Otoimmün poliglandüler sendromlu bir olgu sunumu

Olgu Sunumu

58

Otoimmün poliglandüler sendromlu

bir olgu sunumu

Burcu Doğan

_{, Ayşe Arzu Akalın}

_{, Eylem Karaalp}

_{, Alev Ergişi}

_{, Aytekin Oğuz}

Autoimmune polyglandular syndrome: a case report

1) İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği,Uzman Doktor 2) İstanbul Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Yrd. Doç

3) İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, Asist. Dr. 4) İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Prof. Dr.

2015 © Yayın hakları Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği’ne (TAHUD) aittir. Medikal Akademi tarafından yayımlanmaktadır. Bu makalenin koşullu kullanım hakları Medikal Akademi ve TAHUD tarafından Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) lisansı aracılığıyla bedelsiz sunulmaktadır.

Copyright © 2015 Turkish Association of Family Physicians (TAHUD). Published by Medikal Akademi, Istanbul.

This article is licensed by Medikal Akademi and TAHUD under the terms of Creative Commons Attribution-NoCommercial-NoDerivs 3.0 Unported (CC BY-NC-ND3.0) License.

Özet

Otoimmün hastalıklar, farklı dokulara karşı humoral immün cevap oluşumuyla gelişen kronik heterojen bir hastalık grubu-dur. Birden fazla organın otoimmün disfonksiyonugrubu-dur. Otoim-mün Poliglandüler Sendrom (OPS) 4 alt gruba ayrılmaktadır. Tip 1 Diabetes mellitus (DM) ve Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) tanıları ile takip edilen olgumuzda demir, vitamin B ve vitamin D eksiklikleri saptanmıştır. Gastrointestinal sistem yakınmaları olmayan, demir ve vitamin eksiklikleri sebebiyle emilim bozukluğu düşündüğümüz olgumuz, OPS açısından değerlendirilmiştir. Anti-endomisyum antikoru ve doku trans-glutaminaz IgA’nın yüksekliği tespit ettiğimiz olgumuz en-doskopi sonucu ile çölyak hastalığı tanısı almıştır. D vitamin eksikliğine bağlı hiperparotiroidisi olan Kortizol ve ACTH hor-mon ve tiroid fonksiyon testleri normal olgumuzun AntiTPO, Antitiroglobulin antikor testleri yüksekliği ve tiroid USG de tiroiditle uyumlu olması ile otoimmün tiroidit tanısı konmuştur. OPS Tip 3B grubuna; tip 1 diabetes mellitus, otoimmün tiro-idit, çölyak hastalığı ile uymaktadır. Olgumuz OPS tip 3B’ye OKB’nin eşlik ettiği bir örnektir.

Anahtar sözcükler: Otoimmün poliglandüler sendrom, Tip 1 diabetes mellitus, çölyak hastalığı, kronik otoimmün tiroidit, obsesif kompulsif bozukluk.

Summary

Autoimmune diseases are a chronic heterogeneous group of diseases which develop a humoral immune response against different tissues. It is an autoimmune dysfunction of multiple organs. These are more than one organ autoimmune dysfunction. Here we present a patient with the diagnoses of type-1 Diabetes Mellitus (DM) and Obsessive Compulsive Disorder (OCD) together with iron, vitamin B and vitamin D deficiencies. Elevated anti-endomysium antibody and tissue transglutaminase IgA levels were found which led to the diagnosis of celiac disease established via endoscopy. The patient had hyperparathyroidism due to vitamin D deficiency with normal values of cortisol, ACTH and thyroid functions. Increased levels of anti-TPO, antithyroglobulin antibody levels and ultrasound findings compatible with thyroiditis showed that there was also an autoimmune thyroiditis. Autoimmune polyglandular syndrome (APS) is divided into four sub groups. APS Type 3B sub-group is compatible with Type 1 DM, autoimmune thyroiditis and celiac disease. This case is an example of APS type 3B together with OCD.

Key words: Autoimmune polyglandular syndrome, Type 1 diabetes mellitus, celiac disease, chronic autoimmune thyroiditis, obsessive compulsive disorder.

