2. DEBÛSÎ VE GAZZÂLÎ’NİN DELİLLERDEN HÜKÜM ÇIKARMA

2.3. MÂNAYA DELÂLETİNİN AÇIKLIĞI VE KAPALILIĞI BAKIMINDAN

2.3.2. Müfesser ve Muhkem

-L’amélioration de la classe fonctionnelle NYHA est observée après RVA chez tous les patients controlés, 12 étaient asymptomatiques, et 3 avaient une dyspnée classe I et III de la NYHA. Dans l’étude de Connolly et al(46) ,ils ont rapporté que l’état fonctionnel s’est notamment amélioré ; 88% des patients étant dans la Classe NYHA III ou IV avant l'intervention, versus 7% postopératoire. Vaquette et ses collègues (62)confirment ces résultats dans une cohorte importante de patients. Dans leur étude rétrospective l'analyse de 155 patients consécutifs atteints de Rao sévères et fraction d’éjection effondrée , le pourcentage de patients en classe NYHA III ou IV a diminué de 89% à 3%.Chez les patients contrôlés, 15(36%) était en insuffisance cardiaque en préopératoire vs 0% au contrôle. D’autres études confortent cette amélioration de la classe NYHA (voir le tableau ci-dessous) :

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Tableau8 : Amélioration fonctionnelle des patients porteurs d’une sténose aortique avec dysfonction VG ayant survécu au remplacement valvulaire rapportée dans la littérature.

-Dans notre population d’étude, la FE s’est améliorée, ainsi que le diamètre ventriculaire gauche, en effet le RVA diminue la post charge ventriculaire, les modifications ultérieures incluent l'adaptation et le remodelage, avec une régression de l'hypertrophie et la masse du ventricule gauche. Par conséquent la fraction d’éjection s’améliore .Ce qui est comparable à plusieurs études antérieures (voir tableau ci-dessous) :

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Tableau 9:Amélioration échocardiographie des patients porteurs d’une SA avec dysfonction VG ayant survécu au remplacement valvulaire rapportée dans la littérature.

-La survie à 5ans était de 80% dans notre population d’étude. Malgré qu’elle soit inférieur à celle des patients sans dysfonction VG elle est comparable à d’autres études notamment celle de Vaquette et al (61)qui ont rapporté une survie a 5 ans des 2 tiers de leurs patients.Ce taux de survie acceptable peut être expliqué par l’âge jeune de notre population étudié, la rareté des coronaropathies et la faible incidence de patients avec gradient moyen tranvalvulaire effondré.

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D’après ces résultats de notre étude, le RVA en cas de rétrécissement aortique au stade de dysfonction systolique est bénéfique en termes d’amélioration de l’état clinique et de récupération de la fonction systolique du VG. Cependant la mortalité opératoire et la survie moyenne reste élevé par rapport aux patients sans altération de la fonction VG. Mais avec l’avènement del a TAVI, L’amélioration de la survie et la qualité de vie peuvent être prévues, même pour des patients avec une fonction VG sévèrement déprimée.

-Limites de l’étude :

 Il s’agit d’une étude rétrospective avec un échantillon de patients réduit et souffre des insuffisances des études rétrospectives.

Le groupe de patients avec FE et gradient transvalvulaire moyen effondrés connu par des résultats médiocres mérite une exploration particulière à la recherche d’une réserve contractile et pour détecter une éventuelle myocardiopathie. Mais, l’échocardiographie de stress n’est pas un examen de pratique courante chez ce genre de patients.

L’âge jeune des patients et la rareté de la coronaropathie peut expliquer la faible incidence des complications postopératoires et la meilleure survie à moyen terme.

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Le RVA est sans doute bénéfique en cas de rétrécissement aortique au stade d’altération de la fonction systolique du VG. Il peut être réalisé au prix d’un risque opératoire acceptable et le gain fonctionnel et hémodynamique est très satisfaisant. Cependant, il est toujours préférable de porter l’indication avant la survenue de la dysfonction ventriculaire gauche qui ne doit en aucun cas être à elle seule une contre-indication opératoire.

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RESUME :

Chirurgie de la stenose aortique avec dysfonction ventriculaire gauche Auteur :HAJI kamal.

Mots clés :Rétrécissement aortique, dysfonction ventriculaire gauche,CEC.

Le remplacement valvulaire aortique chez les patients porteurs d’une sténose aortique avec dysfonction ventriculaire gauche présente un risque opératoire élevé .Le but de cette étude est de vérifier si le RVA améliore la fonction systolique du ventricule gauche.

