T.C.
İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
YÜKSEK LİSANS TEZİ
POSTPARTUM ERKEN DÖNEMDE DÜZENLİ FUNDUS
MASAJININ UTERUS İNVOLÜSYONUNA VE LOŞİA RUBRA
MİKTARINA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
NURGÜL TURHAN HEMŞİRELİK ANABİLİM DALI
DANIŞMAN
Yard.Doç.Dr. ASİYE KOCATÜRK
iii
TEŞEKKÜR
Tez çalışmamın yürütülmesinde ve oluşumun da engin bilgi birikiminden ve tecrübelerinden yararlandığım, yönlendirme ve bilgilendirmeleriyle çalışmamı bilimsel temeller ışığında şekillendiren sayın hocam Yrd.Doç.Dr.Asiye KOCATÜRK’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
iv İÇİNDEKİLER Sayfa No TEZ ONAYI……….…i BEYAN………....ii TEŞEKKÜR………...iii TABLOLAR LİSTESİ..………..……….vii ŞEKİLLER LİSTESİ……….……….viii KISALTMALAR LİSTESİ……….……….….ix 1. ÖZET………...1 2. ABSTRACT…...………..2 3. GİRİŞ VE AMAÇ………...3 4. GENEL BİLGİLER………5
4.1. Postpartum (Doğum Sonu) Dönem……….5
4.1.1. İnvolüsyon süreci………...5 4.1.1.1. Uterus involüsyonu………..…....6 4.1.1.2. Loşia ve karakteri………....7 4.1.1.3. Serviks involüsyonu………....8 4.1.1.4. Vulva ve vajina………....9 4.1.1.5. Perine……….…..9 4.1.1.6. Subinvolüsyon ………....9 4.1.1.7. Göğüsler………....10 4.1.1.8. Üriner sistem……….…10 4.1.1.9. Gastrointestinal sistem……….….10 4.1.1.10. Postpartum depresyon.………....10 4.1.2. Rejenerasyon………..11 4.1.3. Laktasyon……….…..11
4.2. Postpartum Dönemde Riskli Durumlar………...…..12
4.2.1. Postpartum kanamalar………....12
4.2.2. Uterus atonisi………..13
4.2.3. Doğum kanalında meydana gelen yaralanma ve travmalar……….15
4.2.4. Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları……….15
v
4.2.6. Uterus subinvolüsyonu………...17
4.2.7. Uterus inversiyonu………..18
4.2.8. Kan koagülasyon bozuklukları……..……….….18
4.3. Postpartum dönem Ebe/Hemşirelik bakımı………19
4.3.1. Yaşam bulguları takibi………..…...20
4.3.2. Uterus ve loşianın değerlendirilmesi……….……..21
4.3.3. Perine bakımı……….…..23
4.3.4. Meme bakımı ve emzirme………...24
4.3.5. Mesane kontrolü……….…….24 4.3.6. Bağırsak kontrolü……….…...25 4.3.7. Uyku ve dinlenme……….…...25 4.3.8. Erken mobilizasyon………...26 4.3.9. Ağrı……….26 4.3.10. Postpartum beslenme………...27 5. METOT VE MATERYAL………...28 5.1. Araştırmanın Tipi………....28
5.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri………..28
5.3. Araştırmanın Evreni………28
5.4. Araştırmanın Örneklemi………..29
5.5. Araştırmanın Sınırlılıkları………29
5.6. Veri Toplama Araçları……….………30
5.7. Ön Uygulama………..……….…31
5.8. Veri Toplama Yöntemi ve Süresi……….………31
5.9. Verilerin İstatistiksel Analizi………...32
5.10. Araştırmanın Etik Yönü………..33
5.11. Araştırmanın Hipotezleri………33
vi 6. BULGULAR………..34 7. TARTIŞMA………...55 8. SONUÇLAR………..62 9. KAYNAKLAR………...65 10. EKLER..………...…...73
11. ETİK KURUL ONAYI ……….…81
vii
TABLOLAR LİSTESİ
Sayfa No
6.1. Kadınların sosyo-demografik özelliklerinin dağılımı………...34
6.2. Kadınların doğurganlık özelliklerinin dağılımı…….………...35
6.3. Kadınların şimdiki gebelik özelliklerinin dağılımı………..36
6.4. Kadınların doğum öncesi kan değerlerinin dağılımı………37
6.5. Kadınların son doğuma ilişkin özelliklerinin dağılımı….………..…..38
6.6. Kadınların doğum sonu döneme ilişkin özelliklerinin dağılımı………39
6.7. Yenidoğana ilişkin özelliklerinin dağılımı………....40
6.8. Kadınların taburculuk öncesi kan değerlerinin dağılımı……….…..41
6.9. Kadınların doğum sonu ateş ölçümlerinin dağılımı………..42
6.10. Kadınların doğum sonu nabız ölçümlerinin dağılımı………..43
6.11. Kadınların doğum sonu sistolik kan basıncı ölçümlerinin dağılımı………45
6.12. Kadınların doğum sonu diastolik kan basıncı ölçümlerinin dağılımı………….46
6.13. Kadınların doğum sonunda fundusun umblikusa göre yüsekliğinin dağılımı….47 6.14. Kadınların doğum sonu uterusun kıvamının ve hattının değerlendirilmesinde elde edilen sonuçların dağılımı………...48
6.15. Kadınların doğum sonu pet ve loşia miktarlarının dağılımı………49
6.16. Toplam loşia miktarına etki eden faktörler için tek değişkenli analiz sonuçları..50
6.17. Toplam loşia miktarına etki eden faktörler için çok değişkenli analiz sonuçları.51 6.18. 12.saat fundus yüksekliğine etki eden faktörler için tek değişkenli analiz sonuçları………..53
6.19. 12.saat fundus yüksekliğine etki eden faktörler için çok değişkenli analiz sonuçları………...54
viii
ŞEKİLLER LİSTESİ
Sayfa No
Şekil-4.1.1.1. Uterusun palpasyonu………..6
Şekil-4.1.1.3. Gebelik Öncesi Serviks-Doğum Sonrası Serviks………9
Şekil-4.3.2. Loşia Miktarını Değerlendirme..……….23
ix
KISALTMALAR LİSTESİ
AKB: Arteriyal Kan Basıncı
Aptt: Active parsiyel tromboplastin zamanı BKİ: Beden Kitle İndeksi
DS: Doğum Sonu
DIC: Yaygın Damar İçi Kanama DKB: Diastolik Kan Basıncı GA: Güven Aralığı
HELLP: Hemolysis Elevated liver Enyzmes Low Platelets IV: İntra Venöz
INR: İnternational normalized ratio NST: Non Stress Test
PPD: Postpartum Depresyon
SSVD: Sezaryen sonrası Vajinal doğum SKB: Sistolik Kan Basıncı
TNSA: Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması UAÖÇ: Ulusal Anne Ölümleri Çalışması DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü
FIGO: Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu ICM: Uluslararası Ebelik Konfederasyonu
1
1. ÖZET
POSTPARTUM ERKEN DÖNEMDE DÜZENLİ FUNDUS MASAJININ UTERUS İNVOLÜSYONUNA VE LOŞİA RUBRA
MİKTARINA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Doğum sonu uterusun kontrakte olmaması kanamanın en sık sebeplerindendir. Bu nedenle ilk 24 saatteki kanama miktarı önemlidir. Bu çalışma normal doğum yapmış kadınlara postpartum erken dönemde yapılan fundus masajının, uterus involüsyonuna ve loşia rubra miktarına etkisini belirlemek amacıyla yapılmıştır. Çalışmanın evrenini 12/06/2015 - 02/08/2015 tarihleri arasında İstanbul’da özel bir hastanenin kadın doğum servisinde yatan hastalar oluşturmuştur. Araştırmaya katılmayı kabul eden 35 çalışma grubu, 35 kontrol grubu olmak üzere toplam 70 kadın örnekleme alınmıştır. Verilerin toplanmasında bilgi ve postpartum değerlendirme formu kullanılmıştır. Standart mezura ile fundusun umblikusa göre seviyesi ölçülmüş ve ped ağırlıkları tartılmıştır. Çalışma grubuna postpartum 1.saatte 5 kez (15 dakikada bir, 45 saniye) fundus masajı uygulanmıştır. Çalışmamızın postpartum 12.saat involüsyon süreci değerlendirilmesin de çalışma grubunun %28,6’ında, kontrol grubunun %5.7’sinde hızlı ilerlediği saptanmıştır. Doğum sonrası çalışma grubunda, fundusun umblikusa göre seviyesi 6. ve 12. saatte kontrol grubuna göre daha hızlı kontrakte olduğu tespit edilmiştir. Loşianın 2.-12.saatleri arasındaki kanama miktarı çalışma grubunda, kontrol grubuna göre daha az olduğu görülmüştür. Taburculuk öncesi hemoglobin ve hematokrit değeri arttıkça, loşia miktarının azaldığı belirlenmiştir (p=0,010). Uterusu kontrakte olan kadınlara göre, uterusu kontrakte olmayan kadınlarda toplam loşia miktarının daha fazla olduğu saptanmıştır (p=0,001). Elde edilen bulgular doğrultusunda postpartum kanamayı azaltmada etkin olan fundus masajını doğum sonu dönemde ebeler tarafından uygulanması önerilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Postpartum, Kanama, Doğum Sonu Kanama, Uterus Masajı, İnvolüsyon.
