Kronik radyasyon proktiti tedavisinde hiperbarik oksijenizasyon;
dört y›ll›k deneyimin retrospektif analizi
Hyperbaric oxygenation in treatment of chronic radiation proctitis;
retrospective analyses of four years experience
fiefika KÖRPINAR,1Maide Ç‹Mfi‹T,1R›dvan AVUL,2Yavuz D‹ZDAR,3Fulya YAMAN A⁄AO⁄LU,3 Esra KAYTAN SA⁄LAM,3Binnur PINARBAfiI4
*7. Ulusal Radyasyon Onkolojisi Kongresi’nde poster bildirisi olarak sunulmufltur (19-23 Nisan 2006, Fethiye, Mu¤la).
‹letiflim (Correspondence): Dr. fiefika Körp›nar. ‹.Ü. ‹stanbul T›p Fakültesi, Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›, 34390 Çapa, ‹stanbul, Tu r k e y . Tel: +90 - 212 - 414 20 00 / 31250 Faks (Fax): +90 - 212 - 414 20 32 e-posta (e-mail): sefikkorpinar@yahoo.com
1‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›; 2SSK Okmeydan› Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Klini¤i; 3‹stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü;
4‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› ve Gastroenteroloji Anabilim Dal›
AMAÇ
Malign tümörlerin tedavisinde önemli bir yeri olan radyoterapi, aylar/y›llar içinde ortaya ç›kan, yol açt›¤› ciddi yap›sal ve fonksi-yonel bozukluklar nedeniyle y›k›c› bir seyir izleyebilen, tedavisi güç geç dönem komplikasyonlar›na neden olabilir. Radyasyon proktiti pelvik radyoterapi sonras› geliflebilecek komplikasyonlar-dan biridir. Bu çal›flmada konvansiyonel tedavi yöntemlerine di-rençli kronik radyasyon proktitli hastalarda hiperbarik oksijen te-davisi (HBO) ile elde edilen sonuçlar bildirilmifltir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Standart medikal tedavi yöntemlerine dirençli kronik radyasyon proktiti tan›s›yla Kas›m 2001-Aral›k 2005 tarihleri aras›nda mer-kezimize refere edilen 29 hastan›n (16 kad›n, 13 erkek; ort. yafl 65; da¤›l›m 45-78) t›bbi kay›tlar› incelendi, kohort karakteristik-leri, kanser d›fl› sistemik hastal›k, tütün ve alkol kullan›m›, tan›, önceki tedavi metodlar› ve HBO ile elde edilen sonuçlar saptan-d › .
BULGULAR
Çal›flmam›zda planlanan tedavi süresini tamamlayan 18 hastan›n %88’inde tedaviye tam ya da parsiyel yan›t al›nd›. Belirgin iyi-leflme özellikle kanama, a¤r› ve diyare nedeniyle baflvuran hasta-larda görüldü. Ancak tenezm, inkontinans gibi yaflam kalitesini önemli ölçüde etkileyen fonksiyonel bozukluklarda da anlaml› düzeyde gerileme kaydedildi.
SONUÇ
Randomize, kontrollü, çok merkezli yay›nlar bulunmamakla birlikte bu retrospektif çal›flman›n ve literatürdeki di¤er yay›n-lar›n da iflaret etti¤i gibi, HBO, kronik radyasyon proktitinde güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olarak dikkat çekmektedir.
Anahtar sözcükler: Hiperbarik oksijen, tedavi; radyasyon hasar›; prok-tit; rektal kanama; hiperbarik oksijenizasyon.
OBJECTIVES
Radiation therapy is a key component in the control and eradication of malignant tumors. Late radiation tissue injury (LRTI) is a compli-cation of radiotherapy and may occur several months to many years after completing the therapy. LRTI is progressive by its nature, and can be devastating due to the structural and functional abnormalities in affected tissues and organs. Radiation proctitis is a potential com-plication following pelvic radiation therapy. We report our experience with the use of hyperbaric oxygen treatment (HBO) for chronic radi-ation proctitis cases resistant to conventional treatments.
