Elektif perkutan koroner girişimin kalp hızı değişkenliğine olan etkisi ve bunun kardiyak belirteç (troponin I) ile ilişkisi

T.C. 

İSTANBUL BİLİM ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI

ELEKTİF PERKUTAN KORONER GİRİŞİMİN KALP

HIZI DEĞİŞKENLİĞİNE OLAN ETKİSİ VE BUNUN

KARDİYAK BELİRTEÇ (TROPONİN I) İLE İLİŞKİSİ

Tez danışmanı: Doç.Dr.Çavlan Çiftçi

Dr.Oğuzhan Hascan

KARDİYOLOJİ UZMANLIK TEZİ

TEŞEKKÜR

Kardiyoloji uzmanlık eğitimimi en iyi koşullarda tamamlamamı sağlayan, başta Türk Kardiyoloji Vakfı ve Florence Nightingale Hastaneleri kurucusu merhum Prof. Dr. Cem’i Demiroğlu’na, T.C. İstanbul Bilim Üniversitesi Mütevelli Heyeti Başkanı Sayın Prof. Dr. İ. C. Cemşid Demiroğlu’na, Mütevelli Heyeti 1. Başkan yardımcısı Sayın Prof. Dr. Nuran Yazıcıoğlu’na, Rektörümüz Sayın Prof. Dr. Canan Karatay Efendigil’e ve Tıp Fakültemiz Sayın Dekanı Prof. Dr. Hakan Berkkan’a,

Kardiyoloji Anabilim Dalı Başkanı değerli hocam, tüm uzmanlık eğitimim ve invaziv kardiyoloji rotasyonu boyunca kendisinden çok şey öğrendiğim, tecrübesi ve bilgisinden faydalandığım Sayın Prof. Dr. Vedat Aytekin’e ve uzmanlık eğitimim ve ekokardiyografi rotasyonum boyunca tecrübesi ve bilgisinden yararlandığım, desteğini her zaman yanımda hissettiğim, değerli hocam Sayın Prof. Dr. Saide Aytekin’e, Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi değerli hocam Sayın Prof. Dr. Murat Gülbaran ve Kardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim üyesi, tezimin her aşamasında bilgisi, tecrübesi ile beni yönlendiren değerli hocam Sayın Doç. Dr. Çavlan Çiftçi’ye, beraber çalıştığım tüm değerli uzman ve asistan doktor arkadaşlarıma,

Yaşamımda bu günlere gelmemi sağlayan, zorlu ve uzun tıp eğitimimde destekleri ile her an yanımda olan başta sevgili babam İlhan Hascan’ a ve annem İlknur Hascan’ a ve hep sevgiden daha fazlasını veren sevgili eşim Bahar Hascan’ a, değerli dostlarım Dr. Özkan Köse ve Dr. Yaşar Sertbaş’ a sonsuz teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER

I. KISALTMALAR 3 II. ÖZET 5 III. GİRİŞ VE GENEL BİLGİLER 6

1. Kardiyak troponinler 2. Kalp hızı değişkenliği

IV. AMAÇ 18 V. GEREÇ VE YÖNTEM 18

1. Hasta seçimi ve risk faktörlerinin tanımlanması 2. Biyokimyasal ölçümler

3. Holter monitörizasyonu 4. KHD analizi

5. Koroner anjiyografi değerlendirilmesi ve PKG 6. İstatistiksel Analiz

VI. BULGULAR 25

1. Hastaların klinik özellikleri

2. Hastaların koroner anjiyografik özellikleri 3. İlaç kullanımı

4. PKG sonuçları

4.1 Kardiyak markırlara PKG’ in etkisi 4.2 Holter parametrelerine PKG’ in etkisi 4.3 KHD parametrelerine PKG’ in etkisi

4.4 KHD parametrelerinin değişiminin klinik özelliklerle ilişkisi

4.5 KHD parametrelerinin değişiminin koroner anjiyografik özelliklerle ilişkisi 4.6 Troponin (+)’ liğinin KHD’ ne etkisi

4.7 PKG sonrası Troponin I düzeyi ve ∆KHD arasındaki ilişki

VII. TARTIŞMA 38 VIII. SONUÇLAR 45 IX. KAYNAKLAR 47

I. KISALTMALAR

ACE inh: Anjiyotensin converting enzim inhibitörü ADA: Amerikan Diyabet Cemiyeti

AEA: Atriyal erken atım AKS: Akut koroner sendrom AF: Atriyal fibrilasyon

AİVR: Akselere idiyoventriküler ritm AMI: Akut miyokard infaktüsü

ARB: Anjiyotensin II reseptör blokerleri ark: Arkadaşları

AT: Atriyal taşikardi

BAG: Bozulmuş açlık glukozu BGT: Bozulmuş glukoz toleransı

BUN: Kan üre azotu CK: Kreatin kinaz

CK-MB: Kreatin kinaz Miyokardiyal Band couplet VEA: Couplet ventriküler erken atım

∆: PKG öncesi ve sonrası değişim yüzdesi DM: Diabetes mellitus

EKG: Elektrokardiyografi

HDL: Yüksek dansiteli lioprotein HF: High frequancy (Yüksek frekans) HL: Hiperlipidemi

HT: Hipertansiyon İVR: İdiyoventriküler ritm

JNC VII: Joint National Committe VII KAH: Koroner arter hastalığı KHD: Kalp hızı değişkenliği KKB: Kalsiyum kanal blokerleri LDL: Düşük dansiteli lipoprotein LF: Low frequancy (Düşük frekans) n: Hasta sayısı

NN50: Tüm kayıt boyunca aralarında 50 msn’ den fazla fark olan komşu NN intervali sayısı

p: Anlamlılık düzeyi

PNN50: NN 50 sayısının toplam tüm NN sayısına bölümü PKG: Perkütan koroner girişim

r: Korelasyon katsayısı ROC: Receiver operator curve

RMSSD: 24 saatlik kayıtta ardışık NN aralıkları farklarının karelerinin toplamının karekökü

SDANN: 5 dk’ lık kayıtlarda ortalama NN intervallerinin standart sapması SDNN: İnceleme boyunca bütün NN intervallerinin standart sapması

TG: Trigliserid

TAİ: Triangüler index

Tek VEA: Tek ventriküler erken atım

TIMI: The Thrombolysis in Myocardial Infarction trial

trigemineVEA: Trigemine ventriküler erken atım ULF: Çok çok düşük frekans

VKİ: Vücut kitle indeksi

SUMMARY:

Introduction: Cardiac markers have been used to evaluate the success of PCI and it might predict of long-term clinical endpoints or hospitalization time. It is well known that cardiac troponins are superior among this markers. Especially, troponin I is a sensitive marker of myocardial necrosis and studies have confirmed the superiority of this marker over traditional cardiac enzymes. Heart rate variability (HRV) is a measure of the beat-to-beat variations in heart rate. It is well recognised that, there is relation with HRV and alterations in autonomic balance. Heart rate variability have been used to determine the cardiac autonomic neuropathy in diabetes mellitus and predict survival after acute myocardial infarction.

Aim: We aimed to evaluate the relation between plasma troponin I levels and HRV in patients after successful PCI.

Material and methods: 33 (13 female, 20 male) patients have enrolled in this study before elective PCI. Mean age was 65,6±9 years. Clinical and angiographic parameters were recorded. 24 hour holter monitorisation was planned before precedure.

Results: Plasma troponin I levels increased after PCI (p=<0,001). Minimum heart rate increased (P=0,04), APC’s decreased (P=0,001) and IVR increased (p=0,04) after PCI. SDNN, PNN50, total power and HF decreased (P=0,01), LF/HF increased (P=0,01). There was relation between gender and ∆SDNN, ∆SDANN, ∆PNN50. There was relation between age and ∆SDNN, ∆PNN50, ∆RMSSD, ∆TAI, ∆LF/HF. There was relation between abdominal obesity and ∆LF/HF. There was relation between Hb levels and ∆PNN50, also plasma kreatinin levels and ∆HF. ∆LF/HF was changed in troponin (+) group significantly (p=0,01). There was relation between troponin I levels and ∆RMSSD (r=-0,38, p=0,02), ∆LF/HF(r=0,47, p=0,005) in univariate analysis. ∆LF/HF was found as independent variable (∆R2 =0,22, p=0,006) in univariate analysis.

Conclusion: Both holter and HRV parameters showed an increased sympathetic activity after PCI. The difference in HRV was significant in troponin (+) group. The relation with ∆KHD and troponin I might provide to predict higher troponin I levels.

Giriş: PKG sonrası işlem başarısı, hastane kalış süresini belirlemede ve tartışmalıda

olsa uzun dönem klinik son noktaları öngörmede muhtelif kardiyak markırlar kullanılmaktadır. PKG sonrası takipte kulanılan CK, CK-MB, troponin I ve troponin T arasında minör miyokard hasarını belirlemede troponinlerin üstünlüğü ispatlanmıştır. Troponinler arasında ise kronik böbrek yetersizliğinde yükselmemesi ve çapraz reaksiyon vermesine yol açan fetal antijenleri ortaya çıkmayan troponin I’ nın miyokard için daha spesifik olduğu kabul edilmektedir. KHD kalbin sempatik parasempatik dengesi hakkında bilği veren, kalp atımları arasındaki ilişkiyi zaman ve frekans bağımlı yöntemlerle inceleyen bir ölçümdür. KHD uzun yıllardır diyabetik kardiyak otonom nöropati tespitinde ve MI sonrası sagkalımı öngörmekte kullanılmaktadır.

Amaç: PKG’ in KHD’ e etkisi ve PKG sonrası ilk değerlendirmede üstün bir

biyokimyasal belirteç olan Troponin I düzeylerinin KHD ile ilişkisini incelemektir.

