Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009
170
Olgu Sunumu / Case Reports
Nadir Görülen Bir Prostat Tümörü: Prostat
Küçük Hücreli Nöroendokrin Karsinom
Serdar Karada¤, Nadir Kalfazade, Bekir Aras, Necati Gürbüz,Bedi Özbay, Ali ‹hsan Taflç›
Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Nadir görülen bir prostat tümörü: Prostat küçük hücreli nöroendokrin karsinom
Nöroendokrin hücreler prostat dokusunda bol olarak bulunur ve do¤umda prostat içerisinde yayg›n da¤›l›m gösterirler. Bu olgu sunumundaki hastada yap›lan incelemelerde PSA 4 ng/ml bulunmufl ve sonras›nda transrektal ultrasonografi (TRUS) eflli¤inde 10 kadran i¤ne biyopsisi al›nm›fl ve patolojik incelemesinde prostat adenokarsinom, Gleason skor 5+3= 8 ve perinöral invazyon mevcut olarak de¤erlendirilmifl. Poliklini¤imizde görülen hastan›n PSA’s›n›n 0.45 ng/ml olarak tespit edilmesi nedeniyle patoloji preparatlar› baflka bir patoloji labratuvar›nda de¤erlendirilmek üzere konsültasyon istendi ve tekrar inceleme sonucunda olgu küçük hücreli nöroendokrin karsinom olarak de¤erlendirilmifltir.
Anahtar kelimeler: Prostat, prostat kanseri, nöroendokrin differensiasyon
ABSTRACT
Rarely seen prostate tumour: Prostate small cell neuroendocrine carcinoma
Neuroendocrine cells are plentiful in the prostate and are diffusely distributed throughout the organ at birth. The patient’s laboratory examination revealed a PSA serum level values 4 ng/ml. Then, transrectal ultrasound-guided 10-core biyopsy of prostate was performed revealing prostate adenecarcinoma with gleason score 5+3 and peri-neural invasion. The patient applied to our policlinic and underwent laboratory examination with a PSA serum level values 0.45 ng/ml. Then the microscope slides of prostate of this patient were consulted in another pathology laboratory and reported as small cell neuro-endocrine carsinoma.
Key words: Prostate, prostate cancer, neuroendocrine differentiation Bak›rköy T›p Dergisi 2009;5:170-172
G‹R‹fi
P
rostat kanseri dünyada erkeklerde en s›k görülen dördüncü kanser olup, buna ba¤l› ölümlerde akci¤er kanserinden sonra en s›k ikinci kanser tipidir (1). Prostat kanserinin bafllang›c›na ve ilerlemesine yol açan neden-ler henüz tam olarak bilinmemekle beraber, genetik ve çevresel faktörlerin hastal›¤›n gelifliminde önemli rol oy-nad›¤›na dair kan›tlar bulunmaktad›r (1). Yine diyette yüksek ya¤l› diyetle beslenenlerde prostat kanseri gö-rülme s›kl›¤›n›n artt›¤› ve antioksidan içeri¤i yüksek be-sinlerle beslenen toplumlarda da prostat kanseri görül-me s›kl›¤›n›n düflük oldu¤u görülmüfltür (1).Malign prostat neoplazmlar›n›n yaklafl›k %95’i adeno-karsinomlard›r (2). Nöroendokrin hücreler prostat
dokusun-da bol olarak bulunur ve do¤umdokusun-da prostat içerisinde yay-g›n da¤›l›m gösterirler (2). Literatüre göre, uygulanan tekni-¤in duyarl›l›¤›na ba¤l› olarak nöroendokrin farkl›laflma izle-ri, adenokarsinom vakalar›n›n %10-100’ünde bulunabilir (3). Prostat›n nöroendokrin de¤iflim gösteren tümörleri prostat adenokarsinomunun alt tipi olarak de¤erlendirilir (4). Bu nöroendokrin hücrelerin ço¤u serotonin ihtiva eder-ler ve daha az s›kl›kla kalsitonin, somatostatin ya da insan koryonik gonodotropin (HCG) içerirler (4). Androjen resep-törleri malign nöroendokrin hücrelerde bulunmaz (1).