Türk Aile Hek Derg 2015; 19 (1): 58-61

© TAHUD 2015 Olgu Sunumu | Case Report doi: 10.15511/tahd.15.01048

B

dis-fonksiyonu olarak tanımlanan otoimmün poli-glandüler sendrom (OPS), seyrek görülen bir klinik

durumdur.[1] _{Etyolojide çevresel faktörlerin yanı sıra}

kişiye özgü antijenlerde gen regülasyon bozukluğu

suçlanmaktadır.[2] _{Betterle ve arkadaşları tarafından}

OPS dört gruba ayrılmıştır. Tip 3 de kendi içinde 3A, 3B, 3C ve 3D olmak üzere dört alt grupta ele

alınmaktadır.[3] _{Otoimmün poliglandüler sendrom}

Tip 3 formu; Addison hastalığı olmadan otoim- mün tiroid hastalıklarından birini tip 1 diyabetes

mellitus (DM) ve diğer otoimmün hastalıkların eşlik edebildiği bir sendromdur. OPS tip 3B’de ise otoim-mün gastrointestinal sistem tutulumu vardır.

Seyrek görülen klinik durumları içeren OPS tip 3B’nin toplumdaki sıklığı konusunda fazla veri bulunmamaktadır. Bu raporda kronik otoimmün ti-roidit (KOT), tip 1 DM ve çölyak hastalığını (ÇH) obsesif kompülsif bozukluğun (OKB) eşlik ettiği ve bu özelliklerle otoimmün poliglandüler tip 3B olarak tanımlanan seyrek görülen bir olgu sunuyoruz.

Olgu Sunumu

Türkiye Aile Hekimliği Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 19 | Sayı 1 | 2015

₅₉

Olgu Sunumu

Olgumuz 35 yaşında, kadın, evli (eşi tarım iş-çisi), ev hanımı, ortaokul mezunu ve iki çocuk sa-hibiydi. Kan şeker regülasyon bozukluğu ile merke-zimize ilk kez Temmuz 2012 tarihinde başvuran hasta,Temmuz 2006’dan beri Tip 1 diyabet tanısı ile izlenmekte ve 2007 yılından bu yana insülin pompası kullanmaktaydı. Diyetine dikkat etmesine rağmen kan şeker regülasyonu bozukluğu sebebiyle anksiyetesi ve yorgunluk, halsizlik, uyku süresinde artış ve bacaklarda ağrı yakınmaları bulunmaktaydı. Boyu 153 cm ve ağırlığı 49 kg olan hastamızın bel çevresi 77 cm, beden kitle indeksi 20,9 kg/m2 idi. Fizik muayenesinde cildi kuru, saçları cansız ve konjunktivaları soluk saptanırken, diğer sistem muayeneleri doğaldı.

Hastamızda yapılan laboratuvar incelemeleri

Tablo 1’de verilmiştir. Anti-TPO ve anti-triglobulin

antikorları yüksek bulunan hastanın tiroid ultraso-nografisinde, tiroid parankiminde hipoekojenite ve heterojen yapı saptandı. Laboratuvar ve ultraso-nografi sonucu otoimmün tiroiditle uyumlu idi. Demir, vitamin B12 ve vitamin D eksiklikleri sap-tanan hasta otoimmün gastroenteropati açısından değerlendirildi. Anti-endomisyum antikoru ve doku transglutaminaz IgA düzeyleri yüksekti. Çölyak hastalığı tanısını kesinleştirmek için yapılan mide-duodenum endoskopik incelemesinde mide, bulbus ve antrumu doğaldı. Duodenum 2. kısım mukozasında testere dişi görünümü ve nodüller saptandı ve bi-yopsi alındı. Patoloji değerlendirmesinde duodenum ve bulbus ÇH ile uyumlu idi. MARSH sınıflamasına göre Tip IIIC olarak belirlendi.Mide antrumunda kronik Helicobacter Pylori gastriti mevcuttu. Hastanın yaklaşık 10 yıllık sık el yıkama, temiz-lik yapma ve yaptığı işleri defalarca kontrol etme öyküsü vardı. Özellikle diyabet tanısı aldıktan sonra bu yakınmaları daha da artmıştı. Yakınmalarının artması üzerine ailesinin de isteği ile 2012 yılı Ocak ayında başvurduğu psikiyatri polikliniğinde OKB tanısı konmuş ve sertralin tedavisine başlanmıştı. Psikiyatrik tedaviye başladıktan sonra nispeten azal-sa da, eşi tarafından hala sık el yıkadığı ve yaptığı işleri defalarca kontrol ettiği ifade edildi.

