Gastroözofageal reflü hastalarında özofajit sıklığının ve şiddetinin değerlendirilmesi

‹letiflim:Altay ÇELEB‹ Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal› 41380, Umuttepe, Kocaeli, Türkiye • Tel: + 90 262 303 73 83 Faks: + 90 262 303 80 03 • E-mail: celebialtay@yahoo.com G

Giirriiflfl vvee AAmmaaççllaarr:: Pirozis ve regürjitasyon gibi tipik reflü semptomlar› ile bafl-vuran hastalarda gastroözofageal reflü hastal›¤› Montreal s›n›flamas›na göre semptomatik sendromlar ve özofagusta zedelenmeyle giden sendromlar ol-mak üzere iki gruba ayr›lm›flt›r Çal›flmam›zda tipik reflü semptomlar› ile ge-len hastalarda; özofagusta zedege-lenmeyle giden sendromlar bafll›¤› alt›ndaki reflü özofajit, Barrett özofagusu, peptik striktür ve özofagusun adenokarsino-munun s›kl›¤›n›, özofajitin fliddeti ve lokalizasyonunu belirlemeyi amaçlad›k. G

Geerreeçç vvee YYöönntteemm:: Reflü poliklini¤inde kayd› bulunan tipik reflü semptomla-r› ile baflvuran olgular de¤erlendirildi. De¤erlendirilen hastalarda reflü özofa-jit, Barrett özofagusu, peptik striktür ve özofagusun adenokarsinomunun s›k-l›¤›, özofajitin fliddeti ve lokalizasyonu belirlendi. BBuullgguullaarr:: Kocaeli Üniversi-tesi Reflü poliklini¤ine tipik reflü semptomlar› ile baflvuran 227 hastan›n üst gastrointestinal sistem raporlar› de¤erlendirildi¤inde %53 reflü özofajit, %4 Barrett özofagus ve bir hastada ise peptik striktür saptand›. Özofagus adeno-kanseri saptanmad›. Reflü özofajitlerin %50’si Los Angeles grade A, %45’i grade B, %2,5 grade C, %2,5 grade D olarak bulundu. Özofagus distalinde-ki erozyone alanlar›n lokalizasyonlar› incelendi¤inde ise, en s›k olarak saat 2, 3 ve 6 bölgesinde olduklar› saptand›. SSoonnuuçç:: Tipik reflü semptomlar› ile ge-len hastalar›n yaklafl›k yar›s› reflü özofajitlidir. Özofajitli hastalar›n %95’i ha-fif özofajitli olarak de¤erlendirilmifltir. En s›k erozyone alanlar ise saat 2, 3 ve 6 hizas›nda görülmektedir.

Anahtar Kelimeler: GÖRH, reflü özofajit, endoskopi

B

Baacckkggrroouunndd aanndd AAiimmss:: Gastroesophageal reflux patients presenting with typi-cal symptoms are classified into two groups according to the Montreal classi-fication as symptomatic syndromes and syndromes with esophageal injury. In our study, we aimed to identify the frequency of syndromes with esophageal injury, which include reflux esophagitis, Barrett’s esophagus, peptic stricture, and esophageal adenocarcinoma, and the location and severity of esophagitis. M

Maatteerriiaallss aanndd MMeetthhooddss:: Patients with typical reflux symptoms who were re-gistered in the reflux outpatient clinic were evaluated. Frequency of reflux esophagitis, Barrett’s esophagus, and peptic stricture together with the locati-on and severity of esophagitis were determined in the evaluated patients. R Ree--ssuullttss:: In the evaluation of upper gastrointestinal endoscopy reports of 227 pa-tients who were admitted with typical reflux symptoms to the reflux outpati-ent clinic of Kocaeli University Hospital, the percoutpati-entage of reflux esophagitis and Barrett’s esophagus were found to be 53% and 4%, respectively. Peptic stricture was seen in only one patient. Esophageal adenocarcinoma was not found. The percentages of esophagitis according to Los Angeles classification were as follows: 50% grade A, 45% Grade B, 2.5% Grade C, and 2.5% grade D. In the assessment of mucosal breaks of the distal esophagus, most were fo-und to be at the 2, 3 and 6 o’clock positions. CCoonncclluussiioonnss:: Half of the pati-ents presenting with typical reflux symptoms have esophagitis. Ninety-five percent of patients with esophagitis are assessed as having mild esophagitis. Most of the mucosal breaks are seen at the 2, 3 and 6 o’clock positions. Key words: GERD, reflux esophagitis, endoscopy

