Yumuflak doku radyonekrozunda hiperbarik oksijen tedavisi
deneyimi: Olgu sunumu
The experience of hyperbaric oxygen therapy in soft tissue radionecrosis: a case report
fiefika KÖRPINAR,1Ak›n Savafl TOKLU,1Didem KARAÇET‹N2Geç dönem radyasyon hasarlar› organ ve dokularda ciddi ya-p›sal ve fonksiyonel bozukluklara yol açabilir. Yirmi y›l› afl-k›n süredir radyonekrozlar›n tedavisinde kullan›lan “Hiper-barik Oksijen Tedavisi”, Undersea Hyperbaric Medical So-ciety (UHMS) ve European Committee for Hyperbaric Me-dicine (ECHM) gibi Hiperbarik T›p alan›ndaki çok önemli iki bilimsel kuruluflun endikasyonlar listesinde yer almakta-d › r. Bu yaz›almakta-da naalmakta-dir bir klinik prezentasyon olarak meme üs t d›fl kadran yerleflimli enfekte yumuflak doku radyonekrozu olgusunda tek bafl›na hiperbarik oksijen tedavisi ile elde edi-len sonuçlar sunuldu. Tedavinin etkinli¤i LENT/SOMA cet-veli ile takip edildi. Bafllang›çta 23/1.642 olan LENT/SOMA skoru (LENT skoru 1/2), tek kiflilik bas›nç odas›nda 2 ATA (atmosfer absolut) bas›nçta, 90 dakika süreyle uygulanan toplam 40 seansl›k tedavinin ard›ndan 12/0.857 ve alt› ay so-nunda 4/0.285 olarak belirlendi.
Ana ht a r sözcü kler : Hiperbarik oksijen; radyoterapi; radyasyon hasar›; yumuflak doku radyonekrozu.
R a d i a t i o n ’s late effects may lead to complex and potentially devastating complications in normal tissue. In many cases, resulting radionecrotic lesions seriously impair form and func-tion which may be life-threatening and more devastating than primary malignant disease. Hyperbaric oxygen therapy is being used for treatment of radionecrosis for the last twenty years and is included in indication list of two important scientific com-mittees, Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS) and European Commitee for Hyperbaric Medicine (ECHM). In this report, we present an upper outside quadrant of the breast-soft tissue radionecrosis case which treated with HBO. The eff i-cacy of hyperbaric oxygenation was followed by LENT/SOMA scoring. After 40 sessions of daily 90 minutes of HBO therapy at 2.0 ATA (athmosphere absolute) in a monoplace pressure c h a m b e r, the LENT/SOMA scoring which was 23/1.642 (LENT score 1/2) on admission found to be 12/0.857 by the end of the therapy and 4/0.285 on sixth month control examinations.
Key wo rds: Hyperbaric oxygen; radiotherapy; radiation injury; soft tissue radionecrosis.
‹letiflim (Correspondence): Dr. fiefika Körp›nar. ‹stanbul Üniversitesi, ‹stanbul T›p Fakültesi Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›, 34390 Çapa, ‹stanbul, Tu r k e y .
Tel: +90 - 212 - 414 20 00 / 31250 Faks (Fax): +90 - 212 - 414 20 32 e-posta (e-mail): sefikkorpinar@yahoo.com
1‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, Sualt› Hekimli¤i ve Hiperbarik T›p Anabilim Dal›; 2
fiiflli Etfal Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Klini¤i
Radyoterapinin amac›, çevre sa¤lam dokuya en az zarar verecek biçimde hesaplanm›fl radyasyon dozunun belirlenen tümör dokusuna verilmesidir. Bu sayede en az morbidite ile tümör eradikasyonu, yüksek yaflam kalitesi, uzam›fl sa¤kal›m süresi, a¤-r› gibi kansere ba¤l› pek çok semptomun önlenme-si, luminal devaml›l›k, kemik bütünlü¤ü ve organ fonksiyonunun korunmas› sa¤lanabilir. Ancak iyo-nizan radyasyon, gelifltirilen tüm yeni tekniklere ra¤men uygulama alan›nda tümör dokusuyla
bir-likte normal dokularda da hasara neden olabilir. Bafl-boyun bölgesi kanserlerinde kemik yap›lar ve larenksin, pelvis bölgesi malignitelerinde mesane, vajen duvar›, rektum ve ince ba¤›rsaklar›n ya da radyasyon portal› içine giren yumuflak dokular›n radyasyon hasar›na u¤rayabildi¤i bilinmekte, teda-vinin planlama ve uygulama safhalar›nda birçok
organ için tolerans e¤rileri kullan›lmaktad›r.[1]
Rad-yasyonun etkileri kronolojik olarak akut (ilk 6 ay), subakut (ikinci 6 ay) ve geç (gözlendi¤i zamana
ba¤l›) olmak üzere üçe ayr›l›r. Akut hasarlar do¤-rudan sellüler toksisiteye ba¤l› olarak geliflir. Ge-nel olarak akut reaksiyonlar›n görülme s›kl›¤› ve fliddeti ile geç etkilerin görülme s›kl›¤› ve fliddeti aras›nda bir iliflki yoktur. Bununla birlikte, fliddet-li erken reaksiyonlar› ciddi geç dönem etkiler izle-yebilir. Bu durum deri, yumuflak doku ya da ke-mik dokusunda ve özellikle bafl-boyun bölgesi tü-mörlerinde ciddi mukozal reaksiyonlar›n
sonra-s›nda geliflir.[2,3]Gecikmifl komplikasyonlar ise
ka-rakteristik olarak radyasyon uygulamas›n› takip eden bir latent periyodun sonunda ortaya ç›kar. Erken dönem reaksiyonlar›n aksine geri dönüflsüz, genellikle progresif seyirli ve dokularda yaratt›¤› ciddi yap›sal ve fonksiyonel bozukluklar nedeniy-le, kimi zaman malignitenin kendisinden çok daha y›k›c›d›r. Bir baflka deyiflle, tan› sonras› sars›lm›fl, prognoz nedeniyle endifleli ve korkmakta olan bir kanser hastas›n›, radyoterapi sonras›nda iyileflme-yen kronik bir yara, hayat› tehdit eden kanamalar, kimi zaman dayan›lmaz hale gelen a¤r›, d›flk› ve idrar inkontinans›, fistüller, kötü kokulu ak›nt›, doku bütünlü¤ünün bozulmas›na ba¤l› flekil ve fonksiyon bozukluklar›, k›saca kötü bir yaflam ka-litesi bekliyor olabilir. ‹nsidans ve fliddete etki eden faktörler total doz, fraksiyon dozu, tedavi sü-resi, ›fl›nlanan volüm, kemoterapi, hormonoterapi, cerrahi ve hipertermi ile kombinasyon varl›¤›, yafl, cinsiyet, tütün kullan›m›, alkol tüketimi, anemi, ateroskleroz, kollojen-vasküler hastal›klar, enfek-siyonlar, fonksiyonel hastal›klar, genetik send-romlar gibi tedavi flekliyle ya da hastayla iliflkili-dir.[3-5]
Radyasyon kökenli doku hasar›n›n patofizyo-lojisinde yer alan de¤ifliklikler sellüler deplesyon, vasküler dansite ve kapiller yo¤unlu¤unda azal-ma, fibrozis ve atrofidir. Patofizyolojik süreç doku
düzeyinde kronik hipoksiyle sonuçlan›r.[6] Bu
ne-denle radyonekroz tedavisinde amaç; hasarl› do-kuda revaskülarizasyonu sa¤lamak, fibroblastik aktiviteyi gelifltirmek olmal›d›r. Kapal› bir bas›nç odas› içinde tümüyle bas›nç alt›na al›nan hastaya 1 ATA’dan (atmosfer absolut=760 mmHg) daha yüksek bas›nçlarda aral›kl› olarak %100 oksijen solutulmas› esas›na dayanan “Hiperbarik Oksijen Tedavisi”’nin (HBOT) radyonekrozlardaki etkin-li¤i de, yüksek bas›nç ortam›nda yap›lan %100
oksijen solunumu nedeniyle vücut s›v› ve dokula-r›nda yüksek oranda çözünen oksijenin sa¤lad›¤›
etkilere dayanmaktad›r.[7] Hiperbarik
oksijenizas-yonun radyasyon onkolojisi prati¤ine girmesi ve mandibular osteoradyonekrozda elde edilen olum-lu sonuçlar di¤er anatomik lokalizasyonlar için de
kullan›lmaya bafllanmas›na neden olmufltur.[6,8-11]
Ancak bu lokalizasyonlarla ilgili klinik tecrübele-rin azl›¤›, 2001 y›l›nda, Lizbon’da, ESTRO (Euro-pean Society for Therapeutic Radiology and On-cology) ve ECHM’yi (European Committee for Hyperbaric Medicine) bir araya getirmifl ve konfe-rans sonucunda ortaya ç›kan konsensus metni ile birlikte mandibuler osteoradyonekroz d›fl›ndaki anatomik lokalizasyonlar için de araflt›rma ve olgu çal›flmalar›na gereksinim oldu¤u sonucuna var›l-m›flt›r.[12,13]
Sundu¤umuz olgu, bu gereksinim çerçevesinde radyasyon hasar›n›n yerleflimi, konvansiyonel yöntemlere yan›ts›zl›¤› ve cerrahi tedavi uygula-namamas› nedeniyle tek bafl›na HBOT ile sa¤la-nan tam iyileflme aç›s›ndan önemlidir.
OLGU SUNUMU
Elli bir yafl›nda kad›n hasta, iki y›l önce sa¤ memede palpabl kitle nedeniyle Haseki Devlet Hastanesi Genel Cerrahi klini¤ine baflvurdu. “Tru-cut” biyopsi sonras›nda invaziv duktal karsinom
tan›s› ald›. De¤erlendirme sonras› T2N1M0 olarak
evrelenen hastaya geniflletilmifl eksizyon ve 2. se-viye aksiller küretaj uygulanarak fiiflli Etfal Hasta-nesi Onkoloji klini¤ine sevk edildi. Alt› kür kemo-terapi [5 Fluorouracil (850 mg), Adriamycin (85 mg) ve Cyclophosphamide (850 mg)] tamamlan-d›ktan sonra radyoterapi Co60 teleterapi cihaz› ile gö¤üs duvar› ve periferik lenfatiklere 4800 cGy/24 fr’da uyguland›. Hastada tedavinin son se-anslar›nda radyoterapi alan›nda belirgin nekroz ortaya ç›kt›. Takiplerinde nekroz bölgesinde en-feksiyon geliflmesi üzerine günlük pansuman ve antibiyoterapiye baflland›; dört ay süren bu tedavi-den fayda görmeyen hastan›n plastik ve rekonst-riktif cerrahi konsültasyonunda olas› komplikas-yonlar› nedeniyle ameliyat uygun görülmedi. Hi-perbarik oksijen tedavisi için Temmuz 2004’te kli-ni¤imize sevk edilen hastan›n fizik muayenesinde;
sa¤ aksillada yaklafl›k 5x5 cm ebatlar›nda ak›nt›l›, kokulu, enfekte, ülsere lezyon saptand› (fiekil 1).
Laboratuvar incelemelerinde anemisi bulunan hastan›n, hsCRP: 5.2 mg/L, sedimentasyon: 14 mm/saat, CA 15-3: 24 U/mL, CA 125: 13.93 U/ml, lezyon çevresinde transkutanöz oksijen ba-s›nc› ölçümü (TcPO2): 42 mmHg, transkutanöz
karbondioksit bas›nc› ölçümü (Tc P C O2): 56
mmHg olarak saptand›. Yara alan›ndan al›nan kül-tür materyalinde Pseudomonas aeruginosa ve me-tisiline duyarl› Staphylococcus aureus üredi. Mev-cut bulgularla hastan›n LENT/SOMA (Late
Ef-fects Normal Tissue/Task Force Subjective, Ob-jective, Management, and Analytic) cetvelinde LENT 1 skoru 23, LENT 2 skoru 1.642 olarak saptand›. HBOT için herhangi bir engeli olmayan hastaya, klini¤imizde bulunan tek kiflilik bas›nç odas›nda, 2 ATA bas›nçta, 90 dakika, %100 oksi-jen solunumu fleklinde, günde bir seans, haftada befl gün HBOT uygulanmaya baflland›. Enfeksiyo-na yönelik antibiyoterapisi Ceftazidime (3x1 g) (i.v.), Amikacin (1x1 g) (i.v.) ve Sulfamethoxazo-le ve Trimethoprim (1x500 mg) (oral) fSulfamethoxazo-leklinde ve-rildi. Hastan›n günde iki kez olmak üzere yap›lan pansumanlar› s›ras›nda enfekte ve nekrotik alanlar temizlendi. Tedavi seyrinde yara alan›nda belirgin granülasyon, yara kenarlar›nda kontraksiyon ve epitelizasyon geliflimi ile enfeksiyonun geriledi¤i gözlendi (fiekil 2). Bu geliflmeler, toplam 40 seans HBOT tedavisinin ard›ndan fiiflli Etfal Hastanesi Onkoloji klini¤ince tekrarlanan LENT/SOMA de-¤erlendirmesinde elde edilen skora LENT 1: 12, LENT 2: 0.857 fleklinde yans›d›. Hiperbarik oksi-jen tedavisinin tamamlanmas›n›n ard›ndan polikli-nik takibine al›nan hastan›n yaras› tamamen ka-pand› (fiekil 3). Alt› ay sonras›nda yap›lan kontrol
fiekil 1. Hiperbarik oksijen tedavisi öncesinde sa¤ aksillada enfekte, ülsere, yumuflak doku radyonekrozunun görünümü.
fiekil 2. Tedavi seyrinde enfeksiyonda gerileme, granülas-yon dokusu art›fl› ve epitelizasgranülas-yonda ilerleme izleniyor.
fiekil 3. Hiperbarik oksijen tedavisi sonras› yara alan›nda tam iyileflme görülüyor.
de¤erlendirmesinde LENT 1 skoru 4, LENT 2 skoru 0.285 olarak belirlendi.
TA R T I fi M A
Radyasyon hasar› dokular›n anatomik ve fizyo-lojik özelliklerini de¤ifltirir. Etkilenen alanda yer alan fibroblastlar, endotel hücreleri, kas ve sinir dokusu hücreleri farkl› büyüme paternlerine sa-hiptir. Üstelik bu non-tümöral hücrelerin radyas-yona duyarl›l›¤›, bir baflka deyiflle hasardan etki-lenme dereceleri de farkl›d›r. ‹yonizan radyasyon, uyguland›¤› alanda yaln›zca hücre ölümü ile s›n›r-l› kalmay›p, yeni somatik hücre oluflumu ya da DNA transkripsiyonu gibi fonksiyonlar aç›s›ndan defektif hücreler de yaratmaktad›r. Sellüler dep-lesyon, vasküler dansite ve kapiller yo¤unlu¤unda azalma, fibrozis, atrofi ve doku hipoksisi fleklinde ortaya ç›kan geç dönem radyasyon hasar› patofiz-yolojisi, 3-H dokusu (Hipoksik, Hipovasküler,
Hi-posellüler) olarak tan›mlan›r.[6] 3-H dokusunun
klinik görünümü ülserasyon, pigmentasyon de¤i-fliklikleri, endürasyon, doku elastikiyetinin kayb›, lokal eritem ve duyarl›l›k art›fl› fleklinde ortaya
ç›-kar.[14]Bu doku, hücre ve matriks kayb› nedeniyle
kendili¤inden veya cerrahi, travma gibi etkilerle iyileflmeyen, kronik bir yara oluflturmaya ve h›zla nekroza gitmeye adayd›r. Nekroza gidiflin 3-H do-kusunun yap›sal özelli¤inden kaynakland›¤›, en-feksiyon gelifliminin de nekrotik dokular›n konta-minasyonuna ba¤l› olarak ortaya ç›kt›¤› ileri
sü-rülmektedir.[6,7] Herhangi bir travma öyküsü
olma-yan hastam›zda, klini¤imize baflvuru nedeni olan kronik, enfekte yaran›n oluflumu da bu görüfl ile uyumlu idi.
Hiperbarik oksijen, radyasyona maruz kalm›fl dokularda anjiogenez, fibroblast ve osteoblast proliferasyonu, kollajen oluflumunu stimüle eder, hücresel oksijen düzeyini art›r›r. Tedavi s›ras›nda plazmada çözünen oksijen, dokular›n metabolik gereksinimini karfl›layabilecek düzeye kadar ç›ka-rak doku hipoksisi nedeniyle bozulan fonksiyon-lar›n iyileflmesine yard›mc› olur. Doku hidroksip-rolin, ATP ve fosfokreatinin düzeylerinde sa¤la-nan art›flla, bir yandan neovaskülarizasyon için gerekli fibroblast-kollajen matriks deste¤i sa¤lan-m›fl olurken, öte yandan lökositlerin bakterisidal
aktiviteleri art›r›larak yara iyileflmesi için opti-mum koflullar sa¤lanmaktad›r. Normal yaralarda, santraldeki 0-5 mmHg’l›k düflük parsiyel oksijen bas›nc› de¤erlerine karfl›l›k, perfüzyonu normal çevre dokuda 50-60 mmHg düzeyinde de¤erler sözkonusudur. Bu yüksek oksijen gradyan› ile ya-ra iyileflmesi sürecindeki kapiller tomurcuklanma ve kollajen sentezi stimülasyonu sa¤lan›r. Oysa radyonekrotik bir yara alan›nda oksijen gradyan›, kemotaktik süreci bafllatamayacak kadar düflüktür. HBOT ile ilk alt›-sekiz seansl›k tedaviyi takiben oksijen gradyan›n›n h›zla yükselerek, ortalama yirmi dört HBOT seans› sonras›nda 3-H dokusu-nun transkutanöz oksijenizasyonu normal
dokula-r›n %75-85’i düzeyine ulaflt›¤› bildirilmifltir.[6]
Ol-gumuzda HBOT öncesi uygulanan konvansiyonel yöntemlere yan›t al›namamas› ve olas› komplikas-yonlar› nedeniyle cerrahi giriflim önerilmemesi de bu patofizyolojik süreçlerin bir sonucudur. Zira toplam 40 seansl›k HBOT sürecinde antibiyotera-pi ve günlük pansuman d›fl›nda herhangi bir teda-vi uygulanmam›fl, rekonstrüktif cerrahi yöntemle-re ihtiyaç duyulmam›flt›r.