Cette étude rétrospective a colligé 37 patients (5 femmes et 32 hommes),porteurs d’un rétrécissement aortique avec dysfonction VG,les patients qui avaient une fraction d’éjection (FE) ≤ 45% et ( FR) <30% ont été inclus. L’âge moyen était de 57 ± 10 ans. En préopératoire, 8 patients (22%)avaient une dyspnée stade II de la NYHA,20(55%) stade III et 8(22%) stade IV.La FE moyenne était 36,7 ± 9,4%.les diamètres télésystoliques et télédiastoliques du VG étaient respectivement de 61,18 ± 8,2 mm et 45,7 ± 10 mm.Parmi les patients qui présentaient un rétrécissement aortique sans dysfonction VG,26 ont été choisis pour la comparaison .

37 patients avaient bénéficié d’un RVA.La mortalité opératoire était de 10% (4décès) chez les patients avec dysfonction VG et nulle chez le groupe témoin. Le délai moyen de contrôle était de 35,3 mois. Parmi les survivants,5 ont été perdus de vue et 26 ont été contrôlés. Une amélioration clinique a été notée chez la majorité des patients contrôlés. 80% des patients étaient asymptomatiques .20% des patients étaient au stade I et II de la NYHA

La FE a augmenté de manière significative,36,7 ± 9,4 % en préopératoire contre 55,7 ± 12,6 % en postopératoire et les diamètres du VG ont également diminué.

En dépit de la dysfonction du VG,le RVA peut être réalisé au prix d’un risque opératoire acceptable.La chirurgie améliore l’état clinique et la fonction systolique du VG chez la majorité des patients.

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Summary:

Surgery foraortic stenosis with left ventricular dysfunction Author: HAJI kamal

Key words: aortic stenosis left ventricular dysfunction, extracorporeal circulation

The aortic valve replacement in patients with aortic stenosis associated to left ventricular dysfunction has a high operative risk. The purpose of this study is to investigate the morbidity and mortality of this surgery and see if it improves the systolic function of the left ventricle.

Our retrospective study has collected 37 patients (5 women and 32 men), all holders of aortic stenosis with left ventricular dysfunction, patients who had an ejection fraction ( EF) ≤ 45% and shortening fraction(SF)<30%were included. Average age was 57 ± 10 years. Preoperatively, 8 patients (22%) had dyspnea class IIof NYHA, 20 (55%) class III and 8 (22%) stage IV.The average EF was 36.7 ± 9.4%.Tele systolic and diastolic diameters of LV were respectively 61.18± 8.2 mm and 45.7 ± 10 mm. Among the patients with aortic stenosis and without LV dysfunction, 26 were selected for comparison with our study’s population.

37 patients were treated by the aortic valve replacement. Operative mortality was 10% (4deaths)in the study’s population and none in the control group. Average follow up was 35,3months. Among the survivors, five were lost to clinical control and 26 were controlled. The improvement was noted in the majority of patients.80% were asymptomatic, 20% had dyspnea class I and II of the NYHA.

Average ejection fraction (EF) increased significantly after surgery, 36.7 ± 9.4% preoperatively against 55.7 ± 12.6% postoperatively and the diameters of the LV were decreased. Five year survival was 80%.

Despite left ventricular dysfunction, aortic valve replacement can be achieved at the cost of acceptable operative risk. Surgery significantly improves clinical status and left ventricular function in the majority of patients.

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ﺺﺨﻠﻣ

ﺔﺤﺍﺭﺠ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ ﻕﻴﻀﺘ ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻠﻟ ﻲﻓ ﻲﻔﻴﻅﻭ لﻼﺘﺨﺍ ﻊﻤ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻥﻤ ﻑﺭﻁ : لﺎﻤﻜ ﻲﺠﺎﺤ ﺔﻴﺴﻴﺌﺭﻟﺍ ﺕﺎﻤﻠﻜﻟﺍ : ﻕﻴﻀﺘ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ لﺍﺩﺒﺘﺴﺍ ،ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻠﻟ ﻲﻔﻴﻅﻭ لﻼﺘﺨﺍ ، ،ﺔﺤﺍﺭﺠﻟﺍ ﺩﻌﺒ ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻠﻟ ﺔﻴﻀﺎﺒﻘﻨﻻﺍ ﺔﻔﻴﻅﻭﻟﺍ ﻊﻴﺒﻁﺘ ﻭﺃ ﻥﺴﺤﺘ ﻥﻤ ﻕﻘﺤﺘﻟﺍ ﻭﻫ ﺔﺴﺍﺭﺩﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﻥﻤ ﻑﺩﻬﻟﺍ ﺩﻭﺠﻭ ﻊﻤ ﻥﺴﺤﺘ ﻲﻓﺫﻘﻟﺍ ﺭﺴﻜﻟﺍ ﺔﺒﺴﻨ ﻲﻓ . ﻑﻌﻀ ﻊﻤ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ ﻕﻴﻀﺘ ﻥﻤ ﻥﻭﻨﺎﻌﻴ ﻥﻴﺫﻟﺍ ﻰﻀﺭﻤﻟﺍ ﺩﻨﻋ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ لﺍﺩﺒﺘﺴﺍ لﻜﺸﻴ ﺔﻴﻟﺎﻋ ﺭﻁﺎﺨﻤ ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻟﺍ . لﻼﺘﻋﻻﺍ ﺕﻻﺩﻌﻤ ﺔﺴﺍﺭﺩ ﻭﻫ ﺔﺴﺍﺭﺩﻟﺍ ﻩﺫﻫ ﻥﻤ ﺽﺭﻐﻟﺍ ،ﺔﺤﺍﺭﺠﻟﺍ ﻩﺫﻬﻟ ﺕﺎﻴﻓﻭﻟﺍﻭ ﻨﻻﺍ ﺔﻔﻴﻅﻭﻟﺍ ﻥﺴﺤﺘ ﺕﻨﺎﻜ ﺍﺫﺇ ﺎﻤ ﺔﻓﺭﻌﻤﻭ ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻠﻟ ﺔﻴﻀﺎﺒﻘ . ﺔﻴﻋﺎﺠﺭﺘﺴﻻﺍ ﺎﻨﺘﺴﺍﺭﺩ ﺕﻠﻤﺸ 37 ﺎﻀﻴﺭﻤ ) 5 ﻭ ﺀﺎﺴﻨ 32 ﻼﺠﺭ ( ﻊﻤ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ ﻕﻴﻀﺘﺒ ﻥﻭﺒﺎﺼﻤ ، ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻟﺍ ﺔﻔﻴﻅﻭ لﻼﺘﺨﺍ . ﻥﺎﻜ ﺭﻤﻌﻟﺍ ﻁﺴﻭﺘﻤ 57 ± 10 ﺎﻤﺎﻋ . ،ﺔﺤﺍﺭﺠﻟﺍ لﺒﻗ 8 ﻰﻀﺭﻤ ) %22 ( ﺍﻭﻨﺎﻜ ﻭ ،ﺏﻴﺘﺭﺘﻟﺍ ﻥﻤ ﺔﻴﻨﺎﺜﻟﺍ ﺔﻠﺤﺭﻤﻟﺍ ﺱﻔﻨﺘﻟﺍ ﻕﻴﻀ ﻥﻤ ﻥﻭﻨﺎﻌﻴ 20 ) %55 ( ﻭ ﺔﺜﻟﺎﺜﻟﺍ ﺔﻠﺤﺭﻤﻟﺍ ﻲﻓ 8 ) %22 ( ﻲﻓ ﻲﻓﺫﻘﻟﺍ ﺭﺴﻜﻟﺍ ﻁﺴﻭﺘﻤ ﻥﺎﻜ ﺔﻌﺒﺍﺭﻟﺍ ﺔﻠﺤﺭﻤﻟﺍ 9,4±36.7% ﻥﻴﻁﺒﻠﻟ ﺔﻴﻁﺎﺴﺒﻨﻻﺍﻭ ﺔﻴﻀﺎﺒﻘﻨﻻﺍ ﺭﺎﻁﻗﻷﺍ ﻁﺴﻭﺘﻤﻭ ﻲﻟﺍﻭﺘﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﺕﻨﺎﻜ ﺭﺴﻴﻷﺍ 61,18±8,2 ﻭ ﻡﻠﻤ 45.7±10 ﻡﻠﻤ . ﻕﻴﻀ ﻥﻤ ﻥﻭﻨﺎﻌﻴ ﺍﻭﻨﺎﻜ ﻥﻴﺫﻟﺍ ﻰﻀﺭﻤﻟﺍ ﻥﻴﺒ ﻥﻤ ﺭﺎﻴﺘﺨﺍ ﻡﺘ ،ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻠﻟ ﻲﻔﻴﻅﻭ لﻼﺘﺤﺍ ﻥﻭﺩ ﻲﻁﺭﻭﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ 26 ﺎﻀﻴﺭﻤ ﺔﻨﺭﺎﻘﻤﻠﻟ . 37 ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ لﺍﺩﺒﺘﺴﻻ ﺍﻭﻌﻀﺨ ﺎﻀﻴﺭﻤ . ﻥﺎﻜ ﺕﺎﻴﻓﻭﻟﺍ لﺩﻌﻤ %10 ) 4 ﺕﺎﻴﻓﻭ ( ﺔﻋﻭﻤﺠﻤ ﺩﻨﻋ ﺔﻨﺭﺎﻘﻤﻟﺍ ﺔﻋﻭﻤﺠﻤ ﻲﻓ ﺓﺎﻓﻭ ﺔﻴﺃ لﺠﺴﺘ ﻡﻟﻭ ﺔﺴﺍﺭﺩﻟﺍ . ﻥﺎﻜ ﺔﻴﺤﺼﻟﺍ ﺔﻋﺎﺒﺘﻤﻟﺍ ﻁﺴﻭﺘﻤ 35.3 ﺍﺭﻬﺸ . ﻥﺴﺤﺘ ﻅﺤﻭﻟ ؛ﻰﻀﺭﻤﻟﺍ ﺔﻴﺒﻟﺎﻏ ﺩﻨﻋ ﻱﺭﻴﺭﺴ %80 ﻭ ،ﺽﺍﺭﻋﺃ ﻥﻭﺩ ﻡﻬﻨﻤ %20 ﺍﻭ ﻰﻟﻭﻷﺍ ﺔﻠﺤﺭﻤﻟﺍ ﻲﻓ ﻕﻴﻀ ﻥﻤ ﺔﻴﻨﺎﺜﻟ ﺱﻔﻨﺘﻟﺍ . ﻅﻭﺤﻠﻤ لﻜﺸﺒ ﻥﺴﺤﺘ ﻲﻓﺫﻘﻟﺍ ﺭﺴﻜﻟﺍ ،ﺹﺤﻔﻟﺍ ﺩﻨﻋ ﻰﻀﺭﻤﻟﺍ ﺔﻴﺒﻟﺎﻏ ﺩﻨﻋ ﻱﺭﻴﺭﺴ ﻥﺴﺤﺘ ﻅﺤﻭﻟ %9,4±36.7 ﻊﻤ ﺔﻨﺭﺎﻘﻤ %12,6±55,7 ﺕﺼﻘﻨ ﺔﻴﻨﻴﻁﺒﻟﺍ ﺭﺎﻁﻗﻷﺍ ﻥﺃ ﺎﻤﻜ ﺔﺤﺍﺭﺠﻟﺍ لﺒﻗ . ﺓﺎﻴﺤﻟﺍ ﺩﻴﻗ ﻰﻠﻋ ﺀﺎﻘﺒﻟﺍ ﺓﺩﻤﻟ 5 ﻥﺎﻜ ﺕﺍﻭﻨﺴ %80 . ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻟﺍ ﺔﻔﻴﻅﻭ لﻼﺘﺨﺍ ﻥﻤ ﻡﻏﺭﻟﺍ ﻰﻠﻋ ﻥﺫﺇ ،ﺔﻟﻭﺒﻘﻤ ﺭﻁﺎﺨﻤ ﻊﻤ ﻱﺭﻬﺒﻷﺍ ﻡﺎﻤﺼﻟﺍ لﺍﺩﺒﺘﺴﺍ ﻥﻜﻤﻴ ، ﻰﻀﺭﻤﻟﺍ ﺔﻴﺒﻟﺎﻏ ﺩﻨﻋ ﺭﺴﻴﻷﺍ ﻥﻴﻁﺒﻟﺍ ﺔﻔﻴﻅﻭﻭ ﺓﺭﻴﺭﺴﻟﺍ ﺔﻟﺎﺤﻟﺍ ﺭﻴﺒﻜ لﻜﺸﺒ ﻥﺴﺤﺘ ﺔﻴﻠﻤﻌﻟﺍ ﻩﺫﻫ .

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Belgede İSLAM HUKUK METODOLOJİSİNDE DEBÛSÎ VE GAZZÂLÎ’NİN FARKLI BAKIŞ AÇILARI (sayfa 150-154)