SPİNAL MENİNGİOMLAR

Tiirk N6ro~iriirji Dergisi 4; 53 - 56, 1994

Spinal Meningiomlar

"Spinal Meningiomas"

Kuday: Spinal Meningiomlar

CENGiZ KUDAY. GOKHAN OZ~INAR, BULENT CANBAZ. ZiYA AKAR, MURAT HANCl. ALi~ETiN SARIOGLU. EMiN OZYURT, NEJAT ~IPLAK. HALiL AK, SAiT AK~URA

istanbul Universitesi Cerrahpa~a TIP Fakiiltesi, Noro~iriirji Anabilim Dah, istanbul

Ozet: 41 olguluk spinal meningioma serisi klinik bulgular, cer-rahi teknik ve sonu9ar a<;lsmdan incelendi. Tiimorler 33 olguda dorsal. 7 olguda servikal ve 1 olguda lumbosakral yerle~imli idi. Ameliyat bulgulanna gore tiimorler 38 olguda tamamen intradu-ral. 3 olguda ise intradural-ekstradural idi. Servikal bolgedeki me-ningiomalann tiimii CI-0 lokalizasyonlu olup bunlann rii anterolateral. rii posterolateral. 1 tanesi ise posterior yerle~imli idi. Dorsal bolgedeki meningiomalar spinal korda gore 21 olguda anterolateral. 12olguda ise posterior yerle~imli idi. Tiimorler 29

olguda(70.7%)total. 12olguda (29.3%)ise subtotal <;lkartlldl.Seri-mizde mortalite saptanmaYIp, ameliyat somaSI erken donemde olgulann %51.3 ii tam iyile~me gosterdi.

Anahtar Kelimeler: Spinal kord tiimorleri, spinal meningiomalar

GiRi~

Meningiomalar sinir kok kIhfmm dura ile birle~-tigi bolgede kahntl araknoid villi hiicrelerinden kay-naklanmaktadlr(15), Keza spinal meningiomalar dural fibroblast veya pia materden de kaynaklanmalan ne-deni ile seyrek olarak ventral veya

dorsallokalizas-yon gostermelerinin yam Slra dura ile hic;:birili~ki

olmakslzm spinal korda yakIn bir kom~uluk ic;:inde de olabilirler(15), Yakla~lkbir aSlr once ilk kez Sir Vic-tor Horsley ve 50 yd kadar once Cushing ve

Eisen-hardt spinal korda basl yapan meningiomanm

ba~anh bir ~ekilde 9kanmml yaYlmlaml~tlr. Kaynak gerekmez mi? Mikro~iriirjikal teknigin uygulanmaya

Summary: Forty one spinal meningiomas are analyzed for clinical findings, surgical technique, and outcome. The turnors were located in the thoradc region in 33 patients, in the cervical region in 7, and in the lumbosacral region in 1. In relation to operative fin-dings tumor was found to be completely intradural in 38 patients, and both intradural and extradural in 3. All meningiomas in the cervical region were located in the CI-0 cervical segment. Tumors occured anterolateral to the spinal cord in 3 patients, posterolateral to the spinal cord in 3, posterior to the spinal cord in 1. Thoracal meningiomas occured anterolateral to the spinal cord in 21 patients, posterior to the spinal cord in 12. Complete tumor removal was achieved in29patients (70.7%). In 12patients (29.3%) only sub-total removal could be performed. There was no mortality in our series. Twenty-one (51.3%)patients had complete recovery in the postoperative period.

Key Words: Spinal cord tumors, spinal meningiomas

ba~ladlgl 1960'h ydlardan bu yana spinal kord tiimor-lerinde ameliyat sonraSl mortalite ve morbiditenin

onemli olC;:iideazaldl~ bildirilmektedir(6,11.l2.21), Biz

de 1975-1990Ylllan arasmda, 1982 Yllmdan bu yana mikro~iriirjikal teknigin uygulandlgl 41 spinal kord meningiomu olgusunu klinik bulgular, cerrahi teknik ve sonuc;:laraC;:lsmdanliteratiir bilgileri l~lgl altmda tartl~arak sunmaYl amac;:ladlk.