METHODS
During the period November 2001 to December 2005, 29 patients with chronic radiation proctitis, who failed to respond to oral and/or topical conventional treatments, were referred to the Department of Underwater and Hyperbaric Medicine, Istanbul Faculty of Medicine (16 females and 13 males; mean age 65). The clinical data were extracted from the medical records and the characteristics of the patient cohort, medical history, tobacco and alcohol use, diagnosis, previous medical therapies, outcome of HBO were detected. RESULTS
In the 88% of the 18 cases who completed planned HBO, com-plete or partial healing was obtained. Significant improvement was observed in cases whose main complaints were bleeding, pain and diarrhea. Tenesmus and incontinence, which aff e c t s the quality of life were also decreased.
CONCLUSION
Although prospective, randomized, controlled clinical trials are still absent, avaliable retrospective studies, case reports and the present study emphasize that HBO can effectively be used for the treatment of radiation proctitis.
Key words: Hyperbaric oxygen, treatment; radiation injuries; proctitis; rectal bleeding; hyperbaric oxygenation.
Dünyada her y›l yaklafl›k 10 milyon insan kan-ser tan›s› almakta ve bu say› gittikçe artmaktad›r. Ülkemizde y›lda 100.000 yeni kanser hastas›n›n varl›¤› öngörülmektedir. Kanser tedavisi genellik-le cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiden oluflan, ilgili disiplinlerin koordineli çal›flmas›n› zorunlu k›lan bir tedavi yaklafl›m›n› gerektirmektedir. Farkl› etki mekanizmalar›na ra¤men tümör eradi-kasyonunun sa¤lanmas›nda mortalite ve morbidi-te riski her üç morbidi-tedavi yönmorbidi-temi için de geçerlidir. Radyasyon tedavisi uygulamas›nda majör s›n›rla-y›c› faktör normal dokunun iyonizan radyasyona verdi¤i yan›tt›r. Radyoterapi, aylar, y›llar içinde ortaya ç›kan, tedavisi güç, yol açt›¤› ciddi yap›sal ve fonksiyonel bozukluklar nedeniyle kimi zaman malignitenin kendisinden çok daha y›k›c› bir seyir izleyen geç dönem komplikasyonlar›na neden ola-bilir. Ürogenital sistemden kaynaklanan maligni-telerin tedavisinde pelvik organlara yak›nl›¤› ve mobilitesinin k›s›tl› olmas› nedeniyle rektum
cid-di tehcid-dit alt›nda kalmaktad›r.[1,2]
Radyasyon proktiti, kal›n barsa¤›n alt 25 cm’-lik bölümüyle s›n›rl› rektum mukozas› üzerinde radyasyonun etkisi sonucu ortaya ç›kan hasar ola-rak tan›mlan›r. Akut radyasyon proktiti, genellik-le tedavinin üçüncü haftas›ndan itibaren diyare, tenesmus fleklinde klinik bulgularla ortaya ç›kar ve medikal tedaviye yan›t verir. Kronik radyasyon proktiti ise, tedavi sonras› üç ay gibi bir latent pe-riyodun sonunda geliflir, kanama (p›ht› ya da d›fl-k› bulafl› fleklinde), artm›fl barsak hareketleri, mu-köz ifrazat, rektal a¤r›, d›flk› çap›nda incelme ile k a r a k t e r i z e d i r. S›kl›kla progressif seyreder, baz› hastalarda obstrüksiyon, s›k kan transfüzyonlar› gerektiren fliddetli kanamalar, striktür oluflumu, fistülizasyon ve hatta perforasyona neden olur. Patogenezinde kript epitelinde mitotik aktivite kayb›, ard›ndan radyasyona ba¤l› endarteritis ze-mininde hipovasküler, hipoksik, hiposellüler doku oluflumu vard›r. Yap›sal de¤ifliklikler mukozal at-rofi, fibrozis ve vasküler sklerozla karakterize-d i r.[ 1 , 2 ]
