Erkeklerde Kemik Mineral Yo¤unlu¤u
Bone Mineral Density in Men
A
Ammaaçç: Bu çal›flma Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon poliklini¤ine baflvuran erkek hastalarda kemik mineral yo¤unlu¤unu (KMY) de¤erlendirmek amac›yla düzenlenmifltir.
H
Haassttaallaarr vvee YYöönntteemm: 42 erkek hasta çal›flmaya dahil edildi. Hastalar yafllar›na göre (30-75 yafl) 30-45, 45-60 ve 60 yafl üstü olmak üzere 3 gruba ayr›ld›. Lomber omurga (L2-L4) ve femur boynu KMY de¤erleri dual energy x ray absorpsiyometri (DXA) ile de¤erlendirildi. Serum parathormon, osteokalsin, 25(OH)D3 ve 24 saatlik idrar deoksipridinolin düzeyleri ölçüldü.
B
Buullgguullaarr: Hastalar›n yafl ortalamas› 51,24±12,23 y›ld›. Femur boynunda ve lomber bölgede s›ras›yla hastalar›n 60-75 yafl grubunda %70 ve %15, 45-60 yafl grubunda %53 ve % 7 ve 30-45 yafl grubunda %23 ve %8 osteoporoz vard›. Gruplar aras›nda lomber omurga ve femur boynu KMY de¤erleri anlaml› olarak farkl› bulundu (s›ras›yla p=0,043 ve p=0,008). Her üç grupta da serum PTH seviyeleri yüksek, serum 25(OH)D3 seviyeleri düflüktü. Kemik döngüsü belirleyicileri aç›s›ndan fark saptanmad›. Yedi hastada osteoporotik k›r›k vard› (6 vertebral, 1 kalça). K›r›k ile L2-L4 KMY aras›nda korelasyon sap-tand› ( r=-0,322, p=0,043).
S
Soonnuuççllaarr: Osteoporoza özellikle orta yafl ve yafll› erkeklerde de s›k rastlanmaktad›r. Her yetiflkin erkekte rutin kan biyokimyas› ve DXA ile KMY ölçümleri yap›lmas› önerilmektedir. (Osteoporoz Dünyas›ndan 2007;13:1-5)
Anahtar kelimeler: Osteoporoz, erkek, kemik döngüsü, kemik mineral yo¤unlu¤u
A
Aiimmss:: This study is designed to evaluate bone mineral density (BMD) in men who attend to Physical Medicine and Rehabilitation outpatient clinic.
P
Paattiieennttss aanndd MMeeddhhooddss: 42 men were included into the study. They were evaluated in 3 groups according to their age (30-75); age between 30-45, 45-60 and over 60 yrs. BMD of lumbar spine (L2-L4) and femur neck were evaluated by using dual x-ray absorptiometry (DXA). Serum paratiroid hormone, osteocalcin, 25 (OH) D3 vitamine levels and urinary deoxypridinoline levels were evaluated.
R
Reessuullttss: Mean age of the patients were 51.24±12.23 yrs in femur neck and in lumbar region, 70% and 15% of the patients between 60-75 yrs, 53% and 7% of the patients between 45-60 yrs and 23% and 8% of the patients between 30-45 yrs have osteoporosis, respectively. Between the groups femur neck BMD and L2-L4 BMD were significantly different (p=0.043 and p=0.008, respectively). Serum PTH levels were high and serum 25(OH)D3 levels were low in all groups. There were no significant difference between the groups regarding bone turnover markers. Seven patients had osteoporotic fractures (6 vertebral, 1 hip). Correlation was found between fractures and L2-L4 BMD ( r=-0.322, p=0.043).