GERE<;- YONTEM

1975-1990 Ylllan arasmda istanbul Universitesi

Cerrahpa~a Tlp Fakiiltesi Noro~iriirji Anabilim Dahn-da foramen magnum kaynakh meningiomlar haric;:

Turk N6ro$irurji Dergisi4: 53 - 56. 1994 Kuday: Spinal Meningiomlar

;iekil 2 : Spinal meningiom olgulannda tespit edilen klinik bulgular. ;iekil 1 :Spinal meningiomlarda ya$ daglllml.

IV V VI VII VIII DEKAD

Nororadyolojik olarak hastalar direkt grafi, myelografi, bilgisayarh tomografi (BT)ve myelo-BT yapllarak in-celendi. Direkt grafide 3 olguda foramen

geni~leme-si. 3 olguda skolyoz sap~, diger olgularda belirgin

bir patoloji tespit edileme~tir. Myelografik tetkik

ya-Pllan 32 hastamn 18'inde (%56,2)tarn blok, 14 unde (%43,8)klsmi blok saptanml~ olup kalan 9 hastaya sa-dece BT yap1lrm~tlr. BT yapllan 23 olgudan 14'unde tiimoriin kontrast oncesi orta dereceli hiperdens. 6

ta-nesinde ise hafifhiperdens oldugu ve hepsirlin

kont-rast enjeksiyonu somaSl yogun kontrast tuttugu

saptandl. :0<;olguda ise kistik goriiniim mevcuttu. Me-ningiornlann medulla spinalise gore lokalizasyonu en dogru ~ekilde myelo-BT yapllan olgularda (9olgu) sap-tanabilmi~tir.

Klrkbir spinal meningiom olgusunun 29'unda to-tal (%70.7),12'inde ise subtoto-tal (%29.3)rezeksiyon ya-p1lml~tlr. Subtotal Qkartlian olgular mikro~iriirjikal teknigin kullan1lmaya ba~landl~ 1982 ylimdan once-ki olgular olup l'i servikal. ll'i dorsal yerle~imli,

da-ha <;ok anteriorda olmak uzere anterolateral

lokalizasyonlu tiimorlerdi. Medullaya gore posterior ve posterolateral yerle~imli olan olgularda laminek-tomi uygulanarak tiimore ula~lldl. Anterolateral yer-le~imli olan tiimorlerde ise posterolateral giri~teknigi uygulanarak geni~ laminektomiye ilaveten tiimor ta-rafmdaki pedikiil ve fasederin yakla~1kyansl da alm-rm~trr.Boylelikle ozellikle dorsal bolgede anterolateral yerl~imli tiimorlerde mikroskopun da yarillrm ile me-dulla spinalisin ugradl~ cerrahi travma minimal

du-zeye indirilmeye <;al1~1lml~trr.Anterolateral yerle~imli

meningiomlarda tiimor Qkartrrmna internal dekomp-resyon yapllarak ba~lanml~ ve tiimoriin yapl~tl~ an-terior dura geni~ bir ~ekilde bipolar ile koagiile edilmi~tir.

Ameliyat somaSl patolojik tam tiim olgularda

meningiom olarakgelmi~. ancak meningiomlann

subgrubu hakklnda aynntlh bilgi elde

edileme-mi~tir.

Ameliyat edilen 41 olguda mortalite saptanmarrll§-tlr. Ameliyat somaSl 2 olguda likor fistiilu, 2 olguda da yara enfeksiyonu geli~ti. Likor fistiilu olan olgular tekrarlanan lomber ponksiyonlar ile, yara enfeksiyo-nu ise uygun antibiyoterapi ile tedavi edildi.

Ameliyat somaSl erken donemde tarn motor fonk-siyon kaybl olan 20 olgunun klsmen diizeldigi (%48,7), kalan 21 olgunun ise tarn duzelme gosterdigi (%51.3) saptanml~tlr.