Kardeşinde çölyak hastalığı ve ikinci derece bir akrabasında tip 1 DM öyküsü vardı. Annesinde de temizlik ve titizlik takıntısı bulunduğu, fakat tedavi almadığı hastamız tarafından dile getirildi.

Olgumuza diyabet ve ÇH için beslenme ve karbon-hidrat sayımı eğitimi verildi. Demir, D ve B12 vita-min eksiklikleri için düzenlenen tedavi sonrasında parathormon düzeyi normale indi.

Tartışma

Birçok bezi tutan otoimmün hastalıkları bulunan olgumuza poliglandüler sendrom tanısı konmuştur. Paratiroid adenomu bulunmayan hastada, D vita-mini replasmanı sonrasında normal seviyeye geri-lemesi, hiperparatiroidinin D vitamini eksikliğine

bağlı olduğunu düşündürmektedir.[13] _{Kortizol ve}

adenokortikotropik hormon düzeylerinin normal saptanması ile Addison hastalığı dışlanmıştır. Kro-nik kandida enfeksiyonu, hipoparatiroidi ve Addi-son hastalığının olmaması ile olgumuzun OPS Tip 1 ve OPS Tip 2 grubuna uymadığı saptanmıştır. Öte yandan hastamız, serbest T4 ve TSH nor-mal olmakla birlikte anti-TPO ve anti-triglobulin antikorları yüksekliği ve tiroid ultrasonografisi bul- guları ile kronik otoimmün tiroiditle uyumlu bu-lunmuştur. KOT hastalarının çoğu asemptomatik olup ötiroidizm, hipotiroidizm veya hipertiroidizm klinik tablolarının görülebileceği çeşitli çalışmalarda

gösterilmiştir.[3,4] _{Dilek ve arkadaşlarının yapmış}

olduğu çalışmada, KOT’ye en sık eşlik eden oto-immün hastalık olarak %11,7 oranı ile tip 1 DM

saptanmıştır.[4] _{Birçok çalışmada gösterildiği gibi}

ol-gumuz KOT ve tip 1 DM birlikteliğine örnek teşkil

etmektedir.[3,4]

Klinik ortaya çıkışı heterojen olan ÇH’nın ishal ve abdominal distansiyon gibi tipik bulgularının tip 1 DM hastalarında nadir görüldüğü, sideropenik anemi, kısa boy ve gecikmiş puberte gibi atipik

bulguların daha yaygın olduğu saptanmıştır.[14]

Dal-gıç ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da gastro-intestinal yakınmalar olmadan çölyak hastalığının asemptomatik ya da sessiz seyredebileceği ve

serolo-jik göstergelerle belirlenebileceği gösterilmiştir.[6]

Sadece birinci derece akrabada Çölyak hastalığı olmasının bile ÇH riskini %10 oranında arttırdığı

il-eri sürülmektedir.[14,15] _{Olgumuz tip 1 DM, otoimmün}

tiroidit ve birinci derece akrabasında ÇH bulunması nedeniyle ÇH yönünden taranmıştır. Gastrointesti-nal yakınmalar olmadığı halde demir, vitamin B12 ve D eksikliklerinin olması, Çölyak hastalığını dü-şündürtmüştür. Anti-endomisyum antikorunun ve doku transglutaminaz IgA’nın pozitif tespit edilmesi üzerine kesin tanı için gastrik endoskopi yapılmış

