• Sonuç bulunamadı

Meme kanseri olgularında tümörün patolog tarafından değerlendirilen çeşitli özellikleri prognoz ve tedaviyi belirlemede büyük önem taşır. Tarama mammografileriyle ele gelmeyen meme karsinomu saptama sıklığındaki artışlar, koruyucu cerrahi yaklaşımlar, immünhistokimya ve moleküler tekniklerle ilgili prognostik faktörlerin ortaya çıkışı, patoloğa düşen görevi arttırmaktadır. Bu nedenle patoloji raporlarında tümörün patolojik özelliklerini yansıtan maksimum bilginin verilmesi meme kanserli hastalara yaklaşımdaki temel unsurlardan birisidir.(75) Prognoz ve tedaviyi belirlemede primer tümör ile ilgili en önemli verilerden biri tümörün histopatolojik türüdür. Bu amaçla yapılmış sınıflamalar içerisinde en yaygın kullanılanı Dünya Sağlık Örgütü Meme Tümörleri Sınıflaması’nın Azzopardi tarafından yeniden düzenlenen şekli olup Tablo 2.1’de görülmektedir.

Tablo 2.1. Meme tümörlerinin histopatolojik sınıflandırması I-EPİTELYAL TÜMÖRLER A. Benign 1. İntraduktal papillom 2. Memebaşı adenomu 3. Adenom a- Tübüler b- Laktasyon B. Malign 1- Noninvaziv

İn situ (İntraduktal) duktal karsinom İn situ lobüler karsinom

2- İnvaziv

İnvaziv duktal karsinom İnvaziv lobüler karsinom c- Müsinöz karsinom Medüller karsinom Papiller karsinom Tübüler karsinom Adenoid kistik karsinom Sekretuar (Jüvenil) karsinom i-. Apokrin karsinom

Metaplastik karsinorn -Skuamöz tip -İğsi hücreli tip -Kartilaginöz ve osseöz tip -Mikst tip 3- Meme başının Paget karsinomu

II. MiKST KONNEKTİF DOKU VE EPİTELYAL TÜMÖRLER

a. Fibroadenom

b. Filloides tümör (Sistosarkoma filloides) c. Karsinosarkom

III-ÇEŞİTLİ TÜMÖRLER

a. Deri ve Yumuşak doku tümörleri

IV.SINIFLANDIRILAMAYAN TÜMÖRLER V.MEME DİSPLAZİSİ/FİBROKiSTİK HASTALIK VI.TÜMÖRE BENZER LEZYONLAR

a. Duktal ektazi

b. Intlamatuar psödotümör c. Hamartom

d. Jinekomasti

2.6.7- Meme Kanserinde Evreleme

Meme kanserinde evreleme, yalnızca hastaya hangi tedavi seçeneğinin uygulanacağı ve prognozun nasıl olacağı konusunda bilgi vermekle kalmaz, aynı zamanda farklı tedavi tiplerinin kıyaslanmasına da imkan sağlar. Hastalığın anatomik yayılımını esas alarak fizik muayene, çeşitli laboratuvar parametreleri ve görüntüleme yöntemlerine göre belirlenen klinik evreleme, hastalarda prognoz hakkında her zaman en doğru bilgiyi vermemektedir. Nitekim klinik evreleme, tümörün hormon reseptör durumu, grade’i ve büyüme hızı göstergeleri gibi önemli prognoz ölçütlerini içermemektedir. Oysa cerrahi olarak çıkartılan materyelin incelenmesi ile yapılan patolojik evreleme gerçekte prognoz tayininde daha değerlidir.

Günümüz kriterlerine uygun ilk evrelendirmeyi Steinthal 1905’te tanımlamış ve meme kanserini bölgesel anatomik yayılımına göre üç gruba ayırmıştır. 1940’ta yayınlanan Manchester sınıflaması ise meme kanserini TNM sınıflamasında olduğu gibi dört klinik evreye ayırmıştır. 1943’te Haagensen ve Stout’un meme kanserinde inoperabilite kriterlerine dayandırarak hazırladıkları Columbia sınıflandırması, dünyada yaygın kabul görmüştür. (76)

Fakat tamamen klinik değerlendirmeye dayalı bu sınıflama, invaziv ve noninvaziv tümörleri ayırmaması ve erken evre kanserlerde tümör büyüklüğünün prognostik değerini göz ardı ettiği için eleştirilmiştir. Bu nedenle 1960’lardan itibaren hem çeşitli merkezlerin farklı tedavi yöntemlerinin kıyaslanması hem de standart bir yaklaşımın belirlenebilmesi için TNM sistemi kullanıma girmiştir. (77,78,79).

