ÖZET
Ası; yetişkin yaş grubunda sık-lıkla intihar aracı olarak seçilen bir yoldur. Çocuklarda ise ço-ğunlukla kaza sonucu meyda-na gelmektedir. Erzurum ilinde kazaya bağlı ası sonucu ölüm gerçekleşen dört olgunun tartı-şılması amaçlandı.
Erzurum ilinde 2006-2009 yılları arasında otopsi yapılan olgular hakkında düzenlenen raporlar
retrospektif olarak araştırılarak çocuklarda kaza sonucu meyda-na gelen asıya bağlı ölüm olgu-ları incelenmiştir. Yaş aralıkolgu-ları 1-11 olan üç erkek bir kız olgu-nun; üçünde ası izi belirgin olup bir olguda yüzeyel olduğu tespit edilmiştir. Bütün vakalarda ası izinin altında boyun yumuşak dokularında ekimoz tespit edil-miş olup olguların hiçbirisinde servikal kemiklerde, hyoid ke-mik ve thyroid kıkırdakta kırık saptanmamıştır.
Çocukları ip vb materyallerden uzak tutmak, yataklarını güven-li hale getirmek ve boyunlarına emzik ve kolye gibi kordon ile asılan materyaller asmamak gibi önlemlerin alınması sonra-dan meysonra-dana gelecek bu tür tra-jik durumlarla karşılaşmamak açısından önemli olduğu vurgu-lanmıştır.
Anahtar sözcükler: Ası, kaza,
ço-cuk, ölüm
ABSTRACT
Hanging is a frequently re-sorted method to commit suicide in adults. Hanging cases involving children are usually accidental. We aimed to investigate 4 deaths cases for accidental hanging in Er-zurum. In this study, autopsie reports that were perfomed in Erzurum between 2006 and 2009 were retrospectively
in-vestigated and deaths from accidental hanging cases in children were evaluated.
There were three boys and one girl whose ages ranged between 1 to 11 years. In three cases, ligature marks were clear, while the mark was superficial only one case. All of the cases showed ec-chymosis in the soft tissues of neck, but the cervical bones,
hyoid bone and thyroid car-tilage were not fractured in any of the cases. So as not to come face to face with these kind of tragic events, the chil-dren must be prevented from reaching rope-like objects, and necklace or cordoned pacifiers should be avoided.
Key words: Hanging, accidental,
child, death
> Uz.Dr. Muhammed Ziya KIR1
1 Adli Tıp Kurumu Erzurum Grup Başkanlığı
KAZA ORJİNLİ ASI SONUCU
MEYDANA GELEN ÖLÜMLER
ERZURUM İLİNDE ÇOCUKLARDA
ACCIDENTAL HANGING DEATHS
IN CHILDREN IN ERZURUM
> Uz. Dr.Hüseyin Çetin KETENCİ1 > Uz.Dr. Ahmet Ziver BAŞBULUT1
GİRİŞ
Endüstrileşmiş ülkelerin çoğun-da çocuklarçoğun-da kaza ya çoğun-da başka nedenlere bağlı yaralanma so-nucu ölümler önemli bir sağlık sorunu teşkil etmektedir (1-3). 2006 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde kazalara bağlı meydana gelen 121.599 ölüm vakasından 11.674’ü 19 yaş altı grupta meydana gelmiştir (4). Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) verilerine göre 2008 yılında ül-kemizde meydana gelen 4019 kaza sonucu ölüm olayından 731’i 19 yaş altı grupta meydana gelmiştir.
