Klinik Değerlendirme

Klinik değerlendirme asimetrinin sagital, koronal ve vertikal boyutlarda değerlendirilmesini sağlar ve durumun değerlendirilmesinde en önemli tanı koydurucu adımdır (63,78).

Ayrıntılı medikal anamnezin bilinmesi asimetrinin asıl nedeninin belirlenmesine yardımcı olur (75). Anamnez alınırken, hastanın şikayeti ve beklentisi sorgulanmalı ve herhangi bir enfeksiyon, travma ya da kraniyofasiyal patoloji geçmişi olup olmadığı sorulmalıdır (76). Dentisyona gelen herhangi bir travma, çekilmiş dişler, çürükler, erken diş kayıpları, supernumere dişlerin varlığı da değerlendirilmelidir (75). Asimetri değerlendirmesi, hastalar dik pozisyonda, karşıya bakarken, dişler normal okluzyondayken yapılmalıdır. Extraoral değerlendirme, fasiyal morfolojinin, ilgili yumuşak dokunun ve sert dokunun görsel olarak değerlendirilmesini ve temporomandibular eklem palpasyonunu içerir. Tam bir fasiyal analiz yapılmalı, çene ucu değerlendirilmeli, dudak komisuralarının seviyelerine ve gonial açının ve mandibular gövdenin bilateral simetrisine bakılmalıdır. Gülümsemede, dental orta hattın, yüzün orta hattı ile çakışıp çakışmadığına, okluzal düzlem eğimine ve çift taraflı dişeti görünümüne bakılmalıdır (76).

Hastanın fasiyal orta hattını değerlendirmek için, spesifik yumuşak doku noktaları ve yapıları referans olarak kullanılır. Sagital fasiyal orta hat, tabana dik, glabella üzerinden geçen bir yere tekabül eder. Üst ve orta yüzde bulunan diğer noktalar da referans olarak kullanılabilir, çünkü bu yapılarda bilateral asimetri görülme olasılığı düşüktür. Glabella etrafında bir dengesizlik varsa, pupiller arası mesafenin ortası, subnasal nokta ya da filtrum da orta hat için referans olarak kullanılabilir. Fakat hastaların burun ucu ve çene ucu çok fazla varyasyon göstermektedir (63,167).

Dental orta hat ise sentrik ilişkide, dişlerin okluzyona gelirken başlangıç temasında ve sentrik okluzyonda değerlendirilmelidir. İskeletsel ve dental kökenli gerçek asimetriler, diğer faktörlerle tamamlanmamışsa, sentrik ilişki ve sentrik okluzyonda benzer orta hat kaymaları gösterir (168). Dental orta hat için, hem iki ark birbiriyle hem de fasiyal orta hat ile kesişmelidir (75).

Vertikal ilişkinin değerlendirilmesinde hem maksiller hem mandibular düzlemlerdeki eğimin varlığı değerlendirilmelidir. (75) Eğimli okluzal düzlemin varlığı, kondil ve ramusun vertikal uzunluğunun tek taraflı olarak artışından kaynaklı olabilir. Benzer olarak, glenoid fossayı destekleyen maksilla ya da temporal kemik kafanın iki tarafında farklı seviyelerde olabilir. Bu tür asimetriler genellikle klinik değerlendirmede belirlenir. Okluzal düzlemdeki eğim, hastaya abeslang ısırtılıp inter- pupiler düzlem ile paralelliğine bakılarak değerlendirilebilir (169) (Şekil 1). Padwa ve ark. (170), 4 dereceden fazla okluzal düzlem eğimi olan hastaların yüzünde asimetri olma olasılığının fazla olduğunu bildirmişlerdir.

Gittikçe artan tek taraflı openbite kaynaklı vertikal iskeletsel asimetriler, kondiler hiperplazi ya da neoplazi sonucunda oluşmuş olabilir (171). Asimetri nedeni tek taraflı posterior açık kapanış olan hastalara ayrı bir özen gösterilmelidir çünkü bu hastalarda ramus ya da mandibular kondilde vertikal boyutta bir patoloji olabilir (78). Transverse ilişki değerlendirilirken, bilateral yapısal karşılaştırmaya ek olarak, burnun sırtındaki ve ucundaki, filtrumdaki ve çene ucundaki deviasyonların da değerlendirilmesi gerekir (169). Dahası hastanın kafasını geriye doğru yatırması istenip mandibular gövdenin alttan görüntüsü değerlendirilmelidir (75) (Şekil 2).

Intraoral klinik değerlendirmede, malokluzyona odaklanılmalı, posterior ve anterior dişlerin tippingi, çapraz kapanış ve mandibulada fonksiyonel deviasyon varlığı değerlendirilmelidir (78,158).

Bukko-lingual ilişkideki asimetri, örneğin; tek taraflı çapraz kapanış, iskeletsel, dental ya da fonksiyonel olması açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Sentrik ilişkiden sentrik okluzyona geçerken bir mandibular deviasyon varsa, alt orta hat ve çene ucu, diğer midsagital dental, iskeletsel ve yumuşak doku noktaları ile ağız açıkken, ilk okluzal temasta ve ağız kapalı iken karşılaştırılmalıdır (63).

Dental ark asimetrileri erken süt dişi kaybı gibi lokal faktörlerden ya da bütün dental arkın ya da destekleyen iskeletsel temelin rotasyonundan kaynaklı olabilir. Lundstrom, median palatinal raphe’nin median düzlem için referans çizgisi olarak kullanılmasının, maksiller asimetrinin anteroposterior ve lateral boyutlarda belirlenmesi için güvenilir bir metot olmadığını söylemiştir (64). Bu nedenle, her dental ark klinik olarak ayrı ayrı değerlendirilmeli ve molar ve kaninlerin bilateral simetrilerinin değerlendirilebilmesi için oryante edilmiş alçı modeller kullanılmalıdır (63).

Maksiller ve mandibular arkın okluzal görüntüden şekilleri değerlendirilirken, hem yan yana olan asimetriler hem de dişlerin bukko-lingual angulasyonlarındaki farklılıklar ortaya çıkarılabilir. Çapraz kapanışın iskeletsel kökeni varsa onu genişletme ile düzeltmeye çalışmanın, stabiliteyi olumsuz yönde etkileyeceğini bilmek önemlidir. Ark asimetrileri, bütün maksilla ya da mandibulanın rotasyonundan kaynaklı olabilir. Rotasyona uğramış bir maksillanın tanısı konulduğunda, daha geniş bir değerlendirme için alçı modelin yüz arkı ile beraber artikülatöre alınması gerekebilir (63).

Okluzal çatışmadan kaynaklı asimetriler, başlangıç diş kontağını takiben, mandibulanın fonksiyonel kaymasına neden olur. Bu kayma, dental ya da iskeletsel bozukluk ile aynı ya da zıt yönde olabilir, bu da asimetrinin desteklenmesine ya da maskelenmesine neden olur (63). Fonksiyonel değerlendirme yapılırken hastadan ağız açma, protruziv ve lateral hareket gibi mandibulaya çeşitli fonksiyonel hareketler yaptırması istenmeli ve iki taraf arasında herhangi bir dengesizlik olup olmadığı

değerlendirilmelidir (75). Bazı vakalarda, uzun süredir var olan kazanılmış fonksiyonel kaymanın belirlenmesi için klinik değerlendirme yeterli değildir. Bu durumdan şüphelenildiğinde, hastaya okluzal splint verilmelidir (63). Joondeph (172) tarafından, tanı koydurucu splint kullanımı kas hafızasını düzenlemek ve doğru sentrik ilişkiyi bulmak açısından önerilmiştir.

Klinik muayenede ek olarak herhangi bir temporomandibular eklem disfonksiyonu olup olmadığının değerlendirilmesi için, eklem semptomlarına, klik sesine ve duyarlılığına da bakılmalıdır (75).