2
2. ABSTRACT
EVALUATİON OF THE EFFECT OF REGULAR FUNDUS
MASSAGE ON UTERİNE İNVOLUTİON AND RUBRA MASS İN
EARLY POSTPARTUM PERİOD
Postpartum uterine atony is the most common cause of bleeding. For this reason, the amount of bleeding in the first 24 hours is important. This study was conducted to determine the effect of postpartum early fundus massage on uterine involution and to diminish bleeding on vaginal birth women. The universe of the study was created between 12/06/2015 - 02/08/2015 in İstanbul by patients hospitalized in private hospital. A total of 70 women, including 35 study groups and 35 control group, agree to participate in the study. Inthelight of literatüre information, data form consisting of 36 questions and postpartum evaluation form were used. The level of the fundus with respect to umbilicus was measred by standard scales and the weights of peds were weighed. Fundus massage was applied to the study group 5 times in the first hour (15 minutes, 45 seconds) postpartum. As a result of our work; It was found that the 12th involution process was faster in 28.6% of the study group and 5.7% of the control. In the postpartum study group, the level of the fundus according to umblichus was found faster contracted than at 6th and 12th hours according to the control group. The amount of bleeding between the 2nd and 12th hours of the Louısa was found to be less in the study group than in the control group. As hemoglobin and hematocrit value increased before discharge, it was determined that the amount of bleeding decrease was decreased (p = 0,010). According to women with contracted uterus, the total amount of bleeding was found to be higher in women whose uterus was soft (p = 0.001). It is suggested that fundus massage which is effective in decreasing postpartum hemorrhage in the direction of acquired findings is performed by midwifes in postpartum period.
Keywords: Postpartum, Hemorrhage, Postpartum Hemorrhage, Uterus Massage, Involution.
3
3. GİRİŞ VE AMAÇ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Afrika’da %33,9’u ve Asya’da %30,8’i maternal ölümlerin nedeninin postpartum kanamalar olduğu ve bu kanamaların tamamına yakının gelişmekte olan ülkelerde olduğu bildirilmektedir (1, 2). Anne ölümü; gebeliğin süresine bakılmaksızın gebelik, doğum ve doğum sonunu izleyen 42 gün içerisinde annenin ölmesidir (3, 4). Lohusalık dönemi plasentanın doğumu ile başlayan ve doğum sonrası 12 haftayı içeren postpartum dönem olarak bilinir (5). Postpartum kanama, doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde 500 ml’den fazla olan kan kaybı şeklinde tanımlanmıştır. Şiddetli kanama ise 1000 ml’den fazla olan kan kaybını ifade etmektedir (6, 7). Genellikle ilk 24 saat içindeki kanamalara erken, 24 saat-6 hafta arasındaki kanamalara da geç postpartum kanama denir (8, 9). Postpartum kanama çok ciddi acil bir durumdur ve önlenebilir olduğundan erken tanı ve tedavi esastır (10).
Anne ölümleri doğrudan, dolaylı ve tesadüfi olarak üçe ayrılmaktadır. Ulusal Anne Ölümleri Çalışması (UAÖÇ) 2005 yılı verilerinde gebeliğe bağlı ölümlerin %58’i doğrudan nedenler, %16’sı dolaylı nedenler, %23’ü tesadüfi nedenler ile gerçekleşmiştir. Bu çalışmada anne ölümlerinin %79’u doğrudan nedenler, %21’i ise dolaylı nedenler ile gerçekleştiği bildirilmiştir. Anne ölümüne yol açan en önemli neden kanamadır (11, 12). Postpartum kanamaların en sık nedeni %75-%90 uterus atonisidir (13, 14). Sağlık Bakanlığı Sağlık İstatistikleri Yıllığının 2015 verilerine göre anne ölüm oranı %14,7’dir (15).
Uluslararası Ebelik Konfederasyonu (ICM) ve Uluslararası Jinekoloji ve Obstetri Federasyonu (FIGO) (2004) kontraksiyonları artırmak için plasentanın doğumundan sonra rutin olarak uterus masajının yapılmasını önermektedir (16). İki yüz kadını içeren randomize bir çalışmada, doğumdan sonra 60 dakika süresince her 10 dakikada bir uterus masajının yapılmasının kan kaybını ve ilave uterotoniklerin kullanımına duyulan gereksinimi azalttığı bulunmuştur. Ayrıca, 500 ml’den daha fazla kan kaybeden kadınların sayısının %50 azaldığı görülmüştür (17, 16).
Postpartum kanamaların nedenlerinden biri olan atoniye yatkın olan anneleri asla ihmal etmemek, uygun uterus masajı yapmak, kanamayı miktar ve renk yönünden gözlem altında tutmak doğum sonu dönemde Ebe/Hemşirenin en önemli
4
sorumluluklarından biridir (18). Fundus masajı uterus involüsyonu sürecini hızlandırdığı ve uterus atonisini önlediği literatür’de belirtilmiştir (17). Bu çalışma fundus masajının uterus involüsyonuna ve postpartum kanama miktarına etkisini değerlendirmek amacıyla planlanmıştır.
5
4. GENEL BİLGİLER
4.1. POSTPARTUM (DOĞUM SONU) DÖNEM
Doğum sonu dönem; anne, bebek ve aile sağlığının korunması ve geliştirilmesinde önemli bir dönüm noktasıdır (19). Doğum eylemi sona erdikten, bebek, plasenta ve membranlar doğduktan sonra postpartum (puerperium, postnatal, lohusalık veya doğum sonu) dönem başlar. Postpartum, plasentanın doğumuyla başlayan ve gebelik sırasında kadın vücudunda oluşan değişikliklerin, gebelik öncesi fizyolojik ve psikolojik özelliklerine döndüğü 6-8 haftalık dönemdir (20, 21, 22).
Postpartum genellikle 3 döneme ayrılır.
1. Doğumdan hemen sonrası dönem; doğum sonrası ilk 24 saati içine alır. 2. Erken doğum sonrası dönem; doğum sonrası ilk bir haftayı içine alır.
3. Geç doğum sonrası dönem; doğum sonrası 2. haftanın başlangıcıyla başlayıp 6. haftaya kadar süren ya da 3 ayı kapsayan bir dönemdir (22).
Postpartum dönem annede meydana gelen gerileyici (retrogressive) ve ileryeci (progressive) değişiklerle karakterizedir. Gerileyici değişiklikler uterus, vajina ve diğer genital organların ve diğer gebelik öncesi durumlarını alma sürecidir. İlerleyici değişiklikler ise laktasyona hazırlanan göğüslerde meydana gelir. Bu dönemdeki kadınlara lohusa ya da puerpera denir. Anne organizmasında gebelik öncesi duruma dönüş, lohusalığın ilk iki haftasında çok hızlı, daha sonra yavaş olarak gerçekleşir. Postpartum dönemde meydana gelen olayları üç grupta toplamak mümkündür. Bunlar involüsyon, rejenerasyon ve laktasyondur (18, 23, 24).
4.1.1. İnvolüsyon süreci
Lohusalık döneminde gebelik sırasında organlarda meydana gelen fizyolojik değişikliklerin eski halini almasına involüsyon denir. Gebelikte meydana gelen bütün değişiklikler tam olarak geriye dönüşlü değildir. Gebelik sırasında değişiklikler yavaş yavaş olurken, involüsyon süreci çok daha hızlıdır ve ilk 3-4 günde çok belirgin değişiklikler gözlenir (25).
6 4.1.1.1. Uterus involüsyonu
Myometrial hücrelerde sayıca azalma ve boyutlarında gerileme ile yaklaşık postpartum 6.haftada involüsyon tamamlanmaktadır. Uterus, doğum sonrası ilk bir saat içinde umblikus seviyesine, postpartum birinci haftada ise simfiz pubis seviyesine gerilemektedir (25). Doğumdan sonra ağırlığı 1000 gram olan uterus, her gün biraz daha küçülerek, 5-6 hafta sonra gebelikten önceki ağırlığına, yani 50-80 grama düşer. İnvolüsyon süresince kas hücrelerinin sayısı değişmez, fakat belirgin bir oranda küçülme olur. Doğumdan sonra uterus sertleşmeye başlar ve kontraksiyonlar devam eder (20). Doğum sonrası ilk bir saat içinde uterin fundus genellikle umblikus seviyesinde veya hemen üzerinde ve serttir (26). Fundus sert olarak ele gelir ve myometrial kontraksiyonlar, doğum sonu ilk 24 saat içinde uterus ölçülerin hızlı küçülmesine ve uterusun global ölçüsünün 16-20 haftalık gebelik büyüklüğüne düşmesine neden olur. 2.haftada uterus pelvis içinde küçülmüştür ve abdominal palpasyonla hissedilmez, 6. haftada uterus boyutu yaklaşık gebelik öncesi ölçülere düşer ve uterus involüsyonu tamamlanır (21).
Uterus involüsyonun doğru bir şekilde değerlendirilmesi için mesanenin boş ve anne sırt üstü pozisyonda ve dizleri hafifçe bükük olmalıdır. Fundusun lokalizasyonu palpe edilmelidir (27).
7
Uterusun involüsyonu, fundusun umblikusa göre işaretlenmiş bazı noktalarına göre belirlenmeli ve kaydedilmelidir (U+1, U=0, U-1…gibi). Doğum sonu ilk 12 saatte fundus umblikus seviyesindedir. Fundus yüksekliği günde 1 cm (1 parmak azalır) ve 9-10.günlerde palpe edilemez. Fundus kontrolü doğum sonu ilk bir saatte 15 dakikada bir, komplikasyon kontrolü ise dört saatte bir yapılmalı ve sonuçlar kaydedilmelidir. Uterus sert, kontrakte olarak ele gelmeli ve orta hatta olmalıdır. Uterus fundusundaki yumuşaklık ya da doğum saatine göre involüsyonun beklenen düzeyde olmaması risktir, subinvolüsyonu düşündürür, kaydedilerek hemen uygun girişimlerde bulunmalıdır. Fundus sertliği ve yüksekliğindeki sapmalar, mesane distansiyonu, uterus atonisi, plasenta retansiyonu ya da enfeksiyonu düşündürmelidir (27).