S'INKT. BZK. (20)

Yedi olgu servikal. 33 olgu dorsal. 1 olgu ise lumbo-sakral yerle~imliydi. Servikal bolgede yerle~ik 7 olgu-nun 5'i kadm (%71.4),2'si erkek (%28,6)iken dorsal bolgede yerle~ik 33 olgunun 25'i kadm (%75,8),8'i er-kek (%24,2)olarak saptanru. Semptomlar a<;1smdanba-kllrugmda lokalize ve radikiiler agn olgulann hepsinde mevcuttu. Kuvvet kaybl 37 olguda (%90),duyu kusu-ru 260lguda (%63),sfinkter kusukusu-ru 20 olguda (%49) tespit edildi. Ortalama semptom suresi 19.4 ay olarak saptandl. Muayene bulgusu olarak servikal bolgede yerle~ik olgulann 2'inde tetrapleji (%28,6)saptamrken dorsal b61gede yerle~ik olgularm 7'sinde (%21,2)pa-rapleji. 8'inde (%24,2) monopleji tespit edilmi~tir. Yirmialtl olguda (%63.4)hipoestezi tarzmda duyu ku-suru saptandl. Derin tendon refleksi (DTR) artl~l ve Babinski 11 olguda (%26,8)tespit edildi (~ekil 2). 41 spinal meningioma olgusu cerrahi olarak tedavi edilmi~tir. Hastalann 3l'i kadm (%75,6), lO'u erkek (%24.4)olup, kadm/erkek oram 3:1 olarak saptanml~-tlr. Ortalama ya~ 44,84 Yll olup olgulann

<;ogun-lugu 5,6 ve 7. dekadda yer almaktaydl (~ekil 1).

Turk Noro$iriirji Dergisi4: 53 - 56, 1994

TARTI~MA

Meningiomalar tiim spinal kord tiimorlerinin

%25'ini 0Iu~turmaktadlr(8J3J8), Spinal

meningiom-lann intrakranyal meningiomlara oram 1:8olarak bil-dirilmi~, bu oran Cushing ve Eisenhardt'm serisinde olduk<;ayiiksek olarak verilmi~tir (1:20),Literatiirde-ki serilerde meningiomlann en slk dorsal bolgede,

<;0-gunlukla 40-70 ya~lan arasmda oldugu ve ons

daglhmmda kadmlann yiiksek oranda tutuldugu bil-dirilmektedir(9, 10), Bizim serimizde 1975-1990Ylllan arasmda saptanan 209 spinal tiimore spinal meningi-omlann oram %19,6olarak bulundu, 1975-1990Ylllan arasmda saptanan 311 intrakranyal meningioma 01-gusuna spinal meningiomlann oram ise 1:7,6 olarak bulunmu~tur. Serimizde meningiomlar slkhkla dorsal bolgede yerle~ik olup (%80,5)olgulann <;ogunlugunu kadmlar (%75.6)olu~turmaktadlr. Yukanda bildirdigi-miz oranlarda dorsal meningiomlann tiim spinal

tii-morlere oram literatiirdeki oramn biraz altmda

kalmasma kar~m spinal bolgede slk goriilmesi ve ka-dmlarda daha <;okolmasl literatiir ile uygunluk gos-termektedir. Meningiomlar hormon ba~mh tiimorler oldugu i<;inkadmlann dogurgan oldugu donemde seks hormonlannm yiiksek olmasl nedeniyle bu zaman di-limi i<;erisinde slk olmasl gerektigi. aynca ~i~manhk

ile birlikte olabilecegi ileri siiriilmektedir(U3J6),

An-cak bizim serimizde 40 ya~ iizerindeki hastalann ora-mmn yiiksek olmasl bu hipoteze uymamakta ve yine literatiirde bazl yazarlar da bu hipoteze kar~lt gorii~-ler igorii~-leri siirmektedirgorii~-ler(9.10),

Radikiiler, funikuler veya lokalize slrt agnlan en Slk semptomlardlr. Bazl olgularda iyile~me ve kotu-le~melerle Ylllarca devam eden tek ~ikayet olabi-lir(2,9,10),Bizim serimizde radikuler ve lokalize tipteki agnlar olgulann hepsinde mevcuttu, Literatiirde be-lirtilen bu agnlar ilerlemi~ klinik tablolarda dahi spi-nal meningiomlar i<;inspesifik degildir. Ayma tam intra ve ekstrameduller tiimorler, sirengomyeli, disk hernileri. multipl skleroz ve pernisiyoz anemi arasin-da yapllmahdlr(lO), Spinal meningiomlar bazen artan intrakranyal basm<;semptomlan ile birlikte olmasma ragmen(14.17) papilla odemi ve ba~ agnsml kendi se-rimizde gormedigimiz gibi Solero ve arkada~lannm 174 olguluk serisinde de bildirilmemi~tir(19),