Gereç ve yöntem: Elektif şartlarda PKG planlanan 13’ü kadın (%40), 20’i erkek (%60),

ortalama yaş 65,6 ± 9 yıl olan 33 hasta çalışmaya alındı. PKG öncesi hastaların klinik ve anjiyografik özellikleri kaydedildi. İşlem öncesi ve sonrası, kalp ritminin takibi ile zaman alanlı KHD analizi için 24 saat holter monitorizasyonu ve frekans alanlı KHD analizi için 5 dk’lık spektral kayıtları alındı. Yine işlem öncesi ve sonrası kardiyak markırlar ölçüldü.

Bulgular: PKG sonrası troponin I arttı(p=<0,001). PKG sonrası minimum kalp hızı arttı

(P=0,04), AEA’ lar azaldı (P=0,001) ve İVR arttı (p=0,04). PKG sonrası SDNN, PNN50, Toplam güç ve HF azaldı (P=0,01), LF/HF arttı (P=0,01). Cinsiyetle ile ∆SDNN, ∆SDANN, ∆PNN50 arasında, yaşla ile ∆SDNN, ∆PNN50, ∆RMSSD, ∆TAİ, ∆LF/HF arasında, abdominal obezite ile ∆LF/HF arasında ilişki bulundu. Glukoz değerleri ile ∆LF ve ∆LF/HF arasında ilişki bulundu. Hb düzeyi ile ∆PNN50 ve kreatinin düzeyi ile ∆HF arasında ilişki bulundu. Troponin(+) grupta ∆LF/HF anlamlı olarak değişti (P=0,01).Tek değişkenli analizde troponin I düzeyi ile ∆RMSSD(r=-0,38, p=0,02), ∆LF/HF(r=0,47, p=0,005) ilişkili bulundu. Çok değişkenli analizde en önemli bağımsız değişken olarak ∆LF/HF bulundu(∆R2 =0,22, p=0,006). Troponin(+)’ lığını öngörmede ∆LF/HF kullanıldı, %16’ lık artma cut-off Değeri %90 sensivite ve %60 spesifite ile bulundu.

Sonuçlar: PKG sonrası hem holter hem KHD parametreleri artan sempatik etkinliği

gösterecek şekilde değişti. KHD’ deki değişim troponin (+) grupta daha belirgindi. ∆KHD ile Troponin I ilişkisi, troponin (+)’ liğini öngörmede ∆KHD’ nin

III. GİRİŞ VE GENEL BİLĞİLER

Koroner arter lümeninin genellikle bir ateromatöz plakla daralması yada tıkanması sonucu oluşan hastalıklara koroner arter hastalıkları denir. Aterosklerotik damar hastalığı yaşamın erken dönemlerinde başlar ve hayat boyu devam eder. Bu hastalıklar tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de başta gelen mortalite ve morbidite nedenleri arasındadır. Türk Erişkinlerinde Koroner arter Hastalığı Risk Faktörleri (TEKHARF) çalışması verilerine göre 2000 yılı itibariyle ülkemizde 2.000.000 koroner arter hastası vardır ve bu rakam 2010 yılında yaklaşık 3.400.000’e ulaşacaktır. Ülkemizde her yıl yaklaşık 65.000 kişi koroner arter hastalığına bağlı ani ölüm nedeniyle kaybedilmektedir. Aterosklerotik koroner arter hastalığı neden, tanı ve tedavisi son yüzyılın en önemli araştırma ve gelişme kaydeden konusudur.

Koroner arter hastalığının (KAH) tedavisinde kullanılan girişimsel yöntemler hastalığın tedavisinde devrim yaratmış, İlk defa 1977 yılında Gruentzig ve ark. tarafından KAH’nın tedavisinde balon anjiyoplasti yöntemi kullanılmıştır(1). 1986 yılında Puel ve ark. ise girişimsel KAH tedavisindeki en önemli ikinci buluş olan intrakoroner stent implantasyonunu gerçekleştirmişlerdir(2).

1. Kardiyak troponinler

İskelet ve kalp kasının kontraksiyonunda anahtar rolü oynayan aktin filamenti üç komponentten meydana gelmektedir. Bunlar F-aktin, tropomiyozin ve troponin molekülleridir. Aktin filamentinin esas yapısını çift sarmal şeklindeki F-aktin molekülü oluşturmaktadır. Tropomiyozin istirahat durumunda F-aktin zincirlerinin aktif bölgesini kapatarak aktin ile myozin arasında kontraksiyona neden olan etkileşmeyi önlemektedir. Troponin kompleksi ise 3 molekülden oluşmaktadır. Bunlar troponin T, I ve C’ dir(3). Troponin C kalsiyumu bağlayarak kontraksiyon olayını başlatırken, troponin I aktini bağlar ve istirahat sırasında aktin-miyozin etkileşimini inhibe eder. Troponin I aynı zamanda troponin kompleksinin tropomiyozine bağlanmasını sağlar. Bu hücrelerde kontraksiyon miyozin hafif zinciri-2’nin fosforilasyonu ile düzenlenmektedir. Ventrikül miyokardı 10.8 mg/gr troponin T içermektedir. Bu miktar, troponin I’nın iki katıdır(4). Bu da akut myokard enfarktüsü (AMI) sırasında neden troponin T’nin daha fazla yükseldiğini açıklar. Troponin T’nin molekül ağırlığı 33.000 dalton, troponin I’nın molekül ağırlığı ise 23.500 daltondur. Daha büyük olan troponin T akut myokard hasarı sonrası daha erken salınmaktadır. Her iki troponin de kontraktil elemente bağlı olmasına rağmen troponin T’nin %6-8’i, troponin I’nın ise %2.8-4.1’i serbest olarak sitoplazmada

bulunmaktadır. Dolayısıyla troponin T kanda daha hızlı ve daha fazla oranda yükselmektedir(5). Troponinlerin miyositlerdeki kontraktil elementten troponin T-I-C olarak salındığı, bu üçlü kompleksin ise dolaşımda yıkıma uğrayarak ikili troponin I-C kompleksi ile serbest troponin T oluştuğu öne sürülmüştür. Ayrıca serbest troponin T’nin sitoplazmadan da salınarak AMI sonrası serum troponin havuzuna katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Serbest troponin I’ nın serumda bulunmaması bu proteinin kandan hızla temizlendiğini veya diğer proteinlere bağlanmış olabileceğini düşündürmektedir. Troponin T’ nin kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda yükseldiği gösterilmiştir. Bu durumun sebebi olarak, kronik böbrek yetersizliğinde artmış fetal troponin T’ nin yanlış-pozitif tanıya yol açması öne sürülmüştür. Bazı çalışmalarda ise uzun süredir hemodiyalize giren hastalarda troponin T’ nin yüksek bulunmasının, subendokardiyal iskemi ya da üremik myokard hasarı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir(5). Kronik böbrek yetersizliğinde troponin I’ nın da yükselmesine rağmen orantısal olarak troponin T’ deki yükselmenin daha fazla olduğu bildirilmiştir. İskelet kası hasar modellerinde troponin T’ nin serumda tespit edilebildiği, troponin I’ nın ise sonradan oluşan fetal troponin I antijenleri olmadığı için tespit edilemediği, kalp kası için daha spesifik olduğu ve tanısal yanlış ihtimalinin daha az olduğu bildirilmiştir(4). Troponinlerin en önemli kullanım alanı AMI’ nün erken tanısıdır. Troponin T ve I’nın yatak başı kalitatif ve hızlı kitleri AMI tanısında kabul görmüştür. Troponin T saptanabilme sınırı 0.04 mg/L ve üst referans sınırı 0.1 mg/L’dir. Troponin I saptanabilme sınırı 0.02 µg/L olup halen kullanımda olan yirmiye yakın troponin I kitinde önerilen eşik değeri baz alınmalıdır, 0.1 µg/L üstündeki değerler tanısal olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalarda troponinlerin AMI’ ndeki duyarlılık ve özgünlüğünün diğer kardiyak enzimlerden daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Troponin T ve I’nın salınma kinetikleri birbirine benzemektedir. Her ikisi de AMI’ nden sonraki ilk 3 saat içerisinde yükselmeye başlarlar ve nekrotik miyokarddaki dejenere olmuş kontraktil aparattan salınmaya devam ederler. Troponin I’daki artış 7-10 gün, troponin T’deki artış ise AMI sonrası 10-14 gün devam eder(5, 6) ( Şekil I). Doğal olarak uzun plazma yarı ömürleri nedeniyle erken dönem reinfarktüs tanısında kullanılmazlar.

Farklı biyokimyasal parametrelerin zamansal gidişi

Bu uzamış süreler AMI’ nün gecikmiş tanısında faydalıdır. AMI sonrası troponin T’ nin salım kinetiği başarılı reperfüzyon olan ve olmayan hastalarda incelenmiştir. Başarılı reperfüzyonda görülen bifazik salınımdaki erken pik serbest sitoplazmik havuzun salınımına, geç pik ve süregelen salınım ise kontraktil elementteki bağlı kısmın salınımına bağlıdır. Reperfüzyon olmayan hastalarda ise troponin T’ nin devamlı salındığı gösterilmiştir. Troponin I’ nın salınımı ise muhtemelen serbest sitoplazmik kısmının çok az olmasına bağlı olarak monofaziktir. Myokard hasarından sonra troponin T’ nin nisbi konsantrasyonu troponin I’ dan daha yüksek olarak bulunmuştur. Bu durum troponin T’nin serbest sitoplazmik kısmının fazla olması ve serumda immünoreaktif fragmanının bulunması ile açıklanmıştır. Her iki troponin de normalde kanda bulunmamaktadır. Troponinlerin ölçümü AMI’ nden sonra miyokard hasarının yaygınlığı hakkındada bilgi vermektedir. Bir çalışmada sintigrafik olarak infarkt büyüklüğü ile troponin I ve T ölçümü arasında korelasyon saptanmıştır. Troponinlerin en önemli kullanım alanlarından biri de minör miyokard hasarının belirlenmesidir.