Buna göre primer tümörü T, koltuk altı lenf bezlerini N, uzak metastazları ise M temsil etmektedir. (80,81)

2.6.9- Meme Kanserinde Aksillanın Tedavisi

2.6.9.1- Meme Kanserinde Prognoz Tayininde ALND’nin Rolü

Aksillaya yaklaşımda halen cevap bekleyen en önemli soru ALND’nun sağkalım üzerine olumlu bir etkisi olup olmadığıdır. Genel olarak aksillaya yaklaşımın, özellikle de aksillası klinik olarak negatif olan hastalarda, sağkalım üzerine belirgin bir etkisi olmadığı düşünülmektedir (8,9 ). Ancak bu konu ile ilgili çalışmalar yetersizdir.

Bu sorunun cevabı evet bile olsa, bu yararın ALND’nuna ait morbiditeden fazla olup olmadığı da dikkate alınmalıdır.Bu soruya cevap oluşturabilecek ilk çalışmalardan biri olan NSABP- 04’e göre ALND’u sağkalımı etkilememekte ve lokorejyonel kontrolde ise hafif bir artış sağlamaktadır ( 68). Aksiller lenf nodları negatif olan hastalarda ALND’unun sağkalım üzerine etkisini araştıran çalışmalarda çelişkili sonuçlar alınmıştır. Çıkartılan lenf nodu sayısı arttıkça sağkalımın arttığını gösteren (82,83), çıkartılan lenf nodu sayısı arttıkça sağkalımın azaldığını saptayan (84) veya ara- larında anlamlı bir ilişki olmadığını (86) söyleyen çalışmalar vardır. Ancak bunlar çeşitli eksiklikleri olan (sistemik adjuvan tedavinin lokal kontrol üzerine etkisine dikkat edilmemiştir, vb.) ve az hasta sayısı içeren çalışmalardır. SEER çalışmasına ait veriler ise göstermiştir ki, aksiller lenfadenektomi hem nod (+) hem de nod (-) hastalarda sağkalımı anlamlı oranda artırmaktadır (87,88). Orr’un (85) yaptığı bir metaanaliz çalışmasında ise 6 çalışmaya ait yaklaşık 3000 hastanın verileri incelenmiş ve profilaktik ALND’unun sağkalıma %4-16 oranında fayda sağladığı gösterilmiştir.

Sentinel lenf nodu biyopsisinin sağkalım ile ilişkisini gösteren çalışmaların erken dönem sonuçları oldukça iyidir. Ancak bu konuda kesin bir çıkarımda bulunmak için uzun dönem sonuçlarının beklenmesine gerek vardır.

Meme kanseri hastalarında ALND sağkalımı tayin etmekte midir bu konu kesin olarak ortaya konabilmiş değildir ancak prognozu tahmin etmede aksiller lenf nodu tutulumu en önemli prognostik faktördür. On yıllık sağkalım oranlarına bakıldığında nod (-) hastalarda %70, 1-3 lenf nodu (+) olanlarda %40 ve 4’ten fazla lenf nodu (+)’liği olanlarda %20 olarak saptanmıştır (88,89)

2.6.9.2- Aksiller Lenf Nodülü Disseksiyonunun Komplikasyonları

Lenfödem: Aksiller disseksiyon sonrasında o taraf üst ekstremitede geç dönemde

ortaya çıkan kalıcı bir rahatsızlıktır. Yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürür. Aksiller cerrahi sonrası %2 ile %32 arasında görüldüğü rapor edilmektedir. Bu farklı rakamlar ölçüm metodu, takip süresi, uygulanan cerrahi teknik gibi faktörlere bağlıdır (90). Lenfödem varlığının değerlendirilmesinde kol ve ön kol çevresi ölçümleri, el sırtında ödem varlığına bakılmasızın her iki kolun hacimlerinin suya daldırılarak ölçümü gibi yöntemler kullanılır. Normal