Vakalar›n %85’i radyoterapi uygulamas›n› ta-kip eden ilk iki y›l içerisinde ortaya ç›kar. Gerçek insidans bilinmemekle birlikte retrospektif data analizlerinde radikal pelvik ›fl›nlama sonras›
kro-nik radyasyon proktiti geliflme riski %2-20, flid-detli geç morbidite oranlar› ise modern serilerin
ço¤unda %5’in alt›nda bildirilmektedir.[2,3]
‹nsi-dans ve fliddete etki eden faktörler toplam doz, fraksiyon dozu, reaksiyonlar›n ortaya ç›k›fl› ile radyoterapi aras›ndaki zaman, tedavi süresi, ›fl›n-lanan volüm, kemoterapi, hormonoterapi, cerrahi ve hipertermi ile kombinasyon varl›¤›, yafl, cinsi-yet, tütün kullan›m›, alkol tüketimi, anemi, ate-roskleroz, kollojen-vasküler hastal›klar, enfeksi-yonlar, fonksiyonel hastal›klar, genetik
sendrom-lar gibi tedaviyle ya da hastayla iliflkilidir.[3]
Bugün için tan›mlanm›fl optimal bir tedavi yoktur. Konvansiyonel tedavi yöntemleri rektal steroid, 5-amino salisilik asit, sükralfat, k›sa zin-cirli ya¤ asidi enemalar›, oral metranidazol, E ve C vitamini gibi farmakolojik ajanlar yan›nda topi-kal formalin, YAG (yttrium-aluminum-garnet) la-zer, argon lala-zer, elektrokoagülasyon gibi lokal he-mostatik tedavileri ve fliddetli vakalarda diversi-yon, kolostomi, rezeksiyon fleklindeki cerrahi
pro-sedürleri içerir.[3-10]
Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO) ise, rad-yasyon proktitinde uygulanan tüm bu yöntemler-den farkl› olarak anjiogenezin stimülasyonu, fib-roblastik proliferasyon ve kollojen sentezinin uya-r›lmas›n› hedefler. Bu medikal tedavi, kapal› bir bas›nç odas› içinde tümüyle bas›nç alt›na al›nan hastaya 1 ATA’dan (atmosfer absolut=760 mmHg) daha yüksek bas›nçlarda aral›kl› olarak %100 oksijen solutulmas› esas›na dayan›r. Etkisi, yüksek bas›nç ortam›nda yap›lan %100 oksijen solunumu nedeniyle vücut s›v› ve dokular›nda
yüksek oranda çözünen oksijene ba¤l›d›r.[11-13]
Bu çal›flma, 2001 y›l›nda, Lizbon’da, ESTRO (European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) ve ECHM’yi (European Committee for Hyperbaric Medicine) biraraya getiren kon-sensüs toplant›s›n› takip eden dört y›ll›k süre için-de, pelvis bölgesine yönelik radyoterapi sonras› geliflmifl radyasyon proktiti tan›s›yla ‹stanbul Üni-versitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›’na refere edilen hastalarda HBO’nin sonuçlar›n› de¤erlendirmek amac›yla yap›ld›.
GEREÇ VE YÖNTEM
Kas›m 2001-Aral›k 2005 tarihleri aras›nda kro-nik radyasyon proktiti tan›s›yla merkezimize refe-re edilen 29 hastan›n (16 kad›n, 13 erkek; ort. yafl 65; da¤›l›m 45-78) t›bbi kay›tlar› incelendi, kohort karakteristikleri, kanser d›fl› sistemik hastal›k, tü-tün ve alkol kullan›m›, tan›, önceki tedavi metod-lar› ve HBO ile al›nan sonuçlar saptand›.
