HAM‹LEL‹KTE R‹TODR‹N KULLANIMINA BA⁄LI GEL‹fiEN
C‹DD‹ SOLUNUM YETMEZL‹⁄‹
SEVERE RESPIRATORY FAILURE DUE TO THE USE OF RITODRINE
IN PREGNANCY
Abdullah Ç‹FTÇ‹ 1 Erhan TABAKO⁄LU 2 Levent ÖZDEM‹R 3 R›fat KÖKTEN 4
Gündeniz ALTIAY 2 Osman HAT‹PO⁄LU 2 Tuncay ÇA⁄LAR 2
1K›rklareli Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, K›rklareli 2Trakya Üniversitesi T›p Fakültesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Edirne 3Dörtyol Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Hatay
4Gümüflhane Devlet Hastanesi, Gö¤üs Hastal›klar›, Gümüflhane
Anahtar sözcükler: Gebelik, pulmoner ödem, ritodrinks
Key words: Pregnancy, pulmonary edema, ritodrine
SUMMARY
Ritodrine, is used in the preterm labor as a tocolytic agent. One of the most serious complications which occur during the ritodrine treatment is pulmonary edema. Pulmonary edema incidence increases in multiple pregnancies, glucocorticoid application, and when too much liquid is given and maternal infection occurs. Our 21 years old case with a pregnancy of 33 weeks, who was accepted to the maternal service due to preterm birth event and for whom we started ritodrine and steroid treatment, was evaluated on the 2rd day after her acceptance as a result of the development of cough, dyspnea and fever signs. In her PA X-ray, there were bilateral diffuse consolidation areas, and in her arterial blood gas there were severe hypoxemia- hypocapnia. With this clinic, she was entubed with a suspicious of pneumonia, pulmonary embolism, sepsis, and pulmonary edema. Our case was applied mechanical ventilation for 2 days after the caesarian. This patient gave a rapid response clinically. We diagnosed a pulmonary edema due to ritodrine. It must be kept in mind that acute pulmonary edema may develop after the ‹z mir Gö¤üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIII, Say› 3, 2009
ÖZET
Ritodrin, tokolitik ajan olarak preterm do¤um eyleminde kullan›lmaktad›r. Ritodrin tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kan en ciddi komplikasyon-lardan biri pulmoner ödemdir. Pulmoner ödem insidensi; ço¤ul gebelik, glukokortikoid uygula-n›m›, fazla s›v› verilmesi ve maternal enfeksiyon olmas› durumunda artmaktad›r. 21 yafl›nda 33 haftal›k ikiz gebeli¤i olan ve preterm do¤um eylemi nedeni ile kad›n do¤um servisine yat›r›larak ritodrin ve steroid tedavisi bafllanan olgumuz, yat›fl›n›n 2. gününde öksürük, dispne ve atefl geliflmesi üzerine de¤erlendirildi. Çekilen PA grafide bilateral diffüz konsolidasyon alanlar›, arteryel kan gaz›nda a¤›r hipoksi ve hipokapnisi mevcuttu. Bu klinik ile pnömoni, pulmoner emboli, sepsis, akci¤er ödemi ön tan›lar›yla entübe edildi. Olgumuza sezeryan sonras› 2 gün mekanik ventilasyon uyguland›. Klinik olarak h›zla yan›t al›nan hastaya ritodrine ba¤l› akci¤er ödemi tan›s› kondu. Preterm do¤um eylemi s›ras›nda geliflen solunum yetmezlikl erinde ritodrin ve steroid
Gelifl tarihi: 05.09.2009 Kabul tarihi: 12.11.2009
OLGU SUNUMU
Resim 1. Bilateral solda belirgin konsolidasyon.
