04 臺北醫學大學圖書館閱覽證申請單

(1)

※申請人需同意依本館相關規定辦理借還書。 ※

如您未攜帶照片,本校附醫急診室對面即有快照店家可提供快照服務。

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(以下欄位毋須填寫)

<

請填寫並勾選

灰底字

部份欄位

>

申請人姓名

身分證號

照片黏貼處

所屬體系

□北醫大學

□北醫附設醫院

□萬芳醫院

□校友

□其他

□雙和醫院

所屬單位

(科部處室)

職稱

Email

電話

通訊地址

□□□

流通系統讀者類型代號：

戶籍地址

□□□

流通系統讀者代碼 3：

本校聘任

或合作期限

年月日至年月日止

門禁系統類別代碼：

流通系統

建檔人員: 年月日

館員查核簽章：

門禁系統

建檔人員: 年月日

退保證金

退

款

審

核

□ 當事人舉列收據第二聯 □當事人於會二簽章 □當事人繳回本館借書證 □ 查無欠書欠款可全額無息退新台幣伍千元整 □ 查有欠書欠款(扣新台幣________元整)，可全額無息退新台幣____________元整。 □ 清除門禁及流通系統記錄，證件作廢

館員：

年月日

臺北醫學大學圖書館閱覽證申請單

借閱證號門禁辨識號有效期限

年月日

申請日期

_{年月日}

領證日期

年月日

領證簽收

申請借書證類別檢附證件申辦費用合計金額承辦人 □ 校內專任教師 □ 校內兼任教師 □ 校內專任職員 □ 校內約聘職員 □ 研究助理 □有本校服務證僅須資料建檔者 □服務證影本(確認是否已有門禁識別號) □新辦、建檔免收費用 □續辦附舊證免收費 □ 一吋近照一張 □ 身分證正本備查 □身分證影本 □ 聘書正本備查 □聘書影本 □補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號： □ 附醫職員 □ 萬芳職員 □ 雙和職員 □ 有醫院員工證僅須資料建檔者 □ 醫院員工證影本(確認是否已有門禁識別號)□新辦、建檔免收費用 □續辦附舊證免收費 □ 一吋近照一張 □ 服務證或聘書正本備查 □ 服務證或聘書影本 □補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號： □ 書香志工 □ 一吋近照兩張□ 身分證影本 □ 身分證正本備查 □ 新辦免收費用 □續辦附舊證免收費 □ 補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號： □ 退休教職員工 於年月退休 □ 一吋近照一張 □ 退休證件影本 □ 退休證件正本備查 □ 新辦免收費用 □續辦附舊證免收費 □ 補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號： □ 校友 於年月畢業 □一吋近照兩張 □畢業證書影本(或校友中心開立之校友證明) □畢業證書正本備查(或校友證明) □ 保證金新台幣伍仟(5000)元整 收據編號： □ 工本費新台幣壹佰(100)元 收據編號： □ 圖書館之會員 □ 一吋近照兩張 □ 身分證影本 □ 身分證正本備查 □ 若為育成中心廠商請附證明(免繳保證金及年費) □ 續辦免繳保證金 (原收據編號： ) □ 續辦附舊證免收辦證費 □ 保證金新台幣伍仟(5000)元整 收據編號： □ 年費新台幣貳仟(2000)元整 收據編號： □ 工本費新台幣壹佰(100)元 收據編號： □ 補辦費用新台幣伍拾(50)元整 收據編號：

※請勾選申請類別

04 臺北醫學大學圖書館閱覽證申請單

※申請人需同意依本館相關規定辦理借還書。 ※

如您未攜帶照片,本校附醫急診室對面即有快照店家可提供快照服務。

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

<

請填寫並勾選

灰底字

部份欄位

>

申 請 人 姓 名

身分證號

照片黏貼處

所 屬 體 系

□北醫大學

□北醫附設醫院

□萬芳醫院

□校友

□其他

□雙和醫院

所屬單位

(科部處室)

職稱

Email

電 話

通訊地址

□□□

戶籍地址

□□□

本校聘任

或合作期限

年 月 日 至 年 月 日止

流通系統

建檔人員: 年 月 日

館員查核簽章：

門禁系統

建檔人員: 年 月 日

退保證金

退

款

審

核

館員：

年 月 日

臺北醫學大學圖書館閱覽證申請單

年 月 日

年 月 日

年 月 日

領證簽收

※請勾選申請類別

申請人姓名

所屬體系

電話

年月日至年月日止

建檔人員: 年月日

建檔人員: 年月日

年月日

年月日

_{年月日}

年月日