Yerel Yönetimlerde Kurumsal Performans Ölçümü Uygulamaları

O manejo da síndrome metabólica consiste em eliminar os fatores de risco com tratamento medicamentoso e não medicamentoso.

2.3.4.1 Tratamento não medicamentoso

A realização de um plano alimentar para a redução de peso associado à prática de exercícios físicos são terapias de primeira escolha para o tratamento de pacientes com síndrome metabólica. Está comprovado que esta associação provoca a redução expressiva da circunferência abdominal e na gordura visceral, melhora a sensibilidade a insulina, diminuindo os níveis plasmáticos de glicose, além da redução da pressão arterial e dos níveis de triglicerídeos4_{. Nos quadros 2 e 3 são}

apresentados a composição de dieta e exercícios físicos recomendados pela I Diretriz de síndrome metabólica.

Quadro 2. Composição de dieta recomendada para síndrome metabólica.

CALORIAS E MACRONUTRIENTES INGESTÃO

RECOMENDADA Carboidratos – O ideal de porção varia de acordo com o valor calórico

total do plano alimentar prescrito. Mulheres com IMC > 27kg/m2 _e

sedentárias poderão receber apenas 6 porções por dia, enquanto homens ativos com peso normal poderão ingerir até 11 porções por dia.

50%-60% das calorias totais

Fibras – Selecionar alimentos integrais ou minimamente processados com baixo índice glicêmico

20g-30g/dia

Gordura total – Devem ser evitados alimentos gordurosos em geral, como carnes com alto teor lipídico, embutidos, laticínios integrais, frituras, gordura de coco, molhos, cremes e doces ricos em gordura e alimentos refogados e temperados com excesso de óleo de gordura.

25-35% das calorias totais

Àcidos graxos saturados – Incluem os ácidos graxos saturados (C8- C16) e os ácidos graxos trans. Recomendar até 7% se LDL – colesterol > 100mg/dl.

< 10% das calorias totais

Ácidos Graxos polinsaturados – Incluem os ácidos graxos ômega -3 os quais são encontrados em peixes como salmão, sardinha, cavala e arenque.

Até 10% das calorias totais

Ácidos graxos monoinsaturados (AGM) – O azeite de oliva possui 77%

de AGMI e seu consumo é predominante na dieta mediterrânea. Até 20% das calorias totais

Colesterol – Alguns indivíduos com LDL – colesterol > 100mg/dl podem se beneficiar com uma ingestão diária de colesterol de 200 mg/dia.

< 300mg/dia

Proteína – Corresponde a duas porções pequenas de carne magra/dia que podem ser substituídas por leguminosas como soja, grão de bico, feijões, lentilha, etc. e de duas a três porções diárias de leite desnatado ou queijo magro. Os ovos podem ser utilizados como substitutos da carne, respeitando-se o limite de duas gemas/semana em função do teor colesterol.

0,8 a 1,0 g/kg peso atual/dia ou 15%

Sal de cozinha – Devem ser evitados os alimentos processados como embutidos, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote. Temperos naturais como salsa, cebolinha e ervas aromáticas são recomendados no lugar de condimentos.

6g/dia

Vitaminas e minerais – Deve ser recomendado o consumo diário de 2 a 4 porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas) e de três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas.

Quadro 3.Recomendações de Exercício físico pela I Diretriz de Síndrome Metabólica. Recomendações para prática de Exercício físico

Recomendação individualizada – Exercício aeróbico como caminhada, ciclismo, corrida, natação, dança, entre outros, em uma freqüência de 3 a 5 vezes por semana, com duração de 30 a 60 minutos contínuos.

Exercícios resistidos – Exercícios com peso até 50% da força máxima podem ser realizados em associação com exercícios aeróbicos.

Cuidados para a realização dos exercícios – Para pacientes acima de 35 anos com SM, uma avaliação clínica e ergonométrica (teste do esforço) é recomendada antes do início das atividades físicas.

Participantes de programa de exercício físico individualizado – É considerado obrigatório teste ergométrico ou ergoespirométrico.