application of ritodrine and steroid in respiratory failures which occur during preterm birth event. uygulanmas› sonucu akut pulmoner ödem
olufla-bilece¤i ak›lda tutulmal›d›r. G‹R‹fi
Pulmoner ödem mikrovasküler bas›nç ya da permeabilite de¤iflikli¤ine ba¤l› olarak gelifl-mektedir. Kardiyojenik olmayan pulmoner ödem yapan ilaçlar›n say›s› oldukça fazlad›r. Bunlar aras›nda, amitriptilin, aspirin, kolflisin, lidokain, hidroklorotiazid, fenitoin, sulfona-midler, tokolitik ilaçlar say›labilir (1,2). Beta 2 adrenerjik agonistler aras›nda yer alan ritodrin, tokolitik ajan olarak kad›n hasta-l›klar› ve do¤um kliniklerinde düflük tehdidi olan olgularda s›kl›kla kullan›lmaktad›r (3). Tokolotik tedavi ile pulmoner ödem oluflma insidans› %4.4 olup genelde tedavinin ikinci gününde ödem tablosu geliflmektedir. Mekanik ventilasyon gerektirecek düzeyde pulmoner ödem ise bu olgular›n %3-10’unda olufltu¤u bildirilmektedir. Mortalite oran› %3 olup, pulmoner ödem sepsis veya eriflkin solunum s›k›nt›s› sendromu (ARDS) ile komp-like oldu¤unda artmaktad›r (4).
Kad›n do¤um klini¤inde ikiz gebelik nedeni ile takip edilen ve preterm do¤um eylemini önlemek amac› ile ritodrin tedavisi alan hastada geliflen ciddi solunum yetmezli¤i olgusunu sunuyoruz.
OLGU
Yirmi bir yafl›nda 33 haftal›k ikiz gebeli¤i olan hasta, preterm do¤um eylemi nedeni ile kad›n do¤um servisine yat›r›ld›. Preterm eylemi önlemek amac› ile ritodrin 50 µgr/dk’dan bafllanarak, 2. gün 300 µgr/dk doza kademeli olarak art›r›ld›. Betametazon, 6 mg, 2x1 intravenöz tedavisi baflland›. Yat›fl›n›n ikinci gününde hastada ani geliflen kuru öksürük, nefes darl›¤› ve atefl flikayetlerinin olmas› üzerine de¤erlendirildi. Özgeçmifl ve soygeç-miflinde bir özellik saptanmad›.
HAM‹LEL‹KTE R‹TODR‹N KULLANIMI
Fizik muayenesinde genel durumu kötü, bilinci aç›k, koopere, oryante, dispneik, taflipneikti. Tansiyon arteryel: 180/100 mmHg, atefl: 38.4°C, nab›z: 133/dk, dakika solunum say›s›: 45, solunum sistemi muayenesinde sol akci¤er bazalde daha belirgin olmak üzere bilateral inspiratuvar ralleri mevcut idi. Di¤er sistem muayeneleri do¤al olarak de¤erlendirildi. Laboratuvar incelemesinde Hb: 12 gr/dl, BK: 14600/mm3, trombosit: 190000/mm3,
CRP: 0.8 mg/dl (N: 0-5 mg/dl), 10 lt/dk oksijen almakta iken arteriyal kan gaz›: pH: 7.47, PaO2: 42mmHg, PaCO2: 24mmHg,
satürasyon: %82 ve bikarbonat: 17 mmol/lt idi. Di¤er biyokimyasal parametreleri nor-maldi. Elektrokardiyografisinde sinüzal tafli-kardi d›fl›nda özellik yoktu.
Hastan›n ve yak›nlar›n›n izni al›narak, çocuk kurflun korumas› sa¤lanarak çekilen antero-posteriyor akci¤er grafisinde bilateral diffüz konsolidasyon alanlar› izlendi (Resim 1). Hastada pnömoni, pulmoner emboli, sepsis ve akci¤er ödemi ön tan›lar› düflünülerek seftriakson 1gr, 2x1, klaritromisin 500mg,
Resim 2. Tedavinin 2. Günü çekilen akci¤er grafisi.
ço¤ul gebelik, glukokortikoid uygulan›m›, fazla s›v› verilmesi ve maternal enfeksiyon olmas› durumunda artmaktad›r (5-7).