B U L G U L A R
Merkezimize 19 hasta radyasyon onkolojisi kliniklerinden gönderilirken (‹stanbul Üniversite-si Onkoloji Enstitüsü, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakül-tesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, SSK Okmeydan› Hastanesi Onkoloji Merkezi, Vak›f Gureba Hastanesi Onkoloji Bölümü, Kartal E¤i-tim ve Araflt›rma Hastanesi Onkoloji Bölümü), 6 hasta gastroenteroloji ve 4 hasta da genel cerrahi kliniklerince yönlendirilmiflti. HBO öncesinde tüm hastalar kontrendikasyonlar aç›s›ndan de¤er-lendirildi. Kanser tedavisi devam edenler (primer ya da metastatik), aktif kanseri olanlar, gebelik, reaktif solunum yolu hastal›¤›, akci¤erlerde rad-yolojik olarak gösterilmifl bül, bleb varl›¤›, tedavi edilmemifl pnömotoraks, kardiyovasküler instabi-lite varl›¤› halinde tedavi önerilmedi. Bir hastada karaci¤er, subkutan ya¤l› dokuda metastaz varl›¤›; üç hastada ise akci¤erlerde bül, geçirilmifl tüber-küloz-pakiplöritine ba¤l› subplevral hava hapsi lezyonlar› ve fliddetli kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) nedeniyle gö¤üs hastal›klar› konsültasyonu ile birlikte HBO kontrendike bu-lundu. Bir hasta tetkikleri devam ederken akut ba-t›n tablosu nedeniyle operasyona al›nd›, bir hasta tedaviyi kabul etmedi. Üç hastayla takip sürecinde irtibat sa¤lanamazken, yay›n haz›rland›¤› sürede iki hastan›n tedavisi de devam ediyordu. De¤er-lendirmeler 18 hastada yap›labildi. Hastalara ait kohort karakteristikleri Tablo 1’de gösterilmifltir.
Hastalar›n tamam› küratif dozda radyoterapi görmüfltü. ‹ki hastada ›fl›nlama konformal radyo-terapi fleklinde idi. On sekiz hastada radyoradyo-terapi öncesi cerrahi giriflim (serviks, endometrium kay-nakl› maligniteler nedeniyle total abdominal histe-rektomi, bilateral salpingoofehiste-rektomi, rektum kanseri nedeniyle low anterior rezeksiyon, kolon
kanseri nedeniyle hemikolektomi ve prostat kan-seri nedeniyle transüretral rezeksiyon) uygulan-m›flt›. Serviks-skuamöz hücreli ve adenokarsinom tan›l› üç hastada eksternal radyoterapi ile birlikte konkomitant haftal›k sisplatin infüzyonlar› ve bu tedaviyi takiben intrakaviter brakiterapi, serviks-berrak hücreli karsinom tan›l› bir hastada ise
rad-Tablo 1
Kronik radyasyon proktiti tan›l› 29 hastan›n özellikleri
Yafl ortalamas› (y›l) 65 (44-78) Cinsiyet (say›) Erkek 13 Kad›n 16 Primer tan› Prostat kanseri 10 Serviks kanseri 7 Uterin kanser 6 Rektum kanseri 5 Kolon kanseri 1 Primer semptom Rektal kanama 22 Diyare 6 Abdominal-pelvik a¤r› 1 Sekonder semptom Rektal a¤r› 11 Diyare 5 Tenezm 6 ‹nkontinans 4 Mukuslu d›flk›lama 1 Mesane semptomlar› 1 Obstrüksiyon 1
Tan› ile radyoterapi aras›ndaki süre 14 ay (3 ay-10.5 y›l)
< 24 ay 27
> 24 ay 2
Radyoterapi dozu cGy (ortalama)
Eksternal radyoterapi 5540±833
Brakiterapi 2031±508
Konformal radyoterapi 7380±254 Radyoterapi uygulama yöntemi
Eksternal radyoterapi 17 Eksternal radyoterapi + brakiterapi 10 Konformal radyoterapi 2 Tan› ile HBOT’ye baflvuru aras›ndaki süre 15.1 ay (1 ay-8 y›l) HBOT uygulamas› (seans say›s›) 42 (aral›k: 23-90)
yoterapi öncesi Paklitaksel ve Karboplatin tedavi-si uygulan›rken; rektum kanseri tan›l› dört hasta ise eflzamanl› 5-flourouracil ve folinik asit tedavi-si görmüfltü. Yine, prostat kanseri tan›l› 10 hasta-n›n 7’sinde eksternal radyoterapi ya da konformal radyoterapi öncesinde minimum üç ayl›k neoadju-van hormonoterapi fleklinde androjenik blokaj uy-gulanm›flt›.
Yirmi dokuz hastan›n 7’sinde herhangi bir sis-temik hastal›k öyküsü bulunmazken, kalan 22 has-tada konjestif kalp yetmezli¤i, sistemik hipertansi-yon, periferik vasküler hastal›k, diabetes mellitus, ateroskleroz, hipertiroidi, KOAH, valvüler kalp hastal›¤› fleklinde efllik eden bir ya da daha fazla sistemik hastal›k tan›s› bulunuyordu. On alt› has-tada sigara (ortalama 23 paket/y›l) ve bir hashas-tada alkol kullan›m› öyküsü bulunmakta idi.