C
Coonncclluussiioonn: Osteoporosis is common also in men, particularly in the middle and old ages. Routine analysis of blood bio-chemistry and DXA should be performed in adult men. (From the World of Osteoporosis 2007;13:1-5)
Key words: Osteoporosis, men, bone turn over, bone mineral density Y
Yaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Duygu Geler Külcü, Manolya 2/10 Daire: 38 Ataflehir, ‹stanbul, Türkiye Tel.: 0216 578 41 08 - 0216 578 41 06 E-mail: d_geler@yahoo.com.tr
Duygu Geler Külcü, Burcu Yan›k*, Peyman Yalç›n**
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, FTR Anabilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye *Fatih Üniversitesi T›p Fakültesi, FTR Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye **Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi FTR Anabilim Dal›, Ankara, Türkiye
Summar
y
Summary
Özet
Girifl
Osteoporoz düflük kemik kütlesi ve kemik mikro yap›-s›n›n bozulmas› sonucu kemik k›r›lganl›¤›n›n ve k›r›k olas›l›¤›n›n artmas› ile karakterize sistemik bir iskelet hastal›¤›d›r (1). Osteoporoz en s›k görülen kemik has-tal›¤› olup, ölüm yafl›n›n yükselmesi nedeni ile önem-li bir halk sa¤l›¤› problemi haönem-line gelmifltir. Yafl›n iler-lemesi ile hem kad›n hem de erkeklerde kemik kayb› artmaktad›r. Tüm vertebra kompresyon k›r›klar›n›n %20’si ve yine tüm kalça k›r›klar›n›n %30’u erkekler-de görülmekte ve önemli oranda morbidite ve morta-liteye sebep olmaktad›r (2).
Erkek osteoporozunun yaklafl›k %40’›nda etyoloji bi-linmemekte ve idiyopatik erkek osteoporozu (‹EO) ta-n›s› konulmaktad›r (3). Buna ra¤men kad›nlardakine oranla erkek osteoporozu çok daha az ilgiye sahiptir. Klinik olarak osteoporoz k›r›k oluflana kadar sessiz seyretti¤i için osteoporozu bulunan erkeklerin belir-lenmesi gerekir (4). Böylece bu kifliler tedavi edilebilir ve k›r›kla iliflkili morbidite ve mortalitenin azalt›lmas› mümkün olur (5).Yüksek k›r›k riskini en iyi yans›tan yöntem kemik mineral yo¤unlu¤udur (6).
Bu kesitsel çal›flman›n amac›, erkeklerde kemik mine-ral yo¤unlu¤unu belirlemektir.
Hastalar ve Yöntem
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon poliklini¤ine Ocak 2005-May›s 2005 tarihleri aras›nda bölgesel a¤r›lar› nedeni ile baflvuran ve miyofasiyal a¤r› sendromu, os-teoartrit, lomber ve servikal disk hernisi teflhisi konu-lan 44 ard›fl›k erkek al›nd›. Diabetes Mellitus, tiroid fonksiyon bozuklu¤u, enflamatuar hastal›klar gibi sis-temik hastal›¤› olanlar ve risk faktörü kabul edilen ilaçlar› kullananlar, osteoporoz tan›s› alm›fl ve tedavi bafllanm›fl hastalar çal›flmaya al›nmad›. Hastalara ça-l›flma hakk›nda bilgi verilerek yaz›l› onam formu im-zalat›ld›. Hastalar›n rutin tam kan ve biyokimya so-nuçlar› normal s›n›rlardayd›. Kemik yap›m ve y›k›m göstergelerinden serum osteokalsin (OK) ve 24 saatlik idrarda deoksipridinolin (DPD), ayr›ca serum Parat-hormon ve serum 25 hidroksi vitamin D (25(OH) D3) düzeyleri ölçüldü. Kan ve idrar örnekleri en az 12 sa-at açl›k ard›ndan sabah 9.00-11.00 sasa-atleri aras›nda topland›. Femur boynu ve lomber bölge (L2-L4) kemik mineral yo¤unlu¤u (KMY) dual-energy X-ray Absorp-tiometry (DXA) yöntemi ile ölçüldü (Norland XR-36; Norland Co, Madison, WI) ve T- skorlar› tespit edildi (tutarl›l›k hata pay›: %1). Osteokalsin radioimmuno-assay (RIA) tekni¤i ile, PTH immunolight 2000 chemi-luminence tekni¤iyle, 25 (OH) D3 ve idrar DPD de¤er-leri ise HPLC tekni¤i ile ölçüldü. Osteoporoz tan›s› için Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ) kriterleri esas al›nd›. K›r›k
tespiti için iki yönlü torakolomber vertebra ve ön ar-ka pelvis grafileri çekildi. Vertebral fraktürlerin de-¤erlendirilmesinde semikantitatif bir yöntem olan Kleerekoper yöntemi kullan›ld› (7). Kleerekoper skor-lamas›na göre olgular›n vertebra deformite skorlar› (VDS) hesapland›.
Tüm veriler SPSS 9.00 istatistik paket program› kulla-n›larak de¤erlendirildi. Gruplar aras› fark› belirleme-de Kruskal-Wallis testi yap›ld›. P belirleme-de¤eri 0.05 alt› an-laml› kabul edildi. K›r›k ile KMY ve kemik döngüsü belirteçleri aras›ndaki korelasyon Pearson korelasyon analizi ile yap›ld›.
Bulgular
Çal›flmaya al›nan 44 hastan›n yafl ortalamas› 51.24±12.23 (30-75) idi. Tüm yafl gruplar›n›n KMY ve kemik döngüsü belirleyici de¤erleri Tablo 1’de göste-rilmifltir.
Hastalar yafllar›na göre 3 gruba ayr›ld›. 30-45 yafl gru-bunda 13 hasta, 45-60 yafl grugru-bunda 16 hasta, 60-75 yafl grubunda 13 hasta yer ald›. Her üç grubun femur boynu ve L2-L4 KMY ve T-skorlar› osteoporotik, oste-penik ve normal s›n›rlarda olmalar›na göre yüzde da-¤›l›mlar› belirlendi (Tablo 2). Yafl gruplar› aras›nda lomber vertebra (L2-L4) ve femur boynu KMY de¤er-lerinde anlaml› fark bulundu (s›ras›yla p=0.043 ve p=0.008). Hastalar›n kemik döngüsü belirleyicileri normal s›n›rlarda olup gruplar aras› karfl›laflt›r›ld›¤›n-da fark saptanmad›. Her üç yafl grubunkarfl›laflt›r›ld›¤›n-da karfl›laflt›r›ld›¤›n-da PTH se-viyeleri yüksekti. Serum 25(OH)D3 sese-viyeleri her üç yafl grubunda düflük seyretmekte olup gruplar aras› fark saptanmad›. Hastalardan 6 s›nda vertebra komp-resyon k›r›¤› (Vertebra deformite skoru: 2 veya 3), bi-rinde minör travmaya sekonder geçirilmifl femur boy-nu fraktürü tespit edildi. Tüm k›r›klar 60-75 yafl aras› grupta tespit edildi. K›r›k ile L2-L4 KMY ve femur boy-nu KMY aras›nda pozitif yönde korelasyon saptand› (s›ras›yla r=0.322, p=0.043 ve r=0.318, p=0.046). Ke-mik döngüsü belirteçleri ile k›r›k aras›nda korelasyon saptanmad›.
Tart›flma
Bu çal›flman›n sonuçlar› da desteklemifltir ki erkekler-de osteoporoz görülmekte ve yaflla KMY’da azalma ve k›r›k riski artmaktad›r (5). ‹skelet maturasyonunda DXA ile yap›lan ölçümlerde erkeklerin kad›nlara oranla daha yüksek KMY de¤erlerine sahip oldu¤u görülmüfltür (11). Bu fark›n, erkeklerin %30-40 daha genifl kemik yüzeyine sahip olmas›ndan kaynakland›-¤› düflünülmektedir (12). Daha genifl kemik yüzeyleri-ne sahip olmalar›na ra¤men, yafll› erkeklerde k›r›kla-ra s›k k›r›kla-rastlanmaktad›r. Bu da yaflla artan kemik kayb›-n› göstermektedir (13).
Erkeklerde kad›nlarda da oldu¤u gibi afl›r› alkol tüke-timi, glukokortikoid kullan›m›, hiperparatiroidizm, hipertiroidizm, antiepileptik ilaç kullan›m›, fiziksel aktivitede azalma, immobilizasyon gibi faktörler os-teoporoz gelifliminde rol almaktad›r.
Kad›nlarda menapoz süreci östrojen azalmas›yla h›zl› kemik kayb›na neden olmakta ve osteoporoz patoge-nezinde kritik rol oynamaktad›r. Erkeklerde ise and-rojen seviyesi yavafl yavafl azalmakta, orta yafl döne-mindeyken kad›nlardakine benzer h›zl› kemik kayb› olmamaktad›r (14). Menapozda östrojen azalmas›n›n getirdi¤i h›zl› kemik y›k›m› trabeküler perforasyona yol açmaktad›r. Artm›fl osteoklastik aktivitenin olma-mas› nedeniyle, erkeklerde trabeküler kemik zaman-la incelse de sa¤zaman-lamd›r (15).
Klinik ve laboratuvar olarak bir sebep ortaya konula-mam›flsa idiopatik osteoporozdan bahsedilir. ‹diopa-tik osteoporoz göreceli olarak genç erkeklerde ver-tebral k›r›klarla ortalama 50 yafl civar›nda görülebil-mektedir (16). Looker ve ark. (17) 50 yafl üstü beyaz ›rkta femur boynu osteoporoz prevelans›n› %7 ora-n›nda bulmufllard›r. Sonuçlar Avrupa çal›flma grubu sonuçlar›na benzerdir (18). Bizim kesitsel çal›flmam›z-da hasta say›m›z az olmakla birlikte poliklini¤imize baflvuran erkek hastalarda osteoporoz oran› yüksek bulunmufltur.
‹diyopatik erkek osteoporozunun alt›nda yatan sebep-ler son y›llarda araflt›r›lmaya bafllanmflt›r. Primer erkek osteoporozunda sex steroidlerinin eksikli¤inin etkili ol-du¤u yap›lan çal›flmalarla desteklenmifltir (19,20). ‹diyopatik erkek osteoporozuna osteoblastarda olu-flan bir bozuklu¤un sebep olabilece¤i çeflitli yazarlar
taraf›ndan öne sürülmektedir (19,21-23). ‹diopatik os-teoporozu olan erkek hastalarda yap›lan histomorfo-metrik çal›flmalarda kemik yap›m›n›n azald›¤› saptan-m›fl, bu duruma osteoblast disfonksiyonun sebep olabi-lece¤i öne sürülmüfltür (3, 24). Pernow ve ark.n›n genç ve orta yafll› erkeklerde (yafl ortalamas› 56) primer os-teoporoza sebep olan faktörleri araflt›rmak için yapt›k-lar› bir çal›flmada transiliak kemik biyopsisi ile izole et-tikleri osteoblast benzeri hücrelerin fonksiyonunu in-celemifller, sonuç olarak osteokalsin üretimini azald›¤›-n›, kemik y›k›m› ile iliflkili olabilecek makrofaj koloni stimüle edici faktör (M-CSF) ve Parathormon iliflkili peptit (PTHrP) üretiminin artt›¤›n› bulmufllard›r (3). Osteoblast ve osteositlerde bulunan östrojen reseptör alfa’n›n IEO olan erkeklerde daha düflük düzeyde ol-du¤u saptanm›flt›r (25). Östrojen reseptör alfa ve be-ta’daki polimorfizm erkek ve kad›ndaki KMY ile iliflki-li bulunmufltur (26-28). ‹diyopatik erkek osteoporo-zunda azalm›fl kemik yap›m›n›n kan dolafl›mdaki azal-m›fl insülin benzeri büyüme faktörü (ILGF-I) ile ilgili oldu¤u da öne sürülmüfltür (29,30).