Serumda rutin kullanımda olan konvansiyonel biyokimyasal göstergeler normal bulunurken kardiyak troponinlerin yükselmesi minör miyokard hasarı olarak tanımlanmaktadır. İlk kez ST elevasyonsuz akut koroner sendromlularda (NSTE-AKS) saptanan ve daha sonra PKG sonrası da gündeme gelen bu durumlarda troponinlerin geri dönüşümlü iskemiye bağlı olarak sitoplazmik havuzdan mı salındığı yoksa mikroinfarktüs sonucu yapısal elemente bağlı kısımdan mı salındığı bilinmemektedir(9). Yan dal tıkanması veya distal embolizasyona bağlı olarak miyokardın oksijen ihtiyacı ile oksijen sunumu arasında ani bir dengesizliğin olduğu, bunun ise miyokardda küçük nekroz alanlarının oluşmasına katkıda bulunduğu öne sürülmektedir. Yapılan diğer bazı çalışmalarda bu artıştan sorumlu olan faktörler uzamış balon süresine bağlı iskemi ve nekroz, yan dal oklüzyonu, tıkayıcı diseksiyon gibi işlem komplikasyonları, trombotik ve aterosklerotik materyalin distal embolizasyonu olarak özetlenmiştir(10, 11, 12). Artmış troponin değerleri olan hastalar kardiyak komplikasyonlar ve ölüm açısından artmış risk altındadırlar. Bu artış, kreatin kinaz MB bandı (CK-MB) artışı görülmeyen hastalarda da saptanmıştır. Kandaki troponin T ve I seviyeleri ile ölüm riski arasında doğrusal bir ilişki vardır. Troponin düzeyi arttıkça ölüm riski de artar. Uzun dönem prognozda kötüleşmeye neden olan esas olayın küçük nekroz alanlarında oluşan mikro-reentry dairelerine bağlı ventriküler aritmiler olduğu öne sürülmektedir. Bir diğer olasılık mikroembolilerin kollateral damarlarda akımı engelleyip diğer tıkalı damarlarda iskemiyi potansiyalize etmesi ve bunun ventriküler aritmi ve daha büyük enfarktüs için yatkınlık oluşturmasıdır. Troponin T ve I yalnızca enfarktüs tanısında değil aynı zamanda NSTE-AKS hastalarında risk belirlemesinde ve yüksek riskli hastalarda tedaviyi yönlendirmede faydalıdır. Kardiyak troponin I ve T, serum kreatin kinaz (CK) ve CK MB göre miyokart hasarının daha duyarlı ve özgül biyolojik belirteçleridir(7, 8). NSTE-AKS hastalarda, AMI hem erken hem de geç dönem tanısında kardiyak troponinlerden sıklıkla faydalanılmaktadır.

2. Kalp hızı değişkenliği

Tanım olarak zaman içerisindeki sinüs hızındaki siklik değişiklikler olarak tanımlanır(12, 13). Klinik önemi ilk olarak 1965’ te Hon ve Lee tarafından fetal distres sendromu olan bir fetusta tanımlanmıştır(12, 14). Sayers ve ark. 30 yıl önce kalp sinyallerinde atımlar arasında izlenen fizyolojik ritme dikkat çektiler(14-15). 1970 lerde Ewing ve ark. diyabetik hastalarda Kalp hızı değişkenliği’ nin (KHD) azaldığını tespit

infarktüsden (MI) sonra ölüm riskinin yüksekliği ile azalmış KHD arasında ilişki olduğu ilk kez 1977 yılında Wolf ve arkadaşları tarafından gösterilmiştir(17). Sinüs düğümü düzeyindeki tonik otonomik etkileşimlerin dolaylı bir göstergesi olan KHD, kalbin nöral kontrolünün bir göstergesi olarak kullanılmakta, sempatik parasempatik denge hakkında bilgi verdiğinden kardiyak otonom tonusün bir ölçüsü ve kardiyorespiratuar sistemin bir göstergesi kabul edilmektedir(18). Hızla genişleyen kullanım alanı bulan KHD’ nin klinik kullanımı ön planda kardiyak incelemeler olmakla beraber felç, multipl skleroz, diyabet, alkolizm, kanser, glokom gibi hastalıklar ve neonatal yaş belirlenmesi gibi otonom işlev değerlendirmesidir ve her geçen gün farklı alanlarda kullanımı araştırılmaktadır. Güncel yaklaşımda ise özellikle iki grup; MI geçirmiş hastalar ve diyabetik hastalarda kullanılmaktadır.

AMI sonrası KHD’de tespit edilen azalmanın, mortalite ve aritmiye bağlı komplikasyonlar açısından değerli bir belirleyici olduğu gösterilmiştir. KHD’nin bu belirleyiciliği, diğer postinfarktüs risk faktörlerinden bağımsızdır, AMI geçirenlerde mortaliteyi öngörmede, ejeksiyon fraksiyonu (EF) kadar değerli bulunmuştur(20-21). Kardiyovasküler olay ya da ani ölüm için risk artışını göstermekte kullanılmaktadır. KHD’deki azalma, ventriküler aritmilerin ve kardiyak ani ölümlerin patogenezi ile yakından ilişkili olan baskılanmış vagal aktivitenin göstergesidir(13-22).

Diabetes mellitusun (DM) sık ve erken gözlenen komplikasyonlarından olan otonomik nöropatide hem sempatik, hem de parasempatik küçük sinir liflerinde nöronal dejenerasyon izlenir. Klinik nöropati bulguları ortaya çıktıktan sonra beklenen 5 yıllık mortalite yaklaşık %50 civarındadır. Bu nedenle subklinik otonomik fonksiyon bozukluğunun KHD analizi ile erken dönemde belirlenmesi, hem risk analizi hem de tedavi planı açısından önemlidir(16).

Son zamanlarda perkutan koroner girişimlerin (PKG) etkileri ve başarısındaki faktörler kardiyolojinin en çok çalışılan konularından biri olmasına rağmen, 25 yıldır özellikle aritmi riskini belirleme amacıyla non-invaziv metod olarak kullanılan KHD’ne PKG’in etkisi çok az çalışılmıştır.

Bu az sayıdaki son yıllardaki çalışmalarda PKG sonrası sempatik aktivitenin arttığı, genel KHD’ nin ilk önce azaldığı sonra arttığı gösterilmiştir(23). Yine başka bir çalışmada başarılı PKG sonrası kalbin otonomik kontrolünün düzeldiği, 2 hafta sonra parasempatik kontrolünün arttığı, işlemden 12 ay sonra bile otonom kontroldeki faydalı etkinin sürdüğü gösterilmiştir(24). Küçük bir hasta grubu ile PKG sonrası restenozu öngörmede KHD parametreleri anlamlı bulunmamıştır(25). Başarılı PKG sonrası

egzersiz çalışmasına alınan ve alınmayan hastalarda KHD değerlendirilmiş, egzersiz çalışmasına alınan hastalarda kardiyak parasempatik modülasyonda artma gözlenmiştir(26). AMI sonrası konvansiyonel tedavi veya reperfüzyon tedavisi alan gruplarda KHD’ nin prognostik değeri değerlendirilmiş, spontan ventriküler aritmi öngörmede prognostik değeri bulunmuş ama reperfüzyon sonrası mortalite riski azalması bakımından kullanımı anlamlı bulunmamıştır(27). Stabil KAH bulunan ve sol ventrikül fonksiyonları korunmuş hastalarda kardiyovasküler istenmeyen olay sıklığı deprese KHD parametreleriyle ilişkili bulunmuştur(31). Kronik total tıkalı koroner arter ve onunla ilişkili miyokardiyal segmenti akinetik olan hastalarda dobutamin stres eko yapılarak kontraktilitede artma olan ve olmayan iki gruba ayrılmış, bu hastalarda KHD çalışılmış ve 6 ay sonunda ilk grupta KHD’de düzelme gözlenmiştir(28). PKG sonrası KHD düzelme süresini karşılaştıran bir başka çalışmada uzun sürede KHD parametrelerinin normale yaklaştığı gözlenmiştir(30). Yine primer PKG sonrası KHD ile sol ventrikül remodeling ve klinik son noktaları öngörmede çalışmalar yapılmış özelikle koroner revaskülarizasyonda gecikme ve MI yayılımı KHD’ ni azaltan anahtar faktörler olarak bulunmuştur(29).

KHD frekans ve zamana dayalı olmak üzere iki şekilde analiz edilen, girişimsel olmayan bir testtir(13).

Kalp Hızı Değiskenliği Ölçüm Yöntemleri: I. Zaman alanlı metodlar

a. İstatistiksel b. Geometrik

II. Frekans alanlı metodlar a. Kısa süreli kayıtlar

I. Zaman alanlı metodlar:

Yirmidört saatlik EKG kayıtlarındaki normal atımlar arasındaki intervallerin analizi esasına dayanır. Zaman-alanlı yöntemde istatistiksel ve geometrik ölçümler yapılmaktadır. İstatistiksel ölçümlerde sinüs ritmindeki kesintisiz EKG kaydında; her QRS kompleksi, ardışık QRS kompleksleri arasındaki süre (NN aralığı) veya anlık kalp hızları belirlenir, ortalama NN aralığı, ortalama kalp hızı, en uzun ile en kısa NN aralığı arasındaki fark gibi çeşitli değişkenler hesaplanır(13-18).

Ia. İstatistiksel metodlar

Özellikle uzun süreler boyunca (geleneksel olarak 24 saat) kaydedilmiş olanlar olmak üzere, anlık kalp hızları veya siklus mesafeleri dizisinden daha karmaşık istatistiksel zaman-anlamlı ölçümler hesaplanabilir. Hesaplanan en basit değişken NN mesafesinin standart derivasyonu Standard deviation of the NN interval (SDNN), yani varyansın kareköküdür. Varyans matematiksel olarak spektrum analizinin toplam kuvvetine eşit olduğundan, SDNN kayıt süresindeki değişkenlikten sorumlu tüm siklüs bileşenlerini yansıtır. Ancak SDNN değerlerini (ve benzer şekilde diğer KHD ölçümlerini) belirlemek için kullanılan kayıtların süreleri standardize edilmelidir. Kısa dönemli 5 dakikalık kayıtlar ve nominal 24 saatlik uzun dönem kayıtlar uygun seçenekler olarak görünmektedir. SDNN kayıt süresinden etkilenmekte olup kayıt süresi azaldıkça değerler azalırken, kayıt süresi arttıkça artış gösterir. Dolayısıyla farklı sürelerde alınan EKG kayıtlarındaki SDNN değerlerinin karşılaştırılması doğru değildir. Standard deviation of the average NN interval (SDANN), SDNN indeksi, Root-mean-square successive difference (RMSSD), the number of differences of successive NN intervals greater than 50 ms (NN50), percentage of differences of successive NN intervals greater than 50 ms (pNN50) diğer zaman alanlı ölçümlerdir(13). SDNN, SDANN, SDNN indeksi NN intervallerinden doğrudan hesaplanabilen kaba ve basit ölçümlerdir. RMSSD, NN50, pNN50 ise NN intervalleri arasındaki farktan hesaplanan kısa süreli ölçümlerdir. (Tablo I)’ de genel özellikleri belirtilmektedir. RMSSD, NN50, pNN50 parametreleri kalp hızında oluşan yüksek frekanslı değişiklikleri gösterir. Vagal yoldan düzenlenen otonom tonustaki değişiklikleri yansıtırlar. Kalp hızındaki diurnal ve diğer etkenlerden kaynaklanan değişikliklerden tamamen bağımsızdırlar(14-15).

Ib. Geometrik metodlarNN mesafeleri dizisi geometrik bir modele de dönüştürülebilir.

dönüştürülmesinden elde edilen bir parametredir(14-15). NN aralıklarının dağılım yoğunluğunun, maksimum dağılım yoğunluğu değerine bölünmesiyle elde edilen dağılım yoğunluğu integralidir. Total varyansı yansıtır. Yüksek frekanslardan ziyade düşük frekanslardan etkilenir. Doğru değerlendirme için yeterli sayıda NN intervali olmalıdır. En az 20 dakikalık, tercihen 24 saatlik kayıt gerekir(15).

Zaman alanlı parametrelerin çoğunun arasında yakın ilişki vardır. Zaman-alanlı ölçümler için SDNN (total varyans), SDANN (uzun süreli değişiklikler), RMSSD (kısa süreli değişiklikler), NN50 ve pNN50 (kısa süreli değişiklikler), HKD triangular indeksin (total varyans) değerlendirilmesi önerilmektedir. Bunlar içinde RMSSD’nin pNN50 ya da NN50'ye istatistiksel üstünlüğü vardır. Zaman alanlı ölçümlerde sağlıklı sonuç alabilmek için 24 saatlik uzun kesitlerin alınması, standart koşulların sağlanması gerekmektedir. Bu durum tetkik süresinin uzamasına ve hasta uyumunun zorlaşmasına neden olmaktadır (15).

Sık kullanılan kalp hızı değişkenliği zaman ölçütleri Tablo I

II. Frekans alanlı metodlar:

1960’lardan bu yana çeşitli spektral yöntemler uygulanmaktadır. Frekans-alanlı ölçümler gücün hangi frekanslarda dağıldığı ile ilgili bilgiler verir. Analiz için non-parametrik veya parametrik uygun matematiksel yöntemler kullanılmalıdır. Non-parametrik yöntemler algoritmin basit, işlemin hızlı olması nedeni ile tercih

edilebilir. Bunun yanında parametrik yöntemlerin avantajları, spektral bileşenlerin daha düzenli olması, tetkik süresinin kısa olması, işlem sonrası yüksek ve düşük frekans bileşenlerinin kolay hesaplanması, standart koşulların daha kolay sağlanması, hasta uyumunun kolaylaşması ve az sayıdaki örnekle bile daha doğru bir sonuç vermesi olarak özetlenebilir (14) (tablo II).

IIa. Kısa kayıt frekans-alanlı ölçümler: 2-5 dakikalık kayıtlardan elde edilen üç

parametre vardır. Bunlar; çok düşük frekans (VLF; 0.003-0.04 Hz), düşük frekans (LF; 0.04-0.15 Hz) ve yüksek frekans (HF; 0.15-0.4 Hz) parametreleridir. Otonomik sinir sistemindeki değişikliklere bağlı olarak bu parametrelerde farklılıklar gözlenir. Ancak VLF bileşeninin fizyolojik etkileşimleri tam bilinmemektedir. Bu nedenle VLF’deki değişikliklerin yorumlanması güçtür(13). LF veya HF güçlerinin, total güçten VLF gücünün çıkartılmasıyla elde edilen değere bölünmesinden çıkan sonuca normalize edilmiş ünite (nu) denir. Normalizasyon ile total güçteki değişikliklerin ve çevresel etkilerin LF ve HF üzerine etkisi minimuma indirilmiş olmakta ve sonuçlar daha sağlıklı bir şekilde yorumlanabilmektedir. VLF, LF ve HF güç bileşkelerinin birimi milisaniyekare (ms2) iken, normalize edilmiş LF (nLF) ve normalize edilmiş HF (nHF)’ nin birimi normalize edilmiş ünite (nu) şeklindedir (13). (Şekil II).

IIb. Uzun kayıt frekans-alanlı ölçümler: 24 saatlik kayıtlardan da çok çok düşük

frekans (ULF). VLF, LF ve HF parametreleri elde edilebilir. 24 saatlik spektrumun eğimi spektral değerlerin doğrusal uygunluğuna göre logaritmik bir skala üzerinde değerlendirilebilir(13). Uzun süreli kayıtlarda durağanlık (sabitlik) problemi sıklıkla tartışılmaktadır. Kalbi etkileyen tüm çevresel etkenlerin belirli bir frekansta değişmeden kalması halinde frekans-alanlı KHD parametreleri değerlendirmeye alınmalıdır. Uzun süreli kayıtta LF ve HF parametrelerine etki eden fizyolojik mekanizmaların sabit kalması beklenemez. Yirmidört saatlik kaydın tümünün incelenmesinden elde edilen spektral parametreler ya da 24 saatlik kaydın tümünün beşer dakikalık periyodlarından elde edilen spektral parametrelerin ortalaması alındığında benzer LF ve HF değerleri

elde edilebilir. Ancak bu ortalama değerler otonomik denge hakkında ayrıntılı bilgi vermekte yetersiz kalmakta ve bu nedenle frekans-alanlı ölçümler için kısa süreli kayıtlar tercih edilmektedir(13) ( Şekil III).

Kalp hızı değişkenliği frekans ölçütleri

Kalp hızı değişkenliğinin spektral analizi ile sinus nodu üzerine nöral mekanizmaların etkilerini anlama imkanı bulunmuştur. Spektral analiz bileşenlerini sırası ile ele alırsak;

• Yüksek frekans (HF); 0.16–0.40 Hz arasında izlenir. Bu bileşenin, deneysel ve klinik çalışmalarla solunum sırasında gözlenen efferent vagal (parasempatik) aktivitenin(solunumsal sinüs aritmisi) majör belirleyicisi olduğu gösterilmiştir(13-19). • Düşük frekans (LF); 0.04–0.15 Hz arasında izlenir. Bazı araştırmacılar bu bileşeni sempatik aktivitenin göstergesi olarak kabul ederken, bir grup ise hem sempatik hem de vagal etki altında olduğunu düşünmektedir. Bu çelişki sempatik eksitasyonla beraber bazı koşullarda LF bileşeninin mutlak gücünde azalma gözlenmesindendir. Bu noktada sempatik aktivasyon sonucu gelişen taşikardiye, genellikle toplam güçte göze çarpan bir azalmanın eşlik ettiği, tersi bir durumun ise vagal aktivasyon sırasında gözlenildiği bilinmektedir(13).

• Çok düşük frekans (VLF); 0.003–0.04 Hz arasında izlenir. Bu bileşen fizyolojik olarak oldukça az tanımlanabilmiştir. Uzun süreli kontrol mekanizmaları (hümoral faktörler, ısı, diğer yavaş bileşenler) ile ilişkili olduğu sanılmaktadır. KHD’ne neden olan özgül fizyolojik bir süreç ile ilişkilendirilememiştir(13).

• LF/HF oranı; 3 ana bileşen dışında ele alınması gereken bir başka parametredir. LF ve HF arasında karşılıklı bir ilişki mevcuttur. LF’nin HF’ye oranı, sempatovagal dengeyi yansıtmaktadır(13). Bazı araştırmacılara göre bu oran sempatik sistemin etkileri için de gösterge olarak alınabilmektedir.

Son olarakta Avrupa Kardiyoloji Derneği, Kuzey Amerika Elektrofizyoloji ve Pacing Derneği tarafından birlikte hazırlanan KHD klavuzunda zaman ve frekans bağımlı parametrelerin normal değerleri belirlenmiştir(13)(Tablo III).

Kısa kayıt frekans-alanlı ölçümler’ in spektral dağılımı

Kalp Hızı Değişkenliği indekslerinin normal değerleri Uzun kayıt fekans-alanlı ölçümlerin spektral dağılımı

Şekil III Tablo III

IV. AMAÇ

Bizim planladığımız çalışmanın amacı PKG’ in KHD’ e etkisi ve PKG sonrası ilk değerlendirmede üstün bir biyokimyasal belirteç olan Troponin I düzeylerinin KHD ile ilşkisini incelemektir.

V. GEREÇ VE YÖNTEMLER

1. Hasta seçimi ve risk faktörlerinin tanımlanması

Hastanemizde 23.7.2008 tarih ve 648 sayılı TC. İstanbul Bilim Üniversitesi Etik Kurul Kararına istinaden 01.10.2008 ile 20.12.2008 tarihlerinde elektif şartlarda PKG

yapılması planlanan araştırmaya, alınma kriterleri ve dışlanma kriterlerine uyan

( Tablo IV ve Tablo V) 33 hasta [13’ü kadın (%40), 20’i erkek (%60), ortalama yaş

65,6 ± 9 yıl] çalışmaya alındı.

Çalışmaya alınan bütün hastaların demografik özellikleri ve koroner anjiyografileri incelenerek lezyon özellikleri kayıt altına alındı.

Dışlanma kriterlerinde belirtildiği gibi AmerikanDiyabet Cemiyeti (ADA) kılavuzuna uygun olarak DM (açlık glukozu > 126 mg/dl ve tokluk 2. saat ≥200 mg/dl) KHD’i düşürdüğü için dışlandı ama bozulmuş açlık glukozu (BAG) olanlar (açlık glukozu 100-126 mg/dl arası) ve bozulmuş glukoz toleransı (BGT) olanlar ( tokluk 2. saat glikozu 140-200 mg/dl arası) çalışmaya alındı.

Avrupa kardiyovasküler hastalıklardan korunma kılavuzuna uygun olarak (KAH bulunan hastalar için tavsiye edilen tedavi hedefleri uyarlanarak), total kolesterolün >175 mg/dl veya LDL kolesterolün ≥100 mg/dl ölçülmesi veya hastanın lipid düşürücü ilaç tedavisi alıyor olması hiperlipidemi (HL) olarak kabul edildi (32). HDL kolesterol değerinin erkeklerde <40 mg/dl ve kadınlarda <45 mg/dl ölçülmesi HDL düşüklüğü olarak kabul edildi. Trigliseridin >150 mg/dl büyük olması trigliserid yüksekliği olarak kabul edildi.

Ölçülen vücut kitle indeksi (VKİ)’ nin 30’ un üzerinde olması obezite olarak kabul edildi. Ölçülen bel çevresinin erkeklerde >94 cm ve kadınlarda >80cm üzerinde olması abdominal obezite olarak kabul edildi

Hipertansiyon (HT); Joint National Committee VII (JNC VII) kılavuzuna uygun olarak, sistolik kan basıncının >140 mmHg veya diastolik kan basıncının >90 mmHg olması veya hastanın tansiyon düşürücü ilaç kullanıyor olması ile tanımlandı (33)

Aile hikayesi, birinci derecede erkek akrabalarında 55 yaşından küçük, kadın akrabalarında 65 yaşından küçük KAH öyküsü varlığı, aile öyküsü varlığı şeklinde tanımlandı (34).

Sigara kullanımı sorgulanarak, son iki yıldan daha kısa sürede sigarayı bırakmış, yada halen sigara kullanmakta olan hastalar sigara içen olarak kabul edildi.

Hastaların mevcut medikal tedavisine devam edildi. KAH güncel tedavisinde çok önemli olan beta bloker (metoprolol + karvedilol kullanımı %100) ve Anjiyotensin converting enzim inhibitörleri (ACE inh), Anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB) (ikisinin birlikte kullanım oranı %90) KHD’ ni artırdığı bilindiği halde kullanımına ara verilmedi(14).

Yakın tarihte geçirilmiş MI (<6 ay) dışlanma kriteri olarak alınmasına ek olarak işlem öncesi kardiyak markırlarda yükselmeye neden olan akut koroner sendromlarda çalışmaya alınmadı. Çalışma dizaynı (Şekil IV) de ayrıca özetlendi.

Bütün hastalardan işlem öncesi ve sonrası Hemogram, Bun, Kreatinin, CK, CK-MB, Troponin I biyokimyasal ölçümleri için kan alındı.

Hastalardan İşlem öncesi ile sonrasında kalp ritminin takibi ve zaman bağımlı KHD analizi için 24 saatlik holter monitorizasyonu ve frekans bağımlı KHD analizi içinde 5 dk’ lık spektral kayıtlar alındı.

2. Biyokimyasal ölçümler

Troponin I değeri 50 µlt serum kullanılarak invitro VIDAS® analyser cihazında VIDAS ® TROPONIN I Ultra, USA kitiyle kantitatif olarak ölçüldü sonuçlar ng/ml olarak elde edildi. Kitin özelliği nedeniyle troponin I’ nın 0.02 µg/L altındaki değerleri negatif kabul edildi. Troponin I’ nın 0.02 µg/L’ den yüksek olduğunda değerler kantitatif olarak ölçüldü.

CK ve CK-MB değeri 50 µml serum kullanılarak invitro Cobas® 6000 cihazında CKL ve CKMBL Roche, USA kitiyle kantitatif olarak ölçüldü. Sonuçlar U/l olarak elde edildi.(normal değerler CK; kadın 0 – 140 U/l, erkek 0 – 170 U/l, CK-MB; 0-24 U/l) Tokluk kan şekeri için kan örneği, hastalara verilen 400 kalorilik kahvaltıdan 2 saat sonra alındı. Tanı koyulmamış DM’ li hastaların tespiti için açlık ve tokluk kan şekeri ölçümü için alınan kan 3500 devirde 10 dakika santrifüje edildikten sonra elde edilen serumdan glukoz oksidaz yöntemiyle ölçüldü. Total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol, trigliserid enzimatik yöntemlerle ölçüldüler. Bun aynı şekilde müdahale edildikten sonra üreaz ile kreatinin ise alkalin pitrat nondeproteinizasyon endpoint ile

Alınma kriterleri  Elektif şartlarda PKG uygulanan hastalar  30-85 yaşları arasındaki hastalar

 PKG öncesi ve sonrası 24 saatlik holter ve 5 dk’lık frekans bağımlı ölçüm alınanlar

Dışlanma kriterleri

 Yakın tarihte geçirilmiş MI (<6 ay) ya da koroner arter bypass öyküsü olması  Diyabeti olan hastalar

 Kronik renal yetersizliği olan hastalar (Kreatin>2 mg/dl)  Kronik karaciğer hastalığı olan hastalar

 Ciddi kalp kapak hastalığı olan hastalar

 Alınan holter kayıtlarında anormal vuruların (AES, VES. vb) temizlenmesi, kaydedilen R dalgalarının en az %85’nin normal R vurusu olması, bunların sağlanamadığı kayıtlar

 5 dakikalık Frekans bağımlı ölçümlerde alet artefaktı ve ses artefaktı olması  Daha önceden bilinen sol ventrikül EF düşüklüğü(< %40)

 Kalp ritminin sinüs dışı olması

 Heparin, aspirin ya da klopidogrele kesin kontrendikasyonu olan hastalar

Tablo IV

3. Holter monitorizasyonu

Tüm hastalar işlem öncesi ve sonrası, EKG Holter sistemi NOVACOR® _{vista plus.} (NOVACOR® _{S.A- France ) ile 24 saat süreyle monitörize edildi. Kayıtlar bilgisayar} ortamına aktarılarak önce Holter programı Holtersoft ULFIMA version 2.4.4 (NOVACOR® S.A - France ) ile analiz edildi. Sonrasında kayıtlar görsel olarak incelendi ve parazitli bölgeler analiz dışı bırakıldı.

4. KHD analizi

KHD zaman bağımlı parametreleri ( SDNN, SDANN, PNN50, RMSSD, Triangular indeks); Holter programı aracılığıyla 24 saatlik EKG kayıtları üzerinden, otomatik olarak hesaplandı. KHD KHD Troponin I Holter Holter Troponin I PKG PKG PKG PKG PKG PKG Klinik özellikler Anjiyografik özellikler ∆KHD

İlişki

KHD frekans bağımlı parametreleri (toplam güç, LF, HF, LF/HF); Klemp uçlu bipolar XYZ hasta kablosu, EKG Master USB cihazı (tepa® Ltd, Türkiye) kullanılarak elde edilen veriler, HiRes ve WinEKG Pro XYZ yazılımları (tepa® Ltd, Türkiye) kullanılarak hesaplandı. Amerikan kalp birliği tarafından 1996’ da yayınlanan kılavuza uygun olarak sessiz, dış uyaranlara kapalı bir odada, sabah saat 09 - 11 arasında, kayıtların en az 5 dk olmasına dikkat edildi (Tablo I-II).

5. Koroner anjiyografi değerlendirilmesi ve PKG

İşlem kararı en az iki girişimsel kardiyolog [Amerikan kardiyoloji koleji / Amerikan

kalp birliği (ACC/AHA) kılavuzuna uygun olarak, yetişkin kateterizasyonu 300 vaka / yıl, yetişkin PKG prosedürleri ≥ 75 fakat ≤ 1000 vaka /yıl] ve

kardiyovasküler cerrah ile izlenerek PKG kararı alındı. Majör epikardiyal koroner arter segmentlerinde, %50 veya üzerinde darlık yapan lezyonlar, anlamlı darlık olarak kabul edildi. Hasta damar sayısı, hangi damar veya damarlara girişim yapılacağı, girişim yapılacak lezyon sayısı kaydedildi. Lezyon özellikleri ACC/AHA koroner lezyon sınıflaması(35) (Tablo VI) (Birden fazla koroner lezyona girişim yapılan vakalarda daha kompleks olan lezyon temel alındı) ve Epikardiyal koroner arterlerdeki akım ise The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) koroner akım sınıflaması ile değerlendirildi (36)(Tablo VII).

Hastalar en az 6-8 saat açlıktan sonra işleme alındı. Bütün hastalar PKG hakkında bilgilendirildi, imzaları alındı. PKG öncesinde, 300 mg aspirin ve yükleme dozunda (600 mg) klopidogrel verildi. Rutin sedasyon prosedürü ve lokal anestezi uygulandı. Görüntüleme için, Philips Integris sistemi ve Philips H3000 ve H5000 cihazları kullanıldı. PKG femoral arter yolu kullanılarak yapıldı. Guiding kateter yerleştirildikten sonra, işlem öncesi anjiografik görüntüler elde edildi. Tüm hastalara, non-iyonik kontrast madde kullanıldı. Sonrasında, 10000 U heparin, intravenöz (IV) yolla uygulandı. Her saat, ek 5000 ü heparin IV tekrarlandı. Lezyonun distaline, 0.014 inç kılavuz tel ile geçildi, lezyonun bulunduğu segmente ve referans çapına uygun olarak seçilen balon sonrası stent veya direkt stentleme yoluyla, girişimsel kardiyoloğun uygun gördüğü sıra ile lezyon dilate edildi. İşlem öncesi veya işlem esnasında, gerekirse nitrogliserin, trofiban (10μg/kg bolus dozunu takiben, en az 24 saat süresince 0.15 μg/kg/dak dozunda infüzyon şeklinde) uygulandı.

İşlem başarısının değerlendirilmesi; Anjiyografik olarak koroner darlığın eğer stent implantasyonu uygulandıysa %20’nin altına indirilmesi ( hastaların %100’ ne stent

uygulandı), işlem sırasında mekanik komplikasyonları (diseksiyon, ani koroner tıkanma, yan dal oklüzyonu, no-reflow fenomeni, intrakoroner trombüs, distal embolizasyon) görülmemesi yada klinik olarak ölüm, miyokard infarktüsü (MI) veya acil koroner arter by-pass greftlemesi (KABG) ihtiyacı olmaması olarak tanımlandı.

No-reflow fenomeni epikardiyel koroner arterde lüminal açıklığın tam olarak sağlanmasına rağmen TIMI 3 koroner akımın sağlanamaması olarak tanımlandı.

PKG sonrasında koroner arter distalinde gelişen lüminal dolma defektleri distal embolizasyon olarak değerlendirildi.

Çalışmaya alınan hastaların %100’ de; klinik darlığın %0’ a indiği, TIMI 3 akım olduğu, yan dal oklüzyonu ve diğer mekanik komplikasyonların görülmediği kaydedildi. Klinik olarakta hastalarda ölüm, MI, koroner arter bypass gereksinimi olmadı.

6. İstatistiksel analiz

Çalışmamızda sonuçlar, ortalama ± standart sapma olarak gösterildi. Sürekli değişkenleri karşılaştırmak için, student t-testi, holter bulguları normal dağılım göstermediği için logaritmik transformasyon yapıldıktan sonra nonparametrik olarak analiz edildi. Kategorik değişkenler için ki kare ve Fisher Exact ki kare testi kullanıldı. Korelasyon analizi için, Pearson korelasyon katsayısı (r) hesaplandı. Korelasyon katsayısı |0 ile 0.25| arasında olanlar; düşük derecede, |0.25 ile 0.50| arasında olanlar; orta derecede, |0.50 ile 0.75| arasında olanlar; güçlü derecede, |0.75 ile 1| arasında olanlar; çok güçlü derecede korele olarak tanımlandı. Birden fazla sürekli değişkenin karşılaştırılmasında Oneway Anova testi kullanıldı. Grupların kendi içlerinde birbirleriyle kıyaslaması için Tukey metodu uygulandı. Stepwise logistic regresyon analizi ile bağımsız değişkenler belirlendi. ∆LF/HF’ nin troponin(+)’ liğini öngördürücü gücü; pozitif ve negatif prediktif değerleri “receiver operator curve” (ROC) analizi yapılarak test edildi. P değerinin 0.05’in altında olması, anlamlı olarak kabul edildi. Tüm hesaplamalar, SPSS 15 “Statistical Package for Social Sciences” istatistik programı kullanılarak yapıldı.

ACC/AHA koroner lezyon sınıflaması

TİP A

TİP B

TİP C Tablo VI

VI. BULGULAR

1. Hastaların klinik özellikleri

Çalışmaya alınan hastaların 20’ i (%60) erkek, 13’ ü (%40) kadındı. Ortalama yaş 65,6±9,7 idi. Risk faktörleri değerlendirildiğinde, hastaların 30’ da (%90) HT, 21’ de (%63) bozuk glukoz düzeyleri (15’ de %45 BAG ve 6’ da %18 BGT), 30’ da (%90) hiperkolesterolemi, 32’ de (%96) LDL yüksekliği, 17’ de (%51) HDL düşüklüğü, 18’ de (%54) trigliserid yüksekliği, 9’ da (%27) aktif sigara kullanımı, 15’ de (%45) aile hikayesi, 27’ de (%81) abdominal obezite, 13’ de (%39) obezite vardı. İşlem öncesi Hemoglobin değeri ortalama 13,06±1,5, kreatinin değeri ortalama 0,99±0,4 dü

(TabloVIII).

Hastaların klinik özellikleri Değişken n: 33 Yüzde(%) Cinsiyet Erkek Kadın 20 13 %60 %40 Yaş 65,64±9,7 VKİ (kg/m²) 28,15±2,65 Abdominal obezite 27 %81 Aile hikayesi 15 %45 Hipertansiyon 30 %90

Glukoz değerleri Normal

BAG BGT 12 15 6 %36 %45 %18 Sigara hikayesi 9 %27 Total Kolesterol 224,3±47,2 %90 LDL 134,3±47,3 %96 HDL 44,2±11,1 %52 Trigliserid 172,7±95,8 %55 Hemoglobin 13,06±1,50 Kreatinin 0,99±0,4

VKİ: Vücut Kitle İndeksi, BAG: Bozulmuş Açlık Glukozu, BGT: Bozulmuş Glukoz Toleransı

2. Hastaların koroner anjiyografik özellikleri

Hastaların koroner anjiyografileri değerlendirildiğinde, 27’ de (%81) tek damar, 5’ de (%16) iki damar, 1 (%3) hastada üç damar hastalığı vardı. Lezyonların damarsal dağılımı, 11’ de (%34) sol ön inen koroner arter (LAD) lezyonu, 8’ de (%24) sirkumfleks koroner arter (CXA) lezyonu, 8’ de (%24) sağ koroner arter (RCA) lezyonu, 1’ de (%3) LAD+CXA lezyonu, 4’ de (%12) LAD+RCA lezyonu, 1 (%3) hastada ise 3 damarda lezyon vardı. Girişim yapılan lezyon sayısı, 24’ünde (%72) tek lezyona, 6’ sında (%19) iki lezyona, 2’ sinde (%6) üç lezyona, 1 (%3) hastada ise dört lezyona girişim yapıldı. Lezyon özellikler, 4’ü (%12) tip A lezyon, 23’ ü (%69) tip B lezyon, 6’ı (%19) tip C lezyondu. İşlem öncesi koroner akım değerlendirildiğinde, 3’ de (%9) TIMI II akım, 30’ da (%91) TIMI III akım mevcuttu. Hastaların koroner anjiyografik özellikleri Tablo IX özetlendi.

Hastaların koroner anjiyografik özellikleri Değişken n: 33 yüzde (%) KAH yaygınlığı Tek damar İki damar Üç damar 27 5 1 %81 %16 %3 Hedef damar LAD CxA RCA LAD+CxA LAD+RCA 3 damar 11 8 8 1 4 1 %34 %24 %24 %3 %12 %3

İşlem öncesi TIMI II III 3 30 %9 %91 Lezyon tipi A B C 4 23 6 %12 %69 %19

Girişim yapılan lezyon sayısı 1 2 3 4 24 6 2 1 %72 %19 %6 %3

LAD: Sol ön inen koroner arter, CxA: Sirkumfleks koroner arter, RCA: Sağ koroner arter, TIMI: The Thrombolysis in Myocardial Infarction

3. İlaç kullanımı

Hastaların ilaç kullanımı değerlendirildiğinde, tamamında aspirin ve klopidogrel, 4’ ünde (% 12) heparin, 31’ de (%93) nitrat, 28’ de (%85) beta bloker, 5’ de (%15) karvedilol, 25’ de (%75) ACE inh. , 5’de (%15) ARB, 10’ da (%30) Kalsiyum kanal blokerleri (KKB), 32’ de (%97) statin kullanımı vardı. Özellikle KHD etkileyen, beta bloker etkinlik (%85’ i beta bloker ve %15’ i karvedilol kullanıyor), digoksin ( hiçbir hasta kullanmıyor) kullanımı açısından fark yok ve ACE inh., ARB toplam kullanımı %90’ dı (Şekil V).

0 33 0 33 29 4 2 31 5 28 28 5 8 25 28 5 23 10 1 32 33 0 0 5 10 15 20 25 30 35 aspir in Clopid ogrel hepa rin Nitrat Beta bloke r Karve dilol ACE i nh. _ARB _KKB Statin Digok sin kullanmayan kullanan

ACE inh: Anjiyotensin converting enzim inhibitörü, ARB: Anjiyotensin II reseptör blokerleri KKB: Kalsiyum kanal blokerleri

4. PKG sonuçları

Hastaların tümüne PKG, Florence Nightingale Hastanesi Kateter laboratuvarında yapıldı. Tüm lezyonlara stent uygulandı. PKG uygulanan tüm lezyonlardaki darlıklar %0 indi ve TIMI III akım sağlandı. Girişim sonrası komplikasyon olarak tanımlanacak ayrıca kardiyak markırlarda yükselme farkı yaratabilecek diseksiyon, ani koroner tıkanma, yan dal oklüzyonu, no-reflow fenomeni, intrakoroner trombüs, distal embolizasyon görülmedi. Hastaların revaskülarizasyon sonrası klinik takiplerinde, majör kardiyak veya serebral olaya rastlanmadı, tümü 48 saat içinde taburcu edildi.

4.1 Kardiyak markırlara PKG’ in etkisi

Hastaların PKG’ den önce saptanan, ortalama CK, CK-MB, Troponin I değerleri sırasıyla 63,3±39 U/I, 12,6±2,6 U/I, 0,01 µg/L’ den, PKG sonrasında, sırasıyla 125,3±90 U/I, 20,3±5,7 U/I, 0,21±0,37 µg/L’ ye yükseldi. CK, CK-MB, Troponin I’ daki bu yükselme istatistiksel olarak anlamlıydı (yine sırasıyla p<0,001, p<0,001, p<0,001). (Tablo X).