Fonte: I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e Tratamento da Síndrome Metabólica.4 2.3.4.2 Tratamento medicamentoso

O tratamento medicamentoso na síndrome metabólica é indicado em caso de não se obter resultados com as medidas de mudanças do estilo vida. Porém, no caso da hipertensão arterial, o esquema terapêutico está centrado na meta da redução da pressão arterial em curto prazo de tempo, de três e seis meses.4

Nos pacientes com dislipidemia, o tratamento farmacológico deve ser iniciado naqueles de risco baixo (6 meses após o diagnóstico), ou intermediário (3 meses após) que não atingirem as metas não farmacológicas; nos indivíduos de alto risco, as medidas não farmacológicas e o tratamento com hipolipemiantes devem ser iniciados simultaneamente com o tratamento não medicamentoso.38

Tratamento da hipertensão arterial

As IV Diretrizes Brasileiras da hipertensão arterial recomendam qualquer uma das cinco principais classes de drogas anti-hipertensivas como betabloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores de angiotensina II.39

Em pacientes com síndrome metabólica, a redução da pressão arterial para medidas inferiores a 130mmhg/85mmhg pode ser útil, considerando-se o elevado risco cardiovascular. No paciente com diabetes tipo 2, a pressão arterial deve ser reduzida abaixo de 130mmhg/80mmhg, não levando em consideração o fármaco

para alcançar a redução da pressão arterial para valores abaixo de 120/75mmHg, e para os pacientes portadores de doença cardiovascular diagnosticada, com idade superior a 50 anos, o ideal é atingir essa meta em menos de 6 meses.39

Tratamento do diabetes tipo 2

Para os pacientes com valores de glicemia acima dos valores normais, que não respondem ou deixam de responder com as medidas do tratamento não medicamentoso, devem ser iniciados um ou mais agentes hipoglicemiantes com o objetivo de controlar a nível glicêmico.4

As glinidas e a acarbose são drogas auxiliares indicadas no tratamento da hiperglicemia pós-prandial, além disso, combinações terapêuticas de drogas como metformina, sulfonilureias e glitazonas têm sido amplamente utilizadas. Em relação às metas a serem alcançadas no tratamento do diabetes do tipo 2, recomenda-se uma glicose de jejum de até 110mg/dl, pós prandial inferior a 140mg/dl e hemoglobina glicosilada até o limite superior do método.4

Tratamento da dislipidemia

O metabolismo lipídico alterado apresenta uma forte associação com a aterogênese e aterosclerose, tendo como consequência a elevada morbimortalidade cardiovascular. As estatinas são os medicamentos de escolha para reduzir o LDL-C em adultos. Estudos de prevenção primária e secundária evidenciam que estas drogas diminuem a incidências de eventos coronarianos, acidente vascular encefálico e a necessidade de revascularização do miocárdio.38

Os fibratos demonstram benefícios na redução de eventos cardiovasculares em indivíduos com HDL-C abaixo de 40mg/dL, componente frequente da síndrome metabólica. Eles são indicados quando a dieta e a atividade física não respondem ao tratamento.38

Tratamento da Obesidade

Se as medidas não medicamentosas recomendadas não conseguem induzir a perda de pelo menos 1% do peso inicial por mês, após um a três meses, deve-se considerar a introdução de drogas adjuvantes da dieta para indivíduos com IMC ≥ 30kg/m2, ou ainda, naqueles com IMC entre 25kg/m2, desde que acompanhado de comorbidades.4

Para o tratamento da obesidade, as drogas indicadas são sibutramina e o orlistat. Estudos têm demonstrado efeitos favoráveis da sibutramina para a perda e melhora de parâmetros metabólicos, com boa tolerabilidade e segurança. Porém, ela provoca alguns efeitos colaterais como boca seca, constipação intestinal, insônia, irritabilidade, cefaleia, aumento da pressão arterial e taquicardia. Por isso a importância do ajuste de drogas anti-hipertensivas quando necessário.39

Os tipos de cirurgias recomendadas são as cirurgias restritivas como a banda gástrica ajustável e a gastroplastia vertical com banda, que diminui a entrada de alimentos no tubo digestivo. As cirurgias disabsortivas, como a derivação bileipancreática, diminuem a absorção de alimentos, e as cirurgias mistas, que utilizam ambos os métodos. A cirurgia deve ser considerada para o paciente obeso mórbido (IMC>40kg/m2_{) ou obeso com IMC >35 kg/m}2 _{que sejam diabéticos ou com}

múltiplos fatores de risco resistentes ao tratamento conservador, realizado continuamente por dois anos. A cirurgia bariátrica é o método mais eficaz e duradouro para perda de peso e, com melhora dos componentes da síndrome metabólica, poderá haver complicações como má nutrição, síndrome de dumping e colelitíase.4,40