Kemik döngüsü belirleyicilerinin düzeyleri 20-30 yafllar aras›nda en yüksek, 50-60 yafllar aras›nda da en düflük seviyeye ulafl›r (4). Szulc ve ark, kemik y›k›m belirteçle-rinin 70 yafl sonras› artt›¤›n› göstermifllerdir (31). Yap›-lan di¤er bir çal›flmada, erkeklerde kemik döngüsü belirleyicilerinde azalman›n yavafl yavafl yaflla oldu¤u-nu , kad›nlarda ise menapoz dönemde kemik döngü-sünün h›zland›¤›n› daha sonra stabilleflti¤ini sapta-m›fllard›r (32). Bizim çal›flmam›zda ise kemik döngüsü belirteçleri normal s›n›rlarda olup her üç yafl grubun-da grubun-da fark saptanmam›flt›r.
Tablo 1. Hastalar›n KMY* ve labaratuvar sonuçlar› K
KMMYY** KKMMYY** 2255 ((OOHH)) DD33 PPTTHH OOsstteeookkaallssiinn DeDeookkssiipprriiddiinnoolliinn
((LL22--LL44)) ((gg//ccmm22)) ((FFeemmuurr bbooyynnuu)) ((1100--5500 µµgg//LL)) ((66,,22--2299 ppgg//mmll)) ((44--2244 nngg//mmll)) ((88--4455 ppmmooll//µuummoollkkrreeaattiinn))
((gg//ccmm22))
30-45 yafl (n=13) 0,880±0,16 0,864±0,19 11,11±4,09 40,42±24,13 11,44±5,94 17,88±8,63
45-60 yafl (n=16) 0,806±0,16 0,791±0,13 14,46±7,33 46,15±24,11 11,08±7,02 10,73±7,56
60-75 yafl (n=13) 0,682±0.,10 0,705±0,11 18,51±11,40 35,92±29,51 10,64±7,01 7,08±4,55
p 0,043 0,008 NS NS NS NS
KMY*- kemik mineral yo¤unlu¤u, PTH**- paratiroid hormon
Tablo 2. Yafl gruplar›na göre osteoporozun da¤›l›m oran› K
KMMYY **((FFeemmuurr bbooyynnuu)) ((gg//ccmm22)) %% KKMMYY** ((LL22--LL44)) ((gg//ccmm22)) %%
o
osstteeooppeennii oosstteeooppoorroozz nnoorrmmaall oosstteeooppeennii oosstteeooppoorroozz nnoorrmmaall
30-45 yafl (n=13) 15 23 62 8 8 84
45-60 yafl (n=16) 33 53 14 20 7 73
60-75 yafl (n=13) 16 69 15 23 62 15
Al-Oanzi ZH ve ark., idiopatik osteoporozu olan 21-86 yafl aras› erkeklerde D vitamini ba¤layan proteinin (DBP) anlaml› oranda yüksek, serbest plazma 25(OH)D3 düzeyini ise anlaml› oranda düflük bulmufl-lard›r. 25(OH)D3 ölçümündense 25(OH)D3 ün plazma DBP e oran›n›n ölçülmesinin biyolojik aktiviteyi gös-termede daha yararl› olaca¤›n› savunmufllard›r (33). Bizim çal›flmam›zda D vitamin düzeyi yaflla azalm›fl ancak her üç yafl grubunda da benzer bulunmufltur. Parathormon seviyeleri ise her üç yafl grubunda yük-sek olup, D vitamin seviyesinin rölatif düflüklü¤üne sekonder yükseldi¤i fleklinde yorumlanm›flt›r.