PKG’in kardiyak markırlara etkisi

İşlem öncesi İşlem sonrası P değeri

CK 63,3±39 125,3±90 <0,001

CK-MB 12.6±2,6 20.3±5,7 <0,001 Troponin I 0,01 0,21±0,37 <0,001

CK: kreatin kinaz, CK-MB:kreatin kinaz MB bandı

4.2 Holter parametrelerine PKG’ in etkisi

Hastaların PKG, öncesi ve sonrası holter parametreleri değerlendirildi. Ortalama kayıt süresi işlem öncesi 19,2±1,4 saat ve işlem sonrası 21,3±1,9 saatti. Maximum kalp hızı işlem öncesi ortalama 101,4±22,1 dakika, işlem sonrası ortalama 106,4±17,2 dakika aralarında anlamlı fark (p=0,53) yoktu. Minimum kalp hızı işlem öncesi ortalama 48,9±9,8 dakika, işlem sonrası ortalama 51,6±10,6 dakikaydı, istatistiksel olarak anlamlı derecede (p=0,04) artmıştı. Ortalama kalp hızı işlem öncesi ortalama 66,12±11,6 dakika, işlem sonrası ortalama 68,12±10,6 dakika aralarında anlamlı fark (p=0,12) yoktu. Atriyal erken atım (AEA) işlem öncesi ortalama 518,8±1683 işlem sonrası 272,03±943’ tü istatistiksel olarak anlamlı derecede (p=0,001) azalmıştı (ayrıca işlem öncesi 25 hastada %76, işlem sonrası 19 hastada %57 AEA görüldü). İdiyoventriküler ritm (İVR) işlem öncesi hiçbir hastada görülmezken işlem sonrası 4 (%12) hastada görüldü, yine Akselere idiyoventriküler ritm (AİVR) işlem öncesi hiçbir hastada görülmezken işlem sonrası 1 (%3) hastada görüldü, İVR’ deki artış istatistiksel olarak anlamlı derecede (p=0,04) iken AİVR’ deki artış istatistiksel olarak anlamlı derecede (p=0,31) değildi. Diğer görülen holter parametreleri atriyal taşikardi (AT), tek ventriküler erken atım (tek VEA), couplet ventriküler erken atım (couplet VEA), bigemine ventriküler erken atım (bigemine VEA), trigemine ventriküler erken atım (Trigemine VEA) işlem öncesi ve sonrasına göre tek VEA azalma olurken diğerlerinde artış görüldü ama hiç biri istatistiksel olarak anlamlı derecede (sırasıyla p=0,73, p=0,15,

parametre bulgularının dağılımı geniş olduğu için değerler ortalama±standart sapma olarak verilirken, aralarındaki anlamlılık düzeyi kategorik trasformasyon yapılarak nonparametrik testlerle hesaplandı (Tablo XI).

PKG’in holter parametrelerine etkisi

İşlem öncesi İşlem sonrası P Maximum kalp hızı 101,4±22.1 106,4±17.2 0,53 Minimum kalp hızı 48,9±9,8 51,6±10,6 0,04 Ortalama kalp hızı 66,12±11,6 68,12±10,06 0,12 AEA 518,8±1683 272,03±943 0,001 Atriyal taşkardi 0,12±0,33 0,15±0,36 0,73 Tek VEA 88,6±192,7 85,3±219,5 0,15 Couplet VEA 0,24±0,96 0,42±1,54 0,98 Bigemine VEA 0,84±3,60 1,5±6,9 0,28 Trigemine VEA 0,69±2,92 4,03±13,3 0,1 İVR 0 0,12±0,33 0,04 AİVR 0 0,03±0,17 0,31

AEA:Atriyal erken atım, Tek VEA: Tek ventriküler erken atım, Couplet VEA: Couplet ventriküler erken atım, Bigemine VEA: Bigemine ventriküler erken atım, Trigemine VEA: Trigemine ventriküler erken atım İVR: İdiyoventriküler ritm, AİVR: Akselere idiyoventriküler ritm

4.3 KHD parametrelerine PKG’ in etkisi

Hastaların KHD zaman bağımlı ve frekans bağımlı parametrelerinin, PKG öncesi ve sonrası ölçümleri incelendi. SDNN işlem öncesi ortalama 112,7±57,5 ms’ den işlem sonrası ortalama 109,5±72,3 ms’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,01). SDANN işlem öncesi ortalama 89,8±42,3 ms’ den işlem sonrası ortalama 86,7±45,2 ms’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,41) değildi. PNN50 işlem öncesi ortalama %9,55±6,77’ den işlem sonrası ortalama

%7,75±10,2’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,01). RMSSD işlem öncesi ortalama 34,2±16,6 ms’ den işlem sonrası ortalama 33,3±18,8 ms’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,82) değildi. TAİ işlem öncesi ortalama 40,7±17 ms’ den işlem sonrası ortalama 40,4±28,9 ms’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,16) değildi. Toplam güç işlem öncesi ortalama 2639,8±817 ms2’den işlem sonrası ortalama 2237,9±712 ms2’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,01). LF işlem öncesi ortalama 735,2±307,4 ms2’den işlem sonrası ortalama 762,1±317,6 ms2’ e yükseldi, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlı (p=0,18) değildi. HF işlem öncesi ortalama 343,6±188,1 ms2’den işlem sonrası ortalama 262,3±181,6 ms2’ e azaldı, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,01). LF/HF işlem öncesi ortalama 2,4±0,78 ms2’den işlem sonrası ortalama 2,9±0,82 ms2’ e yükseldi, aralarındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,01). PKG’ in KHD parametrelerine olan etkisi (Tablo XII) özetlendi.

PKG’in KHD parametrelerine etkisi

İşlem öncesi İşlem sonrası P SDNN 112,7±57,5 109,5±72,3 0,01 SDANN 89,8±42,3 86,7±45,2 0,41 PNN50 9,55±6,77 7,75±10,2 0,01 RMSSD 34,42±16,6 33,3±18,08 0,82 TAİ 40,7±17 40,4±28,9 0,16 TOPLAM GÜÇ 2639,8±817 2237,9±712 0,01 LF 735,2±307,4 762,1±317,2 0,18 HF 343,6±188,1 262,3±181,6 0,01 LF/ HF 2,4±0,75 2,9±0,82 0,01

SDNN: İnceleme boyunca bütün NN intervallerinin standart sapması, SDANN: 5 dk’ lık kayıtlarda bütün NN intervallerinin standart sapmalarının ortalaması, PNN50: NN 50 sayısının toplam tüm NN sayısına bölümü, RMSSD: 24 saatlik kayıtta ardışık NN aralıkları farklarının karelerinin Toplamının karekökü, TAİ: Triangüler index, LF: Düşük frekans, HF: Yüksek frekans

4.4 KHD parametrelerinin değişiminin klinik özelliklerle ilişkisi

KHD’ nin PKG sonrası değişiminin diğer parametrelerle ilişkisini incelemek için, her bir KHD parametresinin değişim yüzdesi (%) hesaplandı ve ilişkinin anlamlılığı, düzeyi araştırıldı (örnek: SDNN’ deki değişim ∆SDNN olarak gösterildi).

korelasyon analizi ile incelendi. Cinsiyet ile, ∆SDNN arasında orta derecede (r=0,44, p=0,009), ∆SDANN arasında orta derecede (r=0,42, p=0.01), ∆PNN50 arasında orta derecede (r=0,36, p=0,03) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Yaş ile ∆SDNN arasında ters orta derecede (r=-0,47, p=0,005), ∆PNN50

arasında ters orta derecede (r=-0,48, p=0,004), ∆RMSSD arasında ters orta derecede (r=-0,45, p=0,007), ∆TAİ arasında ters orta derecede (r=-0,40, p=0,01). ∆LF/HF

arasında güçlü derecede (r=0,53, p=0,001) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Abdominal obezite ile, ∆LF/HF arasında orta derecede (r=0,40, p=0,02) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Glukoz düzenlemesi ile ∆LF arasında orta derecede (r=0,35, p=0.04), ∆LF/HF arasında orta derecede (r=0,45, p=0,007) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Hemoglobin düzeyi ile ∆PNN50 arasında güçlü derecede (r=0,54, p=0,001) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Kreatinin düzeyi ile ∆HF arasında ters orta derecede (r=-0,45, p=0.007) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. VKİ, Aile hikayesi, Hipertansiyon, Sigara hikayesi, hiperkolesterolemi, LDL yüksekliği, HDL düşüklüğü Trigliserid yüksekliği ile korelasyon saptanmadı. KHD parametrelerinin değişiminin klinik özelliklerle ilişkisi (Tablo XIII) özetlendi.

4.5 KHD parametrelerinin değişiminin koroner anjiyografik özelliklerle ilişkisi

korelasyon analizi ile incelendi. KAH yaygınlığı ile ∆LF/HF arasında orta derecede (r=0,35, p=0,04) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Hedef damarla, KHD parametrelerinin değişiminin ilişkisini incelemek için tek damar, tek lezyon içerenler Grup I ve iki damarda lezyonu, birden fazla lezyonu olanlar Grup II şeklinde gruplara bölündü. Böylece saf tek damar ve tek lezyonu olan Grup I’ in ( örneğin: LAD’ tek lezyonu olanlar), ∆KHD ile ilişkisi korelasyon analiziyle incelendi. Grup I ile ∆LF/HF arasında ters güçlü derecede (r=-0,59, p<0,001) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. Lezyon tipi ile ∆LF/HF arasında orta derecede (r=0,42, p=0,01) korelasyon saptandı, diğerleriyle ise korelasyon saptanmadı. İşlem öncesi TIMI ile korelasyon saptanmadı. KHD parametrelerinin değişiminin koroner anjiyografik özelliklerle ilişkisi (Tablo XIV) özetlendi.