popülasyonda iki kol arasında kullanıma bağlı kas hipertrofisinden kaynaklanabilen %20’lik bir fark görülebilir. Fakat 2-2,5 cm fark lenfödem olarak değerlendirilir (91). Lenfödem iki yılı aşkın sürede ortaya çıkar. Lenfatik staz ve venöz dönüşün bozulmasına bağlıdır. Aksiller disseksiyon ve radyoterapinin birlikte uygulanması lenfödem görülme oranını artırır. Lenfödem varlığı genellikle uygulanan cerrahinin genişliği ile orantılıdır. Farklı çalışmalarda aksillanın tedavi edilmediği vakalarda %1 örnekleme uygulanıldığında %2,7 I. ve II. seviyenin çıkarıldığı vakalarda %9,4 komplet aksiller disseksiyonda ise %16 civarında rapor edilmiştir. Aksiller venin çıplaklaştırılması ve pektoralis minör kasının kesilmesi lenfödem görülme sıklığını arttırır. Radyoterapi küçük lenfatik damarları tıkayarak ya da skar oluşturarak lenfödeme yol açar. Sadece aksillaya direk radyasyon uygulandığında %4 civarında lenfödem görülebilir (91,93). Aksiller disseksiyon uygulanan taraftaki koldan tansiyon ölçülmemeli, intravenöz ya da intramüsküler ilaç uygulanılmamalı, oluşabilecek küçük yaralar itina ile tedavi edilmelidir. Ayrıca hastaya bu kolunu kesilme ve yaralanmadan özenle koruması, yemek yaparken ya da diğer riskli işlerde koruyucu eldiven kullanması öğütlenmelidir.

Seroma: Aksiller cerrahi sırasında lenfatik kanalların kesilmesi ve bu kanallardan

oluşan sızıntılara bağlı olarak gelişir. Ameliyat sonrası ilk iki hafta içerisinde oluşur ve 2-3 hafta kadar devam eder. Postoperatif dönemde hasta konforunu bozduğu gibi yara iyileşmesinin de gecikmesine neden olur ve enfeksiyona yatkınlık yaratır.(92,94).

Uyuşukluk / Hissizlik: Cerrahi prosedür esnasında “interkostobrakiyal” sinirde

meydana gelen yaralanma nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Hastalar şikayetlerini kolun üst iç kısmında uyuşukluk / hissizlik, keçeleşme olarak tarif ederler. Yaklaşık olarak %80 hastada görülür.

Yara Enfeksiyonu: Yara enfeksiyonu, genel predispozan faktörlerin yanı sıra, seroma

varlığı,konulan drenin uzun süre kalması fleplerin ince olması gibi sebeplerle ortaya çıkabilir. Hastaların ortalama %5-14’ ünde görülür. (94).

Kronik Ağrı / Omuz Hareketlerinde Kısıtlılık: Aksiller cerrahi sonrası hastaların %4-

22’sinde görülen “devamlı” ağrıdır. Aksiller disseksiyon sırasında interkostobrakiyal sinirlerin kesilmesine bağlı oluştuğu düşünülmektedir. Bu ağrıya bağlı kollarını hareket ettirmekten kaçınan hastalarda omuz hareketlerinde kısıtlılık (frozen shoulder) gelişebilir. Cerrahi sırasında sinirlerin korunmasına dikkat edilirse görülme oranı düşer (92).

Ağrılı Lenfatik Oklüzyon: Nadir görülür. Hasta cerrahiden 4-6 hafta sonra omuz ve el

sınırlayan bir band palpe edilir. Bu bandın lenfatik oklüzyona bağlı geliştiği ve genel anestezi altında kesilmesiyle şikayetlerin ortadan kalktığı bildirilmiştir

2.6.10- Sentinel Lenf Nodülü Biyopsisi (SLNB)

Sentinel lenf nodu (SLN) primer tümörün lenfatik kanallar aracılığıyla drene olduğu ilk lenf nodu veya nodlarıdır. “Sentinel” kelimesi Türkçede “bekçi” anlamına gelmektedir.