Hastalar›n tümünde tan› kolonoskopik bulgu-larla konulmufl, 15 hastada ek olarak histopatolo-jik de¤erlendirme ile verifiye edilmiflti. RTO G / E O RTC (Radiation Therapy Oncology Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer) Geç Radyasyon Morbidite Puanlama Plan›’na göre baflvuru s›ras›nda 20 has-ta grade 2, 5 hashas-ta grade 3 ve 4 hashas-ta grade 4 ola-rak de¤erlendirildi.
‹ki hastada varolan kronik radyasyon proktiti yan›nda gerilemifl radyasyon sistiti öyküsü al›n›r-ken, 2 hastada efllik eden enterit, 2 hastada sistit, 2 hastada yumuflak doku radyonekrozu ve 1 hastada da iyileflmifl sistit ile birlikte ülsere lezyonlarla sey-reden yumuflak doku radyonekrozu tan›s› bulun-makta idi. Mevcut tan›lar, sistoskopi, görüntüleme yöntemleri (MRI, BT, ince barsak pasaj grafisi) ya da histopatolojik inceleme ile do¤rulanm›flt›.
Kronik radyasyon proktiti, 29 hastan›n 11 ’ i n d e radyoterapinin tamamlanmas›n› takip eden ilk 6 ay içinde, 16 hastada 7-24 ay aras›nda, kalan 2 hasta-da ise tehasta-davi sonras› 4-10 y›ll›k bir periyodun so-nunda ortaya ç›km›flt›. Dokuz hasta multipl kan transfüzyonlar› nedeniyle s›k s›k takip edildi¤i kli-niklerde ya da acil ünitelerinde gözlem alt›nda tu-tuluyordu. HBO öncesinde tüm hastalar konvansi-yonel yöntemlerle tedavi edilmeye çal›fl›lm›flt›. Ya-n›t al›namayan tedaviler içerisinde loperamid,
lo-motil (difenoksalat, atropin), steroid lavmanlar, mesalazin/5-ASA suppozituarlar, çeflitli analjezik-l e r, yavafanaljezik-l saanaljezik-l›n›manaljezik-l› sandostatin uyguanaljezik-lamaanaljezik-lar›, spaz-m o l i t i k l e r, antibiyotikler, elektrokoagulasyon bu-lunmakta idi. En s›k uygulanan tedaviler mesala-zin/5-ASA suppozituarlar ve reçeteli ya da reçete edilmemifl analjeziklerdi. Her hastada ortalama üç (aral›k:1-6) farkl› tedavi yöntemi yan›ts›z kalm›flt›. HBO uygulamas› tamamlanan ve tedavi biti-minde kontrolleri yap›labilen 18 hastan›n 17’sinde 2 ATA’da, 60-90 dakika süreyle, haftada 5 seans (ortalama 39 seans±9), 1’inde ise 2.4 ATA’da, 90 dakika süreyle, haftada 6 seans (toplam 90 seans) olarak gerçeklefltirildi. Bulant›, kusma flikayetleri nedeniyle planlanan seans say›s›n› tamamlayama-yan bir hasta d›fl›nda, tedavi oldukça rahat tolere edildi. Bir hastada minör orta kulak barotravmas›, bir hastada sinüs barotravmas› nedeniyle tedavi 3-5 günlük sürelerle aksad›. Yay›n haz›rland›¤› süre-de iki hastan›n takip ve tedavisine süre-devam edilmek-te idi. HBO ile elde edilen sonuçlar Tablo 2’de gö-rülmektedir.