Ası; yetişkin yaş grubunda sık-lıkla intihar aracı olarak seçilen bir yol olmakla beraber yetiş-kinlere nazaran çocuklarda ço-ğunlukla kaza sonucu meydana gelmektedir (5-9). Bu çalışmada Erzurum ilinde kazaya bağlı ası sonucu ölüm gerçekleşen dört olgunun tartışılması amaçlan-mıştır.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma T.C. Adalet Ba-kanlığı Adli Tıp Kurumu’ndan alınan izin sonrası Erzurum Adli Tıp Şube Müdürlüğü’nde 2006-2009 yılları arasında otopsi yapılan olgular hak-kında düzenlenen raporlar retrospektif olarak araştırıl-mıştır. Otopsi yapılan 895 ol-gudan 28 (%0.31)’i ası sonucu ölüm olgusu olup bu olguların 4 (%14)’ünün, çocuklarda kaza sonucu meydana gelen ası-ya bağlı ölüm olgusu olduğu tespit edilmiştir. Olgular; yaş,cinsiyet, olayın olduğu yer, ölü muayene ve otopsi bulguları-na göre değerlendirilmiştir. Dört olgunun ikisine ait otopsi fotoğraflarına arşivlerde ula-şılamadığından bu çalışmada görsel amaçlı olarak kullanı-lamamıştır.
BULGULAR
Olguların yaş aralıkları 1-11 olup olguların üçü erkek biri kızdır. Dış muayenede dört olgunun üçünde ası izi belirgin olup bir olguda ası izinin yüzeyel olduğu, bu olgunun eşarp ile asılı bu-lunduğu anlaşılmıştır (Resim 1). Olguların yaş, cinsiyet, ası ma-teryali ve dış muayene bulguları Tablo 1’de gösterilmiştir. Dış Muayenede olgulardan sa-dece birinde yüzde peteşiyal kanama saptanmıştır (Resim 2). Otopsi bulgularında olguların tamamında beyinde hafif ödem mevcut olup, iç organlarda (ak-ciğer, kalp) peteşiyal kanamalar görülmüştür. Bütün vakalarda ası izinin altında boyun yumuşak dokularında ekimoz tespit edil-miştir (Tablo1). Olguların hiç-birisinde servikal kemiklerde, hyoid kemik ve thyroid kıkırdak-ta kırık sapkıkırdak-tanmamıştır. Ayrıca
hiçbir olguda toksikolojik mad-deye de rastlanılmamıştır. Meydana gelen dört ası olgu-sunun tamamında olay yerinde görgü tanığı bulunmamaktadır. Yardım gelen olguların hiçbi-risine başarılı bir resusitasyon yapılamamış ve olgular hayata döndürülememiştir.
TARTIŞMA
Yapılan birçok farklı araştırma, çocuklarda kazaya bağlı ölüm nedenleri arasında en sık ne-denlerin sırasıyla motorlu araç kazaları, boğulmalar ve yanık-lar olduğunu ortaya çıkarmıştır (10,11). Kazaya bağlı asfiksi so-nucu ölümler ise nadir olarak görülmektedir (12).
Asıya bağlı ölümlerin yetişkin-lerde birçok ülkede, yaygın bir şekilde görüldüğü bildirilmiştir (13-15). Bununla beraber ço-cuklarda asıya bağlı ölümlere nadiren rastlanılmaktadır (16-20). Yaptığımız çalışmada dört yıllık süreç içerisinde yapılan toplam 895 otopsi olgusundan sadece 4 (%0,45)’ünün kazaya bağlı ası sonucu ölüm olgusu olduğu saptanmıştır. Bowen yaptığı çalışmada 201 ası
ol-Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK)
verilerine göre 2008 yılında ülkemizde
meydana gelen 4019 kaza sonucu
ölüm olayından 731’i 19 yaş altı grupta
meydana gelmiştir.
gusundan %5 inin kaza sonucu öldüğünü, Doğan ve ark. top-lam ası olgularının %6.5’inin kaza sonucu meydana geldiği belirtilmiştir (6,21). Yaptığımız çalışmada toplam 28 ası ol-gusundan 4 (%14)’ünün kaza sonucu meydana geldiği tespit edilmiştir.
Kazaya bağlı ası sonucu ölüm-ler, çocuklarda özellikle infant ve çocukluk çağının erken dö-nemlerinde görüldüğü bildiril-miştir (22-25). Travmaya bağlı ölüm vakalarının çoğunluğunda olduğu gibi kaza sonucu asıya bağlı ölüm vakalarının çoğun-luğu da erkeklerde daha sık gö-rülmektedir (26). Doğan ve ark. yaptıkları 12 olgunun 10’unun erkek 2’sinin kız olduğunu, Wyatt ve ark. çalışmasında 6 olgunun 4’ünün erkek 2’sinin kız olduklarını belirtmişlerdir (21,27). Yaptığımız çalışmada 4 olgunun 3’ünün erkek 1’inin kız olduğu tespit edilmiştir.
Kazaya bağlı ası sonucu ölüm-lerde genellikle ev çevresin-de bulunan ip vb materyaller, çocukların kendi üzerinde taşıdıkları kolye veya emzik kordonları ile çocuk yatakla-rında bulunan materyaller rol oynamaktadır (5,21,25). Wyatt ve ark. çalışmasında olgula-rın 5 tanesinin ip vb aletlerle
diğer bir çocuğun ise köpek ile oynarken kaza ile köpeğin ipine asılarak öldüğünü ifade etmişlerdir (27). Cooke ve ark. 1 yaşındaki bir kız çocuğunun yatağının çevresinde bulunan ip ile, 1 yaşındaki bir başka çocuğun sürünme esnasında elektrik kablolarına takılarak, 5 yaşındaki bir kız çocuğun ise evlerinin bahçelerinde bulunan tuvalet kapısının ip kullanılarak yapılmış kilit mekanizmasına asılı bulunduğunu kaydetmiş-lerdir (28). Yaptığımız çalış-mada bir çocuğun eşarp, iki çocuğun oda kapı zinciri ile ev içerisinde, diğer bir çocuğun ise emzik kordonu ile bahçede
oynarken asılarak öldüğü tes-pit edilmiştir.
Kaza sonucu asıya bağlı ölüm-lerin en sık rastlanılan nedeni genellikle çocukların oynadık-ları oyunoynadık-ların kötü bir şekilde sonlanmasıdır (5,21,25). Pol-son ve ark. üç tane kaza so-nucu ölüm olgusu tanımlamış
ve çocukların oyun oynadıkları esnada meydana geldiğini ifa-de etmiştir (29). Bir vakada bir erkek çocuğun kovboyculuk oynarken diğer iki vakada ise salıncakta oynayan iki kız çocu-ğunda olayın meydana geldiği-ni ifade etmiştir. Erkek çocuk-larında yükseklere tırmanma esnasında kaza sonucu ölüm olduğu da ifade edilmiştir (30). Doğan ve ark. çalışmalarında 7 yaşındaki erkek çocuğun bah-çe kapısından atlarken olayın meydana geldiğini, iki çocu-ğun ise televizyonda gördük-leri dağcılara özenip ip ile tır-manmaya çalıştıkları çatı yada pencerede ası sonucu
öldük-Resim-1. Eşarpla asılı bulunduğu bildirilen olgudaki
lerini ifade etmiştir (21). Wyatt ve ark. olguların beş tanesinde deneysel davranışlar gösterip boyun çevresine sardıkları ip vb aletlerle oynarken trajik bir biçimde kötü olarak sonlandı-ğını belirtmiştir (27). Yaptığımız çalışmada bir erkek çocuğun kız kardeşi ile oyun oynama esnasında, diğer bir çocuğun ise bahçede römork üzerinde oynarken ası sonucu öldükleri tespit edilmiştir.
Yapılan çalışmalarda birçok ol-guda olayın çocukların uyuduk-ları alanda meydana geldiği de ifade edilmiştir (15,17,21,31,32). Doğan ve ark. çalışmasında bir çok olayın çocuk yataklarından kaynaklandığı ifade edilmiştir (21).
Meydana gelen vakalarının ço-ğunda olay yerinde görgü tanığı bulunmamaktadır (27). Wyatt ve ark. 12 ası vakasının 10 unda olay yerinde görgü tanığı bu-lunmadığını diğer 2 vakada ise çocuklar tarafından görüldüğü-nü belirtmiştir (27). Yaptığımız çalışmada sadece eşarp ile ası-lı bulunan olgunun kendinden küçük kız kardeşi tarafından görüldüğü anlaşılmıştır.
Wyatt ve ark. yardım gelen ol-guların sadece birinde başarılı bir resusitasyon yapılarak ço-cuğun hayata döndürüldüğünü ancak 12 saat sonra hastane-de hayatını kaybettiğini
belirt-miş, Doğan ve ark. 12 olgudan sadece bir tanesine başarılı bir resusitasyon uygulandığını ancak olgunun 12 saat sonra hastanede hipoksik beyin sen-romu nedeni ile öldüğünü ifa-de etmiştir (21,27). Yaptığımız çalışmada yardım gelen hiçbir olguya başarılı bir resusitasyon uygulanamamış ve olgular ha-yata döndürülememiştir. Yetişkinlerde asıya bağlı ölüm-lerde hyoid kemik ve thyroid kıkırdak kırıklarına rastlanıl-maktadır (16). Literatürde kaza sonucu asıya bağlı ölen çocuk-ların hiçbirisinde hyoid kemik ve thyroid kıkırdakta kırıklara rastlanılmamıştır (5,21,27). Li-teratürle uyumlu olarak yap-tığımız çalışmada da hiçbir olguda hyoid kemik ve thyroid kıkırdak kırıklarına rastlanıl-mamıştır.
Kaza ya da intihar sonucu asıya bağlı meydana gelen ölümlerde ölüm nedeni ası ipinin beyne gi-den ana damarlardaki beyin kan dolaşımını durdurması sonucu meydana gelmektedir (33). Her vakada ası izinin bulması şart değildir. Bazı vakalarda ası izi-ne rastlanılmamıştır (21). Yap-tığımız çalışmada olgulardan üçünde ası izi belirgin iken bi-rinde belli belirsiz bir iz bulun-duğu ve bu olgununda eşarp ile asılı bulunduğu anlaşılmıştır. Çocuklarda ası sonrası ölümle-rin hızla meydana gelmesinden
dolayı peteşiyal kanamaların oluşmamasında etkili olabil-mektedir (33). Doğan ve ark. çalışmasında sadece beş ol-guda yüz ve çevresinde peteşi-yal kanamaların bulunduğunu belirtmişlerdir (21). Yaptığımız çalışmada da sadece bir olguda yüzde peteşiyal kanama oldu-ğu tespit edilmiştir. Yapılan di-ğer çalışmalara benzer şekilde yaptığımız çalışmada otopside bütün olgularda beyin yüzeyin-de hafif öyüzeyin-dem, akciğer ve kalp yüzeyinde peteşiyal kanamalar ve boyun çevre dokularında eki-moz tespit edilmiştir.
SONUÇ
Çocuklarda asıya bağlı ölümler, az sayıda görülmesine rağmen bu tür olayların çoğunlukla ölümle sonuçlanmasından do-layı önem taşımaktadır. Ço-cuklar için potansiyel tehlike oluşturabilecek bu tür kaza-lara önlem akaza-larak çocukların güvenliğini tam olarak sağla-mak ne yazık ki mümkün ola-mamaktadır. Bununla beraber ebeveynlerin bilinçlendirilerek en azından çocukları ip vb ma-teryallerden uzak tutmak, bo-yunlarına emzik gibi kordon ile asılan materyaller asmamak sonradan meydana gelecek bu tür trajik durumlarla karşılaş-mamak açısından önemli oldu-ğu kanaatindeyiz.