Fizyopatolojik mekanizma halen kesin de¤il-dir (6). Beta sempatomimetiklerle tedavi s›ras›nda oluflan s›v› yüklenmesinin pulmo-ner ödeme yol açabilece¤i ileri sürülmek-tedir (8). Ritodrin, gebelerde kardiyak baro-refleks sensivitesini azaltmaktad›r (9). Gebe olmayanlarda di¤er Beta 2 mimetik olan terbütalin ve salbutamolün vagal aktiviteyi azaltt›¤› sempatik yan›t› art›rd›¤› gösterilmifl-tir. Kardiyak otonomda de¤iflikliklere neden olarak aritmi meydana getirmektedirler (10). Klini¤inde saatler içinde ilerleyen nefes dar-l›¤›, köpüksü balgam, öksürük gibi semptom-lar, fizik muayene de takipne, raller, ve hipoksemi ile karfl›m›za ç›kmaktad›r. Gö¤üs radyografisinde intersitisyel ve veya alveoler infiltratlar görülmektedir (5).
Olgumuzda ikiz gebelik mevcut olup preterm eylemin önlenmesinde steroid, ritodrin teda-visi uygulanm›fl ve s›v› dengesinin iyi ayar-lanamamas› sonucu tedavinin 2. gününde öksürük, atefl, nefes darl›¤› flikayetleri ortaya ç›km›flt›r. Olgumuzda s›v› dengesizli¤i ve steroid kullan›m›n›n pulmoner ödem tablo-sunu kolaylaflt›rd›¤› düflünüldü.
Tedavide günlük s›v› takibi ve k›s›tlamas› pulmoner ödem oluflumunu önleyebilir, ancak olufltu¤unda mutlaka ritodrin kesilmelidir. Hastan›n durumu ciddi ise ritodrinin etki-lerini antagonize etmek için ve aritmileri tedavi etmek için beta adrenerjik blokörler, pulmoner ödem tedavisinde de loop diüre-tikler kullan›lmal›d›r. Bununla birlikte intra-venöz yolun idamesi, hidrasyon ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi, yeterli oksijenizas-yonun sa¤lanmas› ve gerekti¤inde solunum fonksiyonlar›na destek amac›yla mekanik ventilatörlerin kullan›lmas› yaflamsal önem tafl›maktad›r (11).
2x1, ve profilaktik düflük molekül a¤›rl›kl› heparin tedavisi baflland› ve ilaçlar›n ilk dozundan sonra kad›n do¤um taraf›ndan acil sezeryan operasyonuna al›nd›. Operasyon sonras› yatak bafl› ekokardiyografisinde ejek-siyon frakejek-siyonunun %60, 2° mitral yetmez-lik ve 3° triküspit yetmezli¤i saptanmas› üze-rine tedavisine diüretik ve perlinganit eklendi. Operasyon sonras›nda gö¤üs hastal›klar› yo¤un bak›m›nda mekanik ventilatöre ba¤lanarak iki gün takip edilen hastan›n klinik, radyo-lojik ve kan gaz› de¤erlerinde h›zl› düzelme saptanmas› üzerine hasta ekstübe edildi (Resim 2). Hastan›n al›nan kan ve idrar kültürlerinde üreme saptanmad›. Klinik flifa ile taburcu edildi.
TARTIfiMA
Ritodrin, tokolitik ajan olarak preterm do¤um eyleminde kullan›lan beta 2 adrenerjik agonist ilaçlardan biridir. Ritodrin tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kan en ciddi komplikas-yonlardan biri pulmoner ödemdir. Pulmoner ödem genellikle tokolitik tedavisinin ikinci gününden sonra ortaya ç›kmaktad›r ve meka-nik ventilasyon gerektirecek düzeyde pulmoner ödem geliflme olas›l›¤› düflüktür (3). Tokolitik kullan›lan hastalarda pulmoner ödem insidensi;
‹ZM‹R GÖ⁄ÜS HASTANES‹ DERG‹S‹
nedeni ile oluflacak ARDS sebeplerinden uzaklafl›ld› ve klinik ile de¤erlerdirildi¤inde ritodrin kullan›m›na ba¤l› olarak pulmoner ödem tan›s› kondu.