TA R T I fi M A
Geç radyasyon proktitlerinde uygulanan medi-kal tedaviler genellikle yan›ts›z medi-kalmakta, kontrol edilemeyen kanamalar sonucu ortaya ç›kan anemi ve kan transfüzyonu ihtiyac› hastalar›n yaflam ka-litesini derinden etkilemektedir. Olas› komplikas-yonlar› ve düflük baflar› oranlar› nedeniyle bu has-talarda cerrahi yöntemler de ilk seçenek olarak
de-¤erlendirilememektedir.[14] Yüksek dozda
radyas-yona maruz kalm›fl dokularda aylar, y›llar içinde ortaya ç›kan karakteristik bulgular sellüler deples-yon, vasküler dansite ve kapiller yo¤unlu¤unda azalma, fibrozis ve atrofidir. Radyonekroz tedavi-sinde hasarl› dokuda revaskülarizasyonu sa¤la-mak, fibroblastik aktiviteyi gelifltirmek amaçlan›r; HBO kullan›m› tam da bu amaca yöneliktir. Teda-vi seyrinde doku oksijenizasyonunun artt›r›lmasi ile sa¤lanan neovaskülarizasyon ve doku ödemin-de gerileme ile bir yandan metabolik normalizas-yon sa¤lan›rken, di¤er yandan rejenerasnormalizas-yon
ger-çekleflmektedir.[12] HBO, kronik radyasyon
prokti-tinde uygulanmas› gereken efektif ve güvenli bir
Çal›flmam›zda planlanan tedavi süresini ta-mamlayan hastalar›n %88’inde tedaviye tam ya da parsiyel olarak yan›t al›nd›. Belirgin iyileflme özellikle kanama, a¤r› ve diyare nedeniyle baflvu-ran hastalarda sözkonusu idi. Ancak tenezm, in-kontinans gibi yaflam kalitesini önemli ölçüde et-kileyen fonksiyonel bozukluklarda da anlaml› dü-zeyde gerileme kaydedildi. Bununla birlikte, HBO uygulanmamas› halinde hastal›¤›n spontan seyrini kestirmek imkans›z oldu¤undan elde edilen so-nuçlar›n tam anlam›yla de¤erlendirilebilmesi
mümkün de¤ildir. Gilinsky ve ark.,[18] düflük
gra-deli rektal kanamalarla giden radyasyon kaynakl› proktosigmoiditli hastalar›n %35’inde 6 ayl›k ta-kip sürecinde spontan iyileflme oldu¤unu bildir-mifllerdir. Ancak bizim olgu grubumuzda rektal kanama nedeniyle tedaviye al›nan 14 hastan›n RTOG/EORTC skalas›na göre da¤›l›mlar› grade 2 (11 hasta) ve grade 3 (1 hasta) ve grade 4 (2 has-ta) idi. Tan› ile HBO’ne baflvuru aras›ndaki süre-nin ortalama 15 ay oldu¤u ve baflvuru öncesinde en az üç farkl› tedavi yönteminin yan›ts›z kald›¤› göze al›n›rsa, bizim hasta grubumuzda bu flekilde spontan bir iyileflmeden söz etmek mümkün de¤il-dir. Bununla birlikte, tam iyileflme kaydedilen 4 hastadan 2’sinin grade 3, di¤er 2’sinin grade 2 ol-mas›, dönem dönem kan transfüzyonlar› ya da flid-detli diyare nedeniyle tamamen altüst olmufl ya-flam kaliteleri nedeniyle son derece anlaml›d›r.