60

ve patoloji sonucu ile Çölyak hastalığı tanısı konmuştur. Otoimmün gastroenteropatinin de eklen-mesi ile olgumuzun OPS Tip 3B grubuna uyduğu belirlenmiştir. OPS Tip3, olgumuzda da olduğu gibi orta yaş kadınlarda daha sık olmakla birlikte her yaş

grubunda görülebilmektedir.[3]

Otoimmün poliglandüler sendrom gibi komp- leks ve birçok sistemi etkileyen kronik otoimmün hastalığın birlikte olduğu hastaların psikiyatrik açıdan değerlendirildiği çalışmalar bulunmamak-tadır. OKB’nin otoimmün poliglandüler sendromda-ki sıklığı bilinmemektedir. Fakat tip1 DM gibi ömür boyu insülin kullanma, düzenli diyet ve egzersiz yap-ma zorunluluğu bulunan hastalarda anksiyete, dep-resyon ve OKB’nin sık görüldüğü bazı çalışmalarda

bildirilmiştir.[9,16] _{Olgumuzda da olduğu gibi OKB’si}

olan hastalarda sıklıkla bulunan kir-pis bulaşma ob-sesyonu ve el yıkama ve temizlik yapma kompül-siyonunun günlük yaşantılarını etkileyebileceği bi-

linmektedir.[11] _{Kültürel ve sosyal yaşantının da}

OKB’nin gelişiminde etkili olduğu bilinmektedir.[17]

Kapalı ve baskıcı bir ortamda büyüyen, ortaokula kadar okuyabilen, çalışmayan, Erzurum’dan İs-tanbul’a göç eden, maddi imkanları ve aile desteği kısıtlı hastamızın diyabet hastalığını

kabullenmek-te güçlük çekmesinin de OKB’nin gelişiminde et-kili olabileceğini düşünmekteyiz. Brady’nin yaptığı araştırmada OKB’nin kronik hastalıklarla birlikteliği nadir bulunmuştur. OKB’ye eşlik eden hastalıkların olduğu durumlarda OKB’nin seyrinin daha şiddetli

ve tedaviye daha dirençli olduğu ileri sürülmüştür.[18]

Brady’nin yaptığı çalışmayla uyumlu olarak tedavi almasına rağmen halen yakınmalarının devam et-mesi, olgumuzda OKB’nin daha dirençli olduğunu düşündürmektedir.

Bütün bu özellikleriyle olgumuz nadir görülen OPS Tip 3B’ye OKB’nin de eklendiği bir örnek oluşturmuştur. Tüm yaşantısı boyunca insülin kul-lanan, diyet yapan ve birçok kronik hastalığın yükünü taşıması bu hastaların tanı ve izlemle-rinde bütüncül yaklaşımın önemini de ön plana çıkarmaktadır. Hastalık yükünün artması ile birlik- te sosyal yaşantıları kısıtlanan bu hastalarda istek-sizlik ve bıkkınlık hali oluşabilmekte ve izlemler aksayabilmektedir. Aile hekimlerinin bu hastala-rın tanı, tedavi ve izlemleri için yeterli bilgi ve donanımda olmasının, gerekli destek ve yönlen-dirmeleri doğru ve zamanında yapmasının önemli olduğunu düşünmekteyiz. Glukoz (70-106 mg/dL) 344 Hemoglobin (11,5-16 g/dl) 9,5 HbA1C (4-6%) 8,4 Hemotokrit (37-47 %) 30,2 C peptit (0,9-7,1 ng/mL) 0,17 MCV (80-100 um^3) 72 Serbest T4 (0,61-1,12 ng/dL) 0,84 Ferritin (11-306 mg/dL) 2,9 TSH (0,27-4,2 uIU/mL) 1,25 Fe (60-80 ug/dL) 6,8 Anti-TPO (0-9 IU/mL) 62 UIBC (155-300 ug/dL) 371,8 Anti-tiroglobulin antikor (0-4 U/mL) 1006,70 TIBC (210-480 ug/dL) 378,6 Paratiroid hormon-PTH (12-88 pg/mL) 132,4 Vitamin B12 (127-505pg/mL) 91 Adenokortikotropik hormon ACTH