Klasik direkt grafilerin tiimor tamsmdaki yaran <;ok du~uk oranlardadlr (%0,6)(5),invaziv yontemlerden myelografi tiimor tamsmda yararh bir yontemdir. No-ninvaziv yontemlerden BT,manyetik rezonans

gorun-Kuday: Spinal Meningiomlar

tiileme (MRG)tam degeri yUksek tekniklerdir ve gUnu-miizde myelografinin kullammml onemli

ol<;udeazalt-ml~lardlr. (MRG)de sinyal yogunlugu

n.

goruntiilerde spinal kordunkine benzer ol<;ulerdedir. buna kar~m spinal norinomlarda ise sinyal yogunlu-gu T2 a~rhkh imajlarda slkhkla artmakta ve spinal korddakinden daha yuksek olmaktadlr(20) , Bizim 01-gulanmlz 1990 Ylhna kadar olan spinal meningiomla-n i<;erdigimeningiomla-ndemeningiomla-nMRG kullameningiomla-namadlk. Olgulameningiomla-nrmzda emeningiomla-n kesin tamYl myelo-BT yapllan olgularda elde ettik.

Literatiirde bildirilen servikal meningiomlar dor-sal meningiomlara nazaran daha <;okspinal kordun on tarafmda yerle~imlidir(19.1O),Serimizde ise servi-kallokalizasyonlu meningiomlarm 3 tanesi (%42),dor-sallokalizasyonlu meningiomlann ise 21 tanesi (%63) anterolateral yerle~imli idi. Bu oranlann literatiir ile

uygunluk gostermemesi serinin ku<;uklugii ile

a<;lk-lanabilir.

Spinal meningiomlann kaynaklandlgl dural yapl-mn radikal olarak 9kamlmaSl gerekmektedir(lO), Li-teratiirde dural yapl~lkh~ olan 25 hastada tiimor

kaynaklandl~ dura ile beraber radikal 9kamldlktan

soma 2 olguda rekkiirrens (%8)goriilmii~. dural yapl-~lkhglbulunan buna kar~lhk sadece bipolar koagiilas-yon yapllmasma kar~m 7 olguda (%5,6) rekurrens ortaya 9kml~tlr(19), Levy ve arkada~lanmn serilerine gore dural yapl~lkllgl bulunan olgulann %56'smda ra-dikal eksizyon yapllml~ ve tiimor rekurrensi %4 ola-rak gorulmu~tiir(lO), Buna kar~lhk dural yapl~lkhgl olan fakat sadece bipolar koagiilasyon yapllan olgu-larda rekurrens gorulmemi~tir. Biz olgulanmlzda

me-ningiom pkartlldlktan soma meningiomun

kaynaklandl~ duraYl sadece bipolar ile geni~ bir

~e-kilde koagule ettik.

Sadece ekstradural meningiomlar olduk<;a nadir olup insidensleri %2.7-10arasmda degi~mektedir(4.7), Literatiire gore ekstradural meningiomlann prognozu invaziv olmalan. damardan zengin yapllan ve ruzh ge-li~meleri nedeniyle intradural yerle~imli olanlara go-re daha kotiidur(3,10),Serimizde ekstradural yerle~irnli meningiom olgusu saptanmaml~tlr. Literatiirde ame-liyat oncesi oddi norolojik disfonksiyonu olan

hasta-lann uzun donemde yuksek oranda iyile~tigi

bildirilmi~tir (%84),Sadece orta derecede norolojik de-fisti olan 89 olgunun 4 unde ameliyat somaSl oddi no-rolojik kotiile~me gorulmu~tiir(19), Bizim serirnizde ameliyat somaSl erken donemde ameliyat oncesine gore belirgin bir norolojik kotiile~meye rastlamadlk. Kendi serimiz ve literatiir bilgilerine gore spinal

Turk N6ro~iriiIjiDergisi 4: 53 - 56, 1994

ningiomlarda ameliyat oncesi ctddi norolojik disfonk-siyon olsa dahi ameliyat somaSl tatmin edict klinik sonu9ar elde edilebilmektedir. Giiniimiizde kullam-lan noninvaziv tam yontemleriyle (BT. MRG) spinal lezyonlann erken tamsi miimkiin olabilmekte ve mik-ro~iriirjikal tekniklerin yardrml ile de bu iyi huylu tii-moderin cerrahi tedavilerinin sonu9an yiiksek oranda ba~anh olmaktadlr.

