup, displastik özellikteki hücreler epitelin alt 2/3’ünden daha yukarı uzanmaktadır
5 Karsinoma in situ Sitolojik atipi içeren hücrelerin epitelde tam kat mevcut olması
Displazik değişiklikler genellikle karsinomların çevresinde ve kanserleşme eğilimi olan kesimlerde olmakla beraber her zaman karsinoma dönüşmemekte ya da karsinom anlamına gelmemektedir. Hafif ve orta derecedeki displazide tetikleyici nedenin ortadan kalkması ile epitel normale dönebilmektedir (16).
Hafif dereceli displazi, kronik iltihabi lezyonlarda, reaktif hiperplazide, benign tümoral yapılarda da izlenebilir (15). Mikrovasküler değişiklikler, subepitelyal lenfosit, plazma hücresi, Langerhans hücre infiltrasyonu ve Candida albicans mevcudiyetinin epitel displazisi oluşumunda etkili olduğu düşünülmektedir (75,76,77,78,79).
2.1.6.2. Skuamöz Hücreli Karsinom
Skuamöz hücreli karsinomların (SHK) çoğunun erken bir displaziden sonra geliştiği gözlenmiştir (20,80). SHK, neoplazik hücrelerin bazal membranı aşıp subepitelyal alana invaze olmasıyla sonuçlanmaktadır. Bu invazyon, mikroinvazyon (5 mm’den az) veya derin invazyon şeklinde olabilir. Tümörün diferansiyasyon derecesi (grade); iyi, orta ve kötü diferansiye olarak derecelendirilmektedir. İyi diferansiye tümörlerde keratin üretimi belirgin olup hücre sitoplazmaları hafif olarak eozinle boyanırken, kötü diferansiye tümörlerde daha az keratinize, koyu boyanan ve pleomorfik yapıda hücreler olmaktadır. Diferansiye olmayan tümörlerde ise
18
hücrelerde çok az miktarda sitoplazma mevcuttur ve epitel hücresi olarak ayırt edilmeleri güçleşmektedir. Kötü diferansiye karsinomalar erken dönemde geniş bir alana invazyon yapmaları ve metastaza daha yatkın olmaları nedeniyle kötü prognoz göstermektedirler (81).
2.1.7. Malign Transformasyon
Oral skuamöz hücreli karsinom, oral mukozanın en sık görülen malign tümörüdür. Multifaktöyel etyolojiye sahip olmakla beraber en önemli faktörler ayrı ayrı ve sinerjistik olarak alkol ve sigara kullanımıdır (3).
OL, oral mukozanın en sık rastlanan prekanseröz lezyonu olarak kabul edilmektedir (10,20,82). WHO 1997 yılında prekanseröz lezyonu “normal haline göre kanserin daha kolay oluşabildiği, morfolojik olarak farklılaşmış doku” şeklinde tanımlamıştır (83).
Oral lökoplakilerle ilgili kohort çalışma çok nadirdir. Bu nedenle gerçek malign transformasyon oranına ulaşmak güçtür (3). OL’lerin malign transformasyon oranları % 0,13-17,5 bir aralıkta bildirilmektedir (8,38). Oral mukozanın skuamöz hücreli karsinomları ise %16-62 OL zemininde gelişmektedir (4). Malign transformasyon riskinin bazı OL lezyonlarında daha yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu lezyonların özellikleri şu şekildedir: Dil ve/veya ağız tabanında yerleşim, kadın hastalarda görülen lezyonlar, idiyopatk OL, uzun süredir mevcut olan lezyonlar, nonhomojen tip OL, candida albicans mevcudiyeti, 200 mm2’den büyük lezyon, yüksek derece displazi varlığı (Tablo 5) (84).
Moleküler biyolojideki ilerlemelere rağmen OL lezyonlarında malign transformasyon riskini gösteren bir marker mevcut değildir. Yirmi yıl önce altın standart kabul edilen epidermal displazi halen malign transformasyon riskini belirlemedeki önemini taşımaktadır ve malign transformasyon riski en çok arttıran kriter kabul edilmektedir (22). Displastik OL’lerde malign transformasyon riski displastik olmayan OL’lere oranla 5 kat fazladır (23). Beş yıl oral kanser gelişmeksizin hayatta kalma oranları yüksek derece displazi görülen hastalarda %59 iken düşük dereceli displazi görülen olgularda %90,5’tir (85). Silverman’a göre ise displastik lezyonlarda malign dönüşüm %36 oranında görülürken, displazi izlenmeyen olgularda bu oran %16’dır (31).
19
Tablo 5. Malign transformasyon riskini arttıran faktörler. Kadın cinsiyet
Uzun süredir mevcut olan OL İdiopatik OL
Dilde ve/veya ağız tabanında yerleşim Çap > 200 mm2
Nonhomojen tip
C.albicans mevcudiyeti Epitelyal displazi varlığı
Tüm bu bilgiler ışığında van der Waal tarafından OL sınıflandırması oluşturuldu. Bu sınıflandırma OL’nin çapını, klinik özelliklerini (homojen / nonhomojen), ve histopatolojik özelliklerini (displazi var/yok) içermektedir (Tablo 6).
20
Tablo 6. Van der Waal’e göre OL sınıflandırılması. L
OL çapı
L1 Lezyon ≤ 2 cm
L2 Lezyon 2-4 cm
L3 Lezyon ≥ 4 cm
Lx Lezyon çapı belirtilmemiş
P
Histopatoloji
P0 Displazi yok
P1 Displazi var
PX Displazi varlığı belirtilmemiş
C Klinik özellikler C1 Homojen lökoplaki C2 Non-homojen lökoplaki Lökoplakinin evresi Histopatolojik sonuçlara göre lökoplakinin değerlendirilmesi
Klinik özelliklere göre lökoplakinin değerlendirilmesi Evre 1 L1,P0 L1,C1 Evre 2 L2, P0 L2,C1 Evre 3 L3,P0 / L1-2, P1 L3,C1 / L1-2, C2 Evre 4 L3, P1 L3, C2
Histolojik olarak displazinin değerlendirilmesi subjektif bir yöntem olduğu için bazı markerların kullanımı ile objektif değerlendirme ihtiyacı doğmuştur.
Oral karsinogenezi tanımlayabilmek için kullanılan biyomarkerlar; proliferasyonu gösteren ki67, hücre siklusunu kontrol eden tümör supresör proteinlerden p53, retinoblastom proteini (pRb) ve siklin D1’dir. Ancak bu markerlardan hiçbiri rutin tanıda kullanılmamaktadır (86).
Son olarak127 OL lezyonunun değerlendirildiği bir çalışmada 3p, 9p ve 17p kromozom kollarını etkileyen heterozigozite kaybının malign transformasyon riskinde artışa neden olacağı ileri sürülmüş (84).
21 2.1.8.Tedavi Yaklaşımı
2.1.8.1. Klinik ve Histopatolojik Bulguların Değerlendirilmesi
Klinik olarak OL düşünülen hastalarda ilk yapılması gereken risk faktörü mevcutsa ortadan kaldırılmasıdır. Risk faktörleri ortadan kaldırıldıktan sonra 2-4 hafta içerisinde lezyonda gerileme olmaz ise mutlaka histopatolojik örnekleme yapılmalıdır. Histopatolojik inceleme sonucunda saptanan displazi derecesine göre ve ek olarak lezyonun yeri, boyutu, hastanın sigara kullanımı gibi diğer faktörler de göz önüne alınarak tedavi seçimi yapılmalıdır (Figür 1) (20).
Ayrıca mikolojik incelemede mantar saptanırsa antifungal tedavi de verilmesi ilk basamak tedavi seçenekleri arasında önerilmektedir. Orta- şiddetli displazi mevcut ise cerrahi tedaviler önerilmektedir.
Bu hastalarda nüks ve yeni OL lezyonu gelişme riski nedeniyle uzun süre takip çok önemlidir. Özellikle nodüler ve verrüköz tip OL lezyonları yüksek nüks riski taşımaktadır (87,88). Histopatolojik incelemede displazi görülmeyen OL lezyonlarının ömür boyu 6-12 ayda bir, displazi saptanan OL lezyonları ise 3 ayda bir izlenmesi önerilmektedir (64).
22
Figür 1. OL lezyonlarına klinik yaklaşımın ana şeması. *1
– Histopatolojik sonuca göre ayırıcı tanının yapılması ve oral liken planus gibi diğer hastalıkların elimine edilmesi gereklidir.
*2
– Hafif derece displazi vakalarında lezyonun lokalizasyonuna bağlı olarak operasyon sonrası fonksiyonel bir kayıp olacaksa takip yeterli olabilir. Bu noktada klinisyenin kararının önemli olduğu belirtilmiştir.
2.1.8.2. Cerrahi Tedaviler
Cerrahi tedavi seçenekleri konvansiyonel cerrahi eksizyon, lazer cerrahi (eksizyon ya da evaporasyon), elektrokoagülasyon ya da kriyoterapidir.
2.1.8.2.1. Konvansiyonel cerrahi eksizyon
Konvansiyonel cerrahi eksizyon deri ya da diğer greft malzemeleri ile greftli ya da greftsiz uygulanabilir. Konvansiyonel cerrahi eksizyonun diğer cerrahi yöntemlere üstünlüğü histopatolojik değerlendirmeye olanak sağlamasıdır. Cerrahi eksizyon sonrasındaki izlemde malign tranformasyon riski diğer tedavi yötemlerine oranla daha düşük değildir. Cerrahi tedavi sonrasında OL hastalarının %10’undan fazlasında nüks görülmektedir.
23 2.1.8.2.2. Elektrokoagülasyon
Elektrokoagülasyon altta uzanan dokuya kadar termal hasara yol açar. Bu durum postoperatif ağrı ve ödeme ve sonuç olarak ciddi miktarda skara yol açar.
2.1.8.2.3. Kriyoterapi
Kriyoterapi OL’nin basit, güvenli ve ucuz bir tedavi şeklidir. Kansız bir uygulama olması, sekonder enfeksiyon riskinin çok düşük olması, görece olarak skarsız ve ağrısız olması avantajlarıdır. Kapalı ya da açık bir sistem ile uygulanabilir. Kapalı sistemde kriyoprob kullanılır ve bu sayede soğutma derecesi kontrolü çok daha iyi sağlanır. Kapalı sistem daha çok uniform, düzgün yüzeyli ve 1 cm’den küçük lezyonlarda tercih edilir. Açık sistemde ise kriyojen sprey aparatı ile direk uygulanmaktadır. Açık sistem daha büyük lezyonlarda ve düzensiz yüzeylerde tercih edilir. Kriyoterapi direkt olarak intrasellüler ve ekstraselüler buz kristalleri oluşturarak hücre membran hasarına yol açar. İndirek etkisini ise vasküler değişiklikler ve iskemik nekroz üzerinden gösterir. Kriyoterapi sonrasında epitelizasyon 1-4 hafta sürer. Minimum skar ile iyileşme sağlanır (9).
2.1.8.2.4. Lazer
CO2, Nd:YAG, argon ve KTP lazerler oral lökoplaki tedavisinde kullanılmaktadır. Lazer tedavisi ile sağlanan hemostatik etki, minimum elektrokontraktilite, çevre dokuya minimum zarar ile akut inflamatuar reaksiyon ve postoperatif ağrı daha az gözükmektedir. Kontraksiyonun sınırlı olması nedeniyle yara iyileşmesi mükemmeldir. Oral mukozada minimum oral disfonksiyona yol açar. Lazer cerrahi uygulanan çalışmalardan bildirilen kür oranları % 33,2 ile %82 arasında değişmektedir. Nüks ise %7,7-66 oranlarında görülmektedir. Başka geniş retrospektif çalışmada lazer tedavisi ile kür %82, lokal nüks %9,9, malign transformasyon ise %1,1 oranında gözlenmiştir. Sonuçların geniş bir spektrumda yerleşmesinin nedeni uygulanan lazer yöntemi, hasta seçimi, izlem sıklığının farklılığından kaynaklanmaktadır. Lazer evaporasyon yönteminin dezavantajı histopatolojik inceleme için doku kalmamasıdır (89, 90, 91).
24 2.1.8.3. Cerrahi dışı tedavi yöntemleri
Medikal tedavi seçenekleri lokal ve sistemik kemoprevensiyon amaçlı kullanılabilmektedir. OL tedavisinde kemoprevensiyon, birden fazla lezyon olması durumunda, major tükürük bezleri gibi duyarlı anatomik oluşumların komşuluğundaki OL lezyonlarının tedavisinde ya da nüksün fazla görüldüğü vakalar söz konusu olduğunda cerrahi tedavi yaklaşıma alternatif olarak önerilmiştir (10, 92). Öte yandan, kemoprevensiyon tedavisine ara verildiği zaman lezyonlarda nüks olabilmesi, kullanılan ajanlara bağlı yan etki ve teratojenik etkilerinin görülebilmesi nedeniyle tek başına bir tedavi seçeneği olarak önerilmemektedir (14,93).
Bu tedavi ajanları arasında A, C, E vitamini ve retinoidler, sistemik β karoten, likopen, ketorolak, lokal bleomisin ve fotodinamik tedavi sayılabilir.
Topikal retinoidler, nükleer retinoid reseptörleri ile gen ekspresyonunun düzenleyerek özellikle normal ve neoplazik epitel hücrelerinde farklılaşma ve proliferasyon sürecinde etkilidirler. Apoptozisi uyararak karsinogenezisin kontrolünde ve baskılanmasında etkili oldukları düşünülmektedir. Ayrıca antioksidan özellikleri nedeniyle serbest radikalleri azaltarak DNA mutasyonlarına, enzimatik aktivitedeki değişikliklere engel olabilecekleri düşünülmektedir (93,94). OL lezyonlarında sistemik ve topikal olarak retinoid tedavisinin denendiği birçok çalışmada bu tedaviye olumlu cevap alınmıştır (95,96). Ancak topikal kullanımda lokal uygulama zorluğu, tükürük nedeniyle etkinliğin azalması ve asidik yapısıyla lokal irritasyonlara sebep olması; sistemik kullanımda ise gelişen toksik reaksiyonlar, teratojenik etki ve tedavinin kesilmesi sonrası nüksün sık gözlenmesi bu ajanların rutinde kullanımını engellemektedir (94).
Yan etkilerinin retinoidlere göre daha az olması nedeniyle diğer antioksidanlar da kemoprevensiyon çalışmalarında kullanılmıştır (97). Beta karoten ve likopen ile yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmakla beraber antioksidanların henüz tek başına bir tedavi seçeneği olmasa da postoperatif profilaksi amacıyla kullanılabileceği düşünülmektedir (98).
Antioksidanlar dışında kemoprevensiyon çalışmalarında kullanılan bir diğer ajan topikal bleomisindir. Topikal bleomisin uygulaması sonucunda da çalışmalarda olumlu cevaplar bildirilmiştir ancak mevcut sonuçlar bu yaklaşımları henüz tedavi protokolü içine sokmamaktadır (99,100).
25
OL’nin malign transformasyonunun göstergesi olarak kabul edilen birçok tanımlanmış biyomolekül (p53, epidermal growth faktör reseptörü (EGFR), siklin D1 vb) mevcuttur. OL tedavisinde üzerinde çalışılan yeni sistemik tedavi ajanlarının bu molekülleri hedefleyerek etkili olması beklenmektedir. Bu tedavi ajanları şöyle sıralanabilir: EGFR inhibitörleri, siklooksijenaz-2 inhibitörleri, yeşil çay ekstraktları, peroksizom proliferatör aktiv edici reseptör γ agonistleri. Yeşil çay ekstresi içerdiği yüksek miktardaki polifenolün antioksidan özelliği sayesinde etkili olmaktadır. Bu ajanlarla ilgili geniş klinik araştırmalar sürdürülse bile OL için henüz standart bir sistemik tedavi belirlenememiştir (101).
2.1.8.4. “Bekle ve gör” yöntemi
OL tedavisinde sistemik ve cerrahi gibi birçok tedavi seçeneği mevcut olmasına rağmen uzun yıllardır bu lezyonların nasıl tedavi edilmesi gerektiği tartışılmaktadır. Yeni sistemik tedavi seçenekleri denenmekte ancak standardize edilememektedir. Cerrahi tedavi seçeneklerinden ise üstün bir tedavi seçeneği halen mevcut değildir ve cerrahi tedavi seçeneklerinden hiçbiri nüksü önlememekte ve malign transformasyon riskini anlamlı derecede azaltmamaktadır. Tedavi edilmeyen OL lezyonlarının da yıllık %2-3 oranında malign transformasyona uğradığı gözlenmiştir. Tüm tedavi seçeneklerinde amaç bu oranı azaltmaktır. Ancak bazı hastalarda tedavinin getirdiği tüm dezavantajlarla beraber yine de nüks gözükmektedir. Bu durumda bazı hastalarda zarar vermemek adına tedavisiz izlem düşünülmektedir (102).
“Bekle gör yöntemi” olarak adlandırılan bu yöntem daha çok displazi saptanmayan ya da hafif düzeyde displazi saptanan hastalarda tercih edilmektedir. OL lezyonları klinik ve histolojik olarak kontrol altında tutularak izlenmektedir (103,104).
26 2.2. Alan kanserizasyonu
Baş boyun bölgesi tümörlerinde; karsinojen (sigara, alkol) maruziyeti tüm mukozal alanlarda moleküler düzeyde premalign değişikliklere yol açmaktadır. Bu durum alan kanserizasyonu olarak tanımlanır.
Bazı hastalarda cerrahi tedavinin başarılı olamamasının nedeni klinik ve histolojik olarak saptanabilen lezyonun dışında alan kanserizasyonu alanında klinik olarak tespit edilemeyen genetik yapısı değişmiş, kanser stigmaları taşıyan hücre klonlarının bulunmasıdır. Noninvaziv bir metod olan floresan vizualizasyonu ile kanser gelişme riski yüksek olan alanların tespiti mümkündür.
Oral kanser tanısı almış hastalarda etki alanına giren nazofarinks, orofarinks, larinks, akciğer gibi komşu bölgelerde de multipl kanser gelişme riski mutlaka göz önünde tutulmalıdır (102,105,106,107).
27 3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hastaların seçimi
Ege Üniversitesi yüz ve ağız içi lezyonları (EGEYA) konseyi, Nisan 2004 tarihinde kurulan ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Anabilim Dalı, Dermatoloji Anabilim Dalı ve Diş Hekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı, Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dallarının katılımı ile oluşan ortak bir çalışma grubudur. Çoğunluğu baş-boyun bölgesindeki deri ve ağız-içi mukozasında ortaya çıkançeşitli lezyonlar ile prekanseröz lezyonların erken tanı ve tedavisinde multidisipliner yaklaşımdan fayda sağlamak amacıyla kurulmuştur. EGEYA konseyinde baş boyun bölgesi cilt lezyonları ve oral kavite lezyonları olan hastalar bu ortak çalışma grubunca değerlendirilip tedavileri yapılmaktadır. Bu konseyde değerlendirilen hastaların lezyonlarına ait fotoğrafik dökümantasyon yapılmakta ve isim-soyisim, protokol, yaş, cinsiyet, bilinen alerji öyküsü, kötü alışkanlıklar, geçirilmiş cilt kanseri öyküsü, bilinen kronik hastalıklar, kullanmakta olduğu tedaviler, detaylı anamnez, konseye çıkış tarihi, konseyde alınan kararlar, uygulanan tedavi seçeneği, eğer cerrahi tedavi uygulandıysa tekniği, histopatolojik örnekleme yapıldıysa patoloji sonucu ve takip kontrol sonuçları kaydedilmektedir. Konsey her hafta olgu sunumu şeklinde, ayda bir kez de Patoloji Anabilim Dalı’nın katkısı ile toplanmaktadır.
Çalışmamıza başlamadan önce Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurul Komitesine başvurularak çalışma onayı (etik kurul onay no: 15-10/11) alındı. Onay alındıktan sonra, 2007-2015 yılları arasında EGEYA konseyinde değerlendirilip klinik ve histopatolojik olarak oral lökoplaki tanısı alan hastalar konsey formları ve konseyin fotoğraf arşivi üzerinden retrospektif olarak tarandı. EGEYA konsey formundaki bilgileri yeterli olmayan hastalar ile klinik olarak OL düşünülen ancak biyopsi sonucu SHK olarak sonuçlanan hastalar çalışma dışı bırakıldı.
Hasta konsey formları ve fotoğraf arşivleri taranarak hastanın cinsiyeti ve yaşı, sigara kullanım, tütün çiğneme ve alkol kullanım öyküsü, oral hijyen ve amalgam dolgu olup olmadığı, OL yerleşim yeri ve kaç adet olduğu, OL’nin klinik tipi, histopatolojik inceleme sonucu, tedavi şekli (sigara bırakma, amalgam değişimi, oral hijyenin sağlanması, cerrahi, kriyoterapi vs), yapıldıysa mikolojik tetkik sonucu, alan kanserizasyon birlikteliği gibi veriler ile olgu rapor formları oluşturuldu.
28 3.2. Verilere uygulanan istatistiksel yöntemler
Çalışmanın istatistik analizi IBM SPSS Statistics 21.0 (IBM SPSS Statistics for Windows, Version 21.0. Armonk, NY: IBM Corp.) paket programı kullanılarak yapıldı. Tüm analizlerde anlamlılık düzeyi 0,05 olarak belirlendi. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum, frekans ve oran değerleri kullanıldı. İki bağımsız grup karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi, ikiden çok bağımsız grup karşılaştırmasında ise Kruskal-Wallis testi kullanıldı. Kategorik verilerin analizinde ise ki-kare testi kullanıldı.