Nöroendokrin farkl›laflma gösteren prostat kanserleri 2 y›lda %35 sa¤ kal›m oran› ile, 2 y›lda %97 sa¤ kal›m oran› olan nöroendokrin farkl›laflma göstermeyen klasik prostat kanserlerine göre daha kötü bir prognoza sahip-tir (3). Prostat›n küçük hücreli karsinomu prostat›n nöro-endokrin de¤iflim gösteren tümörlerinden olup akci¤erin küçük hücreli karsinomuyla benzerlik gösterir (4). OLGU SUNUMU
68 yafl›nda erkek hasta, yaklafl›k 4 ay önce s›k idrara
Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Bekir Aras Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Üroloji Klini¤i, ‹stanbul-Türkiye Telefon / Phone: +90-505-312-4563
Elektronik posta adresi / E-mail address: [email protected] Gelifl tarihi / Date of receipt: 18 Kas›m 2007 / November 18, 2007 Kabul tarihi / Date of acceptance: 25 Eylül 2008 / September 25, 2008
S. Karada¤, N. Kalfazade, B. Aras, N. Gürbüz, B. Özbay, A. ‹. Taflç›
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009 171
ç›kma ve bel a¤r›s› flikayeti ile doktora baflvurmufl. Yap›-lan icelemelerde; PSA 4 ng/ml, parmakla rektal muayene-de, prostat, (+++) büyüklü¤ünmuayene-de, sa¤ lobun tamam› sert ve fiske, sulkus silik olarak de¤erlendirilmifl. TRUS’da pros-tat; 6.2x5.5x5.3 cm boyutlar›nda 93 cc olarak ölçülmüfltür. Prostat dokusunun sa¤ yar›s›nda periferik zonu tamamen dolduran, santral zona uzan›m gösteren hipoekojen nodül gözlenmifltir. Prostat ile seminal vezikül aras›ndaki aç›lar bilateral kapal› olarak de¤erlendirilmifltir. TRUS eflli¤inde 10 kadran i¤ne biyopsisi al›nm›fl ve patolojik incelemesin-de prostat aincelemesin-denokarsinom, gleason skor: 5+3: 8 ve perinö-ral invazyon mevcut olarak de¤erlendirilmifl.
Yap›lan tomografide; prostat lojunu tamamen doldu-ran, mesane posterior duvar›n› infiltre ederek süperiora uzanan, sa¤ iliak zincire devaml›l›k gösteren 9x7x5 cm boyutlar›nda, her iki seminal vezikülü infiltre etmifl tü-möral kitle lezyon görülmüfl. Ayr›ca iki iliak zincirde mul-tipl LAP kitleleri, sa¤ iliak seviyede üreter tutulumuna se-konder sa¤ hidroüreteronefroz, sa¤ inguinal bölgede çaplar› 12 mm ulaflan lenfadenopatiler görülmüfltür. Has-taya yap›lan tüm vücut sintigrafisinde metastaz lehine bulgu saptanmam›flt›r.
Hastaya transuretral rezeksiyon (TUR) prostat operas-yonu yap›lm›fl. TUR materyalinin patolojik incelemesin-de, prostat adenokarsinom tespit edilmifl, gleason skor; 5+5 olarak de¤erlendirilmifltir ve antiandrojen tedavi önerildi. Poliklini¤imizde görülen hastan›n PSA’s›n›n 0.45 ng/ml olarak tespit edilmesi nedeniyle patoloji preparat-lar› farkl› bir merkeze konsülte edildi.
Patolojik konsültasyonunda, immünohistokimyasal incelemede yüksek molekül a¤›rl›kl› sitokeratin ve PSA negatif bulunmufl, kromogranin ve sinaptofizin ile diffüz kuvvetli pozitivite elde edilmifltir. Yayg›n lenfovasküler invazyon ve prostat dokular›n›n bir k›sm›nda invazyon mevcuttur. Bu bulgularla olgu küçük hücreli nöroendok-rin karsinom olarak de¤erlendirilmifltir.