1 2 3 4 Yaş 10 11 8 1 Cinsiyet Erkek Erkek Kız Erkek Olay Yeri Ev içerisinde Ev içerisinde Ev içerisinde Bahçede Dış muayene bulguları Boyun sağ yanda angulus mandibulanın 4 cm altından başlayıp her iki yöne doğru hafifçe yükselerek derinliği ve belirginliği azalan ası izi
Boyun önde çene altında boynun sağından başlayıp sola doğru devamla yükselici ve
yüzeyelleşici vasıfta devam eden etrafında hiperemik hat bulunan ası izi Boyunda çene altında troid kıkırdağın üzerinden geçen boynun her iki yönüne doğru yükselici ve yüzeyelleşici vasıfta “zincir” şeklinde ası izi
Boynun solunda orta hattın 3 cm solundan başlayıp sağa doğru seyrederek ensede orta hattı hafif geçerek sonlanan, ası izi Asıya sebep olan materyal Eşarp Kapı zinciri Kapı zinciri Emzik kordonu Otopsi bulguları Sağ musculus sternomyohyoideus üzerinde 0.7 cm çapında, solda hyoid kemik üzerinde 3x0.5 cm çapında ekimoz
Hyoid kemiğin sol boynuzunun 1 cm üzerinde 0.5 cm, ası izinin altında 1.5x1 cm, boyun sağda ası izi altında 1.5 cm çaplarında ekimozlar
Hyoid kemiğin sol boynuzunun 1 cm medialinde 1x0.5 cm lik, 1.5 cm altında 0.5 cm lik, thyroid kıkırdak solunda 0.5 cm lik ekimozlar Hyoid kemiğin sağ boynuzunun lateralinde 0.4 cm çapında ekimoz
Tablo-1. Olguların yaş, cinsiyet, olay yeri, ası materyali, dış muayene
1. Pan SY, Ugnat AM, Semencium R, Des-meules M, Mao Y, Maleod M. Trends in child-hood injury mortality in Canada, 1979-2002. Inj Prev 2006; 12: 155-60.
2. Potenza BM, Hoyt DB, Coimbra R, Fortlage D, Holbrook T, Hollingsworth-Fridlund P. Trauma reserch and education foundation. The epidemiology of serious and fatal injury in San Diego County over an 11-year period. J Trauma 2004; 56: 68-75.
3. Nagajara J, Menkedick J, Phelan KJ, Ash-ley P, Zhang X, Lanphear BP. Deaths from residental injuries in US children and adoles-cents 1985-1997. Pediatrics 2005; 116: 454-61.
4.http://webappa.cdc.gov/sasweb/ncipc/ mortrate10_sy.html son erişim 07\06\2010. 5. Gören S, Tıraşcı Y, Gürkan F. Çocuklarda kaza orjinli asıya bağlı ölümler. Beş olgu sunumu. Adli Bilimler Dergisi 2007; 6(3): 32-35.
6. Bowen DA. Hanging- a review. Forensic Sci Int 1982; 20(3): 247-9.
7. Nixon JW, Kemp MA, Levene S, Sibert RJ. Suffocation, choking, and strangulation in childhood in England and Wales: epidemiol-ogy and prevention. Archives of Disease in Childhood 1995; 72: 6-10.
8. Koç S,Özaslan A, Ed: Soysal Z, Çakalır C. Adli Tıp Cilt I İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul 1999: 413-423.
9. Knight B. Forensic Pathology Second Edi-tion 1996: 379-89) (Cooke CT, Cadden GA, Hilton JM. Hanging deaths in children. Am J Forensic Med Pathol 1989; 10(2): 98-104. 10. Colombani PM, Buck JR, Dudgeon DL, Miller D, Haller MA. One-year experience in a regional pediatric trauma center. J Pediatr Surg 1985; 20: 8–13.
11. Peclet MH, Newman KD, Eichelberger MR, Gotschall CS, Guzzetta PC, Anderson KD, et al. Patterns of injury in children. J Pediatr Surg 1990; 25: 85–91.
