Akut apandisit tanısında ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bulgularının karşılaştırılması

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006

22

Araflt›rmalar / Researches

Akut Apandisit Tan›s›nda Ultrasonografi

ve Bilgisayarl› Tomografi Bulgular›n›n

Karfl›laflt›r›lmas›

Behzat Behzato¤lu, Edip Hatipo¤lu, Sibel Bayramo¤lu, Gülizar Y›lmaz, Gülseren Yirik, Tan Cimilli

Bak›rköy Dr. Sadi Konuk E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul

ÖZET

Akut apandisit tan›s›nda ultrasonografi ve bilgisayarl› tomografi bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›

Amaç: Akut apandisit tan›s›nda ultrasonografi (US) ve bilgisayarl› tomografinin (BT) tan›ya katk›lar›n›n, birbirlerine üstünlüklerinin ve s›n›r-l›l›klar›n›n ortaya konmas› amaçland›.

Gereç ve Yöntem: Klinik ve laboratuar bulgular› akut apandisit aç›s›ndan flüpheli bulunup radyoloji bölümüne gönderilen 35 olgu pros-pektif olarak çal›flma kapsam›na al›nm›fl olup tümüne kompresyon US ve helikal BT tetkikleri uygulanm›flt›r. Akut apandisit tan›s›nda pri-mer kriter olarak US incelemede dilate ve komprese olmayan apendiksin gözlenmesi BT’de ise periapendiküler inflamatuar de¤iflimleri bu-lunan dilate (6 mm) apendiksin görülmesi kabul edildi.

Bulgular: Klinik tan›lar olgular›m›z›n 24’ünde cerrahi-patolojik sonuca göre, 11’inde klinik ve laboratuar bulgular› eflli¤inde 24-48 saat sü-reyle takip edilerek konuldu. 21 hasta akut apandisit tan›s› ald›. Akut apandisit tan›s› alan hastalar›n 20’sinde BT, 16’s›nda ise US ile tan› konulabilmekteydi. 4 hastada sadece BT ile tan› konulabilmifl, 1 hasta da ise hem US hem de BT ile tan› negatifti. Apandisit tan›s› almayan kalan 14 hastan›n 5’ine BT ile alternatif tan›lar konuldu. Normal apendiks BT’de 7 ve US’de 4 hastada gözlenebildi. US ve BT ile apandisit tan›s› alan 1 hastada semptomlar spontan geriledi ve opere edilmedi. BT ve US sonuçlar› 4 hastada uyumsuz bulundu.

Sonuç: Klinik aç›dan apandisit flüpheli hastalar›n tan›s›n›n do¤rulanmas›nda, kompresyon US ve helikal BT diagnostik de¤eri yüksek imaj modaliteleridir. Ancak BT’nin sonuçlar› US’den daha iyi görülmektedir.

Anahtar kelimeler: Akut apandisit, ultrasonografi, komputerize tomografi

ABSTRACT

Comparison of ultrasonographic and computed tomographic findings in the diagnosis of acute apendicitis

Objective: The aim of this study was to compare advantages, accuracy and limitations of ultrasonography (US) and computed tomogra-phy (CT) in the definitive diagnosis of acute appendicitis.

Materials and Methods: Clinically suspected 35 cases of acute appendicitis according to their physical examinations and laboratory find-ings were prospectively evaluated by compression US and helical CT. For US examinations a dilated and uncompressible apendix for CT scans a dilated (6mm.) apendix, associated with periapendicular inflamatory reactions were primary criterias.

Results: Final diagnoses were made by surgico-pathological results and clinical observations up to 24-48 hours with clinical and laborato-ry findings. In 21 patients, final diagnosis were acute appendicitis. Correct diagnosis was made by CT in 20, and by US in 16 of these 21 patients. Both CT and US were negative in 1 patient. In 5 of 14 patients which acute appendicitis were not the final diagnosis, CT was able to made alternative diagnoses. Normal apendix could be observed in 7 patients with CT and in 4 patients with US. In 1 patient in whom acute appendicitis was strongly suggested by CT and US, spontaneous regression occurred and surgery was not necessary. CT and US results of 4 patients did not correlate with the clinical diagnosis.

Conclusion: Diagnostic value of helical CT and compression US are both high in diagnostic verification of patients in whom clinically acute apendicitis is suggested. But results of CT seem to be more accurate in diagnosis.