Yaz~ma Adresi: Prof. Dr. Cengiz Kuday Lb.Cerrahpa~a Tip Fakliltesi Noro~irUrji Anabilim Dah Aksaray. 34303 istanbul Tel: (212) 587 65 85 Faks: (212) 632 00 26

KAYNAKLAR

1. Bellur SN, Chandra v,Anderson R]: Assosiation of meningio-ma with obesity. Ann Neurol13:346-347, 1983

2. Davis RA,washbum PL:Spinal cord meningiomas. Surg Gynecol Obstet 131:15-21,1970

3. Early CB, Sayers MP: Spinal epidural meningioma. Case report. ] Neurosurg 25:571-573, 1966

4. Fortuna A. Gambacorta D, Occhipinti EM: Spinal extradural me-ningiomas. Neurochirurgia (Stuttg) 12:166-180,1969

5. Freidberg SR: Removal of an ossified ventral thoradc meningi-oma. Case report. ] Neurosurg 37:728-730, 1972

6. Greenwood] ]r: Intramedullary tumors of the spinal cord. A follow up study after total surgical removal. ] Neurosurg 20:665-668, 1963

7. Haft H, Shenkin HA: Spinal epidural meningioma. Case report. ] Neurosurg 20:801-804, 1963

8. Heiskanen 0:Beningn extrameduller tumors in the high cervi-cal region. Ann Chir Gynaecol Fenn 57:59-62, 1968

56

Kuday: Spinal Meningiomlar

9. Katz K, Reichental E, Israeli ]: Surgical treatment of spinal me-ningiomas. Neurochirurgia 24:21-22, 1988

10. Levy W, Bay], Dohn D: Spinal cord meningioma. ] Neurosurg 57:804-812,1982

11. Malis 11: Intramedullary spinal cord tumors. Clin Neurosurg 25:512-539, 1978

12. Malis 11:Microneurosurgery for spinal cord arteriovenous mal-formations. Clin Neurosurg 26:543-555, 1979

13. MirimanoffRO, Dosretz DE, Lingood RM: Meningiomas: Analy-sis of recurrence and progression following neurosurgical resec-tion. ] Neurosurg 62:18-24, 1985

14. Mittal MM, Gupta NC, Sharma ML: Spinal epidural meningio-ma assodated with intracranial pressure. Neurology 20:818-820, 1970

15. Nittner K:Spinal meningiomas, neurinomas and neurofibromas, and hourglass tumors. Vinken PH, Bruyn GW (eds): Handbook of clinical Neurology io;inde.New York. North HollancIJAmeri-ca Elsevier, 1976, s. 177-322

16. Poisson M, Magdelenad H, Pertuiset BF:Les recepteurs de ste-roides de meningiomes intracraniens. Neurochirurgie 32 (Suppl 1): 63-69, 1986

17. Risdale L, Moseley T: Thracolumbar intraspinal turnors presen-ting features of raised intracranial pressure. ] Neurol Neurosurg Psychiatry 41:737-745, 1978

18. Sloff]1, Kemohan ]W, MacCarthy CS: Primary intramedullary turnors of the spinal cord and filum terrninale. PhiladelphialLon-don, WB Saunders, 1964, s. 165-166

19. Solero CL, Fomari M, Giombini S: Spinal meningiomas: Revi-ew of 174 operated cases. Neurosurg 25:153-160, 1989 20. Takemoto K, Matsumura y,Hashimoto H: MR imaging of

int-raspinal turnors. Capability in histological differantiation and compartmentalization of extramedullary tumors. Neuroradio-logy 30:303-309,1988

21. Ya~argilMG, Antic], Ladga R: The microsurgical removal of int-ramedullary spinal hemangioblastomas. Report of twelve cases and a review of the literature. Surg Neurol 6:141-148, 1976