Bas›nç alt›ndaki oksijen hem terapötik, hem de toksik etkilere sahip bir farmasötik ajan gibi dav-r a n › dav-r. Bu nedenle HBO, t›pk› di¤edav-r medikal ilaçladav-r gibi terapötik marj ayarlamas› gerektirir. HBO’nin yan etkileri temel etki mekanizmalar›
olan yüksek bas›nç ve hiperoksik ortama ba¤l›d›r. Orta kulak ve sinüs barotravmalar›, klostrofobi, pulmoner ve santral sinir sistemi oksijen toksisite-si, vizüel de¤ifliklikler (s›kl›kla reversibl miyopi) tedavi seyrinde gözlenebilen kontrol edilebilir ve reversibl yan etkilerdir. Oksijen bas›nc›n›n 3 ATA’dan yüksek olmad›¤› ve tedavi seans›n›n 120 dakikay› aflmad›¤› standart tedavi protokollerinin kullan›lmas› halinde, HBO emniyetlidir. S›kl›kla uygulanan terapötik bas›nç de¤erleri 2-2.8 ATA a r a s › n d a d › r. Tedavinin uzunlu¤u, s›kl›¤› ve uygu-lanacak bas›nç, hastaya ve hastal›¤a ba¤l› olarak b e l i r l e n i r.[ 19]
Devam eden çal›flmalarla birlikte bugün için kronik radyasyon proktitinde tan›mlanm›fl optimal bir HBO dozu bulunmamaktad›r. Woo ve
ark.n›n[17] bildirdikleri bir çal›flmada ortalama 24
seansl›k (2 ATA’da 105 dakika ) bir tedavi ile 18 hastadan 10’unda belirgin düzelme sa¤land›¤› gözlenmifltir. Yine, radyasyon proktiti nedeniyle tedaviye al›nan ve rektovajinal fistülizasyonun efl-lik etti¤i 7 hastada 2.4 ATA’da uygulanan ortala-ma 20 seansl›k bir tedavi sürecinde semptomlar›n %75 düzeyinde geriledi¤i, tam iyileflme için ise en az 22 seansl›k bir tedavi protokülüne ihtiyaç oldu-¤u bildirilmifltir, ancak bu dozlarda tedavi sonras› geç dönem takip verileri olmad›¤›ndan mevcut düzelmenin devaml›l›¤› ve HBO’ne yan›t süreci
bilinmemektedir.[20]Daha k›sa süreli tedavilerde de
(2.2-2.4 ATA, 60 dakika), ortalama 30 seansl›k bir
süreçte anlaml› yan›t al›nabilmektedir.[21]
Radyasyonun sa¤l›kl› dokulardaki geç etkileri ve radyonekrozlar Undersea Hyperbaric Medical
Tablo 2
Hiperbarik oksijen tedavisi sonras›nda 18 hastada al›nan yan›tlar
Semptomlar Say› Tam iyileflme Önemli ölçüde K›smen Yan›t al›namad› (n) iyileflme (>%50) iyileflme (<%50) Kanama 14 1 7 5 1 A¤r› 8 2 4 1 1 Diyare 5 2 1 1 1 Tenezm 5 1 2 2 0 ‹nkontinans 2 1 0 0 1 Mesane semptomlar› 1 0 0 1 0
Society (UHMS) ve ECHM gibi hiperbarik t›p alan›ndaki çok önemli iki bilimsel kuruluflun endi-kasyonlar listesinde yer almaktad›r. Radyoterapi-nin geç dönem komplikasyonlar›n› yaflayan tan› sonras› sars›lm›fl, prognoz nedeniyle endifleli has-talar›n yaflam kalitesi, hayat› tehdit edebilen kana-malar, kimi zaman dayan›lmaz hale gelen a¤r›, d›flk› ve idrar inkontinans›, fistüller, kötü kokulu ak›nt›, doku bütünlü¤ünün bozulmas›na ba¤l› kil ve fonksiyon bozukluklar› nedeniyle ciddi fle-kilde bozulmufltur. Üstelik tan› aflamas›ndan itiba-ren uygulanan medikal tedavilere yan›ts›zl›k, has-tay› daha da endifleli k›lar.
Hali haz›rda, kronik radyasyon proktitinde HBO’nin etkinli¤ine yönelik randomize, kontrol-lü, çok merkezli, yay›nlar bulunmamakla birlikte bu retrospektif çal›flman›n ve literatürdeki di¤er yay›nlar›n da iflaret etti¤i gibi, HBO abdomen ve pelvik organlar›n geç radyasyon hasarlar›nda ve bu kapsamda kronik radyasyon proktitinde kulla-n›lmas›nda yarar olan güvenli ve etkili bir tedavi yöntemi olarak dikkat çekmektedir.
K AY N A K L A R
1. Nostrant TT, Robertson JM, Lawrence TS. Radiation injury. In: Yamada T, editor. Textbook of gastroen-terology. Philadelphia: Lippincott Company; 1995. p. 2524-35.
2. Hauer-Jensen M, Wang J, Denham JW. Bowel injury: current and evolving management strategies. Semin Radiat Oncol 2003;13(3):357-71.