Key words: Acute apendicitis, ultrasonography, computed tomography Bak›rköy T›p Dergisi 2006;2:22-24

G‹R‹fi

A

baz› spesifik olmayan laboratuar testlerine dayan›larak konulmaktad›r. Ancak hastalar›n yaklafl›k %30’unda ati-pik klinik ve laboratuar bulgular› izlenmekte olup tan›da güçlük ve gecikme söz konusu olabilmektedir.

Akut apandisit flüphesi olan hastalarda do¤ru tan›n›n gecikmeden konulmas›nda radyolojik görüntüleme yön-temleri yararl› olabilmektedir. Bu amaçla invaziv olma-yan pratik bir görüntüleme yöntemi olarak yüksek rezo-lüsyonlu ultrasonografi (US), kesitsel görüntülemede üs-tün bir teknik olarak da bilgisayarl› tomografi (BT) tan›da ön plana ç›kmaktad›r.

Yaz›flma adresi / Address reprint requests to: Edip Hatipo¤lu Bak›rköy Dr. Sadi Konuk EAH, Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye Telefon / Phone: +90-212-542-6969/624

Faks / Fax: +90-212-542-4491

Elektronik posta adresi / E-mail address: hatipoglue@yahoo.com Gelifl tarihi / Date of receipt: 5 Aral›k 2005 / December 5, 2005 Kabul tarihi / Date of acceptance: 14 Aral›k 2005 / December 14, 2005

B. Behzato¤lu, E. Hatipo¤lu, S. Bayramo¤lu, G. Y›lmaz, G. Yirik, T. Cimilli

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006 23

Çal›flmam›zda biz de akut apandisit olgular›nda ultraso-nografi ve bilgisayarl› tomografinin tan›ya katk›s› ve bir-birlerine üstünlüklerinin, do¤ruluk, avantaj ve s›n›rl›l›kla-r›n›n ortaya konmas›n› amaçlad›k.

GEREÇ ve YÖNTEM

Aral›k 2002-May›s 2003 tarihleri aras›nda, klinik ve la-boratuar bulgular› akut apandisit aç›s›ndan flüpheli bulu-nup radyoloji bölümüne gönderilen 14-71 yafl aras›nda (ortalama yafl: 33) 35 olgu prospektif olarak çal›flma kap-sam›na al›nm›fl olup tümüne kompresyon US ve helikal BT tetkikleri uyguland›.

US incelemesine (General Electric, Logic Pro 200 mo-del) 3.5MHz’lik konveks transduserle tüm bat›n›n taran-mas›yla baflland›. Karaci¤er, safra kesesi, böbrekler, da-lak ve pelvik organlar h›zl›ca de¤erlendirildi. Takiben de-receli kompresyon tekni¤iyle, yüksek rezolüsyonlu 6-7.5 MHz’lik lineer transduser ile sa¤ iliak fossada ç›kan kolon arand›. Komprese olan, kör uçla sonlanan, intalüminal ekojenik materyal içeren (gaz ve/veya feçes) ya da içer-meyen, peristaltizm izlenmeyen ve hiperekoik ya¤ ile çevrili transvers çap› 6 mm’den küçük tubuler yap› nor-mal apendiks kriterleri olarak kabul edildi. ‹nflame apen-diks, psoas kas› anterioru ya da retroçekal lokalizasyon-da, s›v›yla dolu, kör uçla sonlanan ve proksimalinde çe-kumla birleflen, komprese olmayan ve peristaltik aktivi-te gözlenmeyen tubuler yap› fleklinde izlendi. Anaktivi-tero- Antero-posterior d›fl çap› 6 mm üzerindeki apendiks inflamas-yon aç›s›ndan anlaml› say›ld›. Periapendiküler ya¤l› doku ekojenitesi de¤iflimi, periçekal ya da periapendiküler ser-best s›v› varl›¤› araflt›r›ld›. Periçekal inflamatuar de¤iflik-likler ve/veya apse varl›¤›, inflame apendiksin görüleme-di¤i durumlarda anlaml› kabul edilmekle birlikte apandi-sit aç›s›ndan diagnostik say›lmad›. Apendiksin görüleme-di¤i durumlarda tetkik normal say›larak apandisit olma-d›¤› kabul edildi. Çekum medialinde 4 mm’den büyük lenf nodlar› mezenter lenfadenit lehine yorumland›.

BT (Siemens, Somatom-Emotion model) 35 olgunun tamam›nda oral, rektal ve intravenöz kontrast madde kullan›lmadan yap›ld›. Umbilikus-simfiz pubis aras› bölge 5 mm kolimasyon/5 mm interval ile tarand›.