Uterin fundusun değerlendirilmesi doğum sonu dönemde kadının durumu hakkında önemli bilgiler sağlar. Bu değerlendirme özellikle hemoraji riskinin olduğu ilk 4 saat içinde çok önemlidir (28).
Primiparlarda ve emziren annelerde uterus involüsyonu daha hızlıdır. Primiparlarda uterus kaslarının daha elastik ve kontraktil olması, ayrıca emzirme sırasında salınan oksitosin hormonunun uterotonik etkisinden dolayı involüsyon hızlanır (20, 21).
Uterus involüsyon mekanizması; gebelikte plesantadan salgılanan östrojenin etkisiyle hipertrofiye uğrayan uterusun myometriyum tabakasından doğumdan sonra plasentanın ortadan kalkması ve östrojenlerin kandan çekilmesi nedeniyle otolitik bir süreç başlar. Bu yıkım ürünleri, kan yoluyla absorbe edilir ve idrarla atılır. Bu nedenle postpartum da idrarda nitrojen konsantrasyonu yüksektir. Bir başka etken de uterin kontraksiyonların doğumdan sonra da sürmesidir. Bu kontraksiyonlar yalnızca uterus involüsyonunu sağlamakla kalmaz, aynı zamanda doğum sonu kanamaları önlemek ve desiduanın atılmasında da önemli rol oynamaktadır (18, 20).
4.1.1.2. Loşia ve karakteri
İnvolüsyon ve endometrium rejenerasyon sonucu oluşan ve lohusalık dönemi boyunca devam eden vajinal akıntıdır. Doğum sonu dönemde loşia miktarı 150-400 ml arasında değişir. Loşianın içeriğinde desidua parçacıkları, serum, mukus, kan, ilk günler için küçük pıhtı parçacıkları, lökositler ve lenfotik sıvı bulunur. Kendine özgü ekşimsi kokusu vardır (20, 29).
8
Doğumdan sonra her geçen gün rengi ve miktarı değiştiğinden loşia üçe ayrılır. 1- Loşia rubra; 1-3 gün sürer. Adını koyu kırmızı renginden alır. İlk günlerde plasentanın ayrıldığı yerdeki damar ağızları henüz kapanmamıştır. Bu nedenle loşia daha çok kan içerir.
2- Loşia seroza; damar ağızları tromboze olmaya başladığı zaman iyileşen yüzeyden gelen kan azalır. Loşia pembe bir renk ve seroz bir hal alır. 4-10 gün devam eder. 3- Loşia alba; 11-21 günden, 6 haftaya kadar sürer. Bu günlerde loşia açık sarımsı bir renk alır ve miktarı azalır (18, 20).
Başlangıçta loşianın miktarı fazladır, fakat zaman geçtikçe azalır. İlk 8 saatten sonra loşia normal menstrual akıntıdan fazla değildir. Loşianın beklenenden fazla gelmesi uterus atonisine işarettir. Bu durum da hemen fundus masajı yapılmalı, aşırı kan kaybı hemşire gözlem kâğıdına kaydedilmeli ve doktora bildirilmelidir (18, 20). Loşianın miktarı ve rengi, uterusun involusyonu ve yenilenme sürecinin bir göstergesi olduğundan, bunların normal olup olmadığının gözlenmesi hayati önem taşır.
1- Loşianın miktar olarak çok fazla ve renginin parlak kırmızı olmaması gerekir. 2- Loşia pis kokulu olmamalıdır.
3- Loşia büyük doku parçalarını içermemelidir.
4- Loşianın ilk 3 hafta boyunca sürmesi ve bu süreden önce kesilmemesi gerekir. 5- Loşianın karakteri rubradan serozaya, serozadan albaya dönüşecek şekilde değişmelidir (20).
4.1.1.3. Serviks involüsyonu
Serviks involüsyonu, uterus gibi 6 hafta sürer. Doğumdan sonra eksternal os 2-3 parmak girecek şekilde açıktır ve 6 haftanın sonunda kapanır. Dilatasyon sırasında meydana gelen yırtıklar nedeniyle serviks hiçbir zaman gebelik öncesi durumuna dönemez. Gebelik öncesinde servikal os yuvarlaktır. Doğumdan sonra ise düz çizgi şeklindedir. Bu nedenle düz çizgi vajinal doğum yaptığını gösteren bir belirtidir (20).
9
Şekil-4.1.1.3. Gebelik öncesi serviks-doğum sonrası serviks (20).
4.1.1.4. Vulva ve vajina
Vulva ve vajina bebeğin doğumu sırasında önemli derecede baskı altında kalır ve gerilir. Bu nedenle ilk bir hafta boyunca gevşek kalırlar. 3.haftadan sonra neredeyse gebelik öncesi haline dönerler. Vajinadaki rugae’lar yeniden belirginleşir ve labialar daha az çıkıntılı hale gelir. Vajinal orifis doğumdan sonra hafif açık kalır (20).
4.1.1.5. Perine
Doğum sonrası perinede değişiklikler olmaktadır. Perinenin vajinal doğum sonrası dinlenme ve gerilme esnasındaki pozisyonu, antepartum birinci haftada kadınların istemli levatorun ani kasılması ile mesane boynunu kaldırabilme gücü daha zayıftır. Doğumdan hemen sonra fetüs başının baskısı nedeniyle perine gevşektir. Yenidoğanın doğumuna bağlı perinede yayılma ve incelme, pelvik taban kaslarında aşırı gerilme ve güçsüzlük olur. Doğumdan sonra 5.günden itibaren tonüsün büyük bir kısmı geri döner, ancak nullipar dönemindeki durumdan daha gevşek olur (18, 20). Perinede varis, büyük laserasyon veya epizyotomi genellikle yumuşak doku zedelenmesi ve ekimoz görülebilir (21).
4.1.1.6. Subinvolüsyon
Subinvolüsyon terimi uterusun normal boyutuna geç gelme durumudur. Subinvolüsyonda irregüler ve aşırı uterin kanama olur. Subinvolüsyonun sık nedenleri plasenta retansiyonu ve endometrittir. Uterusun lohusalığın ilk günlerinde beklenenden daha büyük olması, bol miktarda ve inatçı loşia rubra, pelviste ağırlık hissi ve bel ağrısı gibi belirtiler uterus subinvolüsyonunu düşündürmelidir (18).
10 4.1.1.7. Göğüsler
Puerperium dönemde göğüsler, laktasyonun sonuna kadar tam olgunluğa ulaşır. Doğum sonrasında östrojen ve progesteron seviyelerinin düşmesiyle daha önce baskılanan prolaktin hormonu aktive olur ve göğüslerden süt salınımı başlatır. Laktasyona başlamadan önce memelerde ödem, lokal ısı artışı, sertleşme ve hafif ağrı görülür (29).
4.1.1.8. Üriner sistem
Gebelikte üreterlerin tonüsünde azalma olması, doğumda fetüs başı ve pubis kemiği arasında sıkışma sonucu mesane boynunda ödem, sfinkterlerde spazm meydana gelmesi ve perinenin sıyrıklardan dolayı hassas olması nedeni ile doğumu izleyen ilk 24 saatte idrara çıkmak zor olur. Üreterler puerperal dönemin 4-6. haftasında normale döner (20).
4.1.1.9. Gastrointestinal sistem
Bağırsak fonksiyonları 3-4 gün sonra normale döner. Doğumdan sonra progesteron seviyesinin düşmesine rağmen doğum öncesi yapılan, doğum sonrası 1-2 gün az besin alımı, beden hareketlerinin az olması gibi nedenlerin yanında perinenin ağrılı olması, erken dışkılamayı inhibe eder (20).
4.1.1.10. Postpartum depresyon
Kadın sağlığı, kadınların fiziksel, duygusal, kültürel ve sosyal yönden tam bir iyilik halinde olmasıdır (30). Postpartum dönem de, kadınlarda depresif sorunların yaşanma olasılığı çok yüksektir. Postpartum depresyon (PPD) doğum olayının bir komplikasyonu olup doğum sonrası ilk 4 hafta içinde ya da ilk 3-6 ay ya da 1 yıl içinde başlayabilir, uzun yıllar sürebilir hatta doğum sonrası psikoza dönüşebilir (31). Literatür’de gebelik ve doğum dönemlerinin neden olduğu nöroendokrin ve psikososyal değişikliklerin yaşamın diğer dönemleriyle kıyaslanmasının mümkün olamayacağı belirtilmektedir. Bu nedenlerden dolayı gebelik, kadınların yaşamında yüksek etki gösteren stres dönemidir ve sıklıkla endişe ve depresyonla birleşmektedir (32).
11
PPD’nin ortaya çıkmasında biyokimyasal, psikososyal faktörlerle birlikte düşük gelir düzeyi, doğum öncesi ve sonrası dönemde yakın çevreden destek görememe, multiparite, örseleyici yaşam olayları ve anne yaşının küçük olmasının risk
oluşturduğu, PPD görülme sıklığının %5–25 arasında değiştiği bildirilmektedir (33). Amerika ve Avrupa toplumlarında doğum sonu depresyonunun görülme sıklığı %3,5 – %17,5 arası bulunmuşken, ülkemizde %6,3 - %58 arasında saptanmıştır. PPD anne-bebek, aile ve gelecek kuşaklar üzerindeki olumsuz etkileri düşünüldüğünde göz ardı edilmemesi gereken önemli bir sağlık sorunudur (34).