G‹R‹fi

Gastroözofajiyal reflü hastal›¤› (GÖRH) ülkemizde ve dünya-da s›k görülen gastrointestinal sistem (G‹S) hastal›klar›ndünya-dan- hastal›klar›ndan-d›r (1, 2). Pirozis ve regürjitasyon gibi tipik reflü semptomla-r› ile baflvuran hastalarda GÖRH Montreal s›n›flamas›na göre semptomatik sendromlar ve özofagusta zedelenmeyle giden sendromlar olmak üzere iki gruba ayr›lm›flt›r (3). Üst G‹S en-doskopisinde reflü özofajit, Barrett özofagusu, peptik striktür ya da özofagusun adenokarsinomu tespit edilen hastalar özo-fagusta zedelenmeyle giden sendromlar bafll›¤› alt›nda toplan-m›fllard›r (3). Yay›nlanan uluslararas› ve ulusal çal›flmalarda tipik semptomlarla gelen reflü hastalar›nda reflü özofajit s›k-l›¤› tersiyer merkezlerde %40-50, birinci basamakta %20-30 olarak bildirilmektedir (4, 5). Barrett s›kl›¤› ise bat› ülkelerin-de yaklafl›k %10’dur (1).

Çal›flmam›zda tipik reflü semptomlar› ile gelen hastalarda; özofagusta zedelenmeyle giden sendromlar bafll›¤› alt›ndaki

reflü özofajit, Barrett özofagusu, peptik striktür ve özofagu-sun adenokarsinomunun s›kl›¤›n› ve özofajitin fliddetini belir-lemeyi amaçlad›k.

GEREÇ ve YÖNTEM

Kocaeli Üniversitesi Gastroenteroloji Bilim Dal› Reflü Polikli-ni¤ine Mart 2006 ile Haziran 2009 tarihleri aras›nda baflvuran ve verileri yeterli olan hastalar›n dosyalar› retrospektif olarak de¤erlendirildi. Reflü poliklini¤inde Ege Üniversitesi T›p Fa-kültesi’nin geçerlili¤i gösterilmifl gastroözofageal reflü hastal›-¤› semptom sorgulama formu kullan›ld› ve bu form tek dok-tor taraf›ndan kontrol edildi (6). Üst GIS endoskopilerinin yaklafl›k %90’› tek endoskopist taraf›ndan yap›ld›. Özofajit derecelendirmesinde Los Angeles s›n›flamas› kullan›ld› (7). Reflü poliklini¤inde kayd› bulunan 18 yafl ve üzerindeki has-talar içerisinden haftada ≥ 1 pirozis ve/veya regürjitasyon

fli-G

Ga

assttrro

oö

öz

zo

offa

ag

ge

ea

all rre

effllü

ü h

ha

asstta

alla

arr››n

nd

da

a ö

öz

zo

offa

ajjiitt ss››k

kll››¤

¤››n

n››n

n v

ve

e flfliid

dd

de

ettiin

niin

n

d

de

e¤

¤e

errlle

en

nd

diirriillm

me

essii

Assessment of the frequency and severity of esophagitis in patients with gastroesophageal reflux

Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dal›, Kocaeli

kayeti ile baflvuran olgular belirlendi. Bunlar içerisinden kli-nik olarak ekstraözofageal semptomlar› ön planda olan ve ti-pik reflü semptomlar› silik (haftada bir kez) olan hastalar de-¤erlendirmeden ç›kar›ld›. Üst G‹S endoskopisi bölümümüzde yap›lmam›fl hastalar da de¤erlendirme d›fl› b›rak›ld›. Geriye kalan hastalarda reflü özofajit, Barrett özofagusu, peptik strik-tür ve özofagusun adenokarsinomunun s›kl›¤› ve özofajitin fliddeti belirlendi. Gastroskopide özofagus distalinde kolum-nar metaplazi oldu¤u düflünülen alanlardan al›nan biyopsiler ile özelleflmifl intestinal metaplazi tespit edilen hastalar Barrett özofagusu olarak de¤erlendirildi. Hastalar›n verileri yüzde olarak hesapland›.

BULGULAR

Kocaeli Üniversitesi Reflü poliklini¤ine Mart 2006- Haziran 2009 döneminde baflvuran 421 hastan›n reflü dosyalar› ince-lendi. Hastalar›n 43 tanesinde (%10) GÖRH d›fl› tan›, 107 (%25) tanesinde ise laringofarengeal reflü (LFR) saptand›. Ka-lan 271 (%65) hasta tipik reflü sendromu olarak de¤erlendi-rildi. Üst GIS endoskopileri ünitemizde yap›lmayan 44 hasta endoskopik sonuçlar›n de¤erlendirmesinde tarafl› de¤erlen-dirmeye yol açmamak için çal›flmadan ç›kar›ld›.

Kalan 227 hastan›n üst G‹S raporlar› de¤erlendirildi¤inde bunlar›n 121 tanesinde reflü özofajit (%53), 9 tanesinde Bar-rett özofagus (%4) ve bir tanesinde peptik striktür saptand›. Sonuçlar Grafik 1’de gösterilmifltir. Peptik striktür saptanan hastada özofajit de mevcuttu. Bir hastada ise reflü özofajit + Barrett özofagusu vard›. Barrett özofagusu olan hastalardan sadece bir tanesi uzun segment Barrett olarak saptand›. Özo-fagus adenokanseri saptanmad›. Kalan 98 hastada (%43) ref-lü özofajit yoktu. Endoskopileri normal bulunan 98 hastan›n 39 tanesi üst GIS endoskopisi yap›ld›¤› dönemde PPI kullan-maktayd›lar. Reflü özofajit tespit edilen 121 hastan›n 60 tane-si Los Angeles grade A (%50), 55 tanetane-si grade B (%45), üç ta-nesi grade C (%2,5), üç tata-nesi grade D (%2,5) olarak bulun-du (Grafik 2).

Özofajit tespit edilen hastalar›n 43 tanesinin üst G‹S endosko-pi raporunda özofagustaki erozyone alanlar›n lokalizasyonla-r› belirtilmiflti. K›rk üç hastada toplam 74 adet erozyone alan raporlanm›flt›. Sol lateral dekubitus pozisyonunda yap›lan en-doskopik incelemede ekrandaki görüntüyü saat kadran› ola-rak ifade etti¤imizde saat 2 hizas›nda 13, 3 hizas›nda 14, 6 hi-zas›nda 12 ve 5 hihi-zas›nda 8 adet erozyone alan saptand›. Erozyone alanlar›n lokalizasyonlar›n›n da¤›l›m› Grafik 3’de ayr›nt›l› olarak verilmifltir.

TARTIfiMA

Bu çal›flmam›zda reflü poliklini¤imizde takip edilen hastala-r›n ayhastala-r›nt›l› olarak düzenlenmifl ve endoskopilerinin yaklafl›k %90’›n›n tek endoskopist taraf›ndan yap›ld›¤› verilerinin de-¤erlendirmesi sonucunda hastalar›n yaklafl›k yar›s› reflü fajitli olarak bulundu. Özofajitli hastalar›n %95’i ise hafif özo-fajit fleklindeydi. Barrett s›kl›¤› %4, uzun segment Barrett ise <%1 olarak saptand›. Erozyone alanlar›n lokalizasyonlar› ise s›kl›kla özofagusun sa¤ yar›s›nda bulunmaktad›r.

Kuzey Avrupa’da üst GIS semptomlar› nedeniyle gastroskopi yap›lan 1000 hastan›n sonuçlar›n›n de¤erlendirildi¤i çal›flma-da özofajit prevalans› %15.5, Barrett prevalans› %1.6 olarak bulunmufltur (8). Ege Üniversitesi’nde üst GIS semptomlar› nedeni ile gastroskopisi yap›lan 18766 hastan›n retrospektif de¤erlendirmesinde eroziv özofajit %12.8, histopatolojik ola-rak do¤rulanm›fl Barrett s›kl›¤› %0,4 olaola-rak bildirilmifltir (9). Benzer flekilde ‹stanbul T›p Fakültesi’nde 9421 üst GIS en-doskopisi de¤erlendirdi¤inde %16 reflü özofajit saptanm›flt›r ve bunlar›n yaklafl›k %90’› hafif özofajitlidir (10).

GÖRH ve dispeptik yak›nmalar nedeniyle üst GIS endoskopi-ÇELEB‹ ve ark.

2

Grafik 1. Tipik reflü semptomlu hastalar›n endoskopik bulgular›n›n da¤›l›m›.

si yap›lan ard›fl›k 1128 hastan›n verilerinin de¤erlendirildi¤i bir baflka çal›flmada; hastalar›n semptom ve/veya endoskopik bulgular›na göre GÖRH s›kl›¤› %22 olarak bildirilmifl ve bu hastalar›n›n %33’ü normal endoskopik bulgulara sahip olarak bulunmufl, GÖRH ve H. pilori enfeksiyonu aras›nda bir iliflki gözlenmemifltir. Elli yafl›n üstündeki hastalarda özofagusta zedelenmeyle giden sendromlar hastalar›n yar›dan fazlas›n› olufltururken, 50 yafl›n alt›ndaki hastalarda bunun tersine en-doskopi negatif reflü hastalar›n›n ço¤unlu¤u oluflturduklar› bildirilmifltir (11). Güneydo¤u Asya’dan bildirilen bir çal›fl-mada ise; üst GIS semptomlar› ile endoskopi yap›lan ard›fl›k 1000 hasta de¤erlendirilmifl. Hastalar›n %38.8’inde semptom ve/veya endoskopik bulgularla GÖRH tan›s› konmufl, reflü hastalar›n›n yaklafl›k %35’inde reflü özofajit bildirilmifltir. Reflü özofajitli hastalar›n›n %20’sinde özofajit fliddetli olarak saptanm›fl. Bu çal›flmada ayda bir ve üzerinde pirozisi olan hastalar GÖRH olarak tan›mlanm›fl oldu¤undan, burada bil-dirilen GÖRH s›kl›¤›n› ve eroziv olmayan reflü hastalar›n ora-n›n› buna göre de¤erlendirmek gerekir (12).

Avrupa’da çok uluslu olarak yap›lan ProGORD çal›flmas›n›n yay›nlanan verileri incelendi¤inde endoskopi yap›lan gastro-özofageal reflü hastalar›n›n %8.4’nde Barrett özofagus saptan-m›fl oldu¤u görülmektedir. Reflü özofajit saptanan hastalar›n ise %19’nda fliddetli özofajit (Los Angeles C-D) oldu¤unu bil-dirmifllerdir. Bu çal›flmada reflü özofajitli hastalar ile endos-kopi negatif reflü hastalar› çal›flmaya eflit say›da al›nd›¤›ndan reflü özofajit s›kl›¤› konusunda bilgi sahibi olunamamaktad›r (13). Ayn› çal›flman›n farkl› verilerinin yay›nland›¤› di¤er bir

makalede, verilerinin multivariate analizinde H.pilori pozitif-li¤inin reflü özofajit riskini yaklafl›k %18 azaltt›¤›, sadece flid-detli özofajitli hastalar dikkate al›nd›¤›nda ise bu riskin %64 azald›¤› bildirilmifltir (14).