Sonuç olarak preterm do¤um eylemi s›ras›n da geliflen solunum yetmezliklerinde ritodrin, steroid uygulanmas› ve s›v› yüklenmesi sonucu akut pulmoner ödem oluflabilece¤i ve hem tedavi s›ras›nda hem de postoperatif dönem-de mekanik ventilasyon uygulanmas› gereke-bilece¤i düflünülmelidir.
8. Perry KG, Momson JC, Rust OA, Sullivan CA, Martin RW, Naef RW. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 1273-7.
9. Jartti T, Kaila T, Tahvanainen K, Kuusela T, Vanto T, Valimiki I. The acute effects of inhaled salbutamol on the beat-to-beat variability of heart rate and blood pressure assessed by spectral analysis. Br J Clin Pharmacol 1997; 43: 421-8.
10. Jartti T, Kuusela TAS, Kaila TJ. Tahvanainen KUO. Valimaki IAT. The dose-response effects of terbutaline on the variability, approximate entropy and fractal dimension of heart rate and blood pressure. Br J Clin Pharmacol 1998; 45: 277-85.
11. Gezginç K, Gezginç T, Gül M, Kanat F, Akyürek C. Preterm Eylemde Ritodrin Kullan›m›na Ba¤l› Nonkardiyojenik Pulmoner Ödem. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2004; 14: 283-6.
1. Kanat F, Yosun kaya A, Çelik Ç, Çelik J, Özer F. Gebelikte ritodrin’e ba¤l› akut pulmoner ödem: Bir olgu sunusu. Akci¤er Arflivi: 2001; 4: 161-4.
2. Wischnik A. Risk-benefit assessment of tocolytic drugs. Drug Safety 1991; 6: 371-80. 3. Bader AM, Boudier E, Martinez C, Langer B,
Sacrez C, Cherif Y, Messier M, Schlaeder G. Etiology and prevention of pulmonary comp-lications following beta-mimetic mediated tocolysis. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biol 1998; 80: 133-7.
4. Pisani RJ, Rosenow EC. Pulmonary edema associated with tocolytic therapy. Ann Intern Med 1989; 110: 714-8.
5. Frankel S. Drug induced lung disease. Hanley E, Welsh H. Diagnosis & treatment in pulmonary medicine. New york, Lange Medical Books/ McGraw Hill, 2003. 337-47. 6. Zitnik R. Drug induced lung disease due to
nonchemothepeutic agents. Fishman P, Elias J, Fishman J. Fishman’s pulmonary diseases and disorders, New York, McGraw Hill, 1998; 1017-33.
7. Armson BA, Samuels P, Miller F, Verbalis J, Main EK. Evaluation of maternal fluid dynamics during tocolytic therapy with ritodrine hydrochloride and magnesium sulfate. Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 758-65.
KAYNAKLAR Olgumuzun tedavisinde ay›r›c› tan›s›nda
pnö-moni, pulmoner emboli, akci¤er ödemi düflü-nülmesi nedeni ile seftriakson ve klaritro-misin ile düflük molekül a¤›rl›kl› heparin baflland›. Tedavinin 2. gününde h›zl› klinik ve radyolojik yan›t›n olmas›, al›nan kültür-lerde üreme saptanmamas› ve kontrol eko-kardiyografisinde mitral ve triküspit yetmez-likte gerileme gözlenmesi üzerine, pulmoner ödem tan›s› ön planda düflünüldü ve pnö-moni ya da alveolokapiller membran hasar›
Yaz›flma Adresi: Dr. Levent ÖZDEM‹R
Dörtyol Devlet Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar› Klini¤i, Hatay
e-posta: levent2408@mynet.com
HAM‹LEL‹KTE R‹TODR‹N KULLANIMI