Doğum sonrası depresyonun erken belirlenmesi ve tedavisi ciddi depresyon riskini azaltmak, anne, çocuk ve aile sağlığını geliştirmek için önemlidir. Bu nedenle doğum sonrası bakım veren ebelerin ve hemşirelerin, güvenilir bir tarama aracı kullanarak doğum sonrası depresyon için tarama yapmaları, yüksek riskte olan kadınları belirleyerek ileri inceleme ve tedavi için sevk etmeleri önemli sorumluluklarıdır (35).
4.1.2. Rejenerasyon
Doğumda plasenta ve zarlar, desiduanın spongioz tabakasının bir kısmını uterusta bırakarak ayrılırlar. Desiduada, plasentanın ayrılmış olduğu yer kanayan bir yara görünümünü alır. Doğumdan sonra 2-3 gün içinde plasentanın ayrıldığı endometrium yüzeyi iyileşmeye başlar ve iki tabakaya ayrılır. Yaralanan desidua bölgesine lökositler gelir ve desiduanın nekroze olan ve dökülen tabakasını, sağlam olan alt tabakadan ayıran bir granilasyon dokusu oluştururlar. Desiduanın yüzeyel tabakası loşia olarak dışarı atılırken altta kalan sağlam tabakadan endometrium yeniden yapılanır. Endometriumun rejenerasyonu 6-8 hafta sürer (20).
4.1.3. Laktasyon
Gebelik süresince olgunlaşan memelerden doğumdan sonra süt salgılanmasıyla başlayan döneme laktasyon denir. Laktasyonda salgılanan sütün meme yoluyla bebeğe verilmesi işlemine emzirme denir. Gebelikle birlikte plasentadan giderek artan miktarda salgılanan östrojen ve progesteron ile plasental laktojenik hormonun etkisiyle, meme dokusu laktasyon dönemine hazırlanır. Doğumdan sonra memelerden süt üretiminin başlaması, östrojen ve progesteron hormonu seviyesinin düşmesi sonucu prolaktin ve oksitosin hormanlarının salınmasıyla olmaktadır. Prolaktin
12
hormonu, hipofiz ön lobu hormonudur. Bu hormon alveollerdeki epitelyal hücrelerden süt yapımını sağlar. Oksitosin hormonu ise hipofiz arka lob hormonudur ve alveolleri çevreleyen myoepitelyal hücrelerin kasılmasını ve böylece sütün alveollerden kanallara ve laktiferöz sinüslere oradan da meme ucuna akmasını sağlar. Buna süt inme refleksi denir (18). Emzirmenin gerçekleşebilmesi için bebekte arama, emme ve yutma reflekslerin bulunması gerekmektedir. Yenidoğanın arama refleksi ağzını açıp meme başını ağzına alması ile başlar. Emme refleksi damağına herhangi bir şey dokunan yenidoğanın emmeye başlaması ile, yutma refleksi ise yenidoğanın ağzı süt ile dolu olduğunda yutması ile olur (36). Doğum yapan kadında laktasyon doğumu izleyen 24-72 saat içinde başlar. Laktasyon başlamadan önce memelerde ödem, lokal ısı artışı, sertleşme ve hafif ağrı görülebilir (18).
Ülkemizde emzirmeye başlama oranları yüksek, ancak emzirmeyi etkili bir şekilde devam ettirme durumu yetersizdir. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (TNSA) 2008’den elde edilen sonuçlara göre ilk altı ayda sadece anne sütü verme oranı %41,6 iken, TNSA 2013 araştırmasında bu oranın %30,1’e gerilediği görülmektedir. Bu veriler ülkemizde annelerin bebeklerini, Amerikan Pediatri Akademisi (APP) ve DSÖ tarafından önerildiği gibi ilk 6 ay sadece anne sütü ile yeterince besleyemediklerini göstermektedir. Yapılan çalışmalarda, etkili emzirme oranlarını düşüren nedenlerin başında annelerin, kendi sütünün ve emzirmesinin yeterli olmadığına inanmaları gelmektedir. Bunun yanı sıra özgüven eksikliği, emzirmede karşılaştıkları güçlükler ve özellikle postpartum dönemde ortaya çıkan ruhsal sorunlarla başa çıkmakta zorlanmaları gibi durumlardan da kaynaklanmaktadır (37).
4.2. POSTPARTUM DÖNEMDE RİSKLİ DURUMLAR 4.2.1. Postpartum kanamalar
"Doğum sonu kanama" terimi geleneksel olarak, 20.haftadan büyük gebelikler için kullanılır. Daha erken gebelik haftasında oluşan kanamalarında doğum sonu kanamaya benzer etiyoloji ve yönetimi söz konusudur, ama bunlar spontan gebelik kayıpları olarak adlandırılır. Son 50 yılda tıbbi ve cerrahi tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen tanımlamada ve sınıflandırmada belirgin bir değişiklik olmamıştır. Halen yaygın olarak kullanılan tanımlara 1990 yılında DSÖ tarafından önerilen "Doğum sırasında genital bölgeden oluşan 500 ml’yi geçen kanama"dır (38).
13
Doğumdan sonraki kan kaybının ne kadar olduğunu kesin olarak belirlemek mümkün olmadığından, postpartum kanamanın insidansını da tam olarak belirlemek zordur. Buna karşın tüm doğumların %4-10’unda postpartum kanama komplikasyonu meydana geldiği ve bu oranın gelişmemiş ülkelerde daha yüksek olduğu tahmin edilmektedir. Postpartum kanama erken ve geç postpartum kanama olmak üzere iki şekilde ortaya çıkar. Doğumdan sonra ilk 24 saat içinde oluşan kanama erken postpartum kanama olarak değerlendirilirken, 24 saatten sonra oluşan ve doğumdan sonraki altı hafta içinde yer alan postpartum kanamalara ise geç postpartum kanama denir. Kanama tüm dünyada anne ölüm nedenleri arasında ilk üç sırada yer almaktadır. Türkiye’de 2005 yılında yapılan Ulusal Anne Ölümleri Çalışması sonuçları da kanamanın anne ölümleri nedenleri arasında ilk üç sırada yer aldığını göstermektedir. Geri kalmış ülkelerde anne ölümlerinin %60,6’sının doğum sonu dönemde ve bu ölümlerin de %30’nun postpartum kanamaya bağlı meydana geldiği belirtilmektedir. Bu nedenle hemşireler doğum yapan kadınların bireysel ve obstetrik öykülerinde var olan postpartum kanama için zemin hazırlayıcı faktörleri, kanamanın önlenmesi için alınması gereken önlemleri, kanamanın belirti ve bulgularını ve acil müdahale yaklaşımlarını iyi bilmelidirler (39).
Postpartum kanama nedenleri Uterus atonisi
Doğum yolu laserasyonları
Plasenta ayrılma atılma bozuklukları Hematom
Uterusun subinvolüsyonu Uterus inversiyonu
Kan koagülasyon bozuklukları (20, 39).
4.2.2. Uterus atonisi
Doğumdan sonra uterus kas kontraksiyonları plasentanın ayrıldığı bölgede açık kalan damar uçlarını sıkıştırarak kanamayı önler. Myometriumun yeterli kontrakte olamadığı durumlarda sıkışamaz, pıhtılaşma gelişmez ve kanama görülür (20). Doğum sonu kanamanın en sık nedeni uterus atonisidir. Uterus atonisi doğum sonu kanamaların %75-90’ından sorumludur (38).
14 Uterin atoni nedenleri;
Uterusun aşırı gerilmesine neden olan durumlar (çoğul gebelik, polihidroamnioz, iri fetüs, uterin myomlar vb)
Hızlı ya da uzun süren doğum eylemi Grandmultiparite
Gebeliğin neden olduğu hipertansiyon Koryoamniyonit
Anestezi ya da uterusun gevşemesine neden olabilen (magnezyum sülfat vb) ilaçların kullanımı
Anormal plasental yerleşim ve implantasyon Oksitosin kullanımı
Sezaryen doğum Müdahaleli doğum
Plasentanın elle çıkarılması
Önceki doğumda postpartum kanama öyküsü Uterin anamoli
Mesane distansiyonu (39, 40).
Doğumdan sonra ilk 24 saatte uterus büyük bir greyfurt büyüklüğünde ve sert bir şekilde hissedilmelidir. Yaklaşık umblikus seviyesinde kolay bir şekilde lokalize edilmelidir. Loşia koyu kırmızı ve miktarı orta düzeyde olmalıdır. Doğumdan sonra anne ile birlikte olan hemşireler uterus atonisinin ilk değerlendirmesini ve tedavisini yapmaktan sorumludur (39). Doğumdan sonra uterus masajı, uterus kaslarını stimüle ederek kontraksiyon yapmasını sağlar. Postpartum kanamaların önlenmesinde ve izlenmesinde hemşirenin sorumlulukları şu şekildedir.
Gebelik sırasında anemiyi önlemek ya da tedavi etmek, Kanamaya yatkınlığı olanları yakından izlemek,
Doğum sırasında gereksiz müdahalelerden ve plasentanın erken çıkarılmasından kaçınmak,
Doğum sırasında ve doğumdan sonra mesanenin boş olmasını sağlamak, Atoniye yatkın anneleri asla ihmal etmemek, uygun uterus masajı yapmak ve
kanamayı miktar ve renk yönünden gözlem altında tutmak,
15 Atoni geliştiğinde;
Uterusa daha az kan gitmesi için hasta sırt üstü yatırılır,
Palpasyonla, gevşek olan uterusa masaj yapılarak kontrakte olması sağlanır, Uterotonik ve kan volumünü yükselten ilaçlar order edilebilir. İlaçları
zamanında uygulamak ve izlemek,
Kan grubunu belirlemek ve kan hazırlamak, Yaşam bulgularını izlemek ve değerlendirmek,
Bütün bu işlemleri yaparken anne ile sözel iletişimi sürdürerek ona cesaret vermek ve sakin tutmak hemşirenin sorumluluklarıdır.