Meme kanserinde sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB); malign özellik taşıyan tümörün lenfatik yayılımla metastaz yapacağı ilk lenf nodunun belirlenerek, buraya metastazın olup olmadığının araştırılması ve bu lenf nodundaki metastaz durumuna göre aksiller yataktaki diğer lenf nodlarının disseksiyonunun planlanması diye tanımlanabilir. Eğer sentinel lenf nodu metastaz taşımıyorsa aksiller lenfatik disseksiyona gerek kalmaz ve aksiller disseksiyona bağlı oluşabilecek komplikasyonlarınönüne geçilmiş olur. Ayrıca işleme bağlı yüksek maliyetten de kaçınılmış olunur.

SLNB aksillanın evrelemesinde düşük morbidite ve % 95’in üzerinde doğruluk oranıyla kolay uygulanabilir bir teknik olarak meme cerrahisinde başarı ile birçok merkezde uygulanmaktadır. Yapılan birçok çalışmada SLNB’nin yaklaşık % 5 yanlış negatif sonuçla etkili ve kolay uygulanan bir yöntem olduğu gösterilmiştir (95).

Günümüzde lenfatik yayılımının prognostik açıdan önemli olduğu saptanmış meme, malign melanom, tiroid, kolorektal, mide, vulva, serviks, penis, prostat gibi solid tümörlerde, sentinel lenf nodu biyopsisi yapılmaktadır.

Meme kanserinde SLNB’nin ilk yayınlandığı çalışma Krag ve ark. (87) tarafından yapılmıştır. Tümör çevresine ya da biyopsi kavitesi etrafına “Tc 99m” ile işaretli, filtre edilmemiş sülfür kolloid enjekte ederek intraoperatif gama prob yardımıyla sentinel lenf nodunu lokalize etmişlerdir. Meme kanserinde SLNB tekniğinde mavi boya ilk kez 1994 yılında Giuliano ve ark. (32) tarafından yayınlanan çalışmada kullanılmıştır. Mavi boya ve radyoaktif madde tekniklerinin birlikte kullanımı ise ilk kez 1996 yılında Albertini ve ark tarafından uygulanmıştır.

2.6.10.1- Sentinel lenf nodu tanımı ve tarihçesi

Tümörün bulunduğu yerden drene olacağı ilk lenf noduna SLN denir. Hipotetik olarak eğer SLN tümör içermiyorsa diğer lenf nodları da tümör içermiyor demektir. Bu durumda SLN’de tümör yoksa tedavide bölgesel lenf nodu disseksiyonuna gerek kalmaz. İlk olarak 1948’de Saphir ve Amromin aksiller lenf nodlarının standart patolojik incelenmesinin meme kanserli hastalarda aksiller metastazın saptanmasında yeterli olmadığını gösterdiler.(6) Çalışmalarında lenf nodlarının standart tek HE kesitlerinin aksine seri kesitlerinde metastatik lenf nodu saptama oranında artış olduğunu buldular. 15 Daha sonraki pek çok araştırmacı da

yine lenf nodlarının seri kesitlerinde metastaz saptama oranının standart tek kesite oranla yüksek olduğunu gösterdiler. Ancak tüm lenf nodlarının rutin seri kesitlerle incelemesi hem çok masraflı hem de fazla zaman gerektirir.(7).1970’lerde Cabanas 100 hastalık grupta çeşitli tümörlerde lenfatik drenajın tespiti için lenfangiografi yöntemini kullanmıştır.1991 yılında, Giuliano ve arkadaşları (8) erken evre meme kanserlerinde isosulfan blue dye kullanarak lenfatik haritalama ile sentinel lenf nodu biyopsisine başladılar.1993 yılında David Krag ve arkadaşları (9) Teknesyum 99m ile işaretli filtre edilmemiş sülfür koloidi tümöre yakın enjekte ederek SLN’nin gama prob ile tespitini göstermişlerdir. Daha sonra pek çok merkezde mavi boya ve lenfosintigrafi ikilisi beraber kullanılmaya başlanmıştır.

2.6.10.2.-Sentinel Lenf Nodülü Biyopsisinde Görüntüleme Yöntemleri

Günümüzde SLN tayini için iki yöntem kullanılmaktadır. Bunlar; mavi boya ile lenfatik haritalama ve lenfosintigrafi ile gama probun birlikte kullanılmasıdır. Birçok merkezde bu iki yöntem birlikte uygulanmaktadır. Çünkü yapılan klinik çalışmalarda, her iki yöntem kombine kullanıldığında SLN tespitindeki başarı oranının arttığı gösterilmiştir.

1-Mavi boya ile SLN tayini: Bu yöntemde steril olarak enjekte edildiğinde dokuları

mavi renge boyayabilen izosulfan mavisi veya patent blue-V denilen mavi boyalar kullanılır. Operasyon sırasında memedeki primer kitle çevresine 4 kadrandan intraparankimal olarak toplam 4 cc steril mavi boya enjekte edilir. Enjeksiyondan ortalama 5–10 dakika sonra aksiller bölge diseke edilerek maviye boyanan sentinel lenf bezi görülüp çıkarılır. Mavi boya lenfatik sistemde oldukça hızlı ilerler ve sentinel bezden daha sonraki lenf bezlerine geçer. Aksiller insizyon gecikirse gerçek sentinel lenf bezi yerine non-sentinel lenf bezleri çıkartılabilir. Mavi boyalı lenf bezi insizyondan önce görülemediği için insizyon gereksiz yere uzun olabilir ve ortamın hemorajisinden dolayı boyalı lenf bezlerinin görülmesinde zorluk yaratabilir. Aksillada olmayan sentinel lenf bezleri de görülemez. Nadir de olsa boyaya karşı allerjik reaksiyon bildirilmiştir. Ayrıca idrar boyaması ve ciltte tatuaj oluşturması gibi yan etkileri mevcuttur. Bu yöntemle sentinel lenf bezini göstermedeki başarı oranı %65–93, yalancı negatiflik oranı ise %0–12 arasında bildirilmektedir.(Yalancı negatiflik: Sentinel lenf bezi negatif olduğu halde aksilla yatağındaki diğer lenf bezlerinde metastaz olma durumu). Bu da lenfatik haritalamada radyonüklid yöntemleri gündeme getirmiştir.

2-Preoperatif lenfosintigrafi ve cerrahi gama prob kullanımı: Meme derisi veya

parankimine enjekte edilen lenf radyofarmasötikleri lenf akımı ile lenfatik damarlar içinde ilerleyerek lenf kanallarını ve lenfositlerin fagositozu ile tutularak da lenf bezlerini sintigrafik olarak gösterir hale gelirler. Uren ve ark.nın bu şekilde intraparankimal enjeksiyon ile yaptıkları bir lenfatik haritalama çalışmasında aksiller, internal mammarial, infra ve

supraklaviküler lenfatik drenajlar olduğu sintigrafik olarak gösterilmiştir.Gene bu çalışmada memenin sentinel lenf bezi kavramına değinilmiştir. Krag ve ark., 1993’de memede radyonüklid enjeksiyonundan sonra ilk kez cerrahi gama probu kullanarak sentinel lenf bezini göstermişlerdir.(9) 17 Sentinel lenf bezinin histopatolojik durumu kemoterapiyi yönlendirmede rol oynar ve prognoz açısından önem taşır. Lenfatik haritalamanın bir diğer özelliği de patoloğa tüm aksiller lenf nodları yerine metastaz olasılığı yüksek olan lenf nodunu daha detaylı inceleme olanağı vermesidir. Böylece rutin patolojik incelemelere göre daha fazla kesit alınarak yapılan incelemelerle veya geleneksel boyamalara ek olarak immünohistokimyasal boyamalarla ve PCR ile mikrometastazları saptama başarısı artar.

Lenfosintigrafide kullanılan radyofarmasötiklerin özellikleri: Klasik lenfosintigrafide kullanılan radyofarmasötikler Teknesyum 99m ile bağlanan antimon veya renyum sülfid kolloiddir. Burada kullanılan koloidin partikülçapı 30 nanometreden küçüktür. Bu maddeler intradermal veya subdermal olarak enjekte edildiklerinde lenf damarları boyunca interstisyel basınçla ve damarların endotelyal filamentleri yardımıyla ilerleyerek lenf bezlerine ulaşırlar. Burada bulunan makrofajlar veya lenfositler tarafından fagosite edilerek lenf bezinin görünür hale gelmesini sağlarlar.

