Ek.3. Aydınlatılmış Onam Formu
Hekimin Açıklaması
Çapraşık dişlere sahip yetişkin hastaları, dışardan görünmeyen, dişlerin arka yüzeyine yapıştırılan tellerle tedavi ettiğimiz bir araştırma yürütmekteyiz. Araştırmamızın ismi ‘Kişiye Özel Kapaklı Lingual Ortodontik Apareylerin Tedavi Etkinliğinin Değerlendirilmesi’ dir. Sizin de bu çalışmaya katılmanızı öneriyoruz. Ancak bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız
Sizin bu araştırmaya davet edilmenizin sebebi ortodontik tedavi gerektiren orta dereceli diş çapraşıklığınızın bulunmasıdır. Yetişkin hastalarda orta dereceli diş çapraşıklık probleminin tedavisinde rutin kullanılan iki tedavi seçeneği bulunmaktadır. Birinci tedavi seçeneğinde dişlerin görünen dış yüzeyine, metal veya seramik diş telleri yapıştırılmaktadır. Ancak estetik kaygılardan dolayı yetişkinler tarafından bu yöntem çok tercih edilmemektedir. İkinci tedavi seçeneğinde ise teller, dışardan görülmeyecek şekilde dişlerin arka yüzeylerine yapıştırılmaktadır.
Fakültemiz Ortodonti Anabilim Dalı kliniğinde, diş çapraşıklık probleminin tedavisinde rutin kullanılan, dişlerin arka yüzeyine yapıştırılan tellerin etkinliği üzerine bir çalışma yürütülmektedir. Sizin katılımınız araştırmanın başarısı için önemlidir.
Eğer çalışmaya katılmayı kabul ederseniz, Dt. Arda ARISAN tarafından ağız içi yapılarınız, dişlerinin ve çene kapanışınız muayene edilecek ve çene kapanış özellikleriniz kaydedilecektir. Tedavinizin rutin bir bölümü olarak çene modelleriniz elde edilecek; fotoğraf kayıtlarınız alınacaktır. Başlangıç değerlendirme ve tedavi planlamalarını takiben dişlerinizin arka yüzeyine diş telleri yapıştırılarak ortodontik tedavinize başlanacaktır. Bu sistemle tedavi, geleneksel sistemlere göre kısa sürmekte, ancak ilerleyen tedavi aşamalarına ait yeni tel değişimi gereksinimi nedeniyle sık kontrol gerektirmektedir. Bu nedenle tedavi süresince ayda bir defa düzenli kontrollere gelmeniz gerekmektedir. Kontrollerde tedavinin ilerleyişi
izlenerek, belli aşamalarda tel değişimi yapılacaktır. Ortodontik tedaviniz bittiğinde teller, dişlerinizin arka yüzeyinden çıkarılarak çene modeli, fotoğraf ve bitiş röntgen kayıtları alınacaktır. Çalışmamızın sonuçları kimliğiniz belirtilmeden diş hekimliği öğrencilerinin eğitiminde veya bilimsel nitelikli yayınlarda, tez çalışması olarak kullanılabilir. Bu amaçların dışında bu kayıtlar kullanılmayacak ve başkalarına verilmeyecektir. Bu çalışmayı yapabilmek için düzenli (ayda bir) kontrol randevularına gelmeniz gerekmektedir. Bu çalışmaya katılmanız için sizden ücret istenmeyecek, çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır.
Lingual ortodonti tedaviniz süresinde ve sonrasında dikkat etmeniz gerekenler durumlar ve karşılaşabileceğiniz olası problemler:
A)Ağrı: Dişlerinizin arkasına yapıştırılan braketler ile uygulanan kuvvetler ilk bir hafta ağrılı olabilmekte ve günlük fonksiyonlarınızı etkileyebilmektedir. Ayrıca randevularda tellerin aktivasyonu sonucu 1-2 gün dişlerinizde hassasiyet ve ağrı olması normaldir. Braketlerin dişlerinizin iç tarafına uygulanması sonucu dilde geçici hassasiyet görülebilir. Bu nedenle konuşmanız da geçici olarak etkilenebilir. Bunun dışında devamlı ve artan bir ağrı durumunda ya da batan, vuran, acıtan bir durumla karşılaştığınızda bize telefonla başvurunuz
B)Ağız bakımı: Her ortodontik tedavide ağız bakımı çok önemlidir.
Dişlerinizin üzerine yapıştırılan braketler ve teller gıda tutulumunu arttırmakta ve bunun neticesinde dişlerinizin üzerinde daha kolay bir şekilde eklenti ve yiyecek birikmektedir. Tedavi boyunca ağız temizliğine dikkat edilmez ve dişler düzenli bir şekilde fırçalanmazsa dişlerde renk değişiklikleri ve çürükler oluşabilmektedir.