BULGULAR

Klinik tan›lar olgular›m›z›n 24’ünde cerrahi-patolojik sonuca göre, 11’inde klinik ve laboratuar bulgular›

eflli¤in-de 24-48 saat süreyle takip edilerek konuldu. 21 hasta akut apandisit tan›s› ald›. Akut apandisit tan›s› alan hasta-lar›n 20’sinde BT, 16’s›nda ise US ile tan› konulabilmektey-di. 4 hastada sadece BT ile tan› konulabilmifl, 1 hasta ise hem US hem de BT ile negatif tan› alm›flt›. Apandisit tan›-s› almayan, kalan 14 hastan›n 5’ine BT ile alternatif tan›lar konuldu. Normal apendiks BT’de 7 ve US’de 4 hastada gözlenebildi. US ve BT ile apandisit tan›s› alan 1 hastada semptomlar spontan geriledi ve opere edilmedi. BT ve US sonuçlar› 4 hastada uyumsuzdu. US ve BT sonuçlar› karfl›-laflt›r›ld›¤›nda; duyarl›l›k %73’e karfl› %96, özgüllük %88’e karfl› %91, do¤ruluk %86’ya karfl›l›k %94 de¤erleri fleklin-de hemen tümünfleklin-de BT lehine üstünlük saptand›.

TARTIfiMA

Apendiks çekumun arka yüzünün iç yan taraf›nda ve ileoçekal valvin 2 cm alt›nda bafllar. Uzunlu¤u 5-15 cm, çap› 2-8 mm kadard›r (2). Normal popülasyonun %65’in-de intraperitoneal olarak çekum arkas›ndad›r. %30’unda pelvis giriminde veya içinde, %0.5’inde ise ekstraperito-neal olarak çekum veya ç›kan kolon arkas›ndad›r.

Akut apandisit s›kl›kla lüminal obstrüksiyonun neden oldu¤u bakteriyel proliferasyon ve iskemik zararlanma sonucu oluflur. Obstrüksiyonla beraber mukus lümen içerisinde birikir ve intralüminal bas›nç artar. Bunun so-nucunda geliflen ödem, mukozal ülserasyon ve bakteri migrasyonu, apendiksin lenfatik drenaj›n› engeller. ‹lerle-yen safhada venöz obstrüksiyon ve apendikal iskemi ge-liflir. Bakterilerin transmural yay›l›m› akut süpüratif apan-disite yol açar (3). Obstrüksiyonun en s›k nedeni ise feka-littir. Ayr›ca yabanc› cisim, safra kesesi tafl›, çekum tü-mörü, primer apendiks (karsinoid, adenokarsinoma) ve metastatik (kolon, meme) tümörler akut apandisite ne-den olabilir. Ayr›ca 10-17 yafl aras› çocuklarda di¤er bir obstrüksiyon nedeni diffüz lenfoid hiperplazidir (4).

En önemli bafllang›ç semptomu a¤r›d›r ve hastalar›n %90-100’ünde tespit edilmifltir. A¤r› %75 sa¤ alt kadran-da, %10 göbek etraf›nkadran-da, %7 diffüz özelliktedir, ço¤un-lukla epigastrik ve periumblikal bölgeden bafllayarak sa¤ alt kadranda lokalize olur. Bu klasik seyir %50-60 hasta-da gözlenir. A¤r›n›n farkl› özellikte izlenmesi atipik loka-lizasyonlu apendiks, ekstrem yafl gruplar› ve gebelikte izlenir. A¤r› d›fl›nda ifltahs›zl›k, bulant›, kusma ve düflük derecede atefl efllik edebilir. Plastron geliflmesi ile klinik semptom ve bulgularda gerileme gözlenir. Ancak plas-tronun abseleflti¤i vakalarda yüksek atefl, titreme, a¤r›,

Akut apandisit tan›s›nda ultrasonografi ve bilgisayarl› tomografi bulgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›

Bak›rköy T›p Dergisi, Cilt 2, Say› 1, 2006 / Medical Journal of Bak›rköy, Volume 2, Number 1, 2006

24

kitlenin yumuflamas› ve lökositoz vard›r (2,5).

US’de apendiksin çap› d›fl duvardan d›fl duvara ölçü-lür. E¤er multipl ölçümler 5 mm’den büyük ve 7 mm’den küçükse muayene sonuçlar› kar›fl›kt›r ve klinik bulgular-la korebulgular-lasyonu garantili olur. Ancak apendiks anterior-posterior çap› 5 mm’den küçükse kesinlikle normaldir. ‹nflame apendiks çap› ise 6 mm’den büyüktür. E¤er apendikolit gözlenirse, sa¤ alt kadran a¤r›s› oldu¤unda apandisit için pozitif bir bulgudur (6). Ayr›ca periapendi-küler, Douglas’ta ve Morison poflunda serbest s›v› apan-disiti destekleyen US bulgular›d›r. Lenfadenopati apandi-siti düflündürebilir ancak apandisit izlenmedi¤inde ya da normal özelliklerde gözlendi¤inde mezenterik adenit teflhisi daha do¤rudur (7,8,9).