Kontrol edilemeyen postpartum kanaması olan kadının yaşamını kurtarmak için nadiren histerektomi gerekli olabilir (18, 20, 39).
4.2.3. Doğum kanalında meydana gelen yaralanma ve travmalar
Perine, vajina, serviks ya da periüretral alanda oluşan laserasyonlar da erken postpartum kanamaya neden olan durumlardır. Kadını üreme organları laserasyonları açısından riske sokan faktörler; primiparite, epizyotomi, forseps/vakum uygulaması, ıkınma tekniği, iri bebek, bebekte pozisyon ve prezentasyon bozukluğu, doğum eyleminin hızlı seyretmesi, ikinci evrenin uzaması ve annenin doğum sayısı perine travması riskini artıran faktörlerdendir (39, 41).
Gebelik sırasında üreme organlarındaki vasküler yapı arttığı için, laserasyon durumunda kanama yoğun olabilir. Laserasyonlara bağlı oluşan kanama genellikle loşiadan daha parlak kırmızıdır. Uterus sert bir şekilde kontrakte olduğu halde kanama varsa laserasyondan şüphelenilmelidir. Laserasyondan şüphelenen Hemşire/Ebe derhal Hekimi uyararak yaralanan dokuların erken dönemde müdahale edilmesi sağlanmalıdır (39).
4.2.4. Plasenta ayrılma ve atılma bozuklukları
Doğumla ilgili kanamalar halen anne ölümü ve ciddi hastalığının en önemli nedenlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Plasenta anomalileri doğumla ilgili kanamaların en büyük nedenlerinden birisidir. Sık rastlanan anomaliler ablasyo plasenta, plasenta previa, ölümcül olabilen yapışık plasentalar (akreata, inkreata,
16
perkreata) ve plasenta retansiyonudur. Bu anomalilerin kanama nedeniyle oluşan gebeliğe bağlı ölümlerin %36’sını oluşturduğu belirtilmiştir (38).
Plasenta parçalarının uterus içerisinde kalmasıyla kanama genellikle geç dönemde ortaya çıkar. Nadir olarak doğumdan hemen sonra da görülebilir. Doğumdan sonra plasenta dikkatli bir şekilde incelenmeli, plasentada eksik bir parça tespit edildiğinde uterus kavitesi kontrol edilmelidir. Olguların çoğunda plasenta doğumdan birkaç dakika sonra kendiliğinden ayrılır. Nadir olarak da sıkı olarak yapışmış plasentanın çıkarılması zor hatta imkânsız olur. Çıkarılması için yapılan girişimde 1-2 kotiledon çıkarılabilir ancak büyük parçalar içeride kaldığı için kanama şiddetlenir. Bu durum plasenta akreata olarak adlandırılır. Plasenta akreata, genel olarak anormal invazyon gösteren herhangi bir plasental implantasyonu tanımlamak için kullanılır. Plasenta villuslarının myometriuma sıkı yapışmasına plasenta akreata, invazyon göstermesine plasenta inkreata, penetre olmasına ise plasenta perkreata denir. Uterusta ne kadar fazla skar dokusu varsa plasenta previya ve akreata olasılığı o kadar artar. Yaygın penetrasyon gösteren ve plasentanın çıkarılması sırasında şiddetli kanamaya neden olan durumlarda en iyi tedavi şekli kan transfüzyonunu takiben histerektomidir (29).
4.2.5. Hematom
Doğum kanalındaki kan damarları doğum travması sırasında yara alırsa, kanama deri altına ve bağ dokusu içine toplanır. Yüzeyel dokularda rüptür görülmez. Bağ dokusu içinde toplanan kan bölgeye basınç yapar. Pelvik hematomlar pelvisin herhangi bir alanında gelişebilir. Pelvik diyafram ve kardinal ligament ile ilişkisine bağlı olarak vulvar, vaginal ve retroperitoneal olarak sınıflandırılır. Hematom daha çok vulva ve vajen mukozası altında olur. Daha az sıklıkta pelvik fasia ve peritona olur. Hematom hızla gelişmişse çok fazla ağrı ortaya çıkar. Doku distansiyonu artmıştır ve analjezikle kontrol edilemeyen hasta perine, vajina, mesane ve rektuma baskı ve ağrıdan yakınır. Perinenin gözle muayenesinde bölge gergin, şiş, mavimsi ya da koyu mavi renkte, sert ve sıcaktır. Hematom büyükse tümoral bir görünüm alır. Vulva vajinal hematomlar, şiddetli perine ağrısına yol açabilir. Doğumu izleyen birkaç saat içinde epizyotomi rahatsızlığına, analjezik vermeden lohusada hematomun bulunup bulunmadığına bakılmalıdır. Postpartum dönemde olağan dışı pelvik veya
17
perineal bir ağrı pelvik hematomu düşündürmelidir. Dikkatli bir abdominal, rektal ve vajinal muayene tanı için gereklidir (18).
Puerperal hematomlar, yaşamı tehdit edebilen obstetrik acillerdendir. İnsidansı 1000 doğumda 1-2’dir (42).
Tedavi ve izlem
Küçük hematomlar, zamanla kendiliğinden geçse de, genellikle anestezi altında drenaj ve yeniden sütur koymak gerekir. Bu durumda, kanayan dokuyu tanıyabilmek çok güçtür. Bazen, üst vajinal ve servikal yırtıklar veya sezaryen doğumu, geniş ligamentte beliren bir hematomla komplike olur. Bu durumda, kontrol etmek ve boşaltmak için laparotomi gerekebilir. Seyrek olarak, bu koşullarda kanama tekrarlayabilir ve sorumlu arterin bağlanmadığını gösterir. Stabil durumdaki hastada, anjiografi ve sorumlu damarın embolizasyonu, hemorajiyi durdurmakta başarılı olmaktadır. Hematomun boşaltılmasından sonra bakımın amacı hastanın ağrı ve rahatsızlıktan kurtulmasını sağlamak, iyileşmesini hızlandırmaktır. Bunun için; • Loşia renk, koku ve miktar bakımından değerlendirilir.
• Perine ve insizyon sahası hematomun tekrarlama olasılığına karşı kontrol edilir. • Hastaya, hematom sahasının hassasiyetindeki değişmeleri rapor etmesi söylenir. • Enfeksiyonu önlemek ve loşiayı kontrol etmek amacıyla sık pet değiştirilir. • Perine hijyeni anne ile birlikte tekrarlanır.
Soğuk ve sıcak oturma banyoları ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanır. Hematomun boşaltılmasından sonra ilk 24 saatte soğuk oturma banyosu ödemi azaltmak, daha sonra sıcak oturma banyosu, kan dolaşımını artırarak iyileşmeyi hızlandırmak amacı ile önerilmektedir (18).
4.2.6. Uterus subinvolüsyonu
Postpartumda görülen kanama nedenlerinden biri uterus involusyonundaki bozukluktur. Plasentanın ayrıldığı kısımdaki endometrium 6 hafta içinde iyileşir. Bu iyileşmeyi sağlayan faktör;
• Bölgedeki venlerin tromboze olması, • Beslenemeyen dokuların dökülmesi,
18
Doğum sonunda bu involusyon sürecinin gerçekleşmediği durumlarda "Subinvolusyon"dan bahsedilir.
Subinvolusyonun iki büyük nedeni; Plasenta parçalarının retansiyonu ve endometritistir. Annenin izleminde, her gün fundusun yüksekliği kontrol edilmeli ve losianın miktarı ve rengi gözlenmelidir. Fundus beklenen seviyeden yüksek, loşia bol ve kırmızı, pelvik bölgede rahatsızlık ve şiddetli sırt ağrıları mevcut ise subinvolusyon düşünülmelidir. Tedavide, küretajla plasenta parçaları uterus içinden alınır. Enfeksiyonu önlemek için proflaksi olarak antibiyotik ve uterus kontraksiyonlarını stimüle etmek için uterotonik preparatları verilir (20, 18).
4.2.7. Uterus inversiyonu
Uterusun ters yüz olması ile ifade edilen akut uterus inversiyonu doğumun üçüncü evresine ait nadir ve ciddi bir komplikasyondur. Tahmini insidansı, 20–25.000 doğumda 1’dir. Uterus inversiyonu fundusun serviksten geçip geçmemesine bağlı olarak komplet veya inkomplet olabilir. Uterus inversiyonu doğumdan sonraki ilk 24 saat içerisinde gelişirse akut olarak adlandırılır. İlk 24 saatten sonra ve doğum sonu ilk 4 hafta içerisinde oluşan inversiyon subakut adını alır. Nadir kronik inversiyon da doğum sonu 4 haftadan sonra oluşur (38).
Başlıca nedenleri;
• Plasentanın ayrılmadan erken çıkarılmaya çalışılması,
• Aşırı krede manevrası uygulanması. Krede sırasında baskıya bağlı fundus servikse yönelir,
• Plasenta çıkarken umblikal kordun çekilmesi, • Umblikal kordun kısa olması.
Tedavide koruyuculuk önemlidir. Neden olan faktörleri önlemek gerekir. Meydana geldiğinde bir saat içinde uterus yerine yerleştirilir, kanama ve şoka karşı önlem alınır. Profilaktik olarak antibiyotik başlanır. Oksitosin uterus kotraksiyonları için verilir. Bir kez inversiyon geçiren kadının tekrar geçirme olasılığı olduğu unutulmamalıdır (20, 18).