12. Byard RW. Accidental childhood death and the role of the pathologist. Pediatr Dev Pathol 2000; 3(5): 405–18.
13. Office for National Statistics. 1995 Mortal-ity statistics-injury and poisoning, series DH4, n0.20. London:HMSO 1997.
14. Pounder DJ. Why are the British hanging themselves? Am J Frensic Med Pathol 1993; 14: 135-40.
15. Cooke CT, Cadden GA, Margolius KA. Death by hanging in Western Australia. Pa-thology 1995; 27: 268-72.
16. Petruk J, Shields E, Cummings GE, Fran-cescutti LH. Fatal asphyxiations in children involving drawstrins on clothing. Can Med Assoc J 1996;155:1417-9.
17. Byard RW, Beal SM, Simpson A, Carter RF, Khong TY. Accidental death and stroller-prams. Med J Aust 1996;165:140-1. 18. Little AS. Drapery cord injury and stran-gulation in babies. Am Fam Physician 1994; 49: 335.
19. Hord JD, Anglin D. Accidental strangula-tion of a toddler involving a wall light switch. Am J Dis Child 1993; 147: 1038-9.
20. Perrot LJ, Froede RC, Jones AM. Asphyxi-ation by hanging in two young Hispanic chil-dren-homicide, suicide or accidental deaths? Am J Forensic Med Pathol 1985; 6: 284-8 21. Dogan HK, Demirci S, Erkol Z, Gülmen KM. Accidental hanging deaths in children in Konya, Turkey between 1998 and 2007. J Fo-rensic Sci 2010; 55(3): 637-41.
22. Byard RW. Hazardous infant and early childhood sleeping environments and death scene examination. J Clin Forensic Med 1996; 3: 115–22.
23. Smialek JE, Smialek PZ, Spitz WU. Ac-cidental bed deaths in infants due to unsafe sleeping situations. Clin Pediatr 1977; 16: 1031–6.
24. Gilbert-Barness E, Hegstrand L, Chandra S, Emery JL, Barness LA, Franciosi R, et al.
Hazards of mattresses, beds and bedding in deaths of infants. Am J Forensic Med Pathol 1991; 12: 27–32.
25. Nixon JW, Kemp MA, Levene S, Sibert RJ. Suffocation, choking, and strangulation in childhood in England and Wales: epidemiol-ogy and prevention. Archives of Disease in Childhood 1995; 72: 6-10.
26. Registrar General for Scotland. Annual Report of the Registrar General of births, deaths and marriage for 1995 (No. 141) Edin-burgh: General Registrar Office for Scotland, 1996.
27. Wyatt JP, Wyatt PW, Squires TJ, Busuttil A. Hanging deaths in children. Am J Forensic Med Pathol 1998; 19(4): 343-346.
28. Cooke CT, Cadden GA, Hilton JM. Hanging deaths in children. Am J Forensic Med Pathol 1989; 10(2): 98–104.
29. Polson CJ, Gee DJ, Knight B. The essen-tials of forensic medicine, 4th edn. Oxford: Pergamon, 1985.
30. Levin DL, McLain M, Blaw M. Hang’em high—a direct effect of televi- sion violence. J Pediatr 1976; 89(6): 1034–5.
31. Byard RW, Beal S, Bourne AJ. Potentially dangerous sleeping environments and ac-cidental asphyxia in infancy and early child-hood. Arch Dis Childhood 1994; 71: 497-500. 32. Moore L, Byard RW. Pathological findings in hanging and wedging deaths in infants and young children. Am J Forensic Med Pathol 1993; 14: 296-302.
33. Luke JL, Reay DT, Eisele JW, Bon-nell HJ. Correlation of circumstances with pathological findings in asphyxial deaths by hanging: a prospective study of 61 cases from Seattle, WA. J Forensic Sci 1985; 30(4): 1140–7.
İletişim Adresi:
Uzm. Dr. Muhammed Ziya Kır Erzurum Adliyesi Zemin Kat 25200 Erzurum
E-mail: ziyakir@yahoo.com