Enjeksiyon Teknikleri: Enjeksiyon yeri özellikle meme kanserinde oldukça

tartışmalıdır. Aksiller sentinel lenf biyopsisi için en çok kullanılan subdermal ve peritümöral enjeksiyonlar olmuştur. Ayrıca intratümöral, intradermal, subareolar veya periareolar enjeksiyon yöntemleri de kullanılmaktadır.

Lenfosintigrafi çekim ve görüntüleme: Enjeksiyondan sonra hasta mutlaka Nükleer

Tıp bölümünde görüntülenmelidir. Subdermal enjeksiyon yöntemi ile sentinel lenf bezi genel olarak daha hızlı görünür hale gelirken, peritümöral enjeksiyondan sonra lenf bezlerini görüntülemek için biraz daha fazla zaman geçmektedir. Peritümöral enjeksiyon ile optimum görüntüleme 2 saatte olmalıdır. Eğer 2 saatte lenf bezi görülmezse ve cerrahın veya ameliyathanenin de zamanı varsa daha geç olarak da (18 saate kadar) görüntü alınmalıdır. Alınan görüntülerde lenf bezi saptandıktan sonra bezin cilt üzerine düştüğü yer kamera altında ve hasta ameliyat pozisyonunda iken silinmez bir kalemle işaretlenir. Eğer anterior pozisyonda sentinel bez görünmezse yan görüntülerde araştırılmalıdır. Çünkü bazen meme dış kadrana yapılan enjeksiyonlar aksilla seviye I deki lenf bezini örtebilirler ve ön görüntüde izlenemezler. Lenfosintigrafi görüntüleri cerraha sentinel lenf bezinin yerini tam ve kesin olarak gösterir.

Gama Prob Uygulaması: Gama prob ile intraoperatif sentinel lenf bezi

lokalizasyonu, radyonüklidin enjeksiyonundan sonra 2-18 saat içinde yapılabilir. İdeali ise enjeksiyondan sonraki 2-3 saat içinde yapmaktır. Daha erken dönemde sentinel lenf bezi radyoaktiviteyi tutmamış olabilir. Daha geç dönemde ise nonsentinel lenf bezlerine aktivite geçmiş olabilir. Operasyonda hasta uyutulduktan sonra memedeki primer tümör çevresine mavi boya enjekte edilir. Bu sırada gama ışınlarını sayabilen cerrahi gama prob ile aksilla taranarak en yüksek sayım veren alan (genellikle sintigrafide işaretlenmiş bölge) saptanır ve aksilla insizyonu buradan yapılır. İnsizyondan sonra aksillada maviye boyanmış olan lenf bezi gözle görülmeye çalışılırken bir yandan da steril bir kılıf içerisine konulmuş olan gama prob ile aksiller yatakta en yüksek radyoaktivite veren alanlar araştırılır.

Aksillar bölgede prob ile önce en yüksek sayım veren alan bulunmaya çalışılır. Sentinel bez bulununca eğer mavi de boyanmışsa buradan en az 10 saniye süre ile radyoaktivite sayımı toplanır. Bu yüksek sayım veren lenf bezi cerrahi olarak çıkartıldıktan sonra geride kalan aktivite sayılır. Bu sayımlar lenf bezindeki aktivitenin in vivo 1/3’ü, ex vivo ise 1/10’undan azı olana kadar, aksilladaki radyoaktif dokular çıkartılır. Genellikle 1, bazen de 2–3 adet sentinel lenf bezi olabilir.

Gama prob kullanımı hem cerrahinin süresini kısaltır, hem de insizyonun kısa olmasını sağlar. Seçilen cerrahi gama probun da kullanılan radyofarmasötiğin enerjisine duyarlı olması, dokudan farklı alanlardan gelen ışınları iyi ayırt edebilmesi gerekmektedir. Eğer uygun prob kullanılmazsa sonuçlar yanıltıcı olabilir.