3. Pasquier D, Hoelscher T, Schmutz J, Dische S, Mathieu D, Baumann M, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of radio-induced lesions in normal tissues: a literature review. Radiother Oncol 2004;72(1):1-13.
4. de Parades V, Etienney I, Bauer P, Bourguignon J, Meary N, Mory B, et al. Formalin application in the treatment of chronic radiation-induced hemorrhagic proctitis--an effective but not risk-free procedure: a prospective study of 33 patients. Dis Colon Rectum 2005;48(8):1535-41.
5. Denton AS, Andreyev HJ, Forbes A, Maher EJ. Systematic review for non-surgical interventions for the management of late radiation proctitis. Br J Cancer 2002;87(2):134-43.
6. Gul YA, Prasannan S, Jabar FM, Shaker AR, Moissinac K. Pharmacotherapy for chronic hemor-rhagic radiation proctitis. World J Surg
2002;26(12):1499-502.
7. Kneebone A, Mameghan H, Bolin T, Berry M, Turner S, Kearsley J, et al. The effect of oral sucralfate on the acute proctitis associated with prostate radiotherapy: a double-blind, randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;51(3):628-35.
8. Pinto A, Fidalgo P, Cravo M, Midoes J, Chaves P, Rosa J, et al. Short chain fatty acids are effective in short-term treatment of chronic radiation proctitis: randomized, double-blind, controlled trial. Dis Colon Rectum 1999;42(6):788-95.
9. Sanguineti G, Franzone P, Marcenaro M, Foppiano F, Vitale V. Sucralfate versus mesalazine versus hydro-cortisone in the prevention of acute radiation proctitis during conformal radiotherapy for prostate carcinoma. A randomized study. Strahlenther Onkol 2003;179(7):464-70.
10. Villavicencio RT, Rex DK, Rahmani E. Efficacy and complications of argon plasma coagulation for hema-tochezia related to radiation proctopathy. Gastrointest Endosc 2002;55(1):70-4.
11. Unpublished Report (Long Version): Hyperbaric oxy-gen therapy in the treatment of radio-induced lesions in normal tissues. Consensus Conference, Lisbon, Portugal, Oct. 2001.
12. Feldmeier JJ, Matos LA. Delayed radiation injuries (Soft tissue and bony necrosis). In: Feldmeier JJ, edi-tor. Hyperbaric oxygen 2003 indications and results. The Hyperbaric Oxygen Therapy Committee Report. Kensington, Maryland: UHMS; 2003. p. 87-100. 13. Bui QC, Lieber M, Withers HR, Corson K, van
Rijnsoever M, Elsaleh H. The efficacy of hyperbaric oxygen therapy in the treatment of radiation-induced late side effects. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60(3):871-8.
14. Babb RR. Radiation proctitis: a review. Am J Gastroenterol 1996;91(7):1309-11.
15. Bem J, Bem S, Singh A. Use of hyperbaric oxygen chamber in the management of radiation-related com-plications of the anorectal region: report of two cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 2000;43(10):1435-8.
16. Warren DC, Feehan P, Slade JB, Cianci PE. Chronic radiation proctitis treated with hyperbaric oxygen. Undersea Hyperb Med 1997;24(3):181-4.
17. Woo TC, Joseph D, Oxer H. Hyperbaric oxygen treat-ment for radiation proctitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(3):619-22.
18. Gilinsky NH, Burns DG, Barbezat GO, Levin W, Myers HS, Marks IN. The natural history of radiation-induced proctosigmoiditis: an analysis of 88 patients. Q J Med 1983;52(205):40-53.
19. Feldmeier JJ (editor). Hyperbaric oxygen: indications and results; the hyperbaric oxygen therapy committee report. Undersea and Hyperbaric Medical Society; 2003. 20. Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Court WS, Stegmann BJ, Sheffield PJ. Hyperbaric oxygen an adjunctive treatment for delayed radiation injuries of
the abdomen and pelvis. Undersea Hyperb Med 1996;23(4):205-13.
21. Mayer R, Klemen H, Quehenberger F, Sankin O, Mayer E, Hackl A, et al. Hyperbaric oxygen-an effec-tive tool to treat radiation morbidity in prostate cancer. Radiother Oncol 2001;61(2):151-6.