4.2.8. Kan koagülasyon bozuklukları
Serviks vajina ve perinedeki küçük laserasyonlar ve mukozadaki sınırlı yaralanmalarda, koagülasyon sistemi normal ise postpartum ciddi kanama ortaya
19
çıkmaz. Ancak koagulapati mevcut ise çok küçük yaralanmalar bile şiddetli kanama ile sonuçlanır. Aşırı postpartum kanamanın nedeni belli değilse ve kanama, tedaviye karşın inatçıysa, bir konjenital veya edinilmiş koagülasyon bozukluğu (ör.; Von Willebrand hastalığı, otoimmun trombositopeni, dissemine intravasküler koagülasyon sonucu hipofibrinojenemi) aranmalıdır. Yine gebelikte trombosit sayısı ve fonksiyon bozukluğu da görülebilmektedir. Şiddetli preeklampsinin bir formu olan HELLP (Hemolytic anemia, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) sendromunun karakteristik özellikleri arasında trombositopeni vardır. Trombosit sayısının 50.000 /ml'nin altında olduğu durumlarda hemostaz bozulmaktadır. Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC), septik düşük, ölü fetüsün uzun süreli retansiyonu, "abruptio placentae" ve amniotik sıvı embolizmi gibi birkaç obstetrik komplikasyon sonucu oluşur. Tedavisi, dolaşıma destek ve mümkünse, temeldeki problemin düzeltilmesinden ibarettir (18). Annede DIC gelişimine zemin hazırlayan bir durum varsa hemşire, ekimoz ve kanamanın erken belirtilerine karşı uyanık olmalıdır. Erken belirtiler normal olmayan ekimoz oluşumu; dişeti, IV giriş bölgesi ya da diğer venöz giriş bölgelerinden olan kanamalar ve idrarda kan bulunmasıdır (20, 43).
4.3. Postpartum dönemde Ebe / Hemşirelik bakımı
Postpartum dönemde Ebe/Hemşirelik bakımının amacı, annenin ve bebeğin fiziksel bakımlarının sağlanması, riskli durumların önlenmesi ve aile üyelerinin bu yeni duruma psikososyal uyumunu sağlamada yardım ve rehberlik edilmesidir (44). Doğum sonrası kadının bakımına yaklaşım hasta bakım modelinden, sağlıklı birey bakım modeline değiştirilmiştir. Doğumdan sonraki ilk bir-iki saatlik süre anne ve bebek için hayati önem taşımaktadır. Bu dönemde maternal organlar gebelik öncesi döneme dönmeye başlar ve bütün sistemler stabil olmaya başlar. Aynı zamanda yenidoğan da intrauterin hayattan ekstrauterin hayata geçiş yapmaktadır. Bu dönem süresince Ebe/Hemşirenin rolü, anne ve bebeğin sağlık durumunu takip etmek, ortaya çıkabilecek sorunları belirlemek ve bakımını yapmaktır (39). Postpartum bakımın amacı anne ve bebeği sağlıklı bir şekilde taburcu etmek ve bu iyilik halinin bütün postpartum döneminde devam etmesini sağlamaktır.
20 Bu amaca ulaşmak için;
Gebelik ve doğumun fiziksel ve emosyonel yorgunluğunu atabilmesi için annenin yeterli şekilde dinlenmesini sağlamak,
Hızlı fizyolojik değişikliklerin olduğu bu dönemde vital bulguları sıkı takip etmek,
Puerperal kanama, atoni ve enfeksiyon gibi komplikasyonlara karşı dikkatli olmak,
Zedelenmiş dokuların iyileşmesini baskılayan faktörleri (enfeksiyon, anemi, kötü hijyen) önlemek,
Yeterli süt salgılanmasını (laktasyon) sağlamak,
Bebeğin sakin, huzurlu olmasını sağlamak ve sağlıklı bir gelişimin temelini atmak amacıyla anneye bebeğini tutmayı, altını ve giysilerini değiştirmeyi, beslemeyi, hijyenini ve rahatlığını öğretmek gerekir (18).
DSÖ’ne (2010) göre doğum sonu anne ve yenidoğan bakımı uygulama kılavuzunda, rutin doğum sonu bakım ile gözlem, vajinal kanama, uterin involüsyon ve yaşam bulgularının değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir.
DSÖ’ü doğum sonu izlem için kritik üç zaman belirtmektedirler. İlk izlem, doğum sonu ilk 24 saat içinde (minimum 12 saat); ikincisi 2 ila 7. günler arası ve üçüncüsünü de 8 ila 42. günler arasında yapılması gerektiğinden bahsedilmektedir. Aynı zamanda taburcu olmadan önce, anneler ve ailelerine evde, kendileri ve yenidoğanları için emzirme ve olası tehlikelerin erken tanısı için anahtar bilgiler ve öneriler verilmektedir (45).
4.3.1. Yaşam bulguları takibi
Değerlendirmede öncelik yaşam bulgularının değerlendirilmesi olmalıdır. Yaşam bulguları Doğum sonu (DS) ilk bir saatte her 15 dakikada bir değerlendirilir ve bulgular normal değerlerde ve stabil olduğunda izleme aralıkları açılır. Yapılan değerlendirme sonucunda elde edilen bulgular kaydedilir.
DS Arteryel Kan Basıncı (AKB) gebelikteki değerle uyumludur ya da az değişiklik olur, genelde normal sınırlar içindedir. Ortostotik hipotansiyon ilk 24 saat içinde görülür, karın içi organlarda ödem gelişmiş ise ilk 48 saatte de görülebilir. DS ilk 24-36 saat içerisinde kan basıncında yükselme gestasyonel hipertansiyon (preeklampsi/eklampsi), oksitosin veya vazopresör ilaçların kullanımı, anksiyete,
21
esansiyel hipertansiyon vb. nedenlerle olabilir. Anne, DS baş ağrısından yakınıyorsa tansiyon kontrolü gerekir. Hipotansiyon ise kanama, şok vb. açısından değerlendirilir. Nabızda fazla değişiklik olmaz. Erken DS süreçte hafif bir yükselme olabilir; fakat ilk 24 saat içinde normal sınırlara dönmelidir. Fizyolojik bradikardi, DS artan kardiyak debi (cardiac output) ve atım hacmine (stroke volume) bağlıdır. Taşikardi, öncelikle annede kardiyak problemini akla getirmelidir. Ayrıca taşikardi kanamanın göstergesi de olabilir; anne kanama, ağrı, anksiyete, dehidratasyon, ateş, enfeksiyon vb. yönlerden de değerlendirilmelidir.
Vücut ısısı, normalde 36,2-38°C arasında seyreder. Doğum sonu ilk 24 saat içinde annenin doğum eylemindeki dehidratasyona ve fiziksel güç sarf etmesine bağlı olarak vücut ısısı 38°C kadar yükselebilir. Doğumdan kısa süre sonra titremelerin olması da doğumdaki nörolojik ve vazo motor değişiklikler sonucunda vücut ısısının fiziksel çevre ısısından daha yüksek olmaya başlaması nedeniyledir. İlk 24 saat sonra 38°C ve üstündeki ateş ise patolojiktir. Hemşire enfeksiyon bulguları ve enfeksiyona neden olabilecek faktörler açısından değerlendirme yapmalıdır.
Solunum DS normal sınırlardadır. Taşipne, dispne varsa respiratuvar distresin göstergesi olabilir ve solunum rahatsızlığını, aşırı kan kaybını, ağrı, korku vb. düşündürür. Doğumda anestezi ya da ağrı için yapılmış premedikasyon solunumu deprese edebilir. Hemşirenin DS solunum fonksiyonlarını, akciğer kapasitesini, havayolu açıklığını, inspirasyon ve ekspirasyonu, gaz alış verişini değerlendirmesi önemlidir. Oskültasyonda, (özellikle anestezi almış annelerde) akciğerlerin tüm lobları temiz, solunumu normal sınırlarda, oksijen satürasyon düzeyi en az %95 olmalıdır. Krepitasyon, whezing ya da plevral friksiyon (sürtünme sesleri) da respiratuvar distres belirtisi olabilir (27).
4.3.2. Uterus ve loşianın değerlendirilmesi
Doğumdan sonra genellikle bütün postpartum dönem boyunca süren, involusyon ve endometriumun rejenerasyonu sonucu dökülen endometrium tabakasına loşia denir. Endometriumun dökülmesinin nedenleri ise doğumdan sonra östrojen seviyesinin azalması ve uterusun myometrium tabakasının kontraksiyonlarıdır. Loşia; kan, küçük desidua parçaları, mukus, ayrıca vernikskaseoza, lanuga gibi maddeleri içerir. Endometriumda, plasentanın ayrılma yeri kanayan bir yara görünümündedir. Bu
22
durum yeni doğum yapan annede enfeksiyon riskini arttıracağından, postpartum bakım ve koruma önem taşır (21).
Fundus değerlendirilmeden önce mesane boş olmalıdır. Ebe/Hemşire kadına pozisyon verir. Bir el kaf yapılarak umblikusun altından abdomene doğru basınç uygulanır. Aynı zamanda diğer el ile simfiz pubisin üzerinden uterus stabilize edilir. Eğer uterus şekilli ve orta hatta ise fundusun bulunduğu yer ile umblikus arasındaki mesafe ölçülür. Fundusun bulunduğu yerin umblikusun kaç parmak (ya da kaç cm) altında olduğu belirlenir. Üst el ile fundustan aşağıya basınç uygulanır ve vajinadan gelen kan miktarı değerlendirilir.