TARTIfiMA
Prostat›n nöroendokrin de¤iflim göstermesi saf bir nöroendokrin tümör veya küçük hücreli karsinom flek-linde ortaya ç›kabilir (4). Küçük hücreli karsinomlar nöro-endokrin fonksiyon gösterebilecekleri gibi herhangi bir nöroendokrin fonksiyonu göstermeden de görülebililer (4). Ya da yayg›n nöroendokrin de¤iflim gösteren karsi-noid ya da karsikarsi-noid benzeri tümör fleklinde ortaya ç›-karlar. Küçük hücreli karsinomlar bütün prostatik
malig-nitelerin %5’inden az›n› olufltururlar (3,4). Prostat adeno-karsinomlar›nda görünen nöroendokrin farkl›laflman›n en s›k tipi fokal nöroendokrin farkl›laflma fleklinde olan›-d›r (4). Prostat karsinomundaki nöroendokrin farkl›lafl-mada görülen; eozinofilik görünümlü olan çok büyük sekretuvar granüllü, serotonin ve de¤iflik peptid hor-monlar içeren hücreler özel boyalar olmadan genellikle de¤erlendirilemez (5). Nöroendokrin farkl›laflmada en iyi belirteçler kromogranin A ve serotonindir (4). Bunlar be-raber boyand›¤›nda en büyük say›da neoplastik hücreler iflaretlenmifl olur (6).
Nöroendokrin farkl›laflma gösteren prostat kanseri klasik tipe göre daha kötü bir prognoza sahiptir (3). Ha-len iyi tan›mlanmam›fl olsa da bu histolojik alt tipin kötü prognozuna yol açan nedenler, ayn› zamanda hormon tedavisine cevaps›zl›¤›da aç›klayabilecek nedenler olabi-lirler. Nöroendokrin hücreler; androjen reseptör eksikli¤i-nin yan›nda büyüme faktörü gibi aktif nöroendokrin hücre ürünlerinide içerebilir. Wu ve arkadafllar› hormo-nal tedaviye dirençli olan 14 prostat karsinomu vakas›n-da PSA ve nöronspesifik enolaz (NSE) tespit edilmezken 10 vakada yüksek serum kromogranin A de¤erlerini sap-tam›fllard›r. Yüksek kromogranin A seviyesinin erken tespiti daha agresif bir tedaviye de¤iflimin bir göstergesi olabilir (7).
Diaz ve arkadafllar› kromogranin A ekspresyonuna IL-1b, IL-2 ve IL-6’n›n etkilerini araflt›rm›fllard›r (8). IL-2’nin kromogranin A sekresyonunu azalt›rken IL-1b ve IL-6’n›n LNCaP ve DU-145 hücrelerinde (prostat kanseri hücre diz-gisi) kromogranin A sekresyonunu artt›rd›¤›n› göstermifl-lerdir. Bu sonuçlar IL-1b ve IL-6 sitokinlerinin prostat kan-serinde nöroendokrin farkl›laflmay› uyararak hastal›¤›n progresyonuna etkili olabileceklerini göstermifltir.
Prostatik dokunun immünohistokimyasal incelemesi birkaç tümör belirtecinin kullan›m› ile prostat kanserinin histolojik alt tipinin do¤ru tan›s› için temeldir. Endokrin hücre ve nöronlar›n; sekretuvar granüllerinin bir bileflen proteini olan kromogranin A, NSE’den daha spesifik bir belirteçtir (9). Kromogranin A’n›n dokudaki nöroendokrin farkl›laflmay› göstermesinin yan›nda, plazma seviyesinin yüksek olarak saptand›¤› vakalarda antiandrojen tedavi-ye direnç yada direnç geliflimine do¤ru ilerlemeyi göster-di¤i de gösterilmifltir (8).
Nöroendokrin farkl›lafl›m gösteren küçük hücreli prostat kanserleri klasik prostat kanseri ile k›yasland›¤›n-da bir dizi klinik farkl›l›klar vard›r. Bu hastalar genellikle primer bölgede h›zla büyüyen kitle, büyük
retroperito-Nadir görülen bir prostat tümörü: Prostat küçük hücreli nöroendokrin karsinom
Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 5, Say› 4, 2009 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 5, Number 4, 2009
172
neal kitle, özellikle akci¤er ve karaci¤er olmak üzere h›z-l› iç organ tutulumu, klasik adenokarsinomda görülen osteoblastik kemik metastaz›ndan farkl› olarak osteolitik kemik metastaz› ve s›k beyin tutulumu görülebilir (1). Ti-pik olarak, önemli derecede progresyona ra¤men PSA üretimi durur ya da daha s›kl›kla görülen ölçülemeyecek seviyenin alt›ndaki de¤erler fleklinde tespit edilir (1).