(0-46 pg/mL) 35,70 Folat (2,33-17 ng/mL) 3,03

Kortizol (6,7-22,6 ug/dL) 11,23 25- Hidroksi vitamin D (11-43 ng/mL) 3,10 Anti-endomisyum antikoru

(<15:Negatif, >15:pozitif U/mL) 187,22 Doku transglutaminaz IgA (<20:Negatif, >20:pozitif RU/mL) >200

Tablo 1. Olgumuzun laboratuvar değerleri

Türkiye Aile Hekimliği Dergisi | Turkish Journal of Family Practice | Cilt 19 | Sayı 1 | 2015

₆₁

Kaynaklar

1. Saygılı F. Autoimmune endocrine diseases. Turkiye Klinikleri J Endocrin Special Topics 2010;3:1-5.

2. Gibson DS, Banha J, Penque D, et al. Diagnostic and prognostic biomarker discovery strategies for autoimmune disorders. J Proteomics 2010;18:1045-60.

3. Betterle C, Zancbetta R. Update on autoimmune polyendocrine syndromes. Acta Biomed 2003; 74: 9-33.

4. Dilek E, İşcan B, Ekuklu G, Tütüncüler F. Retrospective evaluation of the cases diagnosed as Hashimoto’s Thyroiditis. Çocuk Dergisi 2000;11: 73-7.

5. Abacı A, Böber E, Büyükgebiz A. Type 1 diabetes. Güncel Pediatri 2007;5:1-10

6. Schilling I, Conrad K, Fussel M et al. Prevalence of type 1 diabetes specific autoantibodies and of certain HLA patterns in celiac disease. Deutsch Med Wochenshr 2003;128:185-9.

7. Erdoğan F, Ergür A, Güven M, Gürler A. Ailesel alopesi ve otoimmun poliglanduler sendrom tip 3. Türkiye Çocuk Hastalıkları Dergisi 2010;4:229-35.

8. Buysschaert M. Cealiac disease in patients with type 1 diabetes mellitus and auto-immune thyroid disorders. Acta Gastroenterol Belg 2003;66:237-40.

9. Dalgıc B, Sarı S, Özcan B, et al. Prevalance of cealiac disease in healthy Turkish school children. Am J Gastroenterol 2011;8:1512-7 10. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical

manual of mental disorders. Fifth edition. Arlington. VA, American Psychiatric Association 2013. Web.[Access date:1 June 2013] 11. Demet M. M, Deveci A, Deniz F ve ark. The phenomenology and

demographic features of obsessive compulsive disorder. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005;6:133-44.

12. Kaçar Döger F. Non-Hodking lenfomaların sınıflandırılması ve nedenleri. Türkiye Klinikleri Dahiliye Tıp Bilimleri 2007;19:21-5. 13. Özkan B, Döneray H. D vitamininin iskelet dışı etkileri. Çocuk

Sağlığı Hastalıkları Dergisi 2011;54:99-119.

14. Tümgör G, Aydoğdu, Çölyak hastalığı-derleme. Güncel Pediatri 2005;3.

15. Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, at el. Occurrence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective longitudinal study. Pediatrics 2002;109:833-8.

16. Santos MA, Ceratta LB, Reus GZ, et al. Anxiety disorders are associated with quality of life impairment in patients with insülin dependent type 2 diabetes: a case-control study. Rev Bras Psiquiatr 2014;24.

17. Türksoy N, Tükel R, Özdemir Ö. Obsesif kompulsif kişilik bozukluğu olan ve olmayan obsesif kompulsif bozukluk hastalarında klinik özelliklerin karşılaştırılması. Klinik Psikiyatri 2000;3:92-8

18. Brady CF. Obsessive-compulsive disorder and common comorbidities. J Clin Psychiatry 2014;75:2

Geliş tarihi: 18.06.2014 Kabul tarihi: 01.12.2014

Çevrimiçi yayın tarihi: 18.03.2015

Çıkar çakışması:

Çıkar çakışması bildirilmemiştir. İletişim adresi:

Dr. Burcu Doğan

e-posta: burcutdogan@hotmail.com