Ayrıca diş etlerinde büyüme, kanama ve iltihapla kendini gösteren dişeti problemleri oluşabilmektedir. Bunlara ek olarak ağız kokusu şikayetiyle karşılaşabilirsiniz. Ortodontik tedavi boyunca dişlerin temizliğinden ve hijyen eksikliğine bağlı olarak gelişebilecek problemlerden hastanın kendisi sorumludur. Bazı haSSas bünyelerde ağızda veya vücutta kızarıklık, döküntü, şişlik gibi alerjik reaksiyonlar görülebilir. Böyle bir durumla karşılaştığınızda en kısa sürede bize ulaşmanız gerekmektedir.
C) Sakınılması gereken gıda maddeleri: Ortodontik tedaviniz süresince sizden bir takım gıdalardan uzak durmanızı isteyebiliriz. Asidik gazlı içecekler dişlerin çürümesini kolaylaştırmakta ve renk değişikliğine neden olmaktadır. Ayrıca dişlere yapıştırılan parçaların kopmasına neden olabilmektedir. Erik, fındık, ceviz gibi sert yiyecekler ve sakız gibi yapışkan maddeler de braketlerin kırılmasına ve kopmasına neden olmaktadır. Tedavi boyunca bu gibi gıdalardan uzak durmanız tedavinizin seyri açısından çok önemlidir.
D) Ortodontik tedavi sonrası dönem: Ortodontik tedavi bitiminde elde edilen sonucun korunması amacıyla kullanılması gereken apareyler bizim önerilerinin doğrultusunda kullanılmazsa düzeltilen dişlerde tekrar bozulmalar meydana gelebilir. Yine de sabit tedavi bitiminde çeşitli nedenlere bağlı olarak bir miktar geriye dönüşlerin olması doğaldır. Bu durumu en aza indirgemek için elimizden gelen her türlü çabayı göstereceğiz.
Yapılacak araştırmanın getireceği olası yararlar:
Lingual Ortodonti tedaviniz ile dişlerinizdeki çapraşıklıklar düzelecek, daha sağlıklı diş ve diş etlerine ve daha güzel bir görünüme sahip olacekseninız. Çapraşıklıklar giderildiğinden ağız temizliğinizi de daha kolay sağlayabileceksiniz. Braketlerin ve tellerin dişlerinizin arka yüzeyine yapıştırılması sayesinde, dışardan tedavi gördüğünüz anlaşılmayacak, sosyal açıdan herhangi bir estetik kaygı yaşamayacekseninız.
Çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size uygulanan tedavide herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında araştırmadan çekilme hakkına sahipsiniz.
HASTA BEYANI
Sayın Prof.Dr.Tülin Taner ve Dt. Arda Arısan tarafından Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı'nda tıbbi bir araştırma yapılacağı belirtilerek bu araştırma ile ilgili yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya Katılımcı olarak davet edildim.
Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşılacağına inanıyorum. Araştırma sonuçlarının eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanımı sırasında kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Projenin yürütülmesi sırasında herhangi bir sebep göstermeden araştırmadan çekilebilirim.(Ancak araştırmacıları zor durumda bırakmamak için araştırmadan çekileceğimi önceden bildirmemin uygun olacağının bilincindeyim.) Ayrıca tıbbi durumuma herhangi bir zarar verilmemesi koşuluyla araştırmacı tarafından araştırma dışı tutulabilirim. Araştırma için yapılacak harcamalarla ilgili herhangi bir parasal sorumluluk altına girmiyorum. Bana da bir ödeme yapılamayacaktır.
İster doğrudan, ister dolaylı olsun araştırma uygulamasından kaynaklanan nedenlerle meydana gelebilecek herhangi bir sağlık sorunumun ortaya çıkması halinde, her türlü tıbbi müdahalenin sağlanacağı konusunda gerekli güvence verildi.(Bu tıbbi müdahalelerle ilgili olarak da parasal bir yük altına girmeyeceğim).
Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda; herhangi bir saatte, Dt. Arda ARISAN’I 05356653583, 0.312.3052290 numaralı telefondan ve Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı, Sıhhiye, Ankara adresinden arayabileceğimi biliyorum.
Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim.
Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde ''katılımcı'' olarak yer alma kararı aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum.
İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir.
Katılımcı
Adı,soyadı:
Adres:
Tel:
İmza:
Görüşme tanığı
Adı, soyadı Adres:
Tel:
İmza
Katılımcı ile görüşen hekim
Adı, soyadı Ünvanı:
Adres:
Tel:
İmza: