Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
168
Obstetrik ve Jinekolojide Antibiyotik Profilaksisi
Antibiotic Prophylaxia in Obstetrics and Gynecology
Bülent Duran *, Tevfik GÜVENAL *
Özet
Obstetrik ve jinekolojik işlemler için antibiyotik profilaksisi araştırıldı ve özetlendi.
Anahtar kelimeler: Profilaksi, obstetrik ve jinekoloji.
Summary
Management of antibiotic prophylaxis for obstetrics and gynecologic procedures has been rewieved.
Key words: Prophylaxia, obstetrics and gynecology.
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (3):168 – 170, 2002 GİRİŞ
Jinekolojik işlemler yüksek infeksiyon riski taşırlar. Endoservikse yapılan girişimler endometrium ve fallop tüplerine yukarı vajen ve endoserviksten mikroorganiz-maların girmesine neden olabilir. Bu da endometrit veya pelvik inflamatuar hastalık (PID) gelişimine yol açar. Bölgesel infeksiyonlara ek olarak işlemler sırasındaki geçici bakteriyemiler kardiak lezyonu olan riskli hastalarda bakteriyel endokardit gelişimine neden olabilir. Aseptik teknikler kullanılarak girişimle ilgili infeksiyon sıklığı belirgin olarak azaltılabilse de çeşitli girişimler için antibiyotik profilaksisi tavsiye edilir. Örneğin; histerektomi sonrası operasyon alanında infeksiyon mikroorganizmaların vagen apeksi ve endoserviksden vagen kafı ve paravajinal dokulara asendan yayılımıyla olur (1). Vajinal florayı tümüyle değiştirerek patojenik anaerobik bakteri konsantrasyonunu arttıran bakteriyel vajinozisli olgularda post-histerektomi kaf seluliti riski artar. Bu mikroorganizmalar cerrahi sırasında kesi yerine de yayılırlar. Ek olarak ciltte bulunan Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aereus gibi etkenler kesi yeri infeksiyonuna yol açabilirler. Laparatomi ve laparaskopi gibi jinekolojik cerrahi işlemler sonrası bulaş sıklıkla sadece deriyi kontamine eden bu bakterilerle olur (1). Histerosalpingografi (HSG), sonohisterografi, rahim içi araç (RİA) uygulaması, endometrial biopsi,
Duran
169 D&C gibi serviksle ilgili girişimlerde üst vajen ve
servikste bulunan mikroorganizmalar endometrium ve tuba uterinalara yayılarak infeksiyon yapabilir. Bu infeksiyonların önlenmesi ve tedavisi için (endometrit veya pelvik inflamatuar hastalık =PID) infeksiyonun polimikrobial doğası gözönünde tutulmalıdır (1). Tüm bu verilerin ışığında uygulamalara göz atacak olursak:
Histerektomi (vajinal, abdominal,
laparaskopik asiste):
Yirmibeşden fazla prospektif randomize klinik uygulama ve iki meta-analizde profilaktik antibiyotik kullanımıyla post-operatif infeksiyöz morbidite ve hastanede kalma süresinin kısaldığı gösterilmiştir (1). Antibiyotik rejimlerinin birbirlerine üstünlüğü yoktur. Genellikle birinci kuşak sefalosporinler tercih edilmektedir. Tek doz bir veya iki gram tercih edilmektedir (1, 2, 3, 4 ).
Laparaskopi Ve Laparatomi:
Temiz abdominal cerrahide antibiyotik profilaksisini tavsiye eden veri yoktur (1, 5).
HSG, Sonohisterografi, Histeroskopi:
HSG sonrası PID enderdir (%1,4-3,4) ancak infertil hasta popülasyonu için ciddi bir sekeldir. HSG sırasında dilate tüpleri olanlarda infeksiyon oranı %11’e çıkmaktadır. Bu nedenle dilate tüpü olanlarda chlamydia ile aşağı genital yol enfeksiyonu düşünülmelidir. Doksisiklin yararlıdır (200 mg tek doz). Pelvik infeksiyon öyküsü olanlarda ilaç girişim öncesi başlanmalıdır. Aktif infeksiyon düşünülürse girişim iptal edilmelidir. Sonohisterografi yeni bir yöntemdir. Riskleri HSG’ye benzer. Rutin antibiyotik tavsiye edilmez. Histeroskopi sonrası infeksiyon enderdir (%0,18-1,5). Düşük infeksiyon riski nedeniyle ve ayrıca antibiyotik uygulamasının yararı ile ilgili kanıt olmadığından antibiyotik tavsiye edilmez (1).
Ria Yerleştirilmesi Ve Endometrial Biopsi: RİA yararlı bir kontraseptifdir. Ancak PID riski kullanımını kısıtlamaktadır. RİA ile ilgili infeksiyonların çoğu yerleştirilmesini takiben birkaç hafta içinde kendini göstermektedir. Bu da yerleştirme sırasındaki kontaminasyonu düşündürür. Öykülerinde geçirilmiş genital infeksiyonu olmayan ve RİA yerleştirilmesi öncesi cinsel yolla bulaşan hastalıklar taraması yapılan ve negatif bulunan hastalarda profilaksinin yararlı olmadığı gösterilmiştir. Aktif infeksiyonu olanlarda işlem uygun antibiyotik tedavisi sonrasına ertelenmelidir. Riski olmayan hastalar için profilaksiye gerek yoktur.
Endometrial biopsi ile ilgili olarak veri yoktur. İnfeksiyonun ihmal edilebilir olduğu düşünülmektedir. Profilaksi gereksizdir (1,6).
Abortus (indüklenmiş) ve D&C:
Onbeş randomize klinik uygulamanın onbir tanesi vakum küretajlar öncesi antibiyotik kullanımının yararlı olduğunu desteklemektedir. Periabortal antibiyotik verilenlerde izlenen %42’lik infeksiyon azalması riske bakılmaksızın antibiyotik verilmesinin doğruluğunu desteklemektedir(1). Bir meta-analizde uygulamadan bir saat önce 100 mg ve işlem sonrası 200 mg olarak doksisiklin verilmesinin en yararlı ve ucuz yöntem olduğu belirtilmiştir(7). İnkomplet abortuslarla ilgili prospektif randomize bir çalışmada antibiyotik profilaksisinin yararlı olmadığı bulunmuştur (1, 7).
Ürodinamik Testler Veya Mesane Kateterizasyonu:
Çeşitli çalışmalarda ürodinami öncesi antibiyotik profilaksisinin yararlı olmadığı gösterilmiştir. Ancak yaklaşık %1’lik asemptomatik bakteriüri prevalansı gözönüne alındığında kadınlarda ürodinami öncesi idrar analizi veya idrar kültürü çalışmalarının mutlak yapılması gerekliliği ortaya çıkar (1). Analizinde lökositürisi bulunanlarda veya kültür pozitif olgularda girişim tedavi sonrasına ertelenmelidir.
Sezaryen Öncesi Profilaksi:
Bir meta analizde yirmibeş randomize klinik çalışmaya dayanarak C/S sırasında uygulanan tek veya üç doz antibiyotik ile infeksiyon morbiditesinin azaldığı gösterilmiştir(8). Parkland hastanesinde tek doz geniş spektrumlu bir sefalosporin veya genişletilmiş spektruma sahip bir penisilin ile yapılan profilaksinin yararlı olduğu gösterilmiştir(8). Klinik olarak koryoamniyonit tanısı alan kadınlarda antibiyotikler ateşleri olmasa bile devam ettirilmelidir ( 2, 8, 9, ).
SONUÇ
İyi Ve Tutarlı Bilimsel Kanıta Dayalı (Level A) Tavsiyeler:
-Histerektomiye gidecek kadınlar antibiyotik profilaksisi almalıdır.
-RİA uygulaması sırasında PID enderdir. Uygulama öncesi gonore ve chlamydia taraması açık değildir. Taranan ve negatif bulunan kadınlarda antibiyotik profilaksisi yarar sağlamaz.
Obstetrik ve Jinekolojide Antibiyotik Profilaksisi
170
-Cerrahi olarak abortus yaptırılacak kadınlara antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.
Biz kliniğimizde tüm histerektomi olguları için 2 gram tek doz birinci kuşak sefalosporin kullanıyoruz. RİA yerleştirilmesi işlemlerinde profilaksi uygulamamak-tayız. Küretaj işlemleri sırasında girişimden bir saat once 200 mg tek doz doksisiklin kullanmayı tercih ediyoruz.
Sınırlı Ya Da Tutarlı Olmayan Bilimsel Kanıta Dayalı (Level B ) Tavsiyeler:
-Pelvik infeksiyon öyküsü olmayan hastalarda HSG uygulaması sırasında antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Eğer HSG’de dilate tüpler görülürse HSG sonrası PID sıklığını azaltmak için antibiyotik profilaksisi verilmelidir.
-Histeroskopik cerrahi geçiren hastalarda antibiyotik profilaksisi gerekli değildir.
-Akut hipersensitivite öyküsü olmayan penisiline allerjik kadınlarda sefalosporinler profilaksi için kullanılabilir.
Biz uygulamalarımızda HSG sonrası dilate tüpleri olan hastalara Chlamydia infeksiyonu olasılığını da düşünerek doksisiklin ile rutin tedavi vermeyi tercih ediyoruz. Öykülerinde penisilin alerjisi olan ya da şüphesi bulunan olgularda cerrahi girişim öncesi metranidazol 1 gr dozunda parenteral uyguluyoruz.
Fikir Birliği Ve Uzman Görüşüne Dayalı (Level C) Tavsiyeler:
-Tanımlayıcı laparatomi veya tanısal laparaskopi uygulanan hastalara antibiyotik profilaksisi önerilmez.
-Salin infüzyon sonografi uygulanan hastalarda antibiyotik profilaksisi bireysel risk faktörlerine ve klinik düşünceye bağlıdır.
-Yüksek veya orta risk yapısal kardiak defektleri olan hastalarda endokardit açısından cerrahi işlemler öncesi antibiyotik profilaksisi gereklidir.
-Penisilinlere anafilaktik yanıtı olan hastalarda sefalosporinler kullanılmamalıdır.
-Ürodinamik testler öncesi idrar analizi infeksiyon açısından şüpheli olanlara veya idrar kültürü pozitif olanlara antibiyotik tedavisi verilmelidir.
Biz kliniğimizde laparatomi veya laparaskopi uyguladığımız hastalarımıza da birinci kuşak sefalosporinlerle profilaksi uyguluyoruz. Ürodinamik testler öncesi hastalar olası infeksiyon açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmekte ve varsa infeksiyonları uygun antibiyotiklerle tedavi edilmektedir.
KAYNAKLAR:
1. ACOG Practice Bulletin. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol January 2001;23:1-9.
2. Giuliani B, Periti E, Mecacci F. Antimicrobial prophylaxis in obstetrics and gynecological surgery. J Chemother 1999 Dec; 11: 577-80
3. Doganov N, Shtereva K, Dimitrov R. A comparative study of the efficacy of antibiotic prophylaxis with cephalosporins in operative gynecology. Akush Ginekol 1998 37: 29-33.
4. Hemsell DL. Prophylactic antibiotics in gynecologic and obstetric surgery. Rev Infect Dis 1991 13; 821-41. 5. Letterie GS, Hibbert M. The role of antibiotic prophylaxis
for tubal microsurgery. Arch Gynecol Obstet 1993; 253: 193-96.
6. Grimes DA, Schulz KF. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion (Cochrane Review ). The Cochrane library, 1, 2002. http://www.cochranelibrary.com/Abs/ab001779.htm 7. May W, Gülmezoglu AM, Ba-Thike K. Antibiotics for
incomplete abortion(Cochrane Review ). The Cochrane library, 1, 2002. http://www.cochranelibrary.com/Abs/
ab001779.htm
8. Williams Obstetrics. Eighteenth Edition. Appleton & Lange, Connecticutt, s: 456-457. 1989
9. Crossley K, Gardner LC. Antimicrobial prophylaxis in surgical patients. JAMA 1981 20; 245: 722-26
Yazışma Adresi:
Dr. Bülent Duran
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
Duran