Kalça k›r›k insidans› her iki cinsiyettede belirgin flekil-de artmaktad›r. Bu art›fl kad›nlarda 60-65 yafl aras›nda, erkeklerde 75 yafl civar›nda belirginleflmektedir (19). Avusturalyada yap›lan bir çal›flmada 60-80 yafl aras›n-da erkeklerde kalça k›r›klar› %10 oran›naras›n-dayken, 80 yafl üzerinde buran›n %41 oldu¤u gösterilmifltir (34). Minesota’da yap›lan di¤er bir çal›flmada kalça k›r›¤›n-dan bir y›l sonra %31 artm›fl mortalite oran› bildiril-mifltir. Bu oran kad›nlarda ise %17 bulunmufltur (5). Kalça k›r›klar›yla iliflkili morbidite ve mortalite erkek-lerde daha yüksek oldu¤undan osteoporozun erken tan› ve tedavisi çok önemlidir. Bizim çal›flmam›zda da 60 yafl üstünde hasta olup 6 hastada vertebral k›r›k tespit edilmifltir.
Sonuç olarak hastal›k kad›n ve erkekleri farkl› flekilde etkilemekte, morbidite ve mortalite erkeklerde daha yüksek görülmektedir. Çal›flmam›z›n az hasta say›s›yla yap›lm›fl olmas› nedeniyle genel bir kan›y› yans›tmad›-¤›n›n fark›nda olmam›zla birlikte, KMY kolay ölçüle-bilmesi ve k›r›k riskini en do¤ru öngörebilen yöntem olmas› nedeniyle (6), yetiflkin erkeklerde KMY DXA ile taranmal›, osteoporozun erken tan› ve tedavisine önem verilmelidir kannatindeyiz. Daha fazla hasta sa-y›s› ile ve ülkemiz genelinde yap›lacak çal›flmalarla toplumumuzda erkek osteoporozu ve k›r›k riskinin analizinin yap›lmas›n›n faydal› olaca¤› görüflündeyiz.
Kaynaklar
1. Gökçe Kutsal Y. Osteoporoz. Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y (Eds). Fiziksel T›p ve Rehabilitasyon, Cilt 2. Ankara Gü-nefl Kitabevi Ltd fiti, 2000: 1872-93.
2. Eastell R, Boyle IT, et al. Management of male osteopo-rosis: report of the UK Consensus Group. QJM 1998; 91: 71-92.
3. Pernow Y, Granberg B,et al. Osteoblast dysfunction in male idiopathic osteoporosis. Calcif Tissue Int 2006; 78: 90-7.
4. Esenyel M, Özaras N,et al. Erkeklerde Osteoporoz. Oste-oporoz Dünyas›ndan 2004; 10: 11-5.
5. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosis in men. Am Fam Physician 2003; 67: 1521-6.
6. Tüzün , Ak›rmak Ü, Dinç A. Osteoporozun tan›m› ve s›-n›fland›r›lmas›. Kemik ve eklem dekad›nda osteoporoz. Aventis Pharma Türkiye, ‹stanbul 2002: 9-13.
7. Lems WF, Jahangier ZN, Raymakers A et al. Methods to score vertebral deformities in patients with rheumatoid arthritis. Br J Rheum 1997: 36: 220-4.
8. Orwoll ES. Osteoporosis in men. Endocr Rev 1995; 16: 87-116.
9. Riggs BL, Melton LJ, Rob RA, et al. Population based study of age and sex differences in bone volumetric density, s,ze, geometry and structure at different skele-tal sites. J Bone Miner Res 2004; 19: 1945-54.
10. Finkelstein JS. Overview of osteoporosis in men. Ava-ilable at: http://www.uptodate.com/patient_info/topic-pages/topics/2092819.asp. Accessed in January 15, 2002. 11. Binkley N. Osteoporosis in men. Arq Bras Endocrinol
Metab 2006; 50: 572-83.
12. Seeman E. The dilemma of osteoporosis in men. Am J Med 1995; 98: 76-88.
13. Stepan JJ, Lachman M, Zverina J, et al. Castrated men exhibit bone loss: effect of calcitonin treatment on bi-ochemical indices of bone remodeling. J Clin Endocrinol Metab 1989; 69: 523-7.
14. Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, et al. Risk of fractu-re after androgen deprivation for prostate cancer. N Eng J Med 2005; 352: 154-64.
15. Benito M, Vasilic B, Wehrli FW, et al. Deterioration of trabecular architecture in hypogonadal men. J Clin En-docrinol Metab 2003; 88: 1497-502.
16. Kurland ES, Rosen CJ, Cosman F, et al. Insulin-like growth factor-I in men with idiopathic osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2799-805.
17. Looker AC, Orwoll ES, Johnston Jr CC, et al. Prevalence of low femoral bone density in older US adults from NHANES III. J Bone Miner Res 1997; 12: 1761–8. 18. Kanis JA, Melton LJ, Christiansen C, et al. The diagnosis
of osteoporosis. J Bone Miner Res 1994; 9: 1137–41. 19. Kelepouris N, Harper KD, Gannon F, et al. Severe
oste-oporosis in men. Ann Intern Med 1995; 123: 452-60. 20. Campston J. Secondary causes of osteoporosis in men.
Calcif Tissue Int 2001; 69: 193-5.
21. Delichatsios HK, Lane JM, Rivlin RS. Bone histomorpho-metry in men with spinal osteoporosis, Calcif Tissue Int. 1995; 56: 359–63.
22. Francis RM, Peacock M, Marshall DH, et al. Spinal oste-oporosis in men. Bone Miner 1989; 5: 347–57.
23. Zerwekh JE, Jakhaee K, Breslau NA, et al. Impaired bo-ne formation in male idiopathic osteoporosis: further reduction in the presence of concomitant hypercalci-uria, Osteoporos. Int 1992; 2: 128–34.
24. Ciria-Recasens M, Perez-Edo L, et al. Bone histomorpho-metry in 22 male patients with normocalciuric idiopat-hic osteoporosis. Bone 2005; 36: 926-30.
25. Braidman I, Baris C, et al. Preliminary evidence for impa-ired estrogen receptor α-protein expression in osteob-lasts and osteocytes from men with idiopathic osteopo-rosis. Bone 2000; 26:423–7.
26. Ongphiphadhanakul B, Rajatanavin R, et al. Serum oest-radiol and oestrogen receptor gene polymorphism are associated with bone mineral density independently of serum testosterone in normal males. Clin Endocrinol 1998; 49:803–9.
27. Ioannidis JP, Stavrou I, et al. Association of polymorp-hisms of the estrogen receptor alpha gene with bone mineral density and fracture risk in women: a meta-analysis. J Bone Miner Res 2002; 17:2048–60.
28. Shearman AM, Karasik D, et al. Estrogen receptor β polymorphisms are associated with bone mass in wo-men and wo-men: the Framingham study. J Bone Miner Res 19; 2004:773–81.
29. Johansson AG, Eriksen EF, et al. Reduced serum levels of the growth hormone dependent insulin-like growth factor binding protein and a negative bone balance at the level of individual remodeling units in idiopathic os-teoporosis in men. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: 2795–8.
30. Kurland ES, Rosen CJ, et al. Insulin-like growth factor-I in men with idiopathic osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2799–805.
31. Szulc P, Delmas PD. Biochemical markers of bone turno-ver in men. Calcif Tissue Int 2001; 69: 229-34.
32. Chailurkit LO, Piaseu N, et al. Influence of normal age-ing on mechanism of bone loss in women and men in Bangkok. J Med Assoc Thai 2002; 85: 915-21.
33. Al-Oanzi ZH, Tuck SP, et al. Assessment of vitamin D sta-tus in male osteoporosis. Clinical Chemistry 2006; 52: 248-54.
34. Jones G, Nguyen T, et al. Symptomatic fracture inciden-ce in elderly men and women: The Dubbo osteoporosis epidemiyology study (DOES). Osteoporos Int 1994; 4: 277-82.