Uterus büyük ve yumuşak ise bir el ile fundusun üstünden şekilli olana kadar masaj yapılır ve bu esnada diğer el ile simfiz pubisin üstünden uterusa destek yapılır. Eğer pıhtıdan şüphe edilirse fundus şekillendiğinde ebe/hemşire uterusu yumuşakça elle tutmalı, diğer el orta alt kısımda uterusu desteklemeye devam ederken pıhtılar çıksın diye uterusu pelvik kanala doğru itmelidir. Fundus masajı ve pıhtıların çıkarılması esnasında alt el ile uterusun desteklenmesi uterus inversiyonu ve prolapsusunu önlemektir. Ebe/hemşire sürekli olarak uterusa masaj yapmaktan kaçınmalıdır. Aşırı masaj uterusta relaksasyona ve hemorajiye neden olabilir. Aşırı kanama durumunda, kanamayı kontrol etmek için ilk yapılan müdahale uterus masajıdır. Eğer intra venöz oksitosin uygulanıyorsa, kanama stabil olana kadar dozu artırılabilir. Ayrıca mesane boş olmalıdır (39). Uterus palpasyonda sert olarak ele gelmelidir. Yumuşak bir uterus, ağır kanamaların nedeni ve habercisi olabilir. Uterus kontrolünün amacı uterusun yüksekliğini, kıvamını, günlere göre involüsyonunu gözlemektir (21).
Ebe/hemşire kanama kontrolü yaparken pedlerin yanında, mutlaka kadının kalçalarının altını da kontrol etmelidir. Perineal pedler az ıslanmış olsa bile kan kalçaların altına göllenebilir. Loşianın rengi ve miktarı değerlendirilir, pıhtıların sayısı ve hacmi kayıt edilir. Loşia doğumdan sonra ilk bir saat 15 dakikada bir, ikinci saat 30 dakikada bir ve daha sonra düzenli olarak değerlendirilir. Ebe/hemşire loşianın miktarı ve karakterini değerlendirmelidir. Sadece perineal pedlerin gözlenmesi ile loşianın miktarını belirlemek zordur. Luegenbiehl (1997) postnatal kan kaybını değerlendirmek için bir yöntem önermiştir. Bu yönteme göre ped üzerindeki lekelenmenin miktarı değerlendirilmektedir (39).
23 Az; 1 saat içinde ped üzerinde 2-3 cm’den daha az lekelenme
Hafif; 1 saat içinde ped üzerinde 10 cm’den daha az lekelenme
Orta; 1 saat içinde ped üzerinde 15 cm’den daha az lekelenme
Fazla; 1 saat içinde pedin tamamının loşia tarafından kaplanması (20).
Şekil- 4.3.2. Loşia miktarını değerlendirme (46).
Ped’de yer alan loşianın miktarını değerlendirirken, zamanda dikkate alınmalıdır. Bir saat ya da daha kısa bir sürede pedi ıslanan anne ile sekiz saatte ıslanan annenin kan kaybı farklı olacaktır. Perineal pedlerin kullanılmadan önce ve kullanıldıktan sonra tartılarak değerlendirilmesi, yaygın kullanılan bir ölçüm olmamakla birlikte daha objektif bir bilgi sağlayabilir. Ağırlıktaki her 1 gr. artış 1 ml. kan kaybına eşit olmaktadır. Ayrıca kanamanın kaynağı için perine bölgesi de gözlenmelidir (39).
4.3.3. Perine
Perineal bölge, hijyen, bütünlük, renk değişikliği, kızarıklık, ekimoz, hematom, yaygın ödem, hemoroid ve epizyotomi/laserasyon durumu açısından değerlendirilir. Fakat, epizyotomi ya da laserasyon onarımı varsa dikişlerin iyileşme, dokuların birbirine yaklaşık olma durumu, açılma olup olmadığı ve enfeksiyon belirtileri açısından, hemoroid varsa kanama durumu, hassasiyeti, ağrı vb. yönden gözlenerek değerlendirilmeli ve tüm sonuçlar kaydedilmelidir (27).
Ebe/hemşire doğum sonrası annenin perine ve anal bölgesinde oluşan ağrı ve rahatsızlıkların derecesini belirlemelidir. Postpartum birinci gün süresince vajinal doğum yapan kadınlarda perine bölgesi genellikle ödemli, kızarık ve rahatsızlık
24
vericidir. Epizyotomi, laserasyon ve hemoroidlerin varlığı bu rahatsızlıkların daha da artmasına neden olmaktadır. Bu rahatsızlıkların giderilmesinde soğuk uygulama, lokal ve sistemik analjezik ilaçlar kullanılabilir (39).
4.3.4. Meme bakımı ve emzirme
Erken postpartum dönemde, bebek uyanık ve beslenmeye hazırdır. Bu nedenle bu dönem bebeği beslemeye başlamak için mükemmel bir zamandır. Ayrıca emzirme uterus kontraksiyonlarını artırmakta ve maternal kanamayı önlemektedir. Kolostrum ise, bebekte mukusu yumuşatmakta ve bir laksatif gibi görev yapmaktadır. Böylece mekonyumun hızlı bir şekilde atılmasını sağlamaktadır. Emzirme bebekte hipoglisemi oluşma olasılığını ve fizyolojik hiperbilirubineminin şiddetini azaltmakta ve önemli immünolojik yararlar sağlamaktadır. Memelerin temizliğinin sağlanmasında, genellikle memelerin sadece ılık su ile silinmesi yeterli olmaktadır. Ayrıca emzirmeden önce anne ellerini yıkamalıdır. Göğüsleri sıkmayan, basınç yapmayan ve iyi kaldıran sütyen ile desteklenmelidir. Ebe/hemşire emziren annenin meme uçlarını çatlak, fissür ve yara gibi travma bulguları yönünden değerlendirilmelidir. Meme ucunda travmaların bulunması enfeksiyon gelişme olasılığını artırmaktadır.
Türkiye’de yapılan bir çalışmada doğum sonrası kadınların %55,6’sının meme ucunda kızarıklık, %62,1’inde ağrı ve %60,1’in de çatlak görüldüğü bildirilmektedir. Bu nedenle, meme ucu travmalarını önlemek için, anneye doğru emzirme tekniklerinin kullanımı öğretilmelidir (39).
4.3.5. Mesane kontrolü
Anne doğum sonrası altı-sekiz saat içinde spontan olarak idrarını yapmalıdır. İlk birkaç kez yapılan idrar miktarı, mesanenin yeterince boşalma durumunu belirlemek için ölçülmelidir. Her boşaltımda en az 150 cc idrar yapması beklenir. Bazı kadınlar idrar yapmakta zorluk yaşayabilirler. Bu durum mesane tonüsünde azalma, travmaya bağlı olarak oluşan ödem ya da rahatsızlık korkusu nedeni ile olabilir (39).
Uterusun yer değiştirmesi, mesanenin palpabl olması ya da uterusun gevşek olması mesane distansiyonuna işaret edebilir. Bu durumda mesane derhal boşaltılmalıdır. Doğumdan sonra anne, her 4-6 saatte bir mesanesini boşaltılması için desteklenmelidir. Hemşire annenin yeterli sıvı alıp almadığını, sorarak öğrenmelidir.
25
Mesane tam boşalsa bile yeterli sıvı alınmadığı takdirde, üriner sistem enfeksiyonu gelişebilir. Bu değerlendirmeler sırasında hemşire postpartum diürez hakkında anneye bilgi vermeli ve mesanesini niçin sık boşaltılması gerektiğini açıklamalıdır. Bunun yanında aldığı diğer sıvılara ek olarak en az 8 bardak su içmesinin önemi üzerinde durulur (20).
4.3.6. Bağırsak kontrolü
Gebelikte görülen bağırsak peristaltizminin yavaşlamasına bağlı kabızlık, lohusalığın ilk günlerinde de devam eder. Doğum yapmış kadın puerperal dönemde, özellikle ilk haftada tuvalete çıkmakta güçlük çeker, bu da konstipasyona neden olur. Karın duvarının gevşemiş olması, bağırsaklar üzerindeki basıncın azalmasına, dolayısıyla bağırsak peristaltizminin yavaşlamasına neden olur. Hemoroidler ve perinedeki dikişler, ayrıca doğum sırasında fetus basının rektuma yaptığı travma nedeniyle anneler, ağrı duyma korkusuyla defekasyondan kaçınırlar. Erken mobilizasyon ve erken beslenme ile konstipasyon daha az görülen bir problem haline gelmiştir. Erken mobilizasyon, hareket, sakız çiğneme, posalı diyet, bol sıvı, özellikle meyve suları veya kompostolar konstipasyonu önlemede etkili yöntemlerdir (18).
4.3.7. Uyku ve dinlenme
Dinlenme ve uyku, yeni doğum yapmış anne için çok önemlidir, ancak hasta odalarının kalabalık olması, personelin özellikle gündüzleri odalara sık sık girip çıkması, muayeneler, tedaviler bunu imkânsız hale getirmektedir. Doğum eyleminin yarattığı anksiyete ve yorgunluğu gidermek için anneye, lohusalık döneminde iyi bir uyku ve dinlenme sağlanmalıdır. Anne gebeliğin ve doğum eyleminin verdiği yorgunluğu atma arzusundadır. Yeni bir yorucu dönemin yükünü kaldırabilmesi için annenin yeterli bir istirahate ihtiyacı vardır. Pelvik taban ve diğer destek dokuların involüsyonu henüz tamamlanmadığından, pelvik relaksasyonu önlemek için annenin ağır ve yorucu işlerden kaçınması gerekir. Gece saatleri anneleri mümkün olduğunca az rahatsız etmeli, gündüzleri de öğle yemeğinden sonra iki saat dinlenmeleri sağlanmalıdır (18).
26 4.3.8. Erken mobilizasyon
Genellikle doğumdan sonraki ilk birkaç saat içinde annenin mobilize olması önerilir. Mesane komplikasyonları, konstipasyon, puerperal venöz tromboz ve pulmoneremboli erken mobilize olan kadınlarda daha az sıklıkta görülmektedir. İlk mobilizasyonda mutlaka bir yardımcı olmalıdır çünkü ortostatik hipotansiyon ve senkop gelişebilir. Normal doğumu takiben vital bulguları stabilse, birinin yardımıyla anne lavabo ya da tuvalete gidebilir (18).
Ayrıca hastayı mobilize ederken Ebe/hemşire kan kaybının miktarını, kullanılan analjezik maddelerin miktarını, türünü ve zamanını da göz önünde bulundurmalıdır. Anne ayağa kalktığında geçici olarak ani bir vajinal kanama olabilir. Bu kanın rengi koyu kırmızı ise, muhtemelen önemsizdir ve pozisyondaki değişim ile daha önce yeterince drene olamayan ve vajende biriken kanın drene olduğunu göstermektedir. Ancak yine de kadın aşırı kanama ve şok belirtileri yönünden değerlendirmelidir. Doğum yaptıktan sonra yatakta kalan kadında trombüs gelişme riski artmaktadır. Erken mobilize olması için desteklenmelidir (39).
4.3.9. Ağrı kontrolü
Doğum ağrısına; uterus kontraksiyonları, serviks dilatasyonu, pelvik kasların ve vajina duvarının genişlemesi ve fetusun doğum kanalında ilerlemesi neden olur (47). Doğumdan sonra karın ağrısı normalde 48 saat sonra hafifler. Ancak emzirme
sırasında hipofizden salgılanan oksitosin hormonu, miyometriyum kontraksiyonlarını uyararak ağrıya neden olurken, uterus atonisi vb. nedenlerle uygulanan oksitosin preparatları da aynı şekilde ağrıya neden olur. Doğumdan sonra, myometrial kontraksiyonlar involusyona yardımcı olur. Primiparlarda puerperal uterus tonik olarak kontrakte kalma eğilimindedir; multiparlarda ise aralıklı olarak şiddetli kontraksiyonlar ve ağrı oluşur. Parite arttıkça ağrı belirginleşir. Annenin karın ağrısı ile baş edebilmesi için bunun normal ve geçici bir süreç olduğu anneye anlatılmalıdır. Ayrıca anne prone pozisyonunda yatırılırsa hem karın ağrısı hafifler, hem de uterus involüsyonunun doğru pozisyonda tamamlanması sağlanır (18).
27 4.3.10. Postpartum beslenme
Doğum sonrası annenin beslenme gereksinimini karşılamanın yanı sıra kaybettiği kanı ve enerjiyi yerine koymak, iyi bir doku onarımı sağlamak ve süt yapımı içinde iyi beslenmelidir. Postpartum dönemde anneye protein ve vitaminden zengin sulu ve posalı diyet önerilir. Bu dönemdeki enerji ihtiyacını karşılamak için diyette aynı zamanda bol karbonhidrat da alınmalıdır (22). Laktasyon sırasında diyetin yeterli ve dengeli olması, gebelikteki kadar önemlidir. Doğum sonu dönemde sütün yeterli miktarda salgılanması için annenin kalorisi yüksek bir diyetle beslenmesi ve bol sıvı alması gerekir. Lohusa ilk günlerde hafif beslenmeli ve bol sulu gıdalar almalıdır. Emzikli anneler 2500-3000 ml sıvı almalıdır. Bunun nedeni sütün devamlılığını sağlamak ve kabızlığı önlemektir (21).
28
5. METOT VE MATERYAL
5.1. Araştırmanın Tipi
Araştırma, vajinal doğum yapmış kadınlara postpartum erken dönemde yapılacak olan fundus masajının uterus involüsyonuna ve postpartum kanama miktarına etkisini değerlendirmek amacıyla kontrol gruplu deneysel bir araştırma olarak yapılmıştır.
5.2 Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Özellikleri
Araştırma, İstanbul ilinde bulunan Özel Medipol Mega Hastanesinde, Kadın-Doğum Klinikleri servisinde yürütülmüştür. Araştırmanın verileri 12 Haziran 2015- 2 Eylül 2015 tarihleri arasında toplanmıştır.
Doğumhaneye kabul edilen gebeye kimlik doğrulaması için kol bandı takılıp, önlüğü giydirilir ve anemnezi alınır. Poliklinikte vajinal muayene yapılmadıysa vajinal muayene ve fetal monitarizasyon yapılıp damar yolu açılmaktadır. Annelerden kan grubu, hemogram, Aptt, protrombin zamanı, hbsag, anti-hıv ve anti-hcv çalışılması için kan örnekleri alınır. Doktor istemi ve servikal açıklığına göre lavman uygulanmaktadır. Travay takibinde gebeye uygulanacak indüksiyon, amniotomi ve diğer tedaviler doktorlar tarafından order edilmektedir. Doğumhanede görevli ebe rutin bakımı uygulamakta, travaydaki gebelerin takibi ve Non-Stress Testi (NST) izlemlerini yapmaktadır. Doğumlar çoğunlukla uzman doktorlar gerekli durumlarda ise asistan doktor tarafından yapılmaktadır. Doğumdan sonra herhangi bir komplikasyon gelişmezse anne servise gönderilmektedir. Doğum sonu dönemde ebe/hemşire; kanama kontrolü ve vital bulguların takibini yapmaktadırlar. Emzirme danışmanı tarafından annelere anne sütü ve emzirme eğitimi verilmektedir. Bebeklere yönelik girişimler ise yenidoğan hemşiresi ve çocuk hekimi tarafından yapılmaktadır.
5.3 Araştırmanın Evreni
12 Haziran 2015- 2 Eylül 2015 tarihleri arasında İstanbul ilinde bulunan Özel Medipol Mega Hastanesinde vajinal doğum yapan ve araştırmayı kabul eden lohusalar araştırmamızın evrenini oluşturmaktadır.
29 5.4 Araştırmanın Örneklemi
Araştırmanın örneklemini, 12/06/2015 - 02/09/2015 tarihleri arasında Özel Medipol Mega hastanesinde vajinal doğum yapmış, araştırmaya alınma kriterlerine uyan ve araştırmayı kabul eden 35 Çalışma grubu ve 35 kontrol grubu olmak üzere toplam 70 lohusa oluşturmuştur. Deneysel olarak planlanan çalışmamıza alınacak deney ve kontrol grupları rast gele seçilmiştir.
Araştırmaya alınma kriterleri; Vajinal doğum yapmış
Tek bir canlı fetüs Baş gelişi
Araştırmayı kabul eden
Bebeği sağlıklı miadında doğan İndüksiyon alan ve almayan lohusalar
Annede sistematik veya kronik bir rahatsızlığı olmayan Riskli gebe ve doğum eylemi olmayan
Araştırmaya alınmama kriterleri; 37 hafta öncesi doğum yapan
Bebeğinde emzirmeye engeli olacak düzeyde genetik anomalisi, kalp hastalığı ve down sendromu olan, bebeği yenidoğan yoğun bakımda yatan
Uterus myomu olan, vakumla doğum yapan
Doğum ve doğum sonrası herhangi bir komplikasyon yaşayanlar Doğum öncesi anemisi olan ve kan transfüzyonu uygulanan lohusalar Preeklemptik lohusalar
Hastanın kendi isteğiyle çalışmadan çıkmak isteyenler alınmamıştır.
5.5 Araştırmanın Sınırlılıkları
Araştırmanın tek bir hastanede yapılması ve zaman kısıtlılığı nedeniyle belirlenen süre içinde hasta sınırlılığı ve araştırmaya katılmak istemeyenlerin olması sınırlılıkları oluşturmuştur.
30 5.6. Veri Toplama Araçları
Kadınların sosyo-demografik özelliklerini, gebelik ve doğum öykülerini içeren veri toplama anket formu
Lohusaların doğum sonu ebe/hemşirelik bakımına ve değerlendirmeye yönelik takip formu
Postpartum kanamayı takip etmek amacıyla her hastaya verilmek üzere standart petler (aynı şekil, aynı boy, aynı ağırlık ve aynı marka petler)
Şeffaf, kilitlenebilen 26x29 cm boyutlarında poşetler (biriktirilen petlerin korunması için)
Petlerin tartılması için hassas tartı (dijital) Standart mezura kullanılmıştır.
Veri toplama anket formu
Bu araştırmada veri toplama aracı olarak; kadınların sosyo-demografik özellikleri, gebelik, doğum öykülerini ve doğum sonu ile ilgili bilgileri içeren 36 soruluk anket formu (Ek-1) . Anneye yönelik veri toplama formu araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme tekniği kullanılarak doldurulmuştur. Görüşme yaklaşık 20 dakika sürmüştür. Oluşturulan formlar literatür bilgilerinden ve araştırmacı deneyimlerinden yararlanılarak hazırlanmıştır (18).
Postpartum değerlendirme formu
Doğum sonu ebe/hemşire bakımına yönelik takip edilmesi gereken durumlar (Ek-2) literatür bilgilerine dayanılarak hazırlanmıştır (18).
Bilgilendirilmiş gönüllü olur formu
Araştırmacı tarafından hazırlanan ve çalışma grubuna fundus masajı hakkında bilgilendirilen ve uygulamayı kabul eden lohusalara imzalatılmıştır (Ek-3).