H.pilori s›kl›¤› ülkemize yak›n olan Litvanya’da reflü hastala-r›nda yap›lan çal›flmada hastalar›n %51’nde reflü özofajit bil-dirilmifldir. Özofajitli hastalarda H.pilori s›kl›¤›n› eroziv ol-mayan hastalardan anlaml› derecede daha düflük bildirmifller-dir. Reflü özofajitli hastalar›n yaklafl›k %10’unda fliddetli özo-fajit bulmufllard›r. Burada çal›flmaya al›nan hasta say›s› bizim çal›flmam›zdan ve yukar›da bahsedilen çal›flmadan düflüktür (15). Ege Üniversitesi’nden yap›lan ve 160 tipik reflü hastas›-n›n de¤erlendirildi¤i çal›flmada reflü özofajit s›kl›¤› %17, Bar-rett s›kl›¤› ise %2 olarak bildirilmifltir. Reflü özofajitli hastala-r›n %92’si Los Angeles Grade A ve B düzeyinde bulunmufltur (16).

Yukar›daki verilerden de anlafl›ld›¤› gibi ülkemizde fliddetli reflü özofajit ve Barrett özofagusu Avrupa’dan daha seyrek olarak görülmektedir. Bu durum H.pilori s›kl›¤› ve genetik faktörlerle aç›klanabilir. Yap›lan çal›flmalarda H.pilori pozitif hastalar›n günlük ortalama intragastrik asiditeleri negatiflere göre 1-1,5 pH daha yüksek saptanmaktad›r (17).H.pilori’nin korpus gastriti yapmas› intragastrik asiditeyi azaltarak reflü olan maddenin pH’s›n› yükseltebilir, bu da fliddetli reflü has-talar›n›n ve Barrett özofagusunun ülkemizde daha az görül-mesini aç›klayabilir. Ayr›ca farkl› ›rklarda Barrett özofagusu s›kl›¤›n›n de¤ifliklik gösterdi¤i bilindi¤inden, ülkeler aras›nda-ki farkl›l›klarda genetik faktörlerin etaras›nda-kili olabilece¤i akla gel-mektedir. Bunlar d›fl›nda obesite, yemek al›flkanl›klar›ndaki de¤ifliklikler, alkol ve sigara kullan›m›n›n da Barrett s›kl›¤›n-daki farkl›l›kta rol oynayabilece¤i ak›lda tutulmal›d›r (18-21). Sol lateral dekubitus pozisyonunda yapt›¤›m›z endoskopiler-de görülen mukozal zeendoskopiler-delenmelerin lokalizasyonunu göz önüne alarak verileri inceledi¤imizde eroziv alanlar›n en s›k olarak saat 2, 3 ve 5, 6 hizas›nda oldu¤unu saptad›k. Buna re özofagusun sa¤ yar›s›nda mukozal zedelenme daha s›k gö-rülmektedir. Özofagustan mideye geçiflte sa¤dan sola do¤ru aç›lanma gösteren His aç›s›n›n yönünün erozyonlar›n sa¤ ta-rafta daha s›k görülmesinde etkili olaca¤›n› düflünmekteyiz. Bunu özofagusa reflü olan gastrik içeri¤in His aç›s›n›n yönü nedeniyle ilk olarak özofagusun sa¤ yar›s› ile temas etmesiyle ve bu bölgedeki mukozan›n daha s›k ve uzun süre asidik içe-ri¤e maruz kalmas›yla aç›klayabiliriz.

Sonuç olarak tipik reflü semptomlar› ile gelen ve ekstraözofa-geal semptomlar› olmayan ya da silik olan hastalar›n yaklafl›k yar›s› reflü özofajitlidir. Özofajitli hastalar›n %95’i ise hafif özo-fajitli olarak de¤erlendirilmifltir. Özofagus distalindeki erozyo-ne alanlar›n lokalizasyonlar› ise s›kl›kla özofagusun sa¤ yar›s›n-da bulunmaktad›r.

The frequency of esophagitis in reflux patients

3

Grafik 3. Sol lateral dekubitus poziyonunda özofajitli hastalarda özofagus distalindeki erozyone alanlar›n saat kadran›na göre lokalizasyonu.

KAYNAKLAR

1. Locke GR, Talley NJ, Fett SL, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology 1997;112:1448-56.

2. Bor S, Mand›rac›o¤lu A, Kitapç›o¤lu G, et al. Gastroesophageal reflux di-sease in a low-income region in Turkey. Am J Gastroenterol 2005;100: 759-65.

3. Vakil N, Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal Definition and Clas-sification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900-20.

4. Falk GW, Fennerty BF, Rothstein RI. AGA institute technical review on the use of endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease. Gas-troenterology 2006;131:1315-36.

5. Johnsson F, Loelsson B, Gudmundsson K, Greif L. Symptoms and en-doscopic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol 1987;22:714-8.

6. Kitapcioglu G, Mandiracioglu A, Bor S. Psychometric and methodologi-cal characteristics of a culturally adjusted gastroesophageal reflux disea-se questionnaire. Dis Esophagus 2004;17:228-34.

7. Lundell LR, Dent J, Bennet JR, et al. Endoscopic assessment of oesopha-gitis: clinical and functional correlated and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45:172-80.

8. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. Prevalence of Barrett’s esopha-gus in the general population: an endoscopic study. Gastroenterology 2005;129:1825-31.

9. Y›lmaz N, Tuncer K, Tunçyürek M, et al. The prevalence of Barrett’s esophagus and erosive esophagitis in a tertiary referral center in Turkey. Turk J Gastroenterol 2006;17:79-83.

10. Mungan Z, Demir K, Onuk MD, et al. Characteristics of gastroesophage-al reflux disease in our country. Turk J Gastroenterol 1999;10:101-6. 11. Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP, et al. Gastroesophageal reflux

disease: Prevalence, clinical, endoscopic and histopathological findings in 1128 consecutive patients referred for endoscopy due to dyspeptic and reflux symptoms. Digestion 2000;61:6-13.

12. Rosaida MS, Goh KL. Gastro-esophageal reflux disease, reflux oesopha-gitis and non-erosive reflux disease in a multiracial Asian population: a prospective, endoscopy based study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16:495-501.

13. Malfertheiner P, Lind T, Willich S, et al. Prognostic influence of Barrett’s oesophagus and Helicobacter pylori infection on healing of erosive gas-trooesophageal reflux disease (GORD) and symptom resolution in non-erosive GORD: report from the ProGORD Study. Gut 2005;54;746-51. 14. Labenz J, Jaspersen D, Kulig M. et al. Risk factors for erosive

esophagi-tis. A multivariate analysis based on the ProGERD study initiative. Am J Gastroenterol 2004;99:1652-6.

15. Jonaitis LV., Kiudelis G, Kupcinskas L. Characteristics of patients with erosive and nonerosive GERD in high-Helicobacter-pylori prevalence re-gion. Diseases of the Esophagus 2004;17:223-7.

16. Bayrakç› B, Kasap E, Kitapç›o¤lu G, Bor S. Low prevalence of erosive esophagitis and Barrett esophagus in a tertiary referral center in Turkey. Turk J Gastroenterol 2008;19:145-51.

17. Kirchheiner J, Glatt S, Fuhr U, et al. Relative potency of proton-pump inhibitors-comparison of effects on intragastric pH. Eur J Clin Pharma-col 2009;65:19-31.

18. El-Serag HB, Graham DY, Satia JA, et al. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis. Am J Gastroenterol 2005;100:1243-50.

19. Edelstein ZR, Farrow DC, Bronner MP, et al. Central adiposity and risk of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2007;133:403-11.

20. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann In-tern Med 2005;143:199-211.

21. Nam SY, Choi IJ, Nam BH, et al. Obesity and weight gain as risk factors for erosive oesophagitis in men. Aliment Pharm Ther 2009;29:1042-52.

ÇELEB‹ ve ark.