BT’de apandisiti destekleyen bulgular apendiks ça-p›nda art›fl, periapendiküler ya¤da yo¤unluk art›fl›, infla-me apendikse komflu kal›n laterokonal fasya, apendiko-lit, periçekal yumuflak doku kitlesi (flegmon), periçekal serbest-lokule s›v› kolleksiyonlar›, ekstralüminal gaz imaj›, lenfadenopatidir (10,11).

Poortman ve ark’n›n akut apandisit flüphesiyle takip edilen 199 hastada yapt›klar› prospektif çal›flmada, so-nografi (dereceli kompresyon tekni¤i kullanarak) ve BT (5 mm kesit kal›nl›¤› kullan›larak, oral-rektal ve ‹V kontrast madde kullanmadan alt bat›na yönelik) bulgular› karfl›-laflt›r›lm›fl; BT ve sonografinin sensitiviteleri %76 - %79, spesifiteleri ise %83 ve %78 olup do¤ruluk %90’a karfl›l›k %87 bulunmufl (12). Bizim çal›flmam›zda ise US ve BT so-nuçlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda; duyarl›l›k %73’e karfl› %96, öz-güllük %88’e karfl› %91, do¤ruluk %86’ya karfl›l›k %94 de-¤erleri fleklinde hemen tümünde BT lehine üstünlük gö-ze çarpmaktad›r. Sonuçlar literatür bulgular› ile uyumlu olarak de¤erlendirilmifltir.

BT’nin normal ya da inflame apendiksin görüntülen-mesindeki üstünlü¤üne ra¤men, acil flartlarda flüpheli apandisit olgular›nda primer olarak invaziv olmayan yöntem olan US incelemenin yap›lmas›, US ile normal ya da inflame apendiksin görülemedi¤i ya da US bulgular›-n›n kuflkulu oldu¤u durumlar ile perfore apandisit düflü-nülen olgularda BT tetkikinin ilave edilmesi yararl›d›r.

KAYNAKLAR

1. Federle MP. Focused appendix CT technique: A commentary. Radiology 1997; 202: 20-21.

2. Yamaner S. Apandis hastal›klar›. In: De¤erli Ü, Bozfak›o¤lu Y (eds). Cerrahi Gastroenteroloji 5. bask›. ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi, 2000: s. 168-176.

3. Robbins SL, Kumar V, Ramzi SC. A¤›z bofllu¤u ve gastrointestinal sis-tem. In: Temel Patoloji. Çevikbafl U (çeviren) 7. Bask›, ‹stanbul: Nobel T›p Kitabevi, 2003: s. 543-590.

4. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000; 215: 337-348.

5. Robert B. Appendicitis. In: Bondy KP, Falign JL, Frenkel EP (Eds.). The Merck Manual. 15th edition, Pennyslvania: Merck Co. 1987: s. 757-759.

6. Jeffrey RB, Laing FC, Lewis FR. Acute appendicitis: High-resolution real-time US findings. Radiology 1987; 163: 11-14.

7. Hurley RA, Corra E. Acute appendicitis. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (eds.). Diagnostic ultrasound vol 1, 2nd ed, St Louis: Mosby, 1998; s. 303-306.

8. Vignault F, Filiatrault D, Brandt ML, Garel L. Acute appendicitis in children: evaluation with US. Radiology 1990; 176: 501-504. 9. Garcia Pena BM, Cook EF, Mandl KD. Selective imaging strategies for

the diagnosis of appendicitis in children. Pediatrics 2004; 113: 24-28. 10. Raptopoulos V, Katsou G, Rosen MP, Siewert B, Goldberg SN, Kruskal JB. Acute appendicitis: effect of increased use of CT on selecting patients earlier. Radiology 2003; 226: 521-526.

11. See TC, Ng CS, Watson CJ, Dixon AK. Appendicitis: spectrum of appearences on helical CT. Br J Radiol 2002; 75: 775-781.

12. Poortman P, Lohle PN, Schoeomaker CM, Oostvogel HJ, Teepen HJ, Zwinderman KA, Hamming JF. Comparison of CT and sonography in the diagnosis of acute appendicitis: Am J Roentgenol 2003; 181: 1355-1359.