2.6.10.3- Sentinel Lenf Nodülü Biyopsisinde Hasta Seçimi

Gerçek DKİS’lu hastalarda nod metastazı çok nadirdir(% 0-3). Bu nedenle standart olarak SLN biyopsisi yapılması gerekli değildir. Ancak DKİS tanısı konmuş hastaların kalıcı ameliyatları sonrasında yaklaşık %10-38’inde invaziv kanser bulunmuştur. Yüksek nükleer grade’li veya nekroz alanları içeren yaygın tümörlü hastalarda yapılan SLNB’ de %13-20 oranlarında metastaz saptanmıştır. Bu nedenle DKİS için mastektomi yapılacak olanlara, DKİS alanı 5cm. den büyük ise ve şüpheli veya kanıtlanmış mikroinvazyonu olan hastalara SLNB uygulanmalıdır. (96,97)

SLNB’nin tedavi kararında değişiklikler yapabileceği hasta grupları yüksek grade’li DKİS, Tl ve T2 klinik olarak aksillası negatif olanlardır. SLNB’nin endikasyon alanı eskiye göre daha fazla genişlemiştir. İleri yaş, şişmanlık ve tümör tanısı için eksizyonel biyopsi yapılmış olması SLN biyopsisine engel değildir. Radyokolloidin veya boyanın biyopsi kavitesi içersine verilmemesine özen gösterilmelidir çünkü bu durum maddenin etrafa

yayılmasına ve yanlış lenfatik haritalamaya yol açabilir. Bu nedenle ileri derecede kanser şüphesi olan lezyonlarda eksizyonel biyopsi sırasında SLNB’de yapılabilir. (98,99,100)

Klinik olarak pozitif aksiller lenf nodu SLNB için mutlak kontrendikasyondur. Tümör hücreleri lenf damarlarını infilitre edeceği için radyokolloid veya mavi boyanın geçişi mümkün olmayacaktır. Bu da gerçek SLN ayırt edilmesine engel olacak ve yanlış negatifliğin sonuçların doğmasına yol açacaktır. Bununla beraber şüpheli aksiller lenf noduna sahip olan hastalara aksiller ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılarak bilgi edinilebilir ve sonuca göre planlama yapılabilir. Eğer İİAB sitolojisi negatif gelir ise bu hastalara SLNB uygulanabilir. Ancak bu işlem sırasında boya veya radyokolloidi almış olmasa da şüpheli palpabl lenf nodu çıkarılmalıdır.( 101,102)

Meme kanserli gebe kadınlarda SLNB’nin rolü kesin değildir. İşlem sırasında verilen radyoaktif madde fötüse zarar verebilir. Yazarların büyük bölümü yeterli bilgi elde edilinceye kadar gebelikte SLNB yapılmasını önermemektedir. Radyoaktif maddeniıı küçük bir kısmı sütle atılacağı için laktasyondaki kadına yapılırsa bu işlemden sonra bebek birkaç gün emzirilmemelidir. (102,103,104)

SLNB’nin değerlendirilmesi için Port ve ark. yaptığı bir çalışmada geçirilmiş aksiller cerrahiden sonra başarısızlık oranları aksiller cerrahi geçirmeyenlerde % 5 iken aksiller cerrahi geçirenlerde % 25 olarak bulmuşlardır. Lokal ileri evre tümörlerde neoadjuvan kemoterapiden sonra aksiller tam yanıt olabileceği gibi bazı nodlarda metastatik hastalık gerileyip diğerlerinde metastaz kalabilir. Sonuçta patolojik olarak negatif SLN ayırt edilir ancak diğer nodlarda hastalık devam eder. Son zamanlardaki çalışmalarda neoadjuvan kemoterapiden sonra SLN ayırt etme oranlarını % 82-97, yanlış negatifliği % 0-33 arasında bildirmişlerdir. (104). Breslin 50 ve ark. yaptığı çalışmada SLN bulma oranı % 84 iken yanlış negatiflik oranı % 12 olarak bulunmuştur. (105)

2.6.10.4- SLNB Endikasyonları

Meme kanserinde SLNB, aksiller metastaz ihtimali düşük olan, aksillası klinik olarak negatif, tümör boyutu T1 ve T2 evresinde olan hastalara, mastektomi yapılacak DKİS’lu

Benzer Belgeler