KHD değişiminin klinik özelliklerle ilişkisi ∆ SDNN ∆ SDANN ∆ PNN50 ∆ RMSSD ∆ TA İ ∆ TOPLAM GUÇ ∆LF ∆ HF ∆LF/HF Cinsiyet Erkek Kadın r:0,44 p:0,009 r:0,42 p:0,01 r:0,36 p:0,03 AD AD AD AD AD AD Yaş r:-0,47 p:0,005 AD r:-0,48 p:0,004 r:-0,45 p:0,007 r:-0,4 p:0,01 AD AD AD r:0,53 p:0,001 VKİ (kg/m²) _{AD AD AD AD AD AD AD AD AD} Abdominal obezite AD AD AD AD AD AD AD AD r:0,40 p:0,02 Aile hikayesi AD AD AD AD AD AD AD AD AD Hipertansiyon AD AD AD AD AD AD AD AD AD Glukoz değerleri Normal BAG BGT AD AD AD AD AD AD r:0,35 p:0,04 AD r:0,45 p:0,007 Sigara hikayesi AD AD AD AD AD AD AD AD AD Total kolesterol AD AD AD AD AD AD AD AD AD LDL AD AD AD AD AD AD AD AD AD HDL AD AD AD AD AD AD AD AD AD Trigliserid AD AD AD AD AD AD AD AD AD Hemoglobin AD AD r:0,54 p:0,001 AD AD AD AD AD AD Kreatinin AD AD AD AD AD AD AD r:-0,45 p:0,007 AD

VKİ: Vücut Kitle İndeksi, BAG: Bozulmuş Açlık Glukozu, BGT: Bozulmuş Glukoz Toleransı

KHD değişiminin koroner anjiyografik özelliklerle ilişkisi ∆ SDNN ∆ SDAN ∆ PNN50 ∆ RMSSD ∆TA İ ∆ TOPLAM GUÇ ∆ LF ∆ HF ∆ LF/HF KAH yaygınlığı Tek damar İki damar Üç damar AD AD AD AD AD AD AD AD r:0,35 p:0,04

Hedef damar (Grup I)

LAD CxA RCA AD AD AD AD AD AD AD AD r:-0,59 p<0,001

İşlem öncesi TIMI II III AD AD AD AD AD AD AD AD AD Lezyon tipi A B C AD AD AD AD AD AD AD AD r:0,42 p:0,01

LAD: Sol ön inen koroner arter, CxA: Sirkumfleks koroner arter, RCA: Sağ koroner arter, TIMI: The Thrombolysis in Myocardial Infarction

4.6 Troponin (+)’ liğinin KHD’ ne etkisi

PKG sonrası KHD parametrelerinden SDNN, SDANN, PNN50, RMSSD, TAİ, Toplam güç, HF’ nin düştüğünü, LF ve LF/HF’ nin yükseldiğini ve SDNN, PNN50, Toplam güç, HF, LF/HF’ deki bu değişimin anlamlı olduğunu görmüştük (Tablo XII). KHD’ deki bu değişimin PKG sonrası Troponin I değerinde yükselme olan ve olmayanlar arasında fark olup olmadığını anlamak için hasta popülasyonu Troponin I’ da yükselme olanlar Troponin (+) ve yükselme olmayanlar Troponin (-) şeklinde iki gruba ayrıldı. PKG’e ∆KHD’ nin cevabının, Troponin(+) grupta Troponin (-) gruba kıyasla ∆HF hariç daha belirgin olduğu ∆SDNN, ∆SDANN, ∆PNN50, ∆RMSSD, ∆TAİ, ∆Toplam güç daha düşüktü, ∆LF, ∆LF/HF daha yüksekti ama sadece ∆LF/HF yönünden aradaki fark anlamlıydı (p=0,01). (Tablo XV).

KHD parametrelerin Troponin gruplarına dağılımı Troponin (-) Troponin(+) P ∆SDNN 13,5±30,8 12,4±35,4 0,92 ∆SDANN -2,3±17,5 -8,4±24,5 0,41 ∆PNN50 -9±72,4 -24,2±49,2 0,5 ∆RMSSD 5,8±40,3 -0,9±26,9 0,58 ∆TAİ -1,1±33,7 -9,2±22,1 0,44 ∆TOPLAM GUÇ -14,5±6,8 -14,6±10,6 0,99 ∆LF 1,9±20,1 2,6±13 0,9 ∆HF -30,6±14,9 -20,7±21,5 0,12 ∆LF/ HF 21,3±18,1 36,1±15,6 0,01

SDNN:İnceleme boyunca bütün NN intervallerinin standart sapması, SDANN: 5 dk’ lık kayıtlarda bütün NN intervallerinin standart sapmalarının ortalaması, PNN50: NN 50 sayısının toplam tüm NN sayısına bölümü, RMSSD: 24 saatlik kayıtta ardışık NN aralıkları farklarının karelerinin Toplamının karekökü, TAİ: Triangüler index, LF: Düşük frekans, HF: Yüksek frekans

4.7 PKG sonrası Troponin I düzeyi ve ∆KHD arasındaki ilişki

Tek değişkenli analizde;

Troponin I ile ∆RMSSD arasında ters orta derecede (r=-0,38, p=0,02), ∆LF/HF

arasında orta derecede (r=0,47, p=0,005) ilişki saptandı. Troponin I ile ∆SDNN (r=-0,29, p=0,09), ∆SDANN (r=0,05, p=0,77), ∆PNN50 (r=-0,15, p=0,39), ∆TAİ (r=-0,26, p=0,12), ∆Toplam güç (r=-0,02, p=0,87), ∆LF (r=0,24, p=0,55), ∆HF

(r=-0,10, p=0,55) arasında ise ilişki saptanmadı. Troponin I ile ∆RMSSD, ∆LF/HF arasındaki ilişki korelasyon grafiğinde gösterildi (Şekil VI, Şekil VII).

-40,00 0,00 40 ,0 0 80 ,0 0 0,00 0,50 1,00                                 Troponin I RMSSD r = - 0,38 p = 0,02 0,00 25 ,0 0 50 ,0 0 75 ,0 0 LF/HF 0,00 0,50 1,00                                  r = 0,47 p = 0,005 Troponin I Şekil VII Şekil VI

Çok değişkenli analizde;

∆SDNN, ∆SDANN, ∆PNN50, ∆RMSSD, ∆TAİ, ∆Toplam güç, ∆HF, ∆LF, ∆LF/HF ile oluşturulan lineer regresyon ve stepwise lojistik regresyon modellerinde;

∆LF/HF, PKG sonrası Troponin I etkileyen en önemli bağımsız değişkenlerden biri olarak saptandı (beta değeri=0,015, ∆R2 =0,22, p=0,006).

∆RMSSD, PKG sonrası Troponin I etkileyen önemli bağımsız değişkenlerden biri olarak saptandı (beta değeri=-0,005, ∆R2 =0,36, p=0,016).

ROC analizi;

∆LF/HF ( PKG sonrası LF/HF’ deki değişim yüzdesi) ROC eğrisi yöntemiyle Troponin (+)’ liğini tahmin etme metodu olarak test edildi. Eğrinin altında kalan alan 0,709 olarak hesaplandı ( Şekil VIII). Kesim noktası olarak %16’ lık değişme alınması durumunda, bu seviye ve üstü değerler için ∆LF/HF’ nin sensitivitesi %90, spesifitesi %60 olarak bulundu. 1 - Specificity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Sensitivity 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

ROC Curve

EAA=0,709

ROC Eğrisi

VII. TARTIŞMA

1980 başlarından itibaren KAH’ nın tedavisinde uygulanmaya başlanan balon anjiyoplasti, 1986’ da intra koroner stent implantasyonuyla, PKG medikal ve cerrahi tedaviden sonra üçüncü bir yöntem olmuştur(1,2). Zamanla işlemde kullanılan teknik malzemenin gelişmesi ve operatör deneyiminin artmasıyla, başlangıçta tek damar ve proksimal lezyonlara uygulanırken günümüzde birden fazla damara, kompleks ve birden çok lezyona uygulanabilmektedir(37). 2000’li yılarda itibaren ise ilaç kaplı stentlerin kullanıma girmesi, tedaviye eklenen antitrombosit ajanlar bir şekilde PKG’i cerrahi tedavinin üstüne taşımıştır(38).

Çalışmamıza elektif şartlarda PKG yapılan hastalar alındı. Hastaların tamamına stent implantasyonu gerçekleştirildi. PKG sonrası başarı ve görülen komplikasyonlar, öncelikle lezyon tipi, KAH’ nın yaygınlığı ile ilişkilidir(13). PKG yapılan hastaların çoğunluğu, 27 hasta (%81) tek damar, 23 hasta (%69) tip B lezyon, 24 hasta (%72) tek lezyondu. Elektif şartlarda yapılan hastaların alınması, yakın tarihte MI (< 6ay), AKS gibi hem çalışmamızın planlaması açısından (Troponin değerlerinde işlem öncesi yükselme olmayan), hemde daha komplike işleme neden olabilecek hasta grubu dışlandığı ve de belki en önemlisi operatör deneyiminin çok arttığı dönemler yapıldığı için, tip B lezyonlarda verilen başarı oranları (orta derecede risk, %60-85 başarı) üstünde işlemler gerçekleştirildi(35). Hastaların tamamında PKG sonrası TİMİ III akım sağlandı, darlık %0 indi ve işlem sonrası mekanik (disseksiyon, ani koroner tıkanma, yan dal oklüzyonu, no-reflow fenomeni, intrakoroner trombüs, distal embolizasyon), klinik komplikasyon (ölüm, MI, acil koroner arter bypass ihtiyacı) görülmedi.

1. Kardiyak markırlara PKG’ in etkisi

İlk söylenmesi gereken PKG sonrası takipte kullanılan EKG ve kardiyak biyomarkırların klinik sonuçları öngörmede duyarlılığı konusunda net bir fikir birliği olmadığı ve sonuçların çelişkili olduğudur. PKG sonrası Q dalgası gelişimi nadir fakat diğer EKG değişiklikleri sık görülür. Q dalgası gelişimi dışındaki EKG değişiklikleri tanısal değildir hatta Q dalgası gelişiminin klinik önemi konusundaki değerlendirmeler karışıktır(39). PKG sonrası kardiyak biyomarkırların klinik sonuçları içinde aynı şeyler söylenebilir.

Her ne kadar Nageh ve arkadaşlarının yaptığı çalışma Troponin I’ nın PKG sonrası minör miyokard hasarını saptamada Troponin T’ den daha duyarlı olduğunu gösterse de, literatürde bu konu tam bir kesinlik kazanmamıştır(50). Troponin T’ nin kronik böbrek