Tedavide radyoterapi oldukça etkilidir. Büyük hacim-li tümörde, beyin metastaz› olan; a¤r›, potansiyel patolo-jik k›r›k, mesane ç›k›m obstrüksiyonu gibi hayat kalitesi üzerinde olumlu etkisi olacak kritik bölgelerde lokal tü-mör kontrolü için düflünülmelidir (1). Etkili hastal›k kon-trolü için radyoterapiye ilave olarak kemoterapide ek-lenmelidir (1). Kemoterapide, di¤er nöroendokrin tümörü olan hastalardaki gibidir. Sisplatin ya da karboplatinle birlikte etoposid veya paklitaksel ya da dosetaksel
ol-dukça etkilidir (1). Tedaviye cevap; gelifl esans›nda hasta-l›¤›n yayg›nl›¤› ile de iliflkili olarak oldukça iyidir. Bafllan-g›çta belirgin cevaba karfl›l›k bu hastalar›n prognozu kö-tüdür ve hastalar›n büyük ço¤unlu¤u bir y›l içinde kay-bedilirler (4).
Normal olmayan klinik davran›flla ortaya ç›kan pros-tat kanseri vakalar›nda prospros-tat›n küçük hücreli nöroen-dokrin karsinomu mutlaka düflünülmeli ve uygun tetki-lerle de¤erlendirilmelidir. Olgumuz prostat kanserinde nöroendokrin farkl›laflman›n histopatolojik inceleme ile ciddi flekilde araflt›r›lmas› gerçe¤ini göstermifltir. Bu gibi vakalarda akci¤er ve tüm bat›n tomografileri mutlaka yap›lmal›d›r. Tedavide büyük hacimli tümörlerde ve be-yin metastazlar›nda, a¤r›, potansiyel patolojik k›r›k, me-sane ç›k›m obstrüksiyonu gibi kritik bölgelerde lokal tü-mör kontrolü için radyoterapi yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Epstein JI. Pathology of prostatic neoplasia. In: Walsh P, Retik AB, Vaughan ED (Eds). Campbell’s Urology. Philadelphia; Elsewier, 2007: p.2880.
2. Bostwick DG (Ed). Neoplazm of the prostate. In: Urologic Surgical Pathology. St. Louis; Mosby-Year Book, 1997: p.343.
3. Cohen RJ, Glezerson G, Haffejee Z, et al. Prostatic carcinoma: histological and immunohistological factors affecting prognosis. Br J Urol 1990; 66: 405-410.
4. di Sant'Agnese PA. Neuoroendocrine differentiation in human prostatic carcinoma. Hum Patol 1992; 23: 287-296.
5. Burchardt T, Burchardt M, Chen MW, et al. Transdifferentiation of prostat cancer cells to a neoroendocrine cell phenotype in vitro and in vivo. J Urol 1999; 162: 1800-1805.
6. Fetissof F, Dubois MP, Arbeille-Brassart B, Lanson Y, Boivin F, Jobard P. Endocrine cells in prostate gland, urethelium and brenner tumors: immunohistological and ultrastructural studies. Virchows Arch B Cell Pathol Incl Mol Pathol 1993; 42: 53-64.
7. Wu JT, Astill ME, Liu GH, Stephenson RA. Serum chromogranin A: early detection of hormonal resistance in prostate cancer patients. J Clin Lab Anal 1998; 12: 20-25.
8. Diaz M, Abdul M, Hoosein N. Modulation of neuroendocrine differentiation in prostate cancer by interleukin-1 and-2. Prostate Suppl 1998; 8: 32-36.
9. di Santagnese PA. Divergent neuroendocrine diffentiation in prostatic carcinoma. Semin Diagn Pathol 2000; 17: 144-161.