Radyoterapinin geç dönem komplikasyonlar›-n›n takibinde en genifl kullan›m alakomplikasyonlar›-n›na sahip olanlar, RTOG/EORTC (Radiation Therapy Onco-logy Group/European Organization for Research and Treatment of Cancer) ve LENT/ SOMA
cet-v e l l e r i d i r.[ 1 5 ] Olgumuzda tedavinin etkinli¤i
LENT/SOMA cetveli ile takip edildi.
Konvansiyonel tedavi yöntemleri ile sonuç al›-namayan ülsere, enfekte yumuflak doku radyonek-rozlar›n›n tedavisinde hiperbarik oksijenizasyo-nun yararlar›n› bildiren di¤er yay›nlarda oldu¤u gibi, sunulan bu olgu da, HBOT’nin etkin bir te-davi yöntemi olarak de¤erlendirilebilece¤ini gös-termektedir.
K AY N A K L A R
1. Burman C, Kutcher GJ, Emami B, Goitein M. Fitting of normal tissue tolerance data to an analytic function. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21(1):123-35. 2. Fowler JF. Fractionation and therapeutic gain. In:
Steel GE, Adams GE, Peckham MT, editors. Biological basis of radiotherapy. Amsterdam: Elsevier Science; 1983. p. 181-94.
Mathieu D, Baumann M, et al. Hyperbaric oxygen therapy in the treatment of radio-induced lesions in normal tissues: a literature review. Radiother Oncol 2004;72(1):1-13.
4. Baumann M. Impact of endogeneous and exogeneous factors on radiation sequelae In: Dunst J, Sauer R, edi-tors. Late sequelae in oncology. Berlin: Springer Verlag; 1995. p. 3-12.
5. Baumann M, Bentzen SM. Clinical manifestation of normal tissue damage. In: Steel GG, editor. Basic clin-ical radiobiology. 3rd ed. London: Arnold; 2002. p. 105-19.
6. Marx RE. Radiation injury to tissue. In: Kindwall EP, Whelan HT, editors. Hyperbaric medicine practice. 2nd ed. Flagstaff, AZ: Best Publishing; 2002. p. 665-724. 7. Feldmeier JJ. The hyperbaric oxygen therapy
commit-tee report UHMS. In: Feldmeier JJ, editor. Hyperbaric oxygen 2003. Indications and results. Kensington, Maryland: 2003. p. 87-100.
8. Bevers RF, Bakker DJ, Kurth KH. Hyperbaric oxygen treatment for haemorrhagic radiation cystitis. Lancet 1995;346(8978):803-5.
9. Woo TC, Joseph D, Oxer H. Hyperbaric oxygen treat-ment for radiation proctitis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(3):619-22.
10. Williams JA Jr, Clarke D, Dennis WA, Dennis EJ 3rd, Smith ST. The treatment of pelvic soft tissue radiation necrosis with hyperbaric oxygen. Am J Obstet Gynecol 1992;167(2):412-5.
11. Feldmeier JJ, Heimbach RD, Davolt DA, Brakora MJ. Hyperbaric oxygen as an adjunctive treatment for severe laryngeal necrosis: a report of nine consecutive cases. Undersea Hyperb Med 1993;20(4):329-35. 12. Unpublished Report (Long Version): Hyperbaric
oxy-gen therapy in the treatment of radio-induced lesions in normal tissues. 5th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine; October 19-20, 2001; Lisbon, Portugal.
13. Feldmeier J, Carl U, Hartmann K, Sminia P. Hyperbaric oxygen: does it promote growth or recur-rence of malignancy? Undersea Hyperb Med 2003;30(1):1-18.
14. Hymes SR, Strom EA, Fife C. Radiation dermatitis: clinical presentation, pathophysiology, and treatment 2006. J Am Acad Dermatol 2006;54(1):28-46. 15. Pavy JJ, Denekamp J, Letschert J, Littbrand B,
Mornex F, Bernier J, et al. EORTC Late Effects Working Group. Late Effects toxicity scoring: the SOMA scale. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31(